速效胰島素類似物課件

1、速效胰島素類似物1速效胰島素類似物1餐后血糖和餐后血糖升幅的意義速效胰島素類似物機理速效胰島素類似物臨床試驗及應(yīng)用2餐后血糖和餐后血糖升幅的意義2正常人靜脈注射葡萄糖后胰島素的分泌第一時相：快速分泌相細胞接受葡萄糖刺激,在0.5-1.0分鐘的潛伏期后,出現(xiàn)快速分泌峰,持續(xù)5-10分鐘后減弱.反映細胞儲存顆粒中胰島素的分泌第二時相：延遲分泌相快速分泌相后出現(xiàn)的緩慢但持久的分泌峰,其峰值位于刺激后30分鐘左右.反映新合成的胰島素及胰島素原等的分泌30020010000 20 40 60 80 時間(分鐘)血 漿 胰 島 素第一時相第二時相葡萄糖= 7.9mmolpmmol/L3正常人靜脈注射葡萄糖

2、后胰島素的分泌第一時相：快速分泌相第二時2型糖尿病的病理生理FPG 8 mmol/lFPG 18 mmol/l正常人0.401.000.800.60平均胰島素 (nmol/l)0.200300306090120150180210240時間 (分鐘)Coates PA et al. Diabetes Res Clin Pract 1994;26:1772型糖尿病患者42型糖尿病的病理生理FPG 8 mmol/lFPG 12Mitrakou A et al. Diabetes 1990;39:13812型糖尿病正常人fmol/l60060120180240300糖攝入后時間(分鐘）603045血漿

3、胰高糖素pmol/l012024036060060120180240300血漿胰島素mmol/l60060120180240300糖攝入后時間（分鐘）5101520血漿血糖mol/kg/min600601201802403008內(nèi)源性葡萄糖生成412早期胰島素釋放不足造成餐后高血糖5Mitrakou A et al. Diabetes 199餐后血糖的組成餐前血糖肝糖輸出降低進餐吸收餐后血糖餐后血糖 = 餐前血糖 + 進餐吸收 - 肝糖輸出減少進餐6餐后血糖的組成餐前血糖肝糖輸出進餐吸收餐后血糖餐后血糖 = 餐后消化吸收與內(nèi)源性葡萄糖生成Kelley D et al. Metabolism.

4、1994;43:15491557.2型糖尿病正常人Time (minutes)葡萄糖吸收 (mol/min/kg)內(nèi)源性葡萄糖生成 (mol/min/kg)26101418-30-150306090120150180210240270300-226101418進餐7餐后消化吸收與內(nèi)源性葡萄糖生成Kelley D et al.餐后血糖升幅 =進餐吸收-肝糖輸出減少餐前血糖肝糖輸出降低進餐吸收餐后血糖餐后血糖=餐前血糖+進餐吸收-肝糖輸出減少餐后血糖升幅=餐后血糖-餐前血糖 =進餐吸收-肝糖輸出減少進餐餐后血糖升幅8餐后血糖升幅 =進餐吸收-肝糖輸出減少餐前血糖肝糖輸出進餐內(nèi)源性葡萄糖的生成決定了

5、餐后血糖的升幅9內(nèi)源性葡萄糖的生成決定了餐后血糖的升幅9PPG? UKPDS:FPG 和HbA1C之間的分離Ricalculated from UKPDS Group. Lancet 1998;352:83710PPG? UKPDS:FPG 和HbA1C之間的分離Rica餐后血糖與心血管病變風(fēng)險提示餐后血糖與心血管疾病相關(guān)的研究Whitehall Study Helsinki Policemen StudyParis Prospective SurveyTecumseh Study Honolulu Heart Program研究結(jié)果表明與空腹血糖及HbA1c 相比，餐后血糖對于心血管疾病的風(fēng)

6、險預(yù)測有更好的相關(guān)性 糖尿病干預(yù)研究 (DIS)DECODE11餐后血糖與心血管病變風(fēng)險提示餐后血糖與心血管疾病相關(guān)的研究1DECODE: 在未診斷糖尿病的人群中空腹及餐后血糖與總體死亡危險度的關(guān)系DECODE Study Group. Lancet 1999;354:617經(jīng)年齡，中心，性別，膽固醇，BMI，收縮壓，吸煙等因素校正空腹血糖 (mmol/l)1.01.52.02.56.16.1-7.07.1-7.77.8相對危險度7.87.8-11.011.1餐后2h血糖 (mmol/l)12DECODE: 在未診斷糖尿病的人群中空腹及餐后血糖與總體死DCCT: 隨著平均HbA1c的增加，視網(wǎng)

7、膜病變的發(fā)生率逐步升高02468105.56.06.57.07.58.08.59.09.510.010.5Rate of Progressionof Retinopathy(per 100 patient-years)Glycosylated Hemoglobin (%)Diabetes Control and Complications Trial Research Group.N Eng J Med. 1993;329:977986.13DCCT: 隨著平均HbA1c的增加，視網(wǎng)膜病變的發(fā)生率逐步DCCT: 常規(guī)治療組視網(wǎng)膜病變的發(fā)生率048121620241234567890Mean H

