內(nèi)科學(xué)-肝性腦病-課件

1、第四篇 消化系統(tǒng)疾病 第十六章肝性腦?。℉epatic Encephalopathy）范建高學(xué)時(shí)數(shù)：2學(xué)時(shí)第四篇 消化系統(tǒng)疾病 第十六章肝性腦?。℉epatic En講授目的和要求1.掌握肝性腦病的臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷和治療原則2.熟悉肝性腦病的病因、實(shí)驗(yàn)室檢查3.了解肝性腦病的發(fā)病機(jī)制（氨中毒、氨、硫醇和短鏈脂肪酸的協(xié)同毒性作用、假神經(jīng)遞質(zhì)及氨基酸不平衡學(xué)說(shuō)等）講授目的和要求1.掌握肝性腦病的臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷和治講授主要內(nèi)容定義病因和發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室和其他檢查診斷和鑒別診斷治療講授主要內(nèi)容定義基本概念Hepatic encephalopathy or hepatic com

2、a。嚴(yán)重肝病引起的、以代謝紊亂為基礎(chǔ)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的綜合征。臨床表現(xiàn)主要為意識(shí)障礙、行為失常和昏迷。特例：porto-systemic encephalopathy, PSE ; subclinical or latent HE。基本概念Hepatic encephalopathy or 病因?qū)W主要原因：各型肝硬化，特別是門(mén)體分流手術(shù)和TIPSS術(shù)后 慢性復(fù)發(fā)性/進(jìn)行性HE次要原因：嗜肝病毒、藥物或毒物所致急性或亞急性肝功能衰竭 急性HE罕見(jiàn)原因：原發(fā)性肝癌、妊娠期急性脂肪肝、嚴(yán)重膽道感染 急性HE病因?qū)W主要原因：各型肝硬化，特別是門(mén)體分流手術(shù)和TIPSS術(shù)肝性腦病的分類(lèi) A：急性肝病

3、-暴發(fā)性肝功能衰竭(FHF)B：門(mén)體分流-門(mén)體分流性腦病(PSE)C：慢性肝病-重癥慢性肝炎、肝硬化肝性腦病的分類(lèi) 病理生理背景：肝細(xì)胞功能衰竭和/或門(mén)腔靜脈之間存在側(cè)支分流。病機(jī)：來(lái)自腸道的毒性代謝產(chǎn)物，未被肝臟解毒和清除，經(jīng)側(cè)支進(jìn)入體循環(huán)，透過(guò)血腦屏障而至腦部，引起大腦功能紊亂。假說(shuō)：腦病的發(fā)生可能是多種因素綜合作用的結(jié)果，其中氮質(zhì)代謝障礙和抑制性神經(jīng)遞質(zhì)的積聚起主要作用。糖、脂肪、水電解質(zhì)紊亂及缺氧可加劇腦病。 病理生理背景：肝細(xì)胞功能衰竭和/或門(mén)腔靜脈之間存在側(cè)支分發(fā)病機(jī)制氨中毒學(xué)說(shuō)-氨基丁酸/苯二氮卓（GABA/BZ）復(fù)合體學(xué)說(shuō)胺、硫醇和短鏈脂肪酸協(xié)同毒性作用假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(shuō)氨基酸代

4、謝不平衡學(xué)說(shuō)發(fā)病機(jī)制氨中毒學(xué)說(shuō)氨中毒學(xué)說(shuō)氨的形成和代謝血氨增高的原因氨對(duì)大腦的毒性作用氨中毒學(xué)說(shuō)氨的形成和代謝氨的形成和代謝來(lái)源：血氨來(lái)自腸道、腎臟和骨骼肌，其中胃腸道是氨進(jìn)入身體的主要門(mén)戶(hù)。氨在腸道的吸收主要以NH3彌散進(jìn)入腸粘膜，結(jié)腸pH3；HE1胰島素肌肉分解BCAABCAA與AAA競(jìng)爭(zhēng)通過(guò)血腦屏障，AAA腦內(nèi)5-HT大腦抑制氨基酸代謝不平衡學(xué)說(shuō)芳香族氨基酸（AAA）：苯丙氨酸、酪氨酸病理改變大腦功能的生化紊亂為可逆性，罕見(jiàn)大腦有明顯的病理變化。急性HE腦部常無(wú)明顯的解剖異常，但多伴有腦水腫。慢性HE腦部有時(shí)可有原漿性星形細(xì)胞肥大和增多，大腦皮質(zhì)變薄、神經(jīng)元及神經(jīng)纖維消失，嚴(yán)重者可出現(xiàn)腦

