外科病人營(yíng)養(yǎng)支持治療課件

1、外科病人營(yíng)養(yǎng)支持治療王治勇是否需要營(yíng)養(yǎng)支持治療基本營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)包括：糖、脂肪、蛋白質(zhì)、維生素、電解質(zhì)（含微量元素）和水。 1、糖：占總能量供應(yīng)的50-60%。 2、脂肪：能量貯存形式，空腹時(shí)提供50 以上能量需要，禁食1 3天供能85 3、蛋白質(zhì)：成人每天每公斤體重需要1g, 1g氮=6.25g蛋白質(zhì) 4、維生素：脂溶性有貯存，水溶性難貯存 5、水和電解質(zhì)：每日需水2000 2500ml BEE基礎(chǔ)能量消耗BEE 計(jì)算公式男性BEE（Kcal）=66.5+13.7W5.0H-6.8A女性BEE（Kcal）=655.1+9.56W1.85H-4.68AW為體重（Kg） H為身高（cm） A為年齡（歲

2、） 簡(jiǎn)易公式BMI30推薦能量攝入量為2025Kcal/(kg.d)BMI 30推薦能量攝入量為正常需要量70%80%BMI（體重指數(shù)）=體重（kg）/身高2（m2）正常情況下?tīng)I(yíng)養(yǎng)代謝營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)定理想體重（kg）=身高cm-105/100（男/女） 708090100110120%實(shí)際體重/理想體重%重度營(yíng)養(yǎng)不良中度輕度正常超重肥胖161719273040重度營(yíng)養(yǎng)不良中度 輕度 正常18.527.5輕度肥胖 中度 重度體重指數(shù)（BMI）BMI=體重（kg）/身高2（m2）三角肌皮皺厚度卡尺測(cè)量三角肌皮皺厚度男：8.3cm 女：18.3cm測(cè)定體脂儲(chǔ)備指標(biāo)上臂周徑軟尺測(cè)量反應(yīng)全身肌肉及脂肪狀況握

3、力測(cè)量男性35kg 女性23kg反應(yīng)肌肉功能有效指標(biāo)內(nèi)臟蛋白血清清蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、前蛋白評(píng)價(jià)內(nèi)臟營(yíng)養(yǎng)狀況淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)外周血淋巴細(xì)胞數(shù)1.5109/L提示營(yíng)養(yǎng)不良氮平衡氮平衡=24h氮攝入量-（24h尿量尿中尿素氮含量+23g）用于指導(dǎo)營(yíng)養(yǎng)支持無(wú)腸女周綺思完全腸外營(yíng)養(yǎng)生活29年，1986.02腸扭轉(zhuǎn)切除小腸腸外營(yíng)養(yǎng)組成1、葡萄糖溶液2、脂肪乳劑3、氨基酸溶液4、水與電解質(zhì)5、維生素與微量元素舉例患者，女，54歲，急性壞死性胰腺炎第3天，估計(jì)體重=60kg，如何營(yíng)養(yǎng)代謝支持？ 1:能量：3060=1800kcal（一般病人=2025kcal/kg/d，危重病人=2540kcal/kg/d）， GS

4、：1080kcal， Intralipid ：720kcal；（ 糖/脂 =11.5/1） 氮源 能量：氮=150：1需氮量12g蛋白質(zhì)：6.2512=75g（1g氮=6.25g蛋白質(zhì)）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑非要素飲食 是指以整蛋白為或蛋白質(zhì)游離物為氮源，口感好，適應(yīng)胃腸功能好的患者，使用廣泛。要素型飲食 是指人工制成的包括自然食物中各種營(yíng)養(yǎng)素，可無(wú)需消化而直接或接近直接吸收的治療飲食。組件型飲食 以某種或某類營(yíng)養(yǎng)素為主的營(yíng)養(yǎng)制劑，針對(duì)性補(bǔ)充及強(qiáng)化，如蛋白質(zhì)組件類，脂肪組件類等。疾病專用型飲食 針對(duì)不同疾病特征設(shè)計(jì)的特殊人群專用制劑，如糖尿病專用，腫瘤專用，腎病專用等。適應(yīng)證腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）1周以上不能

