急危重病人營養(yǎng)與代謝支持

1、關(guān)于急危重病人營養(yǎng)與代謝支持第1頁，共63頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)9分，星期三 營養(yǎng)及代謝支持的目的 維持氮平衡 保持瘦肉體 維護(hù)細(xì)胞代謝 改善與修復(fù)組織器官的結(jié)構(gòu) 調(diào)整生理功能，促進(jìn)病人康復(fù)第2頁，共63頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)9分，星期三 細(xì)胞代謝的復(fù)雜性 細(xì)胞因子與介質(zhì)對(duì)代謝的影響? 受體、載體的功能? 細(xì)胞內(nèi)蛋白質(zhì)信號(hào)的改變? 第3頁，共63頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)9分，星期三 營養(yǎng)狀況聯(lián)系著有關(guān)基因功能的改變嚴(yán)重感染時(shí)，肝細(xì)胞白蛋白mRNA的表達(dá)受抑制，肝細(xì)胞白蛋白的合成減少，要減輕抑制白蛋白mRNA表達(dá)的因素都需從分子生物學(xué)角度進(jìn)行研究，而不是單憑調(diào)整

2、營養(yǎng)底物的質(zhì)量與種類所能解決。各種疫病有著不同的有關(guān)代謝基因的改變，應(yīng)有不同對(duì)策。這些都是本世紀(jì)所要研究解決的問題。第4頁，共63頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)9分，星期三 營養(yǎng)底物供給量不當(dāng)?shù)奈：?營養(yǎng)過低：指每天提供的白蛋白與熱量低于基 礎(chǔ)能量消耗 缺乏白蛋白，循環(huán)中抗體生成障礙，細(xì)胞 免疫受抑制 缺乏必需脂肪酸，導(dǎo)致花生四烯酸合成減 少， 影響免疫調(diào)控 能量不足使IgA、巨噬細(xì)胞、補(bǔ)體、抗體和 細(xì)胞因子生成下降 微量元素缺乏（如鋅）導(dǎo)致T和B細(xì)胞增生 障礙 腸腔內(nèi)營養(yǎng)素缺乏、粘膜營養(yǎng)不足，屏障 受損，致腸道細(xì)菌移位。 第5頁，共63頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)9分，星期三營養(yǎng)過

3、高：指每天供給病人的總能量高 于靜息能量消耗的1.5倍。 嚴(yán)重代謝紊亂：高血糖、低血糖、高 滲 非酮癥昏迷、酸中毒、高血脂。 大量脂肪沉積于肝，引起肝內(nèi)淤膽、 肝功損害、淤膽性膽囊炎。 過高營養(yǎng)消耗更多的氧氣，產(chǎn)生更多 的CO2,引起或加重呼吸功能不全，甚 至衰竭。 加重循環(huán)系統(tǒng)負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致心功能不全。第6頁，共63頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)9分，星期三 營養(yǎng)支持的監(jiān)測(cè)指標(biāo) 體重：水鈉儲(chǔ)留或脂肪存積亦表現(xiàn)體重上升 上臂中點(diǎn)肌肉周徑：主要判斷骨骼肌量的變化 肱三頭肌皮膚褶折厚度，用于判斷脂肪存儲(chǔ)量 遲發(fā)型過敏皮膚試驗(yàn)：了解免疫能力，白蛋白營養(yǎng) 不良時(shí)，反應(yīng)減弱 總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)：正常值（1.

