惡性腫瘤不可怕

1、關(guān)于惡性腫瘤不可怕第1頁，共45頁，2022年，5月20日，16點46分，星期三腫瘤的概念腫瘤：在各種致瘤因素作用下，局部組織的細胞在基因水平上失去對其生長的正常調(diào)控，導(dǎo)致異常增生而形成的新生物。常以局部腫塊表現(xiàn)。基本特征：組織塊呈過度而不協(xié)調(diào)的生長；即便誘發(fā)刺激因素停止后，這種組織塊仍不斷生長。第2頁，共45頁，2022年，5月20日，16點46分，星期三腫瘤命名與分類 良性腫瘤 一 般稱為瘤 脂肪瘤 癌：上皮組織腫瘤 鱗狀細胞癌 肉瘤：間葉組織腫瘤 纖維肉瘤 惡性腫瘤 母細胞瘤：幼稚組織腫瘤 神經(jīng)母細胞瘤 惡性瘤：不宜用上述 惡性黑色素瘤 習(xí)慣用法：白血病 霍奇金淋巴瘤 交界性腫瘤 良惡性

2、難分辨的腫瘤部位（器官）和/或組織（細胞）的名稱+腫瘤學(xué)分類 腫 瘤第3頁，共45頁，2022年，5月20日，16點46分，星期三Tab Differences between tumor and cancer良 性惡 性組織分化程度分化好，異型性小，與原組織形態(tài)相似分化不好，異型性大，與原組織形態(tài)差別大核分裂無或稀少，不見病理核分裂多見，可見病理核分裂生長速度緩慢較快生長方式膨脹性或外生性生長，有包膜形成，與周圍組織分界清，可推動浸潤性或外生性生長，無包膜，與周圍組織分界不清，不能推動繼發(fā)改變很少發(fā)生壞死、出血常發(fā)生坯死、出血、潰瘍形甩轉(zhuǎn)移不是復(fù)發(fā)手術(shù)切除后很少復(fù)發(fā)較多復(fù)發(fā)對機體影響較小，局

3、部壓迫或阻塞較大，壞死，出血，感染，惡病質(zhì)第4頁，共45頁，2022年，5月20日，16點46分，星期三良性腫瘤手術(shù)指征易發(fā)生惡變傾向者出現(xiàn)危及生命的并發(fā)癥者對勞動、生活及外觀影響較大并發(fā)感染者定期觀察生長緩慢，無癥狀，不影響勞動和外觀第5頁，共45頁，2022年，5月20日，16點46分，星期三惡性腫瘤早期或原位癌手術(shù)、或/和放療、電灼、冷凍等腫瘤轉(zhuǎn)移至區(qū)域淋巴結(jié)手術(shù)+放化療等腫瘤廣泛轉(zhuǎn)移或其它原因不能切除者姑息性手術(shù)，放化療等綜合治療措施第6頁，共45頁，2022年，5月20日，16點46分，星期三治療方法手術(shù)：根治性、姑息性放射治療：分內(nèi)外照射同位素、X線治療機、粒子加速器、立體定向放射

4、治療等?；瘜W(xué)治療：細胞周期特異藥和細胞周期非特異藥生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑治療中藥治療第7頁，共45頁，2022年，5月20日，16點46分，星期三治療手段主要適應(yīng)癥主要限制和失敗原因手術(shù)治療局限性腫瘤1、局部擴散2、潛在的遠處轉(zhuǎn)移放射治療區(qū)域性敏感腫瘤1、劑量限制性毒性 2、放射抗拒（原發(fā)或繼發(fā)）3、潛在的遠處轉(zhuǎn)移化學(xué)治療晚期或轉(zhuǎn)移性腫瘤1、缺乏理想的選擇性；全身毒性潛在轉(zhuǎn)移2、免疫抑制3、一級動力學(xué)；只能消滅一定比例的腫瘤，療效與細胞總數(shù)有關(guān)4、療效與腫瘤生長比例相關(guān)5、有些部位（如顱內(nèi)）藥物不能進入6、抗藥性（原發(fā)或繼發(fā)）生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑 殘存腫瘤1、細胞負(fù)荷不能過大，目前只能消滅106-9細胞某些

