CRRT在心臟外科的應(yīng)用-課件

1、連續(xù)性血液凈化在心臟外科的應(yīng)用 長海醫(yī)院心胸外科 何 斌.*連續(xù)性血液凈化在心臟外科的應(yīng)用 .*.*命 名連續(xù)性腎臟替代治療(continuous renal replacement therapy, CRRT)包含所有連續(xù)性的清除血液中有害溶質(zhì)的各種技術(shù)連續(xù)性血液凈化(continuous blood purification, CBP)由于CRRT治療越來越多的應(yīng)用于非腎臟疾病，CBP更為確切.*命 名連續(xù)性腎臟替代治療(continuous renal 血液透析（HD）連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT ）連續(xù)性血液凈化（CBP）基本原則：緩慢、連續(xù)、等滲命 名.*血液透析（HD）命 名.*概

2、 念血液凈化(Blood Purification)是指清除血液中某些致病物質(zhì)從而凈化血液，對臟器功能起支持作用的技術(shù)總稱，是在血液透析基礎(chǔ)上發(fā)展起來的新技術(shù)血液凈化的分類血液透析(Hemodialysis，HD) 血液濾過(Hemofiltration，HF) 血液透析濾過(Hemodialfitration，HDF) .*概 念血液凈化(Blood Purification).*其他概念超濾(ultrafiltration, UF)僅清除體內(nèi)過多的水份但不進行透析血液透析濾過(HDF)結(jié)合了HD與HF的優(yōu)點，具有高效清除小、中分子的能力高通量透析(high flux dialysis, H

3、FD)生物膜對中分子物質(zhì)有較好的滲透性，對中分子物質(zhì)的清除能力明顯提高無肝素透析用于出血高危人群日間血液凈化.*其他概念超濾(ultrafiltration, UF).*.*.*.*.*清除方式彌散血液透析（HD）小分子物質(zhì)（LoPS系列） 對流血液濾過（HF）中分子物質(zhì)（HiPS系列） 吸附血液吸附大分子物質(zhì)（蛋白結(jié)合率高的毒素、自身抗體）血液濾過（HF）有部分吸附功能大分子物質(zhì)（Acute系列）.*清除方式彌散.*.*.*CBP與HD的比較(一) CBP HD 治療時間 持續(xù)24h以上 4-5h 膜壽命 必須較長 一般 通透性 高 低 清除率 高 低 疾病種類 急、慢性腎衰 以循環(huán)功能衰竭

4、為前提： 急性腎衰、肝衰、MODS、SIRS 清除方式 對流為主 彌散 清除效率 高 低.*CBP與HD的比較(一) .*CBP與HD的比較(二) CRRT HD 物質(zhì)清除 小/中分子 小分子 血液動力學(xué) 穩(wěn)定 影響大 血容量 變化小 變化大 酸堿紊亂 緩慢糾正 快速糾正 代謝控制 良好 間斷 內(nèi)環(huán)境 影響小 影響大 氮質(zhì)血癥 緩慢糾正 快速糾正.*CBP與HD的比較(二) .*CVVHDCVVHFDCVVH（后稀釋）.*CVVHDCVVH.*適應(yīng)癥腎性適應(yīng)癥急、慢性腎功能衰竭時的腎臟替代非腎性適應(yīng)癥 由于CBP對炎性介質(zhì)及其它內(nèi)源性毒性溶質(zhì)的清除作用，它已被廣泛應(yīng)用于許多非腎性疾病的治療 .