5、細(xì)胞片狀壞死。病理改變大腦功能的生化紊亂為可逆性，罕見(jiàn)大腦有明顯的病理變化Clinical Features急性或亞急性HE 又稱(chēng)內(nèi)源性HE，肝功能衰竭的表現(xiàn)突出。慢性復(fù)發(fā)性HE 誘因明顯，又稱(chēng)外源性HE、氮性腦病、門(mén)體分流性腦病，肝衰表現(xiàn)有時(shí)較輕。特殊類(lèi)型 慢性永久性HE或獲得性慢性肝腦變性型HE 誘因不明顯，永久性智能減退 肝硬化性脊髓病，或稱(chēng)痙攣性截癱、中樞性腦干髓鞘脫失 共濟(jì)失調(diào)、陽(yáng)性錐體束征、截癱Clinical Features急性或亞急性HE 又稱(chēng)內(nèi)源臨床分期亞臨床期：心理智能試驗(yàn)和/或誘發(fā)電位異常。前趨期：輕度性格改變和行為失常，肝震顫陽(yáng)性，EEG多正常?；杳郧捌冢阂庾R(shí)錯(cuò)亂、睡

6、眠障礙、行為失常，出現(xiàn)神經(jīng)體征和EEG異常。昏睡期：昏睡和精神錯(cuò)亂、定向障礙，神經(jīng)體征持續(xù)或加重，EEG異常?；杳云冢荷裰就耆珕适?，不能喚醒。肝震顫無(wú)法引出，EEG異常。臨床分期亞臨床期：心理智能試驗(yàn)和/或誘發(fā)電位異常。伴隨征象明顯黃疸出血傾向肝臭感染HRS腦水腫伴隨征象明顯黃疸Investigations心理智能測(cè)驗(yàn)：語(yǔ)言測(cè)試，數(shù)字連接試驗(yàn)、簽名試驗(yàn)等行為測(cè)驗(yàn)血氨檢測(cè)：動(dòng)脈血比靜脈血檢測(cè)準(zhǔn)確誘發(fā)電位：VEP、AEP、SEP腦電圖：有診斷價(jià)值，并可判斷預(yù)后Investigations心理智能測(cè)驗(yàn)：語(yǔ)言測(cè)試，數(shù)字連接數(shù)字連接試驗(yàn)Number connection test (NCT)NCT A

7、NCT B數(shù)字連接試驗(yàn)Number connection test Digit symbol test Digit symbol test 神經(jīng)生理測(cè)定視覺(jué)誘發(fā)電位 Visual evoked potentials (VEPs)腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位 Brainstem auditory-evoked potentials (BAEPs)軀體感覺(jué)誘發(fā)電位 Somatosensory-evoked potentials (SSEPs) 較心理智能檢測(cè)更客觀不受年齡和教育的影響 需要復(fù)雜儀器 神經(jīng)生理測(cè)定視覺(jué)誘發(fā)電位 Visual evokeMRSA proton magnetic resonance

8、spectrum illustrating the different peaks and in particular the Glx(glutamate/glutamine) peak which is increased in the patients with overt hepatic encephalopathy (NAA: N-acetyl aspartate; Cho: choline; Cr: creatine).MRSA proton magnetic resonancePETPET肝性腦病嚴(yán)重程度的判定高級(jí)別的肝性腦病意識(shí)水平低，不能合作需要住院治療相當(dāng)于級(jí)和級(jí)的肝性腦病低

9、級(jí)別的肝性腦病包括輕微肝性腦病、級(jí)和級(jí)肝性腦病不需住院治療 進(jìn)一步分類(lèi)是通過(guò)客觀的指標(biāo)，如誘發(fā)電位和臨界閃爍頻率 肝性腦病嚴(yán)重程度的判定高級(jí)別的肝性腦病Diagnosis嚴(yán)重肝病和/或廣泛門(mén)體分流智能下降或意識(shí)改變、行為失常相關(guān)誘因的存在明顯肝損或血氨增高肝震顫和/或典型的EEG改變Diagnosis嚴(yán)重肝病和/或廣泛門(mén)體分流Differential Diagnosis精神癥狀為主者：器質(zhì)性精神病、乙醇性腦病、肝豆?fàn)詈俗冃允人?、昏迷者：水中毒、低血糖、高血糖相關(guān)事件、尿毒癥、腦卒中、鎮(zhèn)靜劑過(guò)量、腦部感染Differential Diagnosis精神癥狀為主者：Principles of Th

