心血管重癥患者的輸液管路管理

1、關(guān)于心血管重癥患者的輸液管路管理第1頁，共30頁，2022年，5月20日，18點58分，星期三靜脈治療是臨床最常用、最直接有效的治療手段近50年來，隨著CVC的插管技術(shù)的普及，成為救治危重癥患者的重要手段，并已經(jīng)廣泛用于長期輸液、腫瘤化療、靜脈營養(yǎng)、血流動力學(xué)監(jiān)測的患者。CVC在為患者帶來益處的同時，也存在一定的技術(shù)風(fēng)險及護理安全隱患。 Central venous catheter第2頁，共30頁，2022年，5月20日，18點58分，星期三1. 靜脈輸液概述2. 靜脈輸液指南介紹 3. 阜外醫(yī)院靜脈輸液操作規(guī)范4. CVC管換藥流程目錄第3頁，共30頁，2022年，5月20日，18點58分

2、，星期三概述：每年在美國使用的CVC約有700萬，約有8萬人次導(dǎo)管引起的血流感染，并且在ICU病人中造成2.8萬人的死亡。因CRBSI，病人需要花費4.5萬美元的醫(yī)療費救治。根據(jù)CDC統(tǒng)計，ICU中CRBSI發(fā)生率的中位數(shù)為1.85.2人次/1000導(dǎo)管日。感染死亡率約為12%25%。 Central venous catheter第4頁，共30頁，2022年，5月20日，18點58分，星期三美國聯(lián)邦醫(yī)療保險與醫(yī)療救助服務(wù)中心Center forMedicare & Medicaid Service）停止支付部分醫(yī)院感染診療費2008年10月1日后出院的病人，如出現(xiàn)以下八類情況，CMS將不再支

3、付給醫(yī)院相關(guān)費用，2009年還將增加項目Object left in surgery,手術(shù)留下異物Air embolism,空氣栓塞Blood incompatibility,配血不合Catheter-associated urinary tract infections,插管相關(guān)尿路感染Pressure ulcers (decubitus ulcers), 褥瘡Vascular catheter-associated infections,血管插管相關(guān)感染Surgical site infections mediastinitis after coronary artery bypass g

4、raft 手術(shù)部位感染冠狀動脈搭橋術(shù)后的縱隔炎Hospital-acquired injuries fractures, dislocations, intracranial injuries, crushing injuries, burns, and other unspecified effects of external causes 醫(yī)院內(nèi)獲得的外傷骨折，脫臼，顱內(nèi)損傷，擠壓傷，燒傷，其他外源性的影響第5頁，共30頁，2022年，5月20日，18點58分，星期三導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（CRBSI） - 帶有血管內(nèi)導(dǎo)管或者拔出血管內(nèi)導(dǎo)管48小時內(nèi) - 患者出現(xiàn)菌血癥或者真菌血癥,并伴有發(fā)熱

5、(38)寒戰(zhàn) 或低血壓等感染表現(xiàn) - 除導(dǎo)管外沒有其他明確外周靜脈血培養(yǎng)細菌或真菌陽性 - 或者從導(dǎo)管段和外周血培養(yǎng)出相同種類,相同藥敏結(jié)果的 致病菌指南介紹第6頁，共30頁，2022年，5月20日，18點58分，星期三CRBSI的危險因素分析維護不規(guī)范頸內(nèi)靜脈留置導(dǎo)管的材質(zhì)留置期間使用抗菌素操作人員的穿刺技術(shù)CVC穿刺時不恰當(dāng)?shù)臒o菌屏障穿刺部位的高菌落數(shù)長期使用靜脈導(dǎo)管長期住院洗手問題第7頁，共30頁，2022年，5月20日，18點58分，星期三集束化護理策略(Bundles)2008 SHEA 美國健康促進會1. Hand Hygiene2. Maximal Barrier Precaut