4、5-3.0109L）隨著營 養(yǎng)改善，總淋巴細(xì)胞逐漸恢復(fù) 肌酐/身高指數(shù)：收集24h尿測(cè)肌酐值，除以身高 相應(yīng)的理想肌酐值，可求出肌酐/身高指數(shù)。如 90%為理想營養(yǎng)狀態(tài)。第7頁，共63頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)9分，星期三 氮平衡 比較每天攝入的氮量與排出的氮量，是判定營養(yǎng)支持效果的重要指標(biāo)。攝入與排出氮量基本相等，提示蛋白質(zhì)合成與分解代謝平衡 排出氮攝入氮為負(fù)氮平衡，提示蛋白質(zhì)分解多于合成 攝入氮量（g/d）=輸入氨基酸液總量+腸道攝入氮量 24h排出氮量=24h尿素氮（g）+2(g)(糞、汗氮)+2（g）(其他尿氮)（禁食狀態(tài)時(shí)，糞氮可不計(jì)，此系數(shù)為1.5）氮平衡（g/d）=攝入氮

5、量（g/d）-尿中尿素氮（g/d）+3.5第8頁，共63頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)9分，星期三營養(yǎng)及代謝支持的模式 全腸胃外營養(yǎng)(TPN) 腸內(nèi)營養(yǎng)(EN) TPN與EN先后或同時(shí)進(jìn)行第9頁，共63頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)9分，星期三TPN底物的質(zhì)量與配比第10頁，共63頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)9分，星期三 Autocannibalism （自噬現(xiàn)象） 嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)促分解代謝激素上升 胰島素分泌下降 胰島素抵抗機(jī)體蛋白分解 葡萄糖利用障礙 不能被外源性營養(yǎng)糾正第11頁，共63頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)9分，星期三 代謝支持概念（Cerra） 營養(yǎng)支持既為機(jī)體

6、提供必要的營養(yǎng)物，又不增加機(jī)體器官負(fù)荷 支持底物由CHO、脂肪酸和氨基酸混合組成 非蛋白質(zhì)能量小于中146kj(35kcal)/kg.d,其中 40% 或更多熱卡由脂肪乳劑提供以減少糖負(fù) 荷和減少CO2的產(chǎn)生，減輕肺負(fù)荷 氮的供給量為0.25-0.35/kg.d,以減少體內(nèi)蛋白 質(zhì)分解 非蛋白質(zhì)能量與氮比降為418kg(100kcal):1gN 第12頁，共63頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)9分，星期三 TPN基質(zhì)、制劑與選擇 葡萄糖（GS） 葡萄糖是中樞神經(jīng)和紅細(xì)胞必需的能量底物，每日需消耗100-150g，大量高滲GS作為單一熱源有害：第13頁，共63頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)

7、9分，星期三 靜息能量消耗過多 CO2產(chǎn)生過多 脂肪肝 高糖高滲綜合征 機(jī)體脂肪上升而蛋白質(zhì)持續(xù)分解消耗 對(duì)高代謝器官衰竭者、葡萄糖的 輸注不應(yīng) 4-5mg/kg.min. 即350- 400g/d。 第14頁，共63頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)9分，星期三 果糖、山梨醇、木糖醇、在能源代謝方面不如GS,但在代謝中無需胰島素，只適用于不能耐受GS的病人，果糖及山梨醇可引起乳酸酸中毒，用量過大可產(chǎn)生高尿酸血癥。第15頁，共63頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)9分，星期三 氨基酸 復(fù)方氨基酸(18AA、樂凡命）平衡型 氨基酸：配方與人體氨基酸比例 相近，EAA:NEAA為1：11：3不平衡

8、型氨基酸：各種病變代謝改變體內(nèi) 所需某一或某些氨基酸量有增減支鏈氨基酸（BCAA）復(fù)方氨基酸中含45%BCAA適合于創(chuàng)傷病人復(fù)方氨基酸中含35%BCAA適合于肝病病人腎衰氨基酸：采用8種必須氨基酸和組氨酸配方第16頁，共63頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)9分，星期三 谷氨酰胺（Gln） 為高效能量物質(zhì)，每克分子Gln完全氧化產(chǎn)生30克分子ATP,促進(jìn)蛋白合成，改善氮平衡及免疫功能 腸粘膜細(xì)胞及各快速生成細(xì)胞（淋巴細(xì)胞、成纖維細(xì)胞、巨噬細(xì)胞）的必需營養(yǎng)物 保護(hù)腸粘膜 屏障，降低腸源性感染。第17頁，共63頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)9分，星期三 現(xiàn)有復(fù)方氨基酸溶液中不含谷氨酰胺，因其在