10、erapy治療原發(fā)疾病消除誘因減少腸內(nèi)毒物的生成和吸收降低血氨糾正氨基酸失衡拮抗GABA/BZ復(fù)合受體對(duì)癥支持，防治相關(guān)并發(fā)癥肝移植Principles of Therapy治療原發(fā)疾病消除誘因慎用麻醉藥、止痛、安眠、鎮(zhèn)靜類(lèi)藥物，或禁用或減量及減少次數(shù)或以抗組胺藥代替安定防治消化道出血，促進(jìn)腸道積血排出保持大便通暢和腸道微生態(tài)平衡合理利尿和放腹水積極糾正水電和酸堿失衡積極防治感染消除誘因慎用麻醉藥、止痛、安眠、鎮(zhèn)靜類(lèi)藥物，或禁用或減量及減 蛋白質(zhì)的攝入以往每天少于40克的蛋白質(zhì)攝入的措施易導(dǎo)致負(fù)氮平衡，繼發(fā)增加的內(nèi)源性蛋白質(zhì)的分解。內(nèi)源性蛋白質(zhì)的分解與限制蛋白攝入相比更易引起失代償肝硬化患者的

11、氨基酸失衡，加重肝性腦病。對(duì)肝性腦病患者的營(yíng)養(yǎng)處理的重點(diǎn)不應(yīng)放在蛋白的限制上。應(yīng)進(jìn)一步尋找最耐受的蛋白質(zhì)來(lái)源來(lái)預(yù)防營(yíng)養(yǎng)不良。補(bǔ)充BCAA？ 蛋白質(zhì)的攝入以往每天少于40克的蛋白質(zhì)攝入的措施易減少腸內(nèi)毒物生成和吸收合理飲食：禁止或低蛋白飲食，植物蛋白為主，但需保證熱量正平衡，并盡早恢復(fù)適量蛋白飲食 起初20g/d，以后可每隔48hr增加10-20g/d，直到40-60g/d灌腸及增加腸道酸度：稀醋、乳果糖通便、導(dǎo)瀉：乳果糖、膽寧片、硫酸鎂恢復(fù)腸道微生態(tài)平衡：抗生素、益菌劑減少腸內(nèi)毒物生成和吸收合理飲食：禁止或低蛋白飲食，植物蛋白為糾正代謝紊亂降低血氨：谷氨酸鹽、鹽酸精氨酸、門(mén)冬氨酸尿氨酸、乙酰谷

12、酰胺、門(mén)冬氨酸鉀鎂調(diào)整血氨基酸平衡：BCAA為主CoAA口服或靜滴，但需保證熱量供給拮抗GABA/BZ復(fù)合體：氟馬西尼、環(huán)丙沙星糾正假性神經(jīng)遞質(zhì)：療效不肯定 溴隱亭、左旋多巴糾正代謝紊亂降低血氨：谷氨酸鹽、鹽酸精氨酸、門(mén)冬氨酸尿氨酸、Management of Complications糾正水電和酸堿失衡保護(hù)腦細(xì)胞功能保持呼吸道通暢防治腦水腫防止出血與低血壓腹膜或血液透析糾正氮質(zhì)血癥Management of Complications糾正水Prognosis急性HE比慢性HE預(yù)后差慢性HE中誘因明確且易消除者較誘因不明顯者預(yù)后好高蛋白飲食相關(guān)的門(mén)體分流性腦病預(yù)后可能最好伴有腹水、黃疸和出血傾

13、向的HE患者預(yù)后差Prognosis急性HE比慢性HE預(yù)后差復(fù)習(xí)思考題 1.肝性腦病的常見(jiàn)誘因有哪些？2.肝性腦病各期的臨床特點(diǎn)。3.肝性腦病診斷的主要依據(jù)。4.肝性腦病的治療原則。5.氨在肝昏迷的發(fā)病中對(duì)中樞的毒性作用主要有哪些？6.肝昏迷治療使用乳果糖的機(jī)制是什么？復(fù)習(xí)思考題 1.肝性腦病的常見(jiàn)誘因有哪些？愛(ài)是什么？一個(gè)精靈坐在碧綠的枝葉間沉思。風(fēng)兒若有若無(wú)。一只鳥(niǎo)兒飛過(guò)來(lái)，停在枝上，望著遠(yuǎn)處將要成熟的稻田。精靈取出一束黃澄澄的稻谷問(wèn)道：“你愛(ài)這稻谷嗎？”“愛(ài)。”“為什么？”“它驅(qū)趕我的饑餓?！兵B(niǎo)兒啄完稻谷，輕輕梳理著光潤(rùn)的羽毛?！艾F(xiàn)在你愛(ài)這稻谷嗎？”精靈又取出一束黃澄澄的稻谷。鳥(niǎo)兒抬頭望