6、ion3. Chlorhexidine skin antisepsis4. Optimal catheter site selection5. Daily review of line necessity1.手衛(wèi)生2.最大無菌屏障3.葡萄糖酸洗必泰皮膚消毒4.穿刺部位的選擇5.每日判斷導(dǎo)管保留的必要性第8頁，共30頁，2022年，5月20日，18點58分，星期三集束化護理策略(Bundles) 由美國健康研究所 (IHI) 首先提出的，是一組護理干預(yù)措施一個集束應(yīng)該包含36個元素，每個元素都應(yīng)該是具體的、可操作的、并被廣泛認(rèn)可的。其目的在于幫助醫(yī)務(wù)人員為患者提供盡可能優(yōu)化的醫(yī)療護理服務(wù)。它是有

7、效實施“循證實踐指南”的一種方法。第9頁，共30頁，2022年，5月20日，18點58分，星期三手衛(wèi)生1. 在觸摸插管部位前、后，以及插入、重置、觸碰、維護導(dǎo)管及更換敷料前、后時，均應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生程序，可以是傳統(tǒng)的皂液和水，或者用酒精擦手液。在對插管部位進行消毒處理后，不應(yīng)再觸摸該部位，除非采用無菌操作。（B類）2. 進行周圍靜脈置管時，若對插管部位進行皮膚消毒后不再觸碰該部位，則佩戴清潔手套即可。（C類）3. 更換敷料時，佩戴清潔或無菌手套。（C類）SHEA 2008CDC 2011INS 2011第10頁，共30頁，2022年，5月20日，18點58分，星期三最大化的無菌屏障1.在放置C

8、VC、PICC或更換導(dǎo)絲時，應(yīng)進行最大無菌屏障措施，包括佩戴帽子、口罩、無菌手套，穿無菌手術(shù)衣，患者全身覆蓋的無菌布。（B類）2.肺動脈插管時，應(yīng)使用無菌套管進行保護。（B類）SHEA 2008CDC 2011INS 2011第11頁，共30頁，2022年，5月20日，18點58分，星期三在置管和血管內(nèi)導(dǎo)管的護理時應(yīng)保持無菌操作技術(shù)（IA）清潔或無菌手套（IA）無菌操作靜脈藥液護士的手裝置連接器病人的皮膚輸液部位感染途徑SHEA 2008CDC 2011INS 2011第12頁，共30頁，2022年，5月20日，18點58分，星期三2%葡萄糖酸洗必泰皮膚消毒2%碘酊，用酒精脫碘10%碘伏，含1

9、%有效碘70%異丙醇（Isopropyl alcohol）所有消毒劑，都必須等到完全干燥后，才進行下一步操作小于2月的新生兒不建議使用洗必泰皮膚消毒劑的選擇-CDC 2011-INS 2011-SHEA 2008第13頁，共30頁，2022年，5月20日，18點58分，星期三外周靜脈： 成人-前臂 （II） 嬰兒-手或足或頭 （II）短期CVC置于鎖骨下優(yōu)于頸內(nèi)/股靜脈（IA）透析導(dǎo)管置于頸內(nèi)/股靜脈優(yōu)于鎖骨下以免靜脈狹窄(IA)成人避免使用股靜脈來作為中心靜脈的穿刺 2008 SHEA選擇合適的穿刺部位第14頁，共30頁，2022年，5月20日，18點58分，星期三透明敷料更換頻率：根據(jù)敷料

10、的材料/病人的年齡/疾病狀況/本機構(gòu)內(nèi)的感染率/環(huán)境因素以及供應(yīng)商的指導(dǎo)意見而定，但至多放置7天。 -INS，2011推薦CVC敷料面積10cm10cm左右。敷料更換第15頁，共30頁，2022年，5月20日，18點58分，星期三每天對病人局部或全身的感染癥狀進行有效評估：看，聽，感覺記錄患者穿刺部位的情況 -INS 2006CRBSI的監(jiān)測第16頁，共30頁，2022年，5月20日，18點58分，星期三阜外醫(yī)院靜脈治療護理技術(shù)操作規(guī)范參考文獻中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)WS/T 433-2013靜脈治療護理技術(shù)操作規(guī)范美國靜脈輸液護理總會（ISN）2011靜脈輸液治療實踐標(biāo)準(zhǔn)美國疾病控制中心（