9、溶液中不穩(wěn)定，易分解為 焦谷氨酸及谷氨酸，兩者是一種神經(jīng)遞質(zhì)，有潛在毒性，由于加入TPN液需要臨時(shí)配制 ，不能久存使用不方便。目前已有Gln二肽的商品出售，即甘氨酸谷氨酰胺、丙氨酸谷氨酰胺可作為TPN中 Gln源。口服Gln50g/d可長期耐受。第18頁，共63頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)9分，星期三精氨酸是NO的前體各種內(nèi)分泌組成中的主要氨基酸促進(jìn)多種激素分化:GH、PRL、INS增加蛋白合成促進(jìn)傷口愈合促進(jìn)尿素形成，降低血氨濃度對(duì)體液免疫及細(xì)胞免疫均有促進(jìn)作用，是目前免疫營養(yǎng)的主要物質(zhì)之一能維持腸黏膜形態(tài)和功能的完整性促進(jìn)腸上皮細(xì)胞增殖和抑制其凋亡第19頁，共63頁，2022年，5月

10、20日，16點(diǎn)9分，星期三 脂 肪 乳 劑 高效能源，比同等CHO提供一倍以上熱能 提供必需脂肪酸 滲透壓與血漿相同，PH接近中性，對(duì)靜脈內(nèi)膜損傷很小 靜脈營養(yǎng)液中非蛋白熱 能50%可由脂肪乳劑提供 使用GS作為唯一非蛋白能源病人的體重上升，常合并 肪和總體水上升，而總體氮并不上升 使用脂肪乳劑替代GS則總體氮可明顯上升，但并不 增加總體水 脂肪乳劑與GS同時(shí)輸注，不僅節(jié)氮效應(yīng)更好，且可緩 解GS對(duì)血管內(nèi)皮損害第20頁，共63頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)9分，星期三長鏈脂肪酸（LCA) 碳鏈含16-20個(gè)碳原子，提供能量和必需脂肪酸 需借肉毒堿轉(zhuǎn)運(yùn)至線粒體代謝，感染或高代謝狀態(tài)下，肉毒堿

11、水平，有脂肪積聚之虞 以LCT為主的脂肪乳劑可阻塞網(wǎng)狀肉皮系統(tǒng)，在肝Kuppffer細(xì)胞和脾內(nèi)蓄積影響白細(xì)胞活性，致機(jī)體免疫。第21頁，共63頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)9分，星期三 中 鏈 脂 肪 酸（MCT） 碳鏈含6-12個(gè)碳原子的脂肪甘油三脂，進(jìn) 入線粒體無需肉毒堿，易被大多數(shù)組織攝 取和氧化，不會(huì)在血內(nèi)和肝內(nèi)蓄積，節(jié)氮 反應(yīng)更好 不能供給必需氨基酸 快速輸注易穿過血腦屏障，導(dǎo)致神經(jīng)毒性、 嘔吐、昏迷 有較高生熱效能，在輸注過程中機(jī)體耗O2 量和CO2產(chǎn)生上升 快速輸注對(duì)肺功能不利第22頁，共63頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)9分，星期三中鏈與長鏈混合脂肪乳劑（力能） 無神經(jīng)

12、毒性作用 無免疫抑制和升高血中膽紅素作用 適用于高膽紅素血癥和嚴(yán)重創(chuàng)傷 感染病人第23頁，共63頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)9分，星期三 新制脂肪乳劑 結(jié) 構(gòu) 脂 肪 乳 劑 短 鏈 脂 肪 乳 劑 脂 肪 酸 型制劑第24頁，共63頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)9分，星期三 電解質(zhì)、Vit、微量元素 每1000kcal，營養(yǎng)液中應(yīng)加入鉀 40mmol,磷8.3-13.9mmol 每天輸入鎂7.5-10mmol,鈣2.5mmol 每天輸入鈉125-150mmol,氯與鈉相當(dāng)?shù)?5頁，共63頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)9分，星期三 TPN營養(yǎng)液配制 三合一（Three in on