8、bA1c = 11%10%9%8%7%Rate per 100 patient yearsTime During Study (Years)DCCT Research Group. Diabetes. 1995;44:968-983.14DCCT: 常規(guī)治療組視網(wǎng)膜病變的發(fā)生率0481216202DCCT: 強化治療組視網(wǎng)膜病變的發(fā)生率048121620241234567890Mean HbA1c = 9%8%7%6%Rate per 100 patient yearsTime During Study (Years)DCCT Research Group. Diabetes. 1995;44

9、:968-983.15DCCT: 強化治療組視網(wǎng)膜病變的發(fā)生率0481216202UKPDS：血糖水平與并發(fā)癥的關(guān)系強化治療組并發(fā)癥的相對風(fēng)險 (%)強化治療組平均治療10年，糖化血紅蛋白降低 0.9% * p 0.05 * p 0.01任何糖尿病終點微血管終點心梗白內(nèi)障切除術(shù)視網(wǎng)膜病變白蛋白尿0102030*Lancet 1998;352:83753 16UKPDS：血糖水平與并發(fā)癥的關(guān)系強化治療組并發(fā)癥的相對風(fēng)險常規(guī)人胰島素應(yīng)用的局限性吸收較慢起效慢及作用時間長 餐后血糖控制不佳注射時間依從性差低血糖危險增加 17常規(guī)人胰島素應(yīng)用的局限性餐后血糖控制不佳注射時間依從性差低血超過3/4的患者

10、無法在餐前30分鐘注射胰島素13%23%64%30min15-30min18歲；糖尿病史12個月；BMI35kg/m2;HbA1c12%；胰島素劑量1.4u/kg諾和銳聯(lián)合諾和平（detemir）與短效人胰島素聯(lián)合NPH治療1型糖尿病比較歐洲64個中心進行的開放、平行試驗6周劑量調(diào)整期K.Hermenson et al Diabetelogia 2004,47:622-62936胰島素治療的1糖尿病患者諾和銳/諾和平（detemir） (諾和銳/諾和平（detemir）組餐后血糖降低明顯，曲線平滑K.Hermenson et al Diabetelogia 2004,47:622-629門冬胰

11、島素/諾和平短效人胰島素/NPH37諾和銳/諾和平（detemir）組餐后血糖降低明顯，曲線平諾和銳/諾和平(detemir)組HbA1c下降明顯K.Hermenson et al Diabetelogia 2004,47:622-629門冬胰島素/諾和平短效人胰島素/NPHP0.0138諾和銳/諾和平(detemir)組HbA1c下降明顯K.He門冬胰島素/諾和平(detemir)組HbA1c 顯著降低同時體重沒有增加門冬胰島素/諾和平短效人胰島素/NPHPHbA1c(%)7.888.110.001體重（kg）7374.10.001體重增加值（kg）-0.950.070.001K.Herme

12、nson et al Diabetelogia 2004,47:622-62939門冬胰島素/諾和平(detemir)組HbA1c 顯著降低諾和銳/諾和平（detemir）組低血糖風(fēng)險降低K.Hermenson et al Diabetelogia 2004,47:622-629門冬胰島素/諾和平短效人胰島素/NPH40諾和銳/諾和平（detemir）組低血糖風(fēng)險降低K.HermAdapted from Home et al. 1998諾和銳：有效降低餐后高血糖 并保持24小時良好血糖控制（1）血漿胰島素水平一天的時刻晚餐NPH早餐午餐諾和銳可溶性人胰島素(mU/l) (pmol/l) 600

13、30001002004005000204060801000600120018002400060041Adapted from Home et al. 1998諾Adapted from Home et al. 1998諾和銳：有效降低餐后高血糖 并保持24小時良好血糖控制（2）一天的時刻血漿血糖 (mmol/l) 晚餐NPH早餐午餐08101214161806001200180024000600諾和銳可溶性人胰島素42Adapted from Home et al. 1998諾和銳：顯著改善HbA1c水平并可維持3年以上 而不增加嚴重低血糖事件P.D. Home, A.Lindholm & A

14、. Riis, Diabetes Medicine 17, 762-70, 20007.588.50612182430可溶性人胰島素諾和銳月HbA1c (%)*P0.0536*43P.D. Home, A.Lindholm & A. Rii與可溶性人胰島素相比：諾和銳能顯著減少夜間嚴重低血糖事件達72諾和銳還能顯著減少輕度低血糖事件的發(fā)生諾和銳在減少低血糖發(fā)生的同時，可以保持良好的血糖控制諾和銳能顯著減少夜間嚴重低血糖事件44諾和銳能顯著減少夜間嚴重低血糖事件44諾和銳餐前或餐后注射均可獲得良好血糖控制部分研究顯示諾和銳餐前立即注射與餐后注射降糖效果類似另一部分研究顯示諾和銳餐后15分鐘注射降

