產(chǎn)后壞死性子宮肌炎的治療體會課件

1、產(chǎn)后壞死性子宮肌炎的治療體會 呂 芳中山市博愛醫(yī)院產(chǎn)科 產(chǎn)科事業(yè)的 昨天 今天 明天 美是到處都有的，對于我們的眼睛，不是缺少美，而是缺少發(fā)現(xiàn)。 羅丹 患者31歲，孕6產(chǎn)2，因“引產(chǎn)后反復(fù)陰道多量流血3天”于2011年11月7日由外院轉(zhuǎn)入我院?；颊?002年剖宮產(chǎn)1次，之后人工流產(chǎn)4次，否認(rèn)基礎(chǔ)疾病病史及妊娠期糖尿病等妊娠并發(fā)癥。平素月經(jīng)規(guī)律，本次妊娠末次月經(jīng)第1天是2011年3月25日。 CASE11月4日 11月4日患者孕28+周，因“胎膜早破（破膜至分娩時間約10 h）”在當(dāng)?shù)卦\所給予縮宮素引產(chǎn)，產(chǎn)程進(jìn)展順利，胎盤胎膜完整（未送病理檢查）娩出后2小時陰道流血1000ml，伴頭暈、大汗淋漓

2、、四肢冰冷、胸悶、心悸氣促，無發(fā)熱畏寒，促宮縮止血效果差，以失血性休克轉(zhuǎn)入醫(yī)院。 入院時患者體溫37.4 ，血常規(guī)示：白細(xì)胞13.04109/L，中性粒細(xì)胞 84.4%，血紅蛋白85g/L，C-反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)14.52 mg/L。11月8日復(fù)查超聲示：子宮增大，宮腔內(nèi)有一大小約28mm18 mm36 mm不均質(zhì)回聲光團。繼續(xù)給予抗感染及促宮縮治療1d，陰道出血量減少，體溫37.2 ，患者要求自動出院，出院帶藥克林霉素和米索前列醇，各口服3d。各種檢查11月15日11月15日患者因陰道流血伴凝血塊約800ml第2次入院，檢查宮底平臍，子宮收縮差，余無特殊

3、不適及陽性體征。體溫37，白細(xì)胞16.12109/L，中性粒細(xì)胞95.9%，血紅蛋白 100g/L，CRP 15.82 mg/L，凝血功能正常?？紤]胎盤胎膜殘留，在補液抗休克基礎(chǔ)上行超聲引導(dǎo)下清宮術(shù)，清出組織物30 g，術(shù)中出血800 ml，術(shù)后宮腔內(nèi)放置水囊、輸血、促宮縮、抗感染治療，出血明顯減少，24 h后取出水囊。 11月22日 11月22日患者再次因陰道多量流血第3次住院，體溫37.3 ，脈搏110次/min，血壓53/34 mm Hg，神志清，面色蒼白，四肢冰冷，腹軟，無壓痛及反跳痛，觸及宮底臍下3 cm。 超聲檢查示宮頸管及陰道內(nèi)有一70 mm62 mm51 mm不均質(zhì)回聲光團，在

4、無菌條件下卵圓鉗鉗夾宮頸管內(nèi)組織物送病理檢查。結(jié)果示大塊子宮肌層組織壞死，周圍見炎性滲出物。 11月27日凌晨1點再次陰道流血約800 ml，緊急宮腔內(nèi)水囊填塞、促宮縮、輸血、抗感染、補液治療。11月28日入手術(shù)室在全麻下行宮腔鏡檢查，取出水囊后宮頸口有中等量鮮紅血液流出，置入宮腔鏡見宮底后壁及右側(cè)壁有大量“胎盤胎膜樣”組織，邊界不清，與宮腔粘連緊密，觸之出血洶涌，分離過程子宮穿孔，遂轉(zhuǎn)開腹行子宮探查術(shù)。 11月27日 術(shù)中見腹腔內(nèi)血性液體200 ml，子宮增大、軟，如布袋狀，宮底全層組織結(jié)構(gòu)紊亂，漿膜層暗紅色，宮體及宮頸未見明顯異常。楔形切除胎盤樣組織附著處的宮底部，關(guān)閉子宮后行雙側(cè)輸卵管結(jié)

5、扎，經(jīng)腹壁留置腹腔引流管。 切除宮底病理回報：肌層內(nèi)血管壁黏液變性和玻璃樣變性，未見絨毛組織,內(nèi)膜處見變性壞死的蛻膜樣組。 手術(shù)中見體溫36.4 ，白細(xì)胞8.2109/L，中性粒細(xì)胞 79.7%，血紅蛋白102 g/L，CRP 1.43 mg/L?；颊哂?2月20日治愈出院。出院診斷：（1）子宮內(nèi)膜炎，壞死性子宮肌炎；（2）失血性休克；（3）晚期產(chǎn)后出血；（4）腹部皮下膿腫；（5）雙側(cè)輸卵管結(jié)扎術(shù)后；（6）子宮全切術(shù)后；（7）輕度貧血；（8）瘢痕子宮。體格檢查討 論：1. 壞死性子宮肌炎的發(fā)病情況：2. 壞死性子宮肌炎的病因分析： 3. 壞死性子宮肌炎的臨床表現(xiàn)與診斷： 4. 壞死性子宮肌炎的