5、進(jìn)食或因胃腸道功能障礙或不能耐受場(chǎng)內(nèi)喂養(yǎng)者 ，通過(guò)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不能達(dá)到機(jī)體所需營(yíng)養(yǎng)目標(biāo)的。重癥胰腺炎、高位胃腸瘺、全胃切除及胰十二指腸切除、行膽腸吻合引流術(shù)者惡性腫瘤嘔吐者斷腸綜合癥炎癥性腸病腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）能經(jīng)口進(jìn)食者盡量經(jīng)口進(jìn)食，部分功能存在者首選EN腸內(nèi)功能正常，但攝入量不足者胃腸功能不良消化道瘺、短腸綜合癥胃腸道功能正常但其他臟器不正常者肝衰、腎衰進(jìn)入體內(nèi)方式腸外營(yíng)養(yǎng)2周 建議外周靜脈2周 建議中心靜脈頸內(nèi)V，鎖骨下V，PICC（頭V、貴要V）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)口服鼻飼喂養(yǎng)、空腸喂養(yǎng) 分次投給：200ml次、68次/日。 間歇滴注： 250500ml/次、30ml/分、46次/日 連續(xù)輸注： 24h

6、連續(xù)輸注。腸外營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥靜脈導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥感染性：導(dǎo)管性相關(guān)感染如：導(dǎo)管性敗血癥（中心靜脈） 血栓性靜脈炎（外周靜脈）非感染性：氣胸（最常見(jiàn)）、空氣栓塞（最嚴(yán)重）、 神經(jīng)血管損傷、導(dǎo)管脫出、折斷、堵塞 代謝性并發(fā)癥高血糖、高脂血癥低血糖、必需氨基酸缺乏、微量元素缺乏，電解質(zhì)紊亂再喂養(yǎng)障礙 臟器功能受損肝臟：長(zhǎng)期禁食腸胃營(yíng)養(yǎng)導(dǎo)致肝脂肪浸潤(rùn)、膽汁淤積腸道：長(zhǎng)期禁食導(dǎo)致腸粘膜上皮絨毛萎縮、通透性增加，腸道免疫功能降低，腸道菌群移位導(dǎo)致腸源性感染。 代謝性骨病骨鈣丟失：骨質(zhì)疏松，高鈣血癥，疼痛，骨折等腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥機(jī)械性并發(fā)癥鼻咽食管損傷，喂養(yǎng)管堵塞，喂養(yǎng)管拔出困難，造口并發(fā)癥胃腸道并發(fā)癥惡心嘔吐，腹

7、瀉腹脹，胃痙攣代謝性并發(fā)癥水、電解質(zhì)酸堿代謝異常，糖代謝異常，微量元素、維生素及脂肪酸缺乏，各臟器功能異常感染性并發(fā)癥主要與營(yíng)養(yǎng)液誤吸、營(yíng)養(yǎng)液污染有關(guān)吸入性肺炎（最嚴(yán)重），常見(jiàn)幼兒、老年人、意識(shí)障礙者防止胃內(nèi)容物儲(chǔ)留及反流是預(yù)防吸入性肺炎的重要措施判斷病人是否需要營(yíng)養(yǎng)支持計(jì)算每天BEE（2025kcal/kg/d)每天所需熱量決定EN還是PN確定非蛋白熱量=糖占60%+脂肪占40%（糖脂比6/4）確定蛋白質(zhì)需量=所需熱量/150 6.25( 每給150kcal非蛋白熱，需蛋白質(zhì)熱量25kcal)計(jì)算胰島素用量確定電解質(zhì)通過(guò)監(jiān)測(cè)，反復(fù)考慮，進(jìn)一步調(diào)整 1、PN與EN之間優(yōu)先選用EN。 2、PPN與 TPN之間優(yōu)先選用 PPN。 3、EN不能滿足營(yíng)養(yǎng)需要時(shí)可用PN補(bǔ)充。 4、營(yíng)養(yǎng)需要較高或需短期內(nèi)改善用TPN。 5、需較長(zhǎng)時(shí)間營(yíng)養(yǎng)支持者應(yīng)設(shè)法應(yīng)用EN。外科營(yíng)養(yǎng) 外科營(yíng)養(yǎng)支持的原則謝謝鼻飼喂養(yǎng)空腸喂養(yǎng)導(dǎo)管性敗血癥 表現(xiàn)突發(fā)寒戰(zhàn)高熱拔管前畏寒與發(fā)熱呈持續(xù)性間歇發(fā)作拔管后小時(shí)發(fā)熱減退導(dǎo)管尖與周圍靜脈血的細(xì)菌培養(yǎng)一致 處理 拔出導(dǎo)管 抗生素治療 監(jiān)測(cè)血培養(yǎng)肝損害和淤膽的防治措施