13、ce)將GS、氨基酸、 脂肪乳劑混合一起置于一大容器中 全合一（All in once)三種基本營養(yǎng)素+電 解質(zhì)、微量元素、Vit等 全營養(yǎng)混合液（TNA）以上二者的總稱 氨基酸、GS、脂肪乳劑量的容量比例為 2：1： 1，1：1：1或2：1：0.5 總?cè)萘看笥?.5升 溶液中GS的最終濃度不能超過23%第26頁，共63頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)9分，星期三 TPN 并 發(fā) 癥 導(dǎo)管感染、淤膽、肝功損害 代謝并發(fā)癥 高血糖、低血糖、高滲性酮癥昏 迷、代酸 腸道細(xì)菌移位，腸源性感染第27頁，共63頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)9分，星期三腸蠕動(dòng)減弱 腸粘膜細(xì)胞群 長期TPN 腸腔內(nèi)分

14、泌型IgA 腸粘膜的高度 蛋白質(zhì)及DNA 腸粘膜萎縮展用 腸屏障功能障礙 細(xì)菌及其毒素自腸腔內(nèi)進(jìn)入血循環(huán) 網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng) 產(chǎn)生可刺激感染反應(yīng)的細(xì)胞因子 這是多系統(tǒng)器官衰竭的致病因素 可能是危重患者產(chǎn)生難以解釋的敗血癥的主要原因第28頁，共63頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)9分，星期三 淤膽 TPN過程中出現(xiàn)肝內(nèi)淤膽及膽囊內(nèi)膽汁淤積的發(fā)生率高達(dá)80%以上，其原因包括：禁食、感染、低蛋白血癥、營養(yǎng)成份不當(dāng)?shù)?，但禁食是淤膽發(fā)生的基礎(chǔ)。r-GT、AKP同時(shí)，并血清膽紅素水平異常是診斷淤膽的可靠指標(biāo)。早期恢復(fù)飲食是阻止淤膽發(fā)展的主要措施。適當(dāng)降低TPN的非蛋白的熱卡用量可延緩和減輕淤膽的產(chǎn)生。第29頁

15、，共63頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)9分，星期三 TPN實(shí)施注意事項(xiàng)第30頁，共63頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)9分，星期三 脂代謝紊亂病人如TG2.26mmol/L(200mg/dl)要慎用，輸液前采血樣、離心、如果血漿呈乳狀，不宜輸液，有些病人需作廊清檢查，每日在脂肪乳劑輸完后小時(shí)取血標(biāo)本、血脂要在兩天輸液之間清除，血TG應(yīng)小于3mmol。如TG上升也會(huì)干擾其他實(shí)驗(yàn)室測(cè)定項(xiàng)目。如膽紅素、LDH氧飽和度和血紅蛋白等。第31頁，共63頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)9分，星期三 脂肪乳劑雖然具有熱量高優(yōu)點(diǎn)，可提供30-40%非蛋白熱量，但可使血中FFA，有加重心肌損害的可能，用量

16、應(yīng)加以限制，要求少于2.67mg/kg/min。第32頁，共63頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)9分，星期三含氮輸液應(yīng)用中的幾個(gè)問題反跳性低血糖：氨基酸中的精氨酸、賴氨酸、亮氨酸對(duì)胰島細(xì)胞有刺激作用，使INS分泌，若長期輸入突然停藥可引發(fā)低血糖代謝性酸中毒：氨基酸的緩沖容量較大，含氮輸液的可滴定酸度比一般大輸液高得多，長期大量輸入在體內(nèi)合成蛋白過程中可使血氯引起代酸精神癥狀：氨基酸中的谷氨酸、天冬氨酸有中樞興奮作用滴速過快可致：惡心、嘔吐、頭痛、胸悶第33頁，共63頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)9分，星期三 代謝與呼吸密切相關(guān) 任何代謝應(yīng)激，包括靜注營養(yǎng)，將產(chǎn)生CO2影響呼吸功能，CO2

