腫瘤營(yíng)養(yǎng)學(xué)課件

1、臨床腫瘤學(xué)的新興領(lǐng)域營(yíng)養(yǎng)腫瘤學(xué) 濱州市人民醫(yī)院腫瘤科畢益明腫瘤營(yíng)養(yǎng)學(xué)(nutritional oncology)應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)學(xué)的方法和理論進(jìn)行腫瘤預(yù)防和治療的一門新學(xué)科。是一門研究惡性腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生機(jī)制，探討適合腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)和營(yíng)養(yǎng)狀況的評(píng)估方法，通過營(yíng)養(yǎng)治療以提高抗腫瘤治療的有效性，并改善生存質(zhì)量的新興交叉學(xué)科。腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)不良的主要原因腫瘤引起的機(jī)體代謝異常狀態(tài)腫瘤生長(zhǎng)部位相應(yīng)器官功能影響而引起的營(yíng)養(yǎng)不良腫瘤治療的毒性反應(yīng)營(yíng)養(yǎng)不良的危害危害腫瘤患者生活質(zhì)量降低腫瘤治療的有效性增加化、放療的毒副反應(yīng)，使腫瘤治療周期不足、中斷或終止進(jìn)而影響患者的生存與預(yù)后在不影響患者生存時(shí)間的情況下應(yīng)

2、該更加重視患者的生存質(zhì)量，盡量減輕化、放療的毒副反應(yīng)營(yíng)養(yǎng)支持治療有助于改善腫瘤治療的“副作用”，有助于放、化療治療周期的“達(dá)標(biāo)”，逐漸成為腫瘤綜合治療中的重要組成部分，受到臨床廣泛重視（一）流行病學(xué)約4080的腫瘤病人會(huì)發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良2040的患者直接死于腫瘤或腫瘤治療相關(guān)的營(yíng)養(yǎng)不良60的頭頸部腫瘤和胃腸道腫瘤患者因膳食攝入受限造成的體重下降80的食管癌患者會(huì)發(fā)生體重下降和營(yíng)養(yǎng)不良有3375的惡性腫瘤患者有厭食表現(xiàn)不同惡性腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率腫瘤類型 營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率 腫瘤類型 營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率肺鱗癌 50肺小細(xì)胞癌 60胃癌 83結(jié)直腸癌 60胰腺癌 83 食管癌 79 乳腺癌 36 前列腺癌

3、 60 頭頸部腫瘤 72 肉瘤 66（二）腫瘤患者出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良和惡病質(zhì)的原因和機(jī)制厭食機(jī)體代謝異常細(xì)胞因子（一）厭 食厭食和攝入食物的減少是腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)不良和惡病質(zhì)的主要原因之一，而營(yíng)養(yǎng)不良又可以導(dǎo)致腸道運(yùn)動(dòng)功能和上皮細(xì)胞吸收功能下降，從而形成惡性循環(huán)加重患者營(yíng)養(yǎng)不良狀況。絕大多數(shù)抗腫瘤治療本身可以導(dǎo)致加重患者的厭食癥狀。味/嗅覺異常：腫瘤本身和抗腫瘤治療可以使患者嗅覺和味覺改變，從而導(dǎo)致食欲下降心理因素：對(duì)腫瘤的恐懼、焦慮、無望感和疼痛等使患者食欲下降神經(jīng)內(nèi)分泌因素：下丘腦是機(jī)體飽脹感中樞，對(duì)荷瘤鼠的研究表明下丘腦腹正中血清素(5-羥色胺)系統(tǒng)是厭食癥狀的重要因素，推測(cè)腫瘤發(fā)生過程中血漿中色

