如何建立高質(zhì)量的卒中中心0218

1、如何建立高質(zhì)量的卒中中心 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科樓 敏 卒中中心心的理念念 卒中中心心建立的的基本要要求如何建立立高質(zhì)量量的卒中中中心-我我們的經(jīng)經(jīng)驗(yàn)卒中中心心相關(guān)理理念組織化管管理卒中中患者的的醫(yī)療模模式把傳統(tǒng)治治療腦卒卒中的各各種獨(dú)立立方法，如藥物物治療、肢體康康復(fù)、語語言訓(xùn)練練、心理理康復(fù)、健康教教育等組組合成一一種綜合合的治療療系統(tǒng)目的是提提供給卒中患者者最佳醫(yī)療療服務(wù)，包括高質(zhì)質(zhì)量、標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)化、有效的的和花費(fèi)費(fèi)效果合合適的措措施縮短入院院到影像像檢查和和治療的的時(shí)間快速神經(jīng)經(jīng)科評(píng)價(jià)價(jià)更多的病病人收入入急性卒卒中單元元減少死亡亡率和致致殘率減少醫(yī)療療成本什么是卒卒中中心心？建

2、立卒中中中心有有什么好好處？卒中中心心的兩個(gè)個(gè)等級(jí)和和網(wǎng)絡(luò)建建設(shè)綜合卒中中中心卒中中心心未獲得資資質(zhì)的醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)構(gòu)病人病人病人卒中中心心網(wǎng)絡(luò)病病人就診診及轉(zhuǎn)運(yùn)運(yùn)示意圖圖卒中中心(為卒中患者提供規(guī)范化診治)綜合卒中中中心（具備更更多人員員、設(shè)備備及技術(shù)術(shù)資源，專業(yè)化程程度更高高）卒中中心心的建設(shè)設(shè)標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)設(shè)施監(jiān)測(cè)/隨訪診斷技術(shù)治療技術(shù)教學(xué)科研人員配置六個(gè)方面急診室、實(shí)驗(yàn)室/CT(24/7)、卒中單元元卒中小組組(24/7)、神經(jīng)科科醫(yī)生、放射科科醫(yī)生、檢驗(yàn)科科醫(yī)生、護(hù)理師師、康復(fù)復(fù)師CT/實(shí)驗(yàn)室檢檢查/心電圖(24/7)、心超、頸動(dòng)脈脈超聲急性期rt-PA溶栓、血管內(nèi)內(nèi)治療、二級(jí)預(yù)預(yù)防、康康復(fù)治

3、療療24小時(shí)生命命體征、神經(jīng)功功能評(píng)分分、隨訪訪計(jì)劃醫(yī)學(xué)繼續(xù)續(xù)教育、醫(yī)療服服務(wù)質(zhì)量量數(shù)據(jù)庫(kù)庫(kù)登記卒中醫(yī)療療質(zhì)量的的績(jī)效指指標(biāo)績(jī)效編號(hào)績(jī)效項(xiàng)目缺血性卒中TIA出血性卒中 1rt-PA治療248小時(shí)內(nèi)抗栓治療3吞咽困難篩查4深靜脈血栓預(yù)防5康復(fù)評(píng)價(jià)6出院時(shí)抗栓治療7合并心房顫動(dòng)抗凝8出院時(shí)降膽固醇治療8a出院時(shí)他汀治療9戒煙建議10卒中教育卒中中心心強(qiáng)調(diào)多多學(xué)科協(xié)協(xié)作模式式不同學(xué)科科獨(dú)立作作戰(zhàn)多學(xué)科并并肩作戰(zhàn)戰(zhàn)卒中中心心建設(shè)將將打破原原有分科科治療的的壁壘，整合神經(jīng)內(nèi)外外科、急急救室、影像、介入科科的力量，實(shí)現(xiàn)多多學(xué)科協(xié)協(xié)作的無無縫對(duì)接接，真正正體現(xiàn)以以患者為為中心的的服務(wù)理理念。過去診療療模式卒

4、中中心診療模式卒中中心心促進(jìn)診診療流程程的規(guī)范范化急性期治治療卒中小組組評(píng)估60分鐘內(nèi)靜靜脈溶栓栓血管內(nèi)治治療手術(shù)干預(yù)預(yù)二級(jí)預(yù)防防康復(fù)治療療出院隨訪訪 抗栓血壓、血血糖、血血脂管理理制定目標(biāo)標(biāo)運(yùn)動(dòng)治療療語言訓(xùn)練練制定計(jì)劃劃定期隨訪訪院內(nèi)多學(xué)學(xué)科合作作院內(nèi)多學(xué)學(xué)科聯(lián)合合服務(wù)-團(tuán)隊(duì)建設(shè)設(shè)超聲發(fā)病神內(nèi)急診診多模式影影像 靜脈溶栓栓血管造影影機(jī)械取栓栓癥狀恢復(fù)復(fù)康復(fù)治療療溶栓小組組評(píng)估影像神外康復(fù)神內(nèi)病房房神內(nèi)急診院前影像檢驗(yàn)DWIPWIMRA多模式影影像學(xué)指指導(dǎo)下超超時(shí)間窗窗靜脈溶溶栓者的的3月預(yù)預(yù)后不劣劣于時(shí)間間窗內(nèi)溶溶栓治療療組（45.8%vs53.3%,p=0.297）；兩兩組的癥癥狀性出出血