15、糖效果略優(yōu)于人胰島素餐前15分鐘注射，但不及諾和銳餐前立即注射對于兒童患者或進餐時間和進餐量變化很大的成年患者，餐后注射具有很大的方便性45諾和銳餐前或餐后注射均可獲得良好血糖控制部分研究顯示諾和銳餐使用諾和銳TM的適應(yīng)癥成年1型糖尿病患者需要胰島素治療的2型糖尿病患者是否有餐后高血糖是否有夜間低血糖患者是否覺得餐前30分鐘不方便患者是否想要減少對進餐的依賴患者是否需要更靈活的生活方式患者是否想要個體化的治療并獲得最好的血糖控制考慮諾和銳治療是是是是是是否否否否否否繼續(xù)原治療，定期評估46使用諾和銳TM的適應(yīng)癥成年1型糖尿病患者是否有餐后高血糖是否大多數(shù)患者可按1：1劑量從普通人胰島素轉(zhuǎn)換為諾

16、和銳 1型糖尿病患者用基礎(chǔ)量餐時量模式開始諾和銳治療改成諾和銳治療后調(diào)整餐前諾和銳劑量和基礎(chǔ)NPH劑量可更好的改善血糖控制改成諾和銳治療后可減少加餐，使生活方式更有彈性諾和銳治療患者的發(fā)生疾病和低血糖時的處理與使用其他胰島素的患者處理相同在監(jiān)測和調(diào)整治療時自我血糖測定非常重要達到和實現(xiàn)治療目標(biāo)需要每一個患者的配合“轉(zhuǎn)向”或“開始”使用諾和銳TM 47大多數(shù)患者可按1：1劑量從普通人胰島素轉(zhuǎn)換為諾和銳 “轉(zhuǎn)向”2型糖尿病患者應(yīng)用諾和銳TM諾和銳適用于以下2型糖尿病患者：需每三餐前使用短效胰島素原來使用餐前短效胰島素強化治療需對餐后血糖進行控制既往使用胰島素頻繁發(fā)生低血糖進餐不規(guī)律對胰島素注射依從

17、性差482型糖尿病患者應(yīng)用諾和銳TM諾和銳適用于以下2型糖尿病患者：糖尿病胰島素生理性治療方案恢復(fù)胰島素早期分泌模擬正常人生理性胰島素分泌模式49糖尿病胰島素生理性治療方案恢復(fù)胰島素早期分泌49簡化的胰島素生理性治療方案預(yù)混諾和銳每天注射2次優(yōu)化的胰島素生理性治療方案預(yù)混諾和銳每天注射3次理想的胰島素生理性治療方案諾和銳基礎(chǔ)餐前強化治療諾和銳胰島素泵中使用糖尿病胰島素生理性治療方案50簡化的胰島素生理性治療方案糖尿病胰島素生理性治療方案50理想的胰島素生理性治療方案 諾和銳基礎(chǔ)餐前強化治療 諾和銳胰島素泵中使用51理想的胰島素生理性治療方案 諾和銳基礎(chǔ)餐前強化治療51糖尿病胰島素生理性治療方案

18、諾和銳基礎(chǔ)餐前強化治療52糖尿病胰島素生理性治療方案諾和銳基礎(chǔ)餐前強化治療52諾和銳治療典型的基礎(chǔ)量餐時量治療模式 53諾和銳治療典型的基礎(chǔ)量餐時量治療模式 53加餐前注射諾和銳TM54加餐前注射諾和銳TM54理想的胰島素生理性治療方案 諾和銳基礎(chǔ)餐前強化治療 諾和銳胰島素泵中使用55理想的胰島素生理性治療方案 諾和銳基礎(chǔ)餐前強化治療55諾和銳第一個獲得FDA批準(zhǔn)在胰島素泵中使用的胰島素類似物56諾和銳第一個獲得FDA批準(zhǔn)56諾和銳在胰島素泵中使用臨床觀察入組:美國146名糖尿病患者. 1型糖尿病,病程225年, 7% HbA1c 9%,既往經(jīng)過CSII3個月治療 方案: 按 2:2:1 比例

19、 (諾和銳: 人胰島素: lispro) 16 周平行試驗.從原人胰島素等劑量轉(zhuǎn)換. 人胰島素 (餐前30分給大劑量). 諾和銳 / lispro (餐前即刻給予大劑量). 評價:HbA1c / 八點血糖 / 血糖變異 / 血脂 / 體重.堵管或者其他設(shè)置困難. 低血糖 / 其他副反應(yīng).57諾和銳在胰島素泵中使用臨床觀察入組:57諾和銳在胰島素泵中使用對于1型糖尿病的長期控制HbA1c7.07.27.88.0HbA1c (%)7.67.4BaselineWeek 8Week 12Week 16Insulin aspartHuman insulinInsulin lispro0Bode et a

20、l. Diabetes 2001;50 Suppl 2:A10658諾和銳在胰島素泵中使用對于1型糖尿病的長期控制HbA1c諾和銳在胰島素泵中使用血糖變異性20243640Glucose variability *3228BaselineWeek 8Week 16Insulin aspartHuman insulinInsulin lispro* SD of values from patients eight-point glucose profiles0Bode et al. Diabetes 2001;50 Suppl 2:A10659諾和銳在胰島素泵中使用血糖變異性20243640Gluc諾和銳在胰島素泵中使用八點血糖監(jiān)測801001201401601802