17、過多會(huì)有潛在危險(xiǎn)，CO2產(chǎn)生越多，需要的氧量越大，可增加呼吸頻率及深度，加重肺的負(fù)擔(dān)。 第34頁，共63頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)9分，星期三 肝硬化病人 一夜空腹后利用脂肪較正常人高75%，而利用糖僅為健康人的35%，說明分解代謝高，血中FFA、甘油及酮體也較正常人高，表示脂肪能更迅速地得到動(dòng)用，在靜脈營養(yǎng)液中脂肪熱量可高達(dá)需要熱量的40-50%，而無付作用。但對(duì)黃疸病人應(yīng)降低糖量及脂肪酸量。第35頁，共63頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)9分，星期三 腎功不全病人 輸入含必須氨基酸營養(yǎng)液，限制液體及輸入量，宜用高濃度、高熱量的能量底物，脂肪乳劑可為腎衰病人提供能量，現(xiàn)有30%產(chǎn)品

18、，對(duì)靜脈刺激小，由GS及脂肪乳劑各提供50%熱量方案具有總熱量高，總液量少，胰島素需要量少，滲透壓低并可提供必須脂肪酸的優(yōu)點(diǎn)。第36頁，共63頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)9分，星期三老年危重患者總液量：正常老年液體需要量為35ml/kg/d危重老年人應(yīng)相應(yīng)減少20-30%,但其他體液喪失也應(yīng)計(jì)算(如腸瘺)總熱卡:需要量決定于病人的BMR和病情需要,一般熱量需要為20-25kcal/kg/d,在應(yīng)激狀態(tài)下一般不超過30kcal/kg/dGS:每日4-5g/kg,靜滴濃度不宜過高(25%),應(yīng)同時(shí)按比例補(bǔ)充Ins第37頁，共63頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)9分，星期三 脂肪乳:老年人常

19、有IR,清除GS能力,卻能耐受較大的脂肪負(fù)荷,脂肪乳劑熱卡效價(jià)高,與GS作為雙能源可防止和逆轉(zhuǎn)肝浸潤,減少高血糖及呼吸負(fù)荷并提供必需脂肪酸。故為老年TPN必用制劑,劑量為1-1.2g/kg，即使有臟器功能受損，脂肪量1g/kg/d亦是安全的，有人認(rèn)為只要不多于總熱量60%，一般不出現(xiàn)高血脂，但仍應(yīng)監(jiān)測(cè)，以防高血脂 氨基酸：一般用平衡氨基酸，但需個(gè)體化， 中度應(yīng)激狀態(tài)需氮0.16-0.24g/kg/d，非氮熱卡:氮=150:1 嚴(yán)重應(yīng)激需氮0.24-0.32g/kg/d，非氮熱卡:氮=120-150:1 腎衰者非氮熱卡:氮=300-400:1 第38頁，共63頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)9

20、分，星期三COPD患者避免輸入大量GS以免產(chǎn)生過多CO2，加重通氣負(fù)擔(dān)PN患者給予雙能源底物(GS、脂肪乳)，其中GS不大于50%以減少CO2產(chǎn)生，以8.5%樂凡命供氮避免給機(jī)械通氣或ARDS患者快速輸液大量n-6脂肪乳(20%Lipovin是臨床常用富含n-6脂肪乳)因其可使肺內(nèi)分流，氧合指數(shù)每公斤供應(yīng)供氮0.22克，熱量:氮約130:1第39頁，共63頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)9分，星期三急性重癥胰腺炎序貫性階段性營養(yǎng)支持一、TPN加白蛋白強(qiáng)化:在入院后48-72h,生命征及內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定后開始,此時(shí)低蛋白血癥明顯,應(yīng)在TPN基礎(chǔ)上給白蛋白10-20g/d二、部分PN+EN開始時(shí)間按具