4、氨酸(5-羥色胺)水平升高導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)中色氨酸水平增高，從而增加下丘腦腹正中5-羥色胺的合成引起飽脹感。（二）機(jī)體代謝異常1 蛋白質(zhì)代謝腫瘤患者機(jī)體蛋白質(zhì)的合成率和分解率均增加了，但是由于總分解代謝率遠(yuǎn)大于總合成代謝率，因此患者處于負(fù)氮平衡狀態(tài)蛋白代謝異常主要表現(xiàn)在：骨骼肌肉蛋白質(zhì)分解代謝加速，合成代謝下降；肝臟蛋白質(zhì)合成代謝加速；血漿氨基酸譜異常這些變化常在腫瘤發(fā)生早期尚無臨床表現(xiàn)時(shí)即已存在，隨著腫瘤的進(jìn)展，總體蛋白質(zhì)更新率增加，分解代謝率加大，蛋白質(zhì)大量消耗營(yíng)養(yǎng)不良時(shí)腫瘤患者肝臟蛋白質(zhì)合成代謝率增加了，但多數(shù)患者卻有明顯的低白蛋白血癥，可能是由于宿主總體水的增加或/和血漿白蛋白降解增加

5、的結(jié)果腫瘤患者血漿氨基酸譜異常主要表現(xiàn)為血漿色氨酸濃度顯著升高血漿色氨酸以兩種形式存在：90與白蛋白結(jié)合，10以游離形式存在對(duì)241例癌癥患者血漿氨基酸譜的檢測(cè)發(fā)現(xiàn)，乳腺癌、肺癌、大腸癌和胃癌等患者其血漿游離色氨酸濃度較對(duì)照組明顯升高，其中83的胃癌患者和82的肺癌患者血漿游離色氨酸濃度升高血漿游離色氨酸濃度變化隨腫瘤的切除而恢復(fù)正常，從而使之成為潛在的惡性腫瘤標(biāo)志物2 碳水化合物代謝碳水化合物代謝異常主要表現(xiàn)為葡萄糖不耐受、胰島素抵抗、葡萄糖更新率增加60的腫瘤患者對(duì)葡萄糖的耐受力下降早期腫瘤患者葡萄糖更新率基本正常，晚期腫瘤患者葡萄糖更新率顯著增加，同時(shí)周圍組織對(duì)葡萄糖利用能力下降腫瘤患者

6、普遍存在胰島素抵抗現(xiàn)象，推測(cè)與周圍組織對(duì)胰島素敏感性下降有關(guān)3 脂肪代謝脂肪代謝異常也是惡性腫瘤患者特征之一脂肪分解和脂肪酸氧化加速導(dǎo)致高脂血癥和體脂丟失血脂增高可能抑制機(jī)體免疫功能進(jìn)而對(duì)患者的預(yù)后產(chǎn)生不利影響高脂血癥與血漿脂蛋白酯酶活性下降有關(guān)，而且血漿脂蛋白酯酶活性下降程度與體重降低相關(guān)由于腫瘤組織中缺乏酮體和游離脂肪酸代謝的關(guān)鍵酶，因此認(rèn)為宿主而非腫瘤是脂肪降解的主要利用者脂肪代謝過程中通過脂肪氧化酶旁路途徑可能產(chǎn)生抗凋亡因子，從而促進(jìn)腫瘤的生長(zhǎng)（三）細(xì)胞因子對(duì)機(jī)體代謝的影響臨床上大量的惡性腫瘤患者往往在腫瘤很小時(shí)即已出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良情況，不能單純用厭食、腫瘤消耗來解釋研究表明腫瘤生長(zhǎng)過程中

7、與機(jī)體免疫系統(tǒng)相互作用可以分泌大量細(xì)胞因子動(dòng)物和臨床觀察均未發(fā)現(xiàn)相關(guān)細(xì)胞因子血漿水平的升高，而在細(xì)胞水平檢測(cè)卻明顯升高，因此這些因子通過自分泌和或旁分泌來發(fā)揮作用影響機(jī)體代謝平衡，并對(duì)最終惡病質(zhì)形成有重要作用細(xì)胞因子在癌性營(yíng)養(yǎng)不良惡病質(zhì)發(fā)生中的作用機(jī)制尚不完全清楚TNF和IL-1可以直接作用與下丘腦和胃腸道粘膜引起厭食癥狀，前者還可以抑制胃排空功能IL-1和TNF可以增加機(jī)體靜息狀態(tài)下能量消耗，當(dāng)癌癥患者接受TNF治療時(shí)其機(jī)體靜息能耗增加了17，而注射IL-1可以使大鼠靜息能耗增加22IL-1和TNF有促進(jìn)肌肉蛋白質(zhì)和核酸分解的效應(yīng)，而 IFN-和TNF還可以抑制脂蛋白酯酶活性減少脂肪合成腹腔