5、*適應(yīng)癥腎性適應(yīng)癥.*非腎性適應(yīng)癥容量負荷過重急性肺水腫、體外循環(huán)術(shù)后心衰、少尿且對利尿劑不敏感清除溶質(zhì)心衰合并急性腎衰或肝衰、高分解代謝酸堿和電解質(zhì)紊亂嚴(yán)重代謝性酸中毒（pH6.5mmol/L）清除炎性介質(zhì)SIRS、MODS、ARDS高熱.*非腎性適應(yīng)癥容量負荷過重.*CBP在心外科的作用清除體內(nèi)潴留過多的水分，減輕水鈉潴留糾正酸中毒與電解質(zhì)紊亂，改善心肌興奮性及收縮力，避免或減少心律失常清除毒素與炎癥因子，改善心肌收縮力，減輕心臟負荷改善心肌收縮功能，提高射血分數(shù)，左室舒張期充盈改善.*CBP在心外科的作用清除體內(nèi)潴留過多的水分，減輕水鈉潴留.*時機越來越多人認同：開始CBP治療的時機是依

6、據(jù)患者臨床病情，而不是依據(jù)生化指標(biāo)是否達到尿毒癥水平或是否無尿重癥患者決定是否開始CBP治療，水負荷比氮質(zhì)血癥更重要心臟手術(shù)后腎衰患者中，95%在開始CBP時水負荷已在10L以上，而其中僅48%的患者存在氮質(zhì)血癥早期給予CBP治療可以更好地控制水電解質(zhì)平衡，促進腎功能恢復(fù).*時機越來越多人認同：開始CBP治療的時機是依據(jù)患者臨床病情，并發(fā)癥技術(shù)性并發(fā)癥 血路不暢 血流下降和管路凝血 氣栓 管道連接不良 水、電解質(zhì)紊亂 濾器功能喪失.*并發(fā)癥技術(shù)性并發(fā)癥.*并發(fā)癥臨床并發(fā)癥 出血 血栓 生物相容性和過敏反應(yīng) 腦水腫 營養(yǎng)物質(zhì)丟失 乳酸堆積、中毒.*并發(fā)癥臨床并發(fā)癥.*電解質(zhì)紊亂鉀是置換液中變化最

7、頻繁的電解質(zhì)定期監(jiān)測血鉀高鈉緩慢降，下降速度0.50.7 mmol/L/H下降過快，可能導(dǎo)致腦水腫嚴(yán)密監(jiān)測電解質(zhì)是CBP成功的前提和保障.*電解質(zhì)紊亂鉀是置換液中變化最頻繁的電解質(zhì).*乳酸堆積目前成品置換液主要是乳酸鹽置換液乳酸鹽緩沖液的優(yōu)點在于其性質(zhì)穩(wěn)定，可較長時間儲存；但在兩類病人應(yīng)避免乳酸鹽緩沖液的使用乳酸代謝能力下降，如肝功能障礙、MODS乳酸產(chǎn)生增多，如循環(huán)不穩(wěn)定、組織低灌注最理想到置換液是碳酸氫鹽緩沖液碳酸氫鹽置換液的不足在于需現(xiàn)配現(xiàn)用，不易保存.*乳酸堆積目前成品置換液主要是乳酸鹽置換液.*營養(yǎng)物質(zhì)的丟失對葡萄糖的清除分子量小，丟失量大，每日丟失的葡萄糖可達4080g對氨基酸的清除分子量小，血液中大約10-15%氨基酸丟失對脂肪的清除分子量大,不被清除在TPN配置中應(yīng)額外增加葡萄糖及氨基酸量以彌補丟失.*營養(yǎng)物質(zhì)的丟失對葡萄糖的清除.*抗凝并發(fā)癥抗凝方法優(yōu)點并發(fā)癥功效監(jiān)測指標(biāo)肝素效果好出血血小板減少良好PTT/ACT低分子肝素血小板減少出血良好抗Xa活性局部肝素化魚精蛋白中和減少出血良好PTT/ACT枸櫞酸出血危險最小代謝失調(diào)需特殊透析液特好PTT/ACT前列腺環(huán)素降低出血危險嚴(yán)重高血壓不足血栓彈力圖無抗凝無出血危險管道濾柱凝血不足.*抗凝并發(fā)癥抗凝方法優(yōu)點并發(fā)癥功效監(jiān)測指標(biāo)肝素效果好出血良好血管通路