5、與免疫相關(guān)的腫瘤2、零級動力學(xué)：按一定的量殺滅腫瘤細胞3、免疫抗拒（原發(fā)或繼發(fā)）四種主要治療手段的適應(yīng)癥和限制第8頁，共45頁，2022年，5月20日，16點46分，星期三一、細胞增殖動力學(xué)（一）細胞增殖周期G0期：靜止期。一部分細胞處于G0期，對各類藥物均不敏感。腫瘤復(fù)發(fā)的根源。G1期：DNA合成前期 S期：DNA合成期G2期：DNA合成后期 M期：有絲分裂期細胞生長周期： G0期第9頁，共45頁，2022年，5月20日，16點46分，星期三G1SMG240%19%39%2%MitosisSynthesis of cellular components for mitosisSynthesi

6、s of cellular components needed for DNA synthesisReplication of DNA genomeDifferentiationG0THE CELL CYCLEFig. The cell cycle and cancer.DNA synthesis第10頁，共45頁，2022年，5月20日，16點46分，星期三（二）藥物根據(jù)增殖周期分類1.細胞周期非特異性藥物(CCNSA): Cell cycle non-specific agent 直接作用于DNA，或影響復(fù)制與功能。2.細胞周期特異性藥物(CCSA): Cell cycle specifi

7、c agent 只作用于某一期。一、細胞增殖動力學(xué)第11頁，共45頁，2022年，5月20日，16點46分，星期三抗腫瘤抗生素烷化劑更生霉素馬利蘭阿霉素、表阿霉素苯丁酸氮芥柔紅霉素環(huán)磷酰胺 異環(huán)磷酰胺絲裂霉素苯丙氨酸氮芥亞硝脲類氮芥甲環(huán)亞硝脲雜類卡氮芥氮烯嘧胺環(huán)已亞硝脲順鉑、卡鉑，草酸鉑常見的細胞周期非特異性藥物第12頁，共45頁，2022年，5月20日，16點46分，星期三M期特異性藥物G2期特異性藥物長春花生物堿博來霉素 長春新堿平陽霉素 長春花堿S期特異性藥物 長春花堿酰胺阿糖胞苷 雙氟胞苷 氟脲嘧啶 去甲長春花堿喃氟啶 巰嘌呤 甲氨蝶呤喜樹堿類硫鳥嘌呤 羥基脲紫杉醇多烯紫杉G1期特異性

8、藥物VP-16門冬酰胺酶VM-26腎上腺皮質(zhì)類固醇替尼泊甙強的松常見的細胞周期特異性藥物第13頁，共45頁，2022年，5月20日，16點46分，星期三（三）作用特點1.CCNSA：（1）作用起效快，作用強，能迅速殺死癌細胞；（2）劑量反應(yīng)曲線接近直線，殺傷能力隨劑量增加而成倍增加；在影響療效的濃度（C）和時限（T）關(guān)系中，C是主要因素；（3）宜靜脈一次性大劑量給藥（靜脈推注）；（4）對正常細胞毒性較大。一、細胞增殖動力學(xué)第14頁，共45頁，2022年，5月20日，16點46分，星期三2.CCSA：（1）作用起效較慢，作用較弱，需一定時間才能發(fā)揮殺傷作用；（2）劑量反應(yīng)曲線呈漸近線，小劑量時類

9、似直線，達到一定劑量時呈平臺；在影響療效的濃度（C）和時限（T）關(guān)系中，T是主要因素；（3）宜緩慢滴注、肌注、口服。以維持一定時間的有效血濃；（4）對正常細胞毒性較小。一、細胞增殖動力學(xué)第15頁，共45頁，2022年，5月20日，16點46分，星期三CECECCSNACCSA第16頁，共45頁，2022年，5月20日，16點46分，星期三二、合理用藥（一）細胞數(shù)量與療效1.惡性腫瘤的生長過程（1）開始治療時：101012（約101000g）（2）緩解： 10910（約110g）（3）完全緩解： 106 （約1mg）（4）治愈：02.化療效果與腫瘤細胞的數(shù)量有關(guān)化療藥物遵循一級動力學(xué)規(guī)律，一定劑