8、注射IL-6可以降低脂蛋白酯酶活性從而增加體脂的丟失二、腫瘤病人營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查與營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估美國(guó)腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)(American Society for Parenteral and Enteral Nutrition，ASPEN)針對(duì)腫瘤病人營(yíng)養(yǎng)支持治療的指南指出，營(yíng)養(yǎng)支持在腫瘤病人的手術(shù)、化療、放療等治療過程中并不需要常規(guī)使用，但是在應(yīng)用手術(shù)、化療、放療治療腫瘤患者的過程中，如果存在營(yíng)養(yǎng)不良或有營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持是必要的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)是指因疾病、手術(shù)和營(yíng)養(yǎng)因素等對(duì)患者臨床結(jié)局發(fā)生不利影響的風(fēng)險(xiǎn)，并非發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)針對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良的腫瘤病人進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持，不會(huì)促進(jìn)腫瘤生長(zhǎng)，通過營(yíng)養(yǎng)支持可

9、以增強(qiáng)免疫功能，反而對(duì)抗腫瘤治療獲益其中營(yíng)養(yǎng)不良包括營(yíng)養(yǎng)不足和肥胖(超重)，營(yíng)養(yǎng)不足主要以患者體重指數(shù)(Body Mass Index，BMI)30表示肥胖1820表示營(yíng)養(yǎng)不良可能18表示營(yíng)養(yǎng)不良男性BMI10，女性BMI12，很少有存活BMI20可能高度提示臨床轉(zhuǎn)歸不佳老年人身高下降，BMI的標(biāo)準(zhǔn)范圍相應(yīng)上升，因此BMI22即可提示營(yíng)養(yǎng)不良(一)腫瘤病人進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)不良及營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩選的量表患者自評(píng)主觀全面評(píng)定量表(patient generated subjectiveglobal assessment，PGSGA)主觀全面評(píng)定量表(subjective globe assessment，SGA

10、)微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)定量表(mini nutritional assessment，MNA)營(yíng)養(yǎng)不良通用篩查工具(malnutrition universal screening tools，MUST)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查量表(nutritional risk screening 2002，NRS 2002)等SGA是ASPEN推薦的臨床營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估工具，適合于接受過專門訓(xùn)練的專業(yè)人員使用PG-SGA則是根據(jù)SGA修改而成的一種使用較廣泛的粗篩量表，是美國(guó)營(yíng)養(yǎng)師協(xié)會(huì)所推薦的應(yīng)用于腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)篩選的首選方法是一個(gè)比較適合腫瘤病人進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)不良篩選的量表NRS 2002則是目前循證醫(yī)學(xué)依據(jù)最充分的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具，

11、適用于99以上的我國(guó)住院患者（二）營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià) 經(jīng)過篩查后，有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者還要經(jīng)過綜合判斷來決定是否接受營(yíng)養(yǎng)治療評(píng)價(jià)指標(biāo)主要包括病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、機(jī)體測(cè)量等多項(xiàng)指標(biāo)實(shí)驗(yàn)室檢查包括血漿蛋白、血尿素、肌酐、血漿c反應(yīng)蛋白(cRP)及免疫功能等非特異性的參考指標(biāo)。機(jī)體測(cè)量如體重、上臂圍(AC)、肱三頭肌皮褶厚度(TsF)、上臂肌圍(AMC)、反應(yīng)脂肪、骨骼肌儲(chǔ)備等。1 體重體重丟失是評(píng)定營(yíng)養(yǎng)狀況的一項(xiàng)重要而實(shí)用的指標(biāo)。體重下降越多，營(yíng)養(yǎng)不良越嚴(yán)重，當(dāng)短期內(nèi)體重下降達(dá)40時(shí)可直接導(dǎo)致患者死亡。2 三頭肌皮皺厚度肩胛下和三頭肌皮皺厚度、上臂中段周長(zhǎng)，可以幫助判定機(jī)體脂肪組織及非脂肪組織群，受