21、體情況而定：一般應(yīng)在生命征穩(wěn)定，胰腺局部無繼續(xù)壞死，炎癥滲出已吸收，胃腸功能已恢復(fù)，具體實(shí)施是PN逐漸減量，EN逐漸加量三、TEN，隨著胃腸蠕動(dòng)逐漸恢復(fù)和對(duì)EN耐受力不斷提高，EN逐漸代替PN直至TEN。第40頁，共63頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)9分，星期三序貫營養(yǎng)支持注意事件1、鼻空腸管選擇：使用聚氨酯材料的螺旋形鼻空 腸管，不易刺激咽部，易耐受2、確保腸內(nèi)營養(yǎng)管不移位，以免誘發(fā)SAP復(fù)發(fā)或 加重3、EN制劑選擇，SAP者缺乏消化酶，EN營養(yǎng)液 應(yīng)選用低脂配方或中鏈脂肪酸，以短肽或氨基 酸為基礎(chǔ)的膳食以胰腺刺激。4、不宜急于過早給予EN，正確遵循EN指征，其中GI功能恢復(fù)是關(guān)鍵5、E

22、N過程中若出現(xiàn)腹痛或淀粉酶應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)為TPN第41頁，共63頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)9分，星期三 腸內(nèi)營養(yǎng)（EN） 基質(zhì)及種類 口服飲食 勻漿飲食 管飼混合飲食 整蛋白配方飲食 要素飲食 短肽型腸內(nèi)全營養(yǎng)制劑 （百善力、百普素）第42頁，共63頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)9分，星期三 勻漿及管飼混合飲食 從鼻胃管、胃造口管或空腸造口管灌入蛋白質(zhì)：脂肪：碳水化合物近似1：1：2非蛋白質(zhì)熱量與氮的比例為 627kj(150Kcal:1g)每毫升含4.18KJ（1Kcal）營養(yǎng)組成比例可根據(jù)病情以加調(diào)整，營養(yǎng)液中加適量電解質(zhì)徽量元素vit第43頁，共63頁，2022年，5月20日，16

23、點(diǎn)9分，星期三 整蛋白質(zhì)配方飲食係商品勻漿飲食，按人體需要營養(yǎng)物質(zhì)的比例配制成液體或粉劑美國雅培（Abbott）的安素荷蘭紐迪希亞（nutricia）的能全素中國上海全城的經(jīng)腸全營養(yǎng)素 由于含有整蛋白需要在腸內(nèi)經(jīng)消化后吸收不適用于消化吸收功能障礙的病人第44頁，共63頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)9分，星期三 要素飲食由營養(yǎng)素、單體氨基酸或短肽、GS、 脂肪乳等組成也含電解質(zhì)，微量元素Vit在質(zhì)和量方面均可滿足機(jī)體需要根據(jù)脂肪含量分低脂與高脂二種， 含中鏈甘油三脂，易吸收代謝根據(jù)氮量高低，分標(biāo)準(zhǔn)（STO）及高 氮 （HN）二型第45頁，共63頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)9分，星期三

24、要素飲食中蛋白質(zhì)系水解蛋白或氨基酸有臭味，需經(jīng)鼻飼管、胃空腸造口灌入。為高滲飲食、需要適應(yīng)一段，一般為3-4d逐日增加濃度由8%12%20%25%逐日增加速度由40ml/h60ml/h80ml/h100ml/h當(dāng)每日能輸注2500ml25%的要素飲食即可達(dá)到營養(yǎng)要求。 第46頁，共63頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)9分，星期三 短肽型腸內(nèi)全營養(yǎng)制劑（百普力、百善素） 無需消化，直接吸收，適用于胃腸功能不全，吸收面積減少或胰液分泌不足病人。雙氮源分子（85%短肽+15%氨基酸）充分利用腸道二條吸收途徑低脂含量含50%MCT、50%LCT提高脂肪代謝速度，提供人體足夠必需脂肪酸?？崭刮桂B(yǎng)、減少