10、量的有效藥物殺滅一定比例（而不是一定數(shù)量）的腫瘤細胞。第17頁，共45頁，2022年，5月20日，16點46分，星期三3.生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑（免疫療法）生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑遵循零級動力學(xué)規(guī)律。一定的免疫活性細胞或中間物質(zhì)消滅一定數(shù)量的腫瘤細胞?，F(xiàn)有的免疫治療方法只能在殘存腫瘤細胞數(shù)量很少條件下發(fā)揮作用，多作為輔助手段。積極尋找能促進、加強機體免疫功能的方法，使治療水平達到1078，提高治愈率。干擾素、白介素2、集落刺激因子等。二、合理用藥第18頁，共45頁，2022年，5月20日，16點46分，星期三4.局部概念和全身性疾病局部：某些腫瘤（實體瘤）早期腫瘤小又局限，極少發(fā)生轉(zhuǎn)移，如皮膚基底細胞癌。局部治

11、療：手術(shù)、放療、化療等。早期發(fā)現(xiàn)可根治。全身疾?。涸\斷建立時，腫瘤細胞109。如：絨毛膜上皮癌、骨肉瘤、小細胞肺癌白血病等。許多廣泛性腫瘤，診斷時已具有微小轉(zhuǎn)移灶，但仍誤認(rèn)為早期局限性腫瘤，手術(shù)及放療后復(fù)發(fā)。首選化療。二、合理用藥第19頁，共45頁，2022年，5月20日，16點46分，星期三（二）化療藥物的應(yīng)用方法1. CCNSA:在最大耐受劑量下采用間斷大劑量給藥，以期最大限度殺傷腫瘤細胞而給骨髓及其它正常組織以恢復(fù)機會。并易誘導(dǎo)耐藥性產(chǎn)生。環(huán)磷酰胺(CTX)：給藥總量相同時，每9天給藥一次，比每天給藥的治療指數(shù)(TI)高幾倍。氟脲嘧啶(5-Fu)：每天給藥分幾天給完，將引起嚴(yán)重毒性；24

12、小時內(nèi)給完，則毒性降低。2. CCSA:尤其是治療白血病時，持續(xù)小劑量給藥為好，因為當(dāng)細胞進入敏感期時可發(fā)揮作用。二、合理用藥第20頁，共45頁，2022年，5月20日，16點46分，星期三（三）每個治療周期長短的設(shè)計一般主張至少應(yīng)包括幾個細胞增殖周期。1.增殖周期時間短的腫瘤(其生長比例較大)：一個增殖周期內(nèi)反復(fù)應(yīng)用抗腫瘤藥23次，療效明顯增加，因為藥物對周期時間短的腫瘤可以大量殺傷腫瘤細胞，而相對正常細胞的毒性不大，可以達到安全緩解，甚至治愈。2.增殖周期與正常細胞相近的腫瘤：療程安排很難避免毒性，療效較差。二、合理用藥第21頁，共45頁，2022年，5月20日，16點46分，星期三（四）

13、聯(lián)合化療1.聯(lián)合化療中應(yīng)包括兩類以上作用機制不同的藥物常用CCNSA和CCSA配合。作用機制不同，可使藥效相加。2.聯(lián)合化療中各藥毒副作用不同毒副作用不加重，提高正常細胞的耐受性。藥物數(shù)量一般34個最好，太多并不一定能提高療效。二、合理用藥第22頁，共45頁，2022年，5月20日，16點46分，星期三（四）聯(lián)合化療3.提高療效的方法序貫療法先給CCNSA，殺滅大量腫瘤細胞，殘存非增殖細胞(G0)進入細胞增殖周期；再給CCSA，大量殺滅進入增殖周期的腫瘤細胞。兩者交替使用，可反復(fù)多次。二、合理用藥第23頁，共45頁，2022年，5月20日，16點46分，星期三有效的具有“同步化”作用的藥物 具

14、有“同步化”作用的藥物，在大量殺滅其敏感時相細胞的同時，還阻止了細胞從某一時相進入另一時相，使細胞在某一時相暫時性蓄積。當(dāng)這種阻止作用一旦解除，細胞同步進入下一時相，此時給予對這一時相具有殺滅作用的藥物，可明顯增加療效。 二、合理用藥細胞M期G1期68小時后停藥，再給爭光霉素、CTX，可明顯增效。長春新堿 (具有阻止作用，68小時達高峰)第24頁，共45頁，2022年，5月20日，16點46分，星期三（四）聯(lián)合化療4.抗藥性(化學(xué)抗拒)：單一使用抗腫瘤藥，易產(chǎn)生癌細胞的抗藥性或?qū)υ摲N抗癌藥不敏感。聯(lián)合用藥可克服。對抗腫瘤藥攝取減少(氨甲喋呤，柔紅霉素)；組織中激活成活性藥物的酶減少(阿糖胞苷，