12、水腫影響，并在不同的國(guó)家有不同的正常值，可重復(fù)性較差，在腫瘤患者中應(yīng)用價(jià)值不大。 3 肌酐身高指數(shù)肌酐身高指數(shù)(creatinine heigh index，CHI) 是測(cè)定體內(nèi)蛋白質(zhì)儲(chǔ)存比較靈敏客觀的指標(biāo)。肌酐是由肌肉組織中的磷酸肌酸經(jīng)脫磷酸轉(zhuǎn)變而來，經(jīng)尿液排出留取2天24h尿測(cè)定肌酐量，再取平均值，與標(biāo)準(zhǔn)身高肌酐值比較CHI為標(biāo)準(zhǔn)值的6080表示輕度營(yíng)養(yǎng)不良40一59為中度營(yíng)養(yǎng)不良16h)，因此標(biāo)準(zhǔn)的腸外營(yíng)養(yǎng)途徑為中心靜脈途徑周圍靜脈途徑只適用于短期內(nèi)接受腸外營(yíng)養(yǎng)支持的患者 1 機(jī)械性并發(fā)癥主要與放置中心靜脈導(dǎo)管有關(guān)包括氣胸或血?dú)庑?、鎖骨下動(dòng)脈損傷、胸導(dǎo)管損傷、空氣栓塞、中心靜脈阻塞和血栓

13、形成、導(dǎo)管阻塞和靜脈炎 2 代謝并發(fā)癥糖、電解質(zhì)、維生素、微量元素和氫離子水平過高或過低過量的氨基酸供給可以導(dǎo)致血氨過高或血尿素氮升高，進(jìn)而發(fā)生液體負(fù)荷過多和滲透性利尿高脂血癥和必需脂肪酸缺乏也較為常見加強(qiáng)監(jiān)測(cè)及時(shí)處理是減少這些并發(fā)癥的有效手段3 感染并發(fā)癥主要有導(dǎo)管敗血癥和穿刺點(diǎn)皮膚感染，可能與血糖升高和導(dǎo)管持續(xù)存在有關(guān)通過嚴(yán)格的導(dǎo)管護(hù)理，輸液管道一次性使用和對(duì)護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)可以減少感染的發(fā)生必要時(shí)可拔除導(dǎo)管并常規(guī)做細(xì)菌培養(yǎng)應(yīng)用PICC可以大大減少感染并發(fā)癥的發(fā)生率4 胃腸道并發(fā)癥長(zhǎng)期全腸外營(yíng)養(yǎng)支持可以導(dǎo)致膽汁淤積和腸粘膜萎縮長(zhǎng)期禁食和全腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療可以導(dǎo)致腸道粘膜萎縮，腸壁變薄，腸道相關(guān)

14、淋巴組織萎縮，即腸道屏障功能損害，進(jìn)而導(dǎo)致腸道內(nèi)毒素細(xì)菌入血，發(fā)生內(nèi)源性感染 五 腸外營(yíng)養(yǎng)制劑的劑型(一)氨基酸 (二)脂肪乳劑 (三)維生素 (四)微量元素 APEN指南非應(yīng)激狀態(tài)下患者營(yíng)養(yǎng)支持的能量標(biāo)準(zhǔn)提供1.25倍實(shí)際測(cè)定的REE（靜息能量消耗）給臥床的營(yíng)養(yǎng)不良患者；提供1.5倍實(shí)際測(cè)定的REE給自主活動(dòng)的營(yíng)養(yǎng)不良患者，非蛋白熱量：氮=100：1；對(duì)于不能測(cè)定REE的營(yíng)養(yǎng)不良患者，提供2000kcald或32.5kcal(kgd)給臥床的患者；提供2400kcald或3540kcal(kgd)給自主活動(dòng)的營(yíng)養(yǎng)不良患者，非蛋白熱量：氮=100：1。 脂肪供能不超過非蛋白熱量的50，一般脂肪