14、著遠(yuǎn)處的一灣泉水回答：“現(xiàn)在我愛(ài)那一灣泉水，我有點(diǎn)渴了?！本`摘下一片樹(shù)葉，里面盛了一汪泉水。鳥(niǎo)兒喝完泉水，準(zhǔn)備振翅飛去?！罢?qǐng)?jiān)倩卮鹞乙粋€(gè)問(wèn)題，”精靈伸出指尖，鳥(niǎo)兒停在上面?！澳阋プ鍪裁锤匾氖聠?？我這里又稻谷也有泉水。”“我要去那片開(kāi)著風(fēng)信子的山谷，去看那朵風(fēng)信子?！薄盀槭裁?？它能驅(qū)趕你的饑餓？”“不能?！薄八茏虧?rùn)你的干渴？”“不能?！睈?ài)是什么？一個(gè)精靈坐在碧綠的枝葉間沉思。風(fēng)兒若有若無(wú)。一只鳥(niǎo)兒飛過(guò)來(lái)，停在枝上，望著遠(yuǎn)處將要成熟的稻田。精靈取出一束黃澄澄的稻谷問(wèn)道：“你愛(ài)這稻谷嗎？”“愛(ài)?！薄盀槭裁矗俊薄八?qū)趕我的饑餓?！兵B(niǎo)兒啄完稻谷，輕輕梳理著光潤(rùn)的羽毛?！艾F(xiàn)在你愛(ài)這稻谷嗎？”精靈

15、又取出一束黃澄澄的稻谷。鳥(niǎo)兒抬頭望著遠(yuǎn)處的一灣泉水回答：“現(xiàn)在我愛(ài)那一灣泉水，我有點(diǎn)渴了?！本`摘下一片樹(shù)葉，里面盛了一汪泉水。鳥(niǎo)兒喝完泉水，準(zhǔn)備振翅飛去?！罢?qǐng)?jiān)倩卮鹞乙粋€(gè)問(wèn)題，”精靈伸出指尖，鳥(niǎo)兒停在上面?！澳阋プ鍪裁锤匾氖聠幔课疫@里又稻谷也有泉水。”“我要去那片開(kāi)著風(fēng)信子的山谷，去看那朵風(fēng)信子?！薄盀槭裁矗克茯?qū)趕你的饑餓？”“不能?！薄八茏虧?rùn)你的干渴？”“不能?！睈?ài)是什么？一個(gè)精靈坐在碧綠的枝葉間沉思。風(fēng)兒若有若無(wú)。內(nèi)科學(xué)-肝性腦病-課件其實(shí)，世上最溫暖的語(yǔ)言，“ 不是我愛(ài)你，而是在一起?！?所以懂得才是最美的相遇！只有彼此以誠(chéng)相待，彼此尊重，相互包容，相互懂得，才能走的更遠(yuǎn)。相

16、遇是緣，相守是愛(ài)。緣是多么的妙不可言，而懂得又是多么的難能可貴。否則就會(huì)錯(cuò)過(guò)一時(shí)，錯(cuò)過(guò)一世！擇一人深?lèi)?ài)，陪一人到老。一路相扶相持，一路心手相牽，一路笑對(duì)風(fēng)雨。在平凡的世界，不求愛(ài)的轟轟烈烈；不求誓言多么美麗；唯愿簡(jiǎn)單的相處，真心地付出，平淡地相守，才不負(fù)最美的人生；不負(fù)善良的自己。人海茫茫，不求人人都能刻骨銘心，但求對(duì)人對(duì)己?jiǎn)栃臒o(wú)愧，無(wú)怨無(wú)悔足矣。大千世界，與萬(wàn)千人中遇見(jiàn)，只是相識(shí)的開(kāi)始，只有彼此真心付出，以心交心，以情換情，相知相惜，才能相伴美好的一生，一路同行。然而，生活不僅是詩(shī)和遠(yuǎn)方，更要面對(duì)現(xiàn)實(shí)。如果曾經(jīng)的擁有，不能天長(zhǎng)地久，那么就要學(xué)會(huì)華麗地轉(zhuǎn)身，學(xué)會(huì)忘記。忘記該忘記的人，忘記該忘記的事兒，忘記苦樂(lè)年華的悲喜交集。人有悲歡離合，月有陰晴圓缺。對(duì)于離開(kāi)的人，不必折磨自己脆弱的生命，虛度了美好的朝夕；不必讓心靈痛苦不堪，弄丟了快樂(lè)的自己。擦汗眼淚，告訴自己，日子還得繼續(xù)，誰(shuí)都不是誰(shuí)的唯一，相信最美的風(fēng)景一直在路上。人生，就是一場(chǎng)修行。你路過(guò)我，我忘記你；你有情，他無(wú)意。誰(shuí)都希望在正確的時(shí)間遇見(jiàn)對(duì)的人，然而事與愿違時(shí)，你越渴望的東西，也許越是無(wú)情無(wú)義地棄你而去。所以美好的愿望，就會(huì)像肥皂泡一樣破滅，只能在錯(cuò)誤的時(shí)間遇到錯(cuò)的人。歲月匆匆像一陣風(fēng)，有多少故事留下感動(dòng)。愿曾經(jīng)的相遇，無(wú)論是錦上添花，還是追悔莫及；無(wú)論是青澀年華的懵懂賞識(shí)，還