6、治療方法：1. 壞死性子宮肌炎的發(fā)病情況Tseng等總結(jié)了6例產(chǎn)后出血行介入性子宮動脈栓塞導(dǎo)致子宮化膿性壞死，均行子宮切除術(shù)。全冬群搜集了2001至2011年10月國內(nèi)文獻(xiàn)報道的宮腔積膿并發(fā)子宮穿孔病例35例，均為絕經(jīng)后女性，子宮全切及雙附件切除19例，子宮全切或次全切13例，行宮腔、腹腔引流2 例，宮腔引流1例，臨床治愈率高達(dá)91.43%，但切口感染率高達(dá) 46. 67%。2. 壞死性子宮肌炎的病因分析：1.研究表明細(xì)菌性陰道炎與早產(chǎn)和胎膜早破密切相關(guān)，細(xì)菌可經(jīng)陰道上行感染子宮內(nèi)膜。未足月胎膜早破絨毛膜羊膜炎發(fā)病率為20.9%，子宮內(nèi)膜炎發(fā)病率為6.8%。本例患者曾行4次人工流產(chǎn)術(shù)，本次妊娠

7、28+周時胎膜早破，多次陰道大量流血，產(chǎn)后24 h內(nèi)出血，考慮與子宮收縮乏力、產(chǎn)道損傷有關(guān)，但不能排除已存在宮內(nèi)感染。 2. 壞死性子宮肌炎的病因分析：2.為盡快止血，進(jìn)行宮腔內(nèi)操作包括清宮術(shù)和宮腔內(nèi)放置水囊，雖然采用足量抗生素抗感染治療，但患者持續(xù)低熱，中性粒細(xì)胞百分比波動在73.2%95.6%，可能抗生素只抑制病原菌向?qū)m旁組織、腹膜擴散，未能徹底被清除。3. 壞死性子宮肌炎的臨床表現(xiàn)與診斷：壞死性子宮肌炎因無特異性的臨床表現(xiàn)診斷困難。文獻(xiàn)報道多以診刮或子宮切除后的病理確診，及早診斷需要根據(jù)臨床表現(xiàn)及輔助檢查綜合判斷。本例患者臨床表現(xiàn)為陰道反復(fù)多量流血，低熱，無壓痛等陽性體征，易懷疑胎盤植入

8、。但產(chǎn)時胎盤娩出完整，自行剝離，且復(fù)查超聲CDFI內(nèi)未見血流信號，基本可排除胎盤植入可能，最終確診依靠宮底病理結(jié)果，子宮肌層未發(fā)現(xiàn)絨毛組織。 3. 壞死性子宮肌炎的臨床表現(xiàn)與診斷：胎膜早破患者，胎盤炎癥反應(yīng)與產(chǎn)褥感染有相關(guān)性，胎盤病理檢查對防治產(chǎn)褥感染有重要的臨床價值。結(jié)合白細(xì)胞計數(shù)升高，血清CRP測定可在亞臨床期發(fā)現(xiàn)感染。超聲圖像表現(xiàn)為：子宮略增大，輪廓模糊，肌層回聲減低不均勻，子宮內(nèi)膜增厚, 回聲減低。CDFI 顯示炎癥區(qū)血流較豐富，但超聲圖像存在非特異性表現(xiàn)，漏診率較高。 3. 壞死性子宮肌炎的臨床表現(xiàn)與診斷：異常子宮出血應(yīng)先做超聲檢查，了解盆腔大致情況，如不能除外內(nèi)膜病變，均應(yīng)在宮腔鏡

9、下活檢，獲得病理診斷，有針對性地治療。磁共振T2WI 顯示子宮感染病變最為敏感。子宮內(nèi)膜炎磁共振表現(xiàn)為子宮內(nèi)膜增厚，邊緣欠規(guī)則；病變侵及肌層則子宮肌肉內(nèi)層低信號內(nèi)見高信號影或子宮肌層信號不均勻；肌間小膿腫在稍高信號子宮肌層內(nèi)見大小不等類圓形更高信號影，邊緣較清楚。 因此磁共振成像檢查在臨床上值得推廣。 4. 壞死性子宮肌炎的治療方法：本例患者產(chǎn)后出血的主要病因可能是宮內(nèi)感染導(dǎo)致子宮復(fù)舊不良。第2次產(chǎn)后出血考慮胎盤胎膜殘留，但清宮后組織物未送病理是一缺陷?；颊叩?次住院清宮后行超聲顯示宮腔內(nèi)未見占位。但第3次出血，超聲顯示宮腔內(nèi)占位，考慮為壞死脫落的子宮蛻膜或肌層，因此，應(yīng)盡早予宮腔分泌物檢查及其細(xì)菌培養(yǎng)加藥敏試驗，應(yīng)用足量、高