25、對(duì)胰腺刺激。第47頁，共63頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)9分，星期三 粘膜營養(yǎng) 腸道粘膜營養(yǎng)30%來自動(dòng)脈血液供應(yīng)，70%來自腸腔內(nèi)營養(yǎng)物質(zhì)，腸粘膜尚需組織特異性營養(yǎng)因子，如小腸粘膜的主要能量物質(zhì)為谷氨酰胺，結(jié)腸粘膜的主要能源物質(zhì)為短鏈脂肪酸。第48頁，共63頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)9分，星期三腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥 原因及防治 第49頁，共63頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)9分，星期三 腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥 1、機(jī)械性 原因 防治 喂養(yǎng)管阻塞 重新調(diào)勻， 飲食太稠喂后 喂后沖洗改用小口徑軟管未沖洗,鼻咽食管刺激 第50頁，共63頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)9分，星期三 腸內(nèi)營

26、養(yǎng)的并發(fā)癥 2、 胃腸道反應(yīng) 腹瀉、胃潴留、反流 原因 防治 血清蛋白150ml， 灌速太快喂養(yǎng) 用胃動(dòng)力藥，改用小腸喂養(yǎng) 量太大，太快 老年 減少喂量延長間隔，ACEI第51頁，共63頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)9分，星期三腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥 3、傾倒綜合征 原因 防治 高滲溶液入小腸 降低速度與濃度 4、代謝紊亂 （糖、脂、電解質(zhì)） 原因 防治 輸入量過高或過低 適當(dāng)調(diào)整（糖、脂、電解質(zhì)） 第52頁，共63頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)9分，星期三 腸 內(nèi) 營 養(yǎng) 途 徑 術(shù)中空腸穿刺置管造口 在胃鏡引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺胃造口 細(xì)針穿刺空腸造瘺管經(jīng)內(nèi)鏡置放雙腔管進(jìn)入12指腸的管可注入腸內(nèi)

27、營養(yǎng)液，胃管可減壓。第53頁，共63頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)9分，星期三 營養(yǎng)支持途徑與演變 TPN于60年代應(yīng)用于臨床，腸內(nèi)配方飲食也于同期產(chǎn)生，但由于當(dāng)時(shí)人們高度贊揚(yáng)腸外營養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)，其不足之處尚未暴露，致腸外營養(yǎng)占主導(dǎo)地位，隨著臨床實(shí)踐增多。其缺點(diǎn)漸為暴露，特別80年代中期、認(rèn)識(shí)到腸粘膜具有屏障功能，它的失功能將導(dǎo)致腸道內(nèi)細(xì)菌易位，應(yīng)用TPN時(shí)腸粘膜將廢用萎縮，屏障功能受損，而腸內(nèi)營養(yǎng)有促進(jìn)腸粘膜細(xì)胞增生，修復(fù)起維護(hù)腸粘膜屏障作用，防止細(xì)菌易位，而且營養(yǎng)物質(zhì)由小腸吸收經(jīng)門靜脈流入肝臟，符合生理要求，此外TPN還有營養(yǎng)不全，營養(yǎng)因子不經(jīng)過肝臟，導(dǎo)管與代謝并發(fā)癥較多等，腸內(nèi)營養(yǎng)的應(yīng)用備受關(guān)注，大有替代腸外營養(yǎng)之勢(shì)。盡管如此，當(dāng)腸道功能障礙時(shí)腸外營養(yǎng)仍是主要營養(yǎng)支持，它將與腸內(nèi)營養(yǎng)長期并用。第54頁，共63頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)9分，星期三 目前共識(shí) 能經(jīng)腸道進(jìn)行營養(yǎng)支持時(shí)，腸道營養(yǎng)應(yīng) 首選。需行腸外營養(yǎng)支持，但要求的營養(yǎng)不高， 周圍靜脈條件良好時(shí)應(yīng)先選擇周圍靜脈 支持。應(yīng)用腸外營養(yǎng)支持的同時(shí)，應(yīng)可能設(shè)法 恢復(fù)腸內(nèi)營