15、入量為1.5g/(kgd)，每克脂肪可提供9kcal熱能碳水化合物提供5060的熱量，當(dāng)葡萄糖以45mg(kgmin)輸注時(shí)機(jī)體利用最合理，每克葡萄糖可提供4kcal熱能還需提供每日所需電解質(zhì)、微量元素、維生素 腸外營(yíng)養(yǎng)的輸注方式歐洲腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)(European Society for Parenteral and Enteral Nutrition，ESPEN)指南推薦以全合一方式輸注全合一腸外營(yíng)養(yǎng)液特點(diǎn)所需的全部營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)混合后可同時(shí)均勻地輸入體內(nèi)，有利于更好的代謝利用。高滲葡萄糖和脂肪乳劑被均勻稀釋，可以減少或避免單獨(dú)輸注時(shí)可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)和并發(fā)癥。特制的3L塑料輸液袋能自動(dòng)閉合

16、，不需要用進(jìn)氣針，能保持全封閉的獨(dú)立系統(tǒng)，減少污染的機(jī)會(huì)。“一天一袋式”的給藥方法，使用方便，減輕了護(hù)理人員的工作量，同時(shí)可避免營(yíng)養(yǎng)液被污染的機(jī)會(huì)各種營(yíng)養(yǎng)液互相稀釋，滲透壓降低，一般可經(jīng)體表靜脈輸注，給患者造成的傷害小，穩(wěn)定性好ASPEN指南腫瘤病人營(yíng)養(yǎng)支持遵循一般病人或危重癥病人營(yíng)養(yǎng)支持的普遍原則，即胃腸道有功能首選EN，胃腸道功能不全或障礙時(shí)使用PN。營(yíng)養(yǎng)治療的發(fā)展方向免疫營(yíng)養(yǎng)治療，營(yíng)養(yǎng)配方中某些免疫增強(qiáng)型成分的添加如谷氨酰胺、n3不飽和脂肪酸等逐漸受到關(guān)注。臨床前研究顯示，谷氨酰胺和n3不飽和脂肪酸的聯(lián)合使用雖不能抑制腫瘤，但能使接受伊立替康和氟尿嘧啶化療的小鼠體重增加，食欲增加，白細(xì)胞

17、水平升高，對(duì)化療的耐受程度明顯增強(qiáng)。一項(xiàng)含54例接受密集化療而發(fā)生急性白細(xì)胞減少腫瘤患者的隨機(jī)對(duì)照雙盲臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示全腸外營(yíng)養(yǎng)加谷氨酰胺較單純?nèi)c外營(yíng)養(yǎng)相比，能加快化療后外周白細(xì)胞的恢復(fù)。在營(yíng)養(yǎng)配方中加入免疫增強(qiáng)型成分大樣本的臨床試驗(yàn)結(jié)果值得期待。使用n3脂肪酸、核苷酸等免疫增強(qiáng)型EN，特別是對(duì)大手術(shù)病人或營(yíng)養(yǎng)不良的腫瘤手術(shù)病人有益，可減少術(shù)后感染等并發(fā)癥。單獨(dú)通過飲食療法不能達(dá)到抗腫瘤、殺滅腫瘤的療效?？梢詭椭纳撇∪说臓I(yíng)養(yǎng)狀況，提高免疫功能，糾正器官功能不全，可成為腫瘤綜合治療中一個(gè)重要的組成部分。四、非終末期手術(shù)腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)治療腫瘤患者在進(jìn)行手術(shù)治療后由于機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)導(dǎo)致促分解激素增多，加速蛋白質(zhì)的分解，在腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)代謝異常的基礎(chǔ)上，可以進(jìn)一步加重營(yíng)養(yǎng)不良。營(yíng)養(yǎng)不足可以使術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率增高，并與死亡率、住院時(shí)間及住院費(fèi)用相關(guān)。有研究顯示，對(duì)無營(yíng)養(yǎng)不良、輕度營(yíng)養(yǎng)不足或術(shù)后7天內(nèi)可獲取足量腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的患者患術(shù)前腸外營(yíng)養(yǎng)治療無益處，還可能增加感染并發(fā)癥。存在中、重度營(yíng)養(yǎng)不足的大手術(shù)患者，術(shù)前1014天的營(yíng)養(yǎng)治療能降低手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率