5、發(fā)生生率無顯顯著性差差異（6.8% vs 3.1%,p=0.250），提示多多模式影影像指導(dǎo)導(dǎo)下的超超時(shí)間窗窗溶栓治治療是有有效的。多模式MRI指導(dǎo)超時(shí)時(shí)間窗溶溶栓治療療核心區(qū)體體積= 11.7mL，半暗區(qū)區(qū)組織= 127.9 mL多模式CT指導(dǎo)溶栓栓和墨爾本本大學(xué)合合作12 3h內(nèi)獲益最大2011年定義:Door-to-NeedleTime (DNT)指急性腦腦梗死患患者從到到達(dá)醫(yī)院院至開始始靜脈使使用rt-PA的時(shí)間間間隔將DNT時(shí)間分為為兩部分分：到達(dá)醫(yī)院院-出發(fā)影像像檢查出發(fā)影像像檢查-開始用藥藥組成質(zhì)量量改進(jìn)小小組時(shí)間追蹤蹤模式時(shí)間追蹤蹤表（左左圖）每環(huán)節(jié)時(shí)時(shí)間定位位到分責(zé)任到人人雙

6、人核對(duì)對(duì)填寫，登記二二次復(fù)核核 每周討論論、追責(zé)責(zé)、改進(jìn)進(jìn)2014年8-12月達(dá)到目標(biāo)值，并低于指南要求的60分鐘第三期PDCA溶栓流程程的持續(xù)續(xù)質(zhì)量改改進(jìn)改進(jìn)措施施舉例問題改進(jìn)措施具體實(shí)施急診溶栓患者綠色通道執(zhí)行不到位溶栓患者急診優(yōu)先處置溶栓病人可以先檢查再付費(fèi)溶栓小組成員職責(zé)不明人員定崗，明確職責(zé)1.成立專門的溶栓小組，安排值班，確保溶栓小組在醫(yī)院待命2.溶栓小組每周開會(huì)對(duì)上一周的溶栓病例進(jìn)行匯總回顧，發(fā)現(xiàn)問題和總結(jié)經(jīng)驗(yàn)急診溶栓流程培訓(xùn)不足對(duì)急診室護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)由溶栓小組醫(yī)生及急診溶栓護(hù)理負(fù)責(zé)人定期對(duì)急診護(hù)士進(jìn)行溶栓病人評(píng)估及溶栓流程的培訓(xùn)沒有預(yù)留溶栓床位預(yù)留溶栓床位兩張病床作為專用溶栓床位

7、啟動(dòng)時(shí)間間追蹤后后DNT縮短顯顯著（108.452.4minvs.87.633.2min，P0.001），以發(fā)病病1小時(shí)時(shí)內(nèi)就診診者縮短短最為顯顯著（132.546.0minvs.90.321.0min，P0.001）;啟動(dòng)時(shí)間間追蹤前前后，DNT與與ODT從顯著著負(fù)相關(guān)關(guān)（r=-0.169，P=0.015）轉(zhuǎn)化為為無明顯顯相關(guān)（r=-0.013，P=0.885）。時(shí)間追蹤蹤模式：取消主主觀因素素的影響響2015年目標(biāo)標(biāo)JAMA April 23/30,2014TARGET:STROKE卒中質(zhì)量量改善計(jì)計(jì)劃我們醫(yī)院院的數(shù)據(jù)據(jù)（2012.10-2014.12）2015年目標(biāo)值值：DNT60min

8、比率大于于60%指南建議議：DNT60min比率大于于80%院前120合作12015年：?jiǎn)?dòng)院前前急救通通知的溶溶栓流程程溶栓小組組接到通通知記錄患者者信息及及評(píng)估預(yù)檢掛號(hào)號(hào)通知急診診搶救室室聯(lián)系影像像科通知上級(jí)級(jí)醫(yī)生抽血送檢檢化驗(yàn)內(nèi)容容血常規(guī)血生化凝血譜心肌酶譜譜基本生命命體征心電圖啟動(dòng)溶栓栓流程綠綠色通道道準(zhǔn)備轉(zhuǎn)至至影像檢檢查溶栓知情情同意談?wù)勗拞?dòng)院前前流程后后顯著縮縮短ONT參數(shù)Non-PNPn=141PNPn=41檢驗(yàn)值p值年齡，y69.912.366.515.42=1.4850.139女性，%48（34.0）17（41.5）2=0.7620.383TIA/卒中史，%2（4.9）2