15、5-Fu)；增加其它代謝途徑(抗代謝抗癌藥)；迅速修補藥物引起的病損(烷化劑)；減少受體數(shù)量(激素類藥物)：向下調(diào)節(jié)。二、合理用藥第25頁，共45頁，2022年，5月20日，16點46分，星期三三、腫瘤化療的適應(yīng)癥(一)敏感的惡性腫瘤白血病、淋巴瘤、小細胞肺癌等作為首選，化療效果好。(二)腫瘤已擴散，不能用手術(shù)根治腫瘤如對化療敏感，可使之緩解。緩解后臨床可無癥狀，腫塊消失，但如此時不予以繼續(xù)治療，則大多數(shù)病人復(fù)發(fā)。因此緩解后可用其它治療方法鞏固或維持治療。第26頁，共45頁，2022年，5月20日，16點46分，星期三三、腫瘤化療的適應(yīng)癥(三)輔助治療微小轉(zhuǎn)移灶：在腫瘤生長早期(3mm時)或手

16、術(shù)切除、放療后原發(fā)腫瘤消失，此時未顯示轉(zhuǎn)移，無淋巴結(jié)腫大，但微小轉(zhuǎn)移灶已存在。1.細胞生長比例高，對化療敏感；此時即使化療對原發(fā)病灶無效，仍可消滅微小轉(zhuǎn)移灶而發(fā)揮作用；2.小轉(zhuǎn)移灶中，血流量相對大，有利于抗癌藥接觸癌細胞；大塊腫瘤中，中心部分往往發(fā)生缺血性壞死，藥物接觸癌細胞亦少；3.此期病人身體情況往往較好，對抗癌藥的劑量耐受較好，可接受大劑量，有利于全殲體內(nèi)剩余癌細胞。第27頁，共45頁，2022年，5月20日，16點46分，星期三四、抗腫瘤藥物的不良反應(yīng)(一)骨骼抑制及淋巴-網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)抑制1.抗腫瘤藥常抑制骨髓，使淋巴細胞、粒細胞及血小板等減少。正常骨髓造血細胞對細胞毒藥物十分敏感而導(dǎo)

17、致發(fā)生白細胞減少癥。治療急性白血病時，有必要清掃骨髓中的惡性細胞；而治療其它腫瘤時，骨髓抑制作用較輕微。骨髓干細胞的損害不允許超過102，可采用間歇療法。2.骨髓抑制是最主要的劑量限制因素延長療程之間的間歇時間優(yōu)于減低劑量。3.對免疫系統(tǒng)的抑制作用持久在大劑量及較長時間使用抗癌藥后，停藥后體內(nèi)免疫功能的損害長達3年之久。第28頁，共45頁，2022年，5月20日，16點46分，星期三出現(xiàn)骨髓抑制時，所推薦抗癌藥的減量方案中毒程度白細胞/mm3血小板/mm3劑量（相當(dāng)于初期劑量的百分比）0400012萬100%，所有藥9萬8萬100%，博來霉素，長春新堿。50%其它抗癌

18、藥225008萬100%，博來霉素其他抗癌藥一律停用，直到部分恢復(fù)第29頁，共45頁，2022年，5月20日，16點46分，星期三(二)對受精影響及致突變作用1.治療期抑制男女性功能；2.由于致突變作用，應(yīng)避免懷孕；3.停經(jīng)：藥物直接作用于卵巢或其它內(nèi)分泌器官；4.精子數(shù)量劇減及畸形(尤其是烷化劑)，停藥后幾年甚至終身不育。四、抗腫瘤藥物的不良反應(yīng)第30頁，共45頁，2022年，5月20日，16點46分，星期三(三)致癌作用 接受抗癌藥治療后，能引起第二種癌癥發(fā)生。在治療4年后，與正常人相比，發(fā)生第二個癌癥的可能性增加2030倍。長期使用環(huán)磷酰胺(CTX)：易患膀胱癌；雄激素：肝癌；胎兒期母親