11、CDC）2011血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防指南根據(jù)我院心血管病?？铺攸cIV team 組織10余次專家討論修訂第17頁，共30頁，2022年，5月20日，18點58分，星期三中心靜脈導(dǎo)管留置時間每日評估中心靜脈導(dǎo)管留置的必要性，盡早拔除中心靜脈導(dǎo)管留置時間遵照醫(yī)囑和產(chǎn)品說明書執(zhí)行益心達：留置時間不得超過四周ARROW：與人體接觸的時間小于30天第18頁，共30頁，2022年，5月20日，18點58分，星期三標(biāo)識記錄方法穿刺時間：年-月-日 時間刻 度： cm不可在透明貼膜上直接寫字穿刺時間及置入刻度標(biāo)識敷料更換時間標(biāo)識管腔禁用標(biāo)識第19頁，共30頁，2022年，5月20日，18點58分，星期三中

12、心靜脈導(dǎo)管使用原則靜脈泵入血管活性等高危藥品時不能靜推分開泵入近心端（DISTAL）管腔測量中心靜脈壓預(yù)留一輸液接頭，使靜脈推注藥物時保證密閉給藥第20頁，共30頁，2022年，5月20日，18點58分，星期三中心靜脈導(dǎo)管維護維護時間：未使用的管腔24小時評估和沖封管一次A-評估： 采用抽回血的方式評估中心靜脈是否在血管中C-沖管：使用生理鹽水對中心靜脈進行沖管L-封管：使用肝素鹽水對中心靜脈進行封管，每個管腔推注1ml。 第21頁，共30頁，2022年，5月20日，18點58分，星期三中心靜脈導(dǎo)管維護配置好的肝素液24小時有效，應(yīng)在輸液袋上標(biāo)注配置時間和藥物劑量肝素液配置方法： 0.9%N.

13、S 100ml + 肝素鈉1ml（6250u）即62.5u/ml 0.9%N.S 250ml + 肝素鈉0.1ml（625u）即2.5u/ml第22頁，共30頁，2022年，5月20日，18點58分，星期三中心靜脈導(dǎo)管護理流程圖第23頁，共30頁，2022年，5月20日，18點58分，星期三標(biāo)準(zhǔn)換藥流程每日5步評估，按需換藥操作前：洗手、備齊用物、告知患者、擺好體位重點操作步驟：反折180度揭除，一手固定每日評估5步：1、導(dǎo)管置入深度2、穿刺局部情況3、各管腔通暢情況4、拔管指征5、敷料情況第24頁，共30頁，2022年，5月20日，18點58分，星期三標(biāo)準(zhǔn)換藥流程帶無菌手套正確的消毒方法：順

14、時針、逆時針各1遍；機械摩擦大于15s充分的待干時間第25頁，共30頁，2022年，5月20日，18點58分，星期三標(biāo)準(zhǔn)換藥流程正確的敷料粘貼手法：無張力持膜捏、撫、壓捏 撫 壓第26頁，共30頁，2022年，5月20日，18點58分，星期三標(biāo)準(zhǔn)換藥流程透明敷料換藥時機：敷料卷邊、破損，懷疑污染時立即更換患者出汗多、敷料潮濕松弛或穿刺局部滲血、滲液時立即更換至少每7天更換一次紗布類敷料使用時機：穿刺當(dāng)日患者多汗、穿刺局部滲血、滲液時為觀察穿刺點情況需每日更換第27頁，共30頁，2022年，5月20日，18點58分，星期三標(biāo)準(zhǔn)換藥流程第一個24小時內(nèi)穿刺點容易滲血護士的協(xié)助下更換衣服，防止管理滑出或連接處松動應(yīng)避免劇烈運動，翻身、坐起或站起時應(yīng)注意管路，防止拖拽若患者劇烈咳嗽時，導(dǎo)致管路位置改變出汗較多或貼膜不能服帖于皮膚上可及時告知護士處理患者健康宣教第28頁，共30頁，2022年