9、8（19.9）2=5.1780.023基線NIHSS，IQR10.0(4.0-16.0)12.0(6.5-16.5)Z=-1.0610.289ONT，min219.7108.6174.5493.0t=2.4170.017ODT，min159.495.0132.188.6t=1.6380.103DNT，min56.021.541.410.8t=4.1130.001到達(dá)急診-離開急診，min18.211.29.25.4t=4.9230.001出發(fā)檢查-開始影像，min9.55.78.94.0t=0.6600.510開始影像-完成檢查，min9.85.38.32.8t=1.7460.083完成檢查開

10、始用藥，min16.610.315.08.0t=0.8630.389B值95%CIpPNP-57.810-94.12421.4960.002年齡-1.399-2.5660.2330.019糖尿病-30.139-67.298-7.0190.111房顫-17.357-48.984-14.2700.280TIA/卒中史-52.265-93.68410.8460.014影響發(fā)病病到溶栓栓時(shí)間（ONT）的多多因素分分析參數(shù)OR95%CIp值基線NIHSS0.8160.765-0.8700.001年齡0.9830.955-1.0110.220PNP2.4441.050-5.6890.038預(yù)后的多多因素分

11、分析卒中救治治網(wǎng)絡(luò)卒中救治治網(wǎng)絡(luò)-多學(xué)科合合作模式式微信群：溶栓團(tuán)團(tuán)隊(duì)群、血管內(nèi)內(nèi)治療群群、院前前急救群群卒中急診診救治網(wǎng)網(wǎng)絡(luò)：接診無多多模影像像支持醫(yī)醫(yī)院轉(zhuǎn)來來的溶栓栓患者接診無取取栓條件件醫(yī)院轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)來的溶溶栓患者者雙向轉(zhuǎn)診診網(wǎng)絡(luò)：腦血管病病?？崎T門診隨診診、長(zhǎng)期期跟蹤與社區(qū)醫(yī)醫(yī)院開展展雙向轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)診與地區(qū)各各級(jí)醫(yī)院院開展遠(yuǎn)遠(yuǎn)程會(huì)診診通過遠(yuǎn)程會(huì)診系統(tǒng)對(duì)協(xié)作醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，技術(shù)指導(dǎo)充分利用與社區(qū)的雙向轉(zhuǎn)診體系，將防治工作深入到社區(qū)。 浙醫(yī)二院基層醫(yī)療機(jī)構(gòu) 浙江省、上海、貴州省、安徽省111家協(xié)作醫(yī)院16家社區(qū)服務(wù)中心大醫(yī)院、大課堂堂、精醫(yī)醫(yī)術(shù)、廣廣教育構(gòu)建腦卒卒中防治治網(wǎng) 浙醫(yī)二院基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)

12、 浙江省、上海、貴州省、安徽省111家協(xié)作醫(yī)院16家社區(qū)服務(wù)中心腦卒中學(xué)學(xué)科群技技術(shù)示范范及輻射射作用舉辦國(guó)家家級(jí)繼續(xù)續(xù)教育培培訓(xùn)和學(xué)學(xué)術(shù)研討討會(huì)巡講進(jìn)修醫(yī)師師及研究究生的培培養(yǎng)和教教育開展技術(shù)術(shù)推廣工工作遠(yuǎn)程教育育積極構(gòu)建建協(xié)作體體系浙醫(yī)二院院卒中中心心卒中中心心網(wǎng)絡(luò)建建設(shè)綜合卒中中心卒中中心未獲得資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)病人病人病人院前120合作（急急救群）院內(nèi)多學(xué)科聯(lián)聯(lián)合(溶栓/取栓.)院后隨訪管理理防復(fù)發(fā)發(fā)高危人群群醫(yī)院隨訪訪危險(xiǎn)人群群社區(qū)管理理遠(yuǎn)程醫(yī)療療/教育雙向轉(zhuǎn)診診?？崎T診診持續(xù)質(zhì)量量改進(jìn)卒中質(zhì)控控和科研研人工智能能識(shí)別病病歷掃描描件疾病相關(guān)關(guān)數(shù)據(jù)的的呈現(xiàn)掃描病歷歷、上傳傳病歷掃掃描件至至云平臺(tái)臺(tái)數(shù)據(jù)自動(dòng)動(dòng)上傳至至質(zhì)控中中心人工智能能質(zhì)控云云平臺(tái)浙江省質(zhì)質(zhì)控云平平臺(tái)質(zhì)控評(píng)分分質(zhì)控評(píng)分分質(zhì)控評(píng)分分科研用數(shù)數(shù)據(jù)近3年已經(jīng)發(fā)表卒中相關(guān)關(guān)論文50余篇，其中SCI論文30余篇以第一作作者單位位發(fā)表在在Stroke（6篇）、Neurolo