19、使用合成的女性激素，女嬰出生后至青年期：陰道癌。其它藥物：氯霉素、保泰松：抑制骨髓(再障，白血病)非那西?。耗I盂的過渡細胞癌四、抗腫瘤藥物的不良反應(yīng)第31頁，共45頁，2022年，5月20日，16點46分，星期三(四)嘔吐?？芍聡?yán)重嘔吐，如氮芥、順鉑、阿霉素、甲氮咪唑等。治療：氯丙嗪、滅吐靈、奧旦司瓊、阿扎司瓊等。(五)其它副作用1.腸粘膜、口腔粘膜：腹瀉、口腔潰瘍；2.毛囊：脫發(fā)；3.傷口愈合遲緩：抑制蛋白質(zhì)等的合成；4.尿酸鹽性腎?。憾嘁娪诩绷?、淋巴瘤等，二者對化療敏感，癌細胞迅速死亡釋放出大量嘌呤及嘧啶等所致。四、抗腫瘤藥物的不良反應(yīng)第32頁，共45頁，2022年，5月20日，16點46

20、分，星期三抗腫瘤藥物具有的一些特殊不良反應(yīng)博來霉素：肺纖維化；順鉑：腎毒性、耳毒性、外周神經(jīng)病變；環(huán)磷酰胺：出血性膀胱炎；阿霉素：心律失常、心肌??；氟尿嘧啶：皮膚著色；氨甲喋呤：肝損害；長春新堿：外周神經(jīng)病變、自主神經(jīng)病變。四、抗腫瘤藥物的不良反應(yīng)第33頁，共45頁，2022年，5月20日，16點46分，星期三抗腫瘤藥物的應(yīng)用原則在決定惡性腫瘤化學(xué)治療方案的一般方法中有3個原則：聯(lián)合用藥可以提高療效，延緩耐藥性的產(chǎn)生，而且毒性增加不多。聯(lián)合用藥有先后使用的序貫療法，也有同時應(yīng)用的聯(lián)合療法。大劑量更有效，要求采用最大耐受劑量、最小時間間隔給藥。藥物和局部治療聯(lián)合應(yīng)用，如手術(shù)和放療。第34頁，共4

21、5頁，2022年，5月20日，16點46分，星期三根據(jù)抗腫瘤藥物的作用機制和細胞增殖動力學(xué)，抗惡性腫瘤藥物應(yīng)用的一般原則如下：增長緩慢的實體瘤，其G0期細胞較多，一般先用周期非特異性藥物，殺滅增殖期及部分G0期細胞，使瘤體縮小而驅(qū)動G0期細胞進入增殖周期。繼而用周期特異性藥物殺死之。對生長比率高的腫瘤如急性白血病，則先用殺滅S期或M期的周期特異性藥物，以后再用周期非特異性藥物殺滅其他各期細胞。待G0期細胞進入增殖周期時，可重復(fù)上述療程。腫瘤細胞群中的細胞往往處于不同時期，若將作用于不同時期的藥物聯(lián)合應(yīng)用，還可收到各藥分別打擊各期細胞的效果。第35頁，共45頁，2022年，5月20日，16點46

22、分，星期三從抗腫瘤藥物的作用機制考慮，不同作用機制的抗腫瘤藥物合用可能增加療效，如甲氨蝶呤和巰嘌呤的合用。從藥物的毒性考慮，多數(shù)抗腫瘤藥均可抑制骨髓，而潑尼松、長春新堿、博來霉素的骨髓抑制作用較少，可合用以降低毒性并提高療效。從抗腫瘤譜考慮，胃腸道腺癌宜用氟尿嘧啶、塞替派、環(huán)磷酰胺、絲裂霉素等。鱗癌可用博來霉素、甲氨蝶呤等。肉瘤可用環(huán)磷酰胺、順鉑、多柔比星等。第36頁，共45頁，2022年，5月20日，16點46分，星期三WHO對實體瘤的近期療效評價完全緩解（complete remission, CR）：可見的腫瘤病變完全消失，維持4周以上。部分緩解（partial remission, PR）：腫瘤病灶的最大直徑及其最大垂直橫經(jīng)的乘積縮小50%以上，其他病灶無增大，無新病灶出現(xiàn)，維持4周以上。穩(wěn)定（stable disease, SD）或無變化（No change, NC）：腫瘤病灶的最大直徑及其最大垂直橫經(jīng)的乘積縮小不足50%，或增大不超過25%，無新病灶出現(xiàn)，維持4周以上。進展（progression disease, PD）：腫瘤病灶的最大直徑及其最大垂直橫經(jīng)的乘積增大25%以上或新病灶出現(xiàn)。第37頁，共45頁，2022年，5