成批傷病員急診醫(yī)療救援原則課件

1、 成批傷病員急診醫(yī)療救援原則 哈醫(yī)大一院 楊麗華當(dāng)各種意外傷害事故、災(zāi)難發(fā)生時(shí)，一般總是伴隨著批量傷員的發(fā)生，如地震、火災(zāi)、洪水、戰(zhàn)爭(zhēng)、恐怖事件、爆炸或建筑物的倒塌。從美國世貿(mào)大廈爆炸到墨西哥地震，從我國1998年長(zhǎng)江洪水到科索沃戰(zhàn)爭(zhēng)，以及平時(shí)的高速公路撞車、飛機(jī)失事和火災(zāi)等，批量傷員的救治對(duì)醫(yī)務(wù)部門都造成了一定的壓力 批量傷病員-來源其中涉及到救治傷員的通訊、運(yùn)送、救治、醫(yī)院的安排等。醫(yī)務(wù)部門的任務(wù)是分類、評(píng)估、處理和轉(zhuǎn)運(yùn)。迅速有效的院前急救和院內(nèi)救治甚為重要，大量救治工作必須前伸到災(zāi)區(qū)或事故現(xiàn)場(chǎng)，重點(diǎn)包括傷檢分類、實(shí)施救命性醫(yī)療措施、通訊聯(lián)絡(luò)和高效的轉(zhuǎn)運(yùn)工具 批量傷病員-醫(yī)院承擔(dān)的醫(yī)療任務(wù)

2、第一高峰是傷后數(shù)分鐘之內(nèi)，多由于腦干、高位脊髓損傷，心臟、主動(dòng)脈或其他大血管撕裂傷所致，這類病人只有極少數(shù)可能被救活。第二高峰是傷后數(shù)分鐘至一小時(shí)之間，多由于腦、胸或腹內(nèi)血管或臟器破裂，股骨或骨盆骨折等，引起大量失血所致，這是搶救成活的關(guān)鍵時(shí)刻，亦稱為創(chuàng)傷搶救的“黃金一小時(shí)”。第三高峰發(fā)生在傷后數(shù)日或數(shù)周之內(nèi)，多由于嚴(yán)重感染器官衰竭所致。 批量傷病員-創(chuàng)傷死亡三個(gè)高峰與此三個(gè)高峰相對(duì)應(yīng)，產(chǎn)生三個(gè)重要環(huán)節(jié)：院前救治醫(yī)院急診科治療加強(qiáng)病房的監(jiān)護(hù)治療 三個(gè)高峰期采取的急救措施醫(yī)療現(xiàn)場(chǎng)指揮應(yīng)做以下工作，采取有效的指揮方式：向指揮中心做簡(jiǎn)要的報(bào)告；確定適當(dāng)?shù)木仍?wù)；決定后續(xù)醫(yī)療救援的類型及數(shù)量；確保當(dāng)

3、地醫(yī)院和上級(jí)醫(yī)療部門了解情況；控制救治的現(xiàn)場(chǎng)；作為與其他救援組溝通的渠道。 院前救治 現(xiàn)場(chǎng)分類人員的任務(wù)是：保證合理的應(yīng)用分類系統(tǒng)和方案對(duì)病人進(jìn)行評(píng)估保證分類標(biāo)志明顯地標(biāo)識(shí)出每一傷者及時(shí)向現(xiàn)場(chǎng)指揮提供進(jìn)展情況 院前救治 現(xiàn)場(chǎng)后送主管人員的任務(wù)是：確保有組織地后送病人確定分配病人、救治醫(yī)院以防止某醫(yī)院超負(fù)荷向接受醫(yī)院通報(bào)病人的數(shù)量及傷情及時(shí)向現(xiàn)場(chǎng)指揮提供進(jìn)展情況 院前救治 傷員分類是根據(jù)傷員收容、醫(yī)療和后送的需要與可能，將傷員區(qū)分為不同處置的若干類型，是救治大批傷員必須的工作程序，也是做好傷員收容、救治和后送工作的前提。 院前救治-傷員分類 進(jìn)行有效的后送和救治。使有限的資源投入到最需要救治的傷

4、員身上。較好地解決輕重傷員之間、個(gè)體傷員與群體傷員之間、對(duì)周圍有危害的傷員（傳染、沾染、染毒傷病員）與普通傷員之間的救治矛盾，把握好救治的輕重緩急，后送的先后次序、目的救治機(jī)構(gòu)、體位和適應(yīng)證。 院前救治-傷員分類意義和目的 在發(fā)生批量病人時(shí)，病人的分類范圍與平時(shí)完全不同，重病人不再是無條件地比輕病人優(yōu)先處理，這完全取決于充分發(fā)揮現(xiàn)有的人力物力，搶救盡可能多的病人這一原則。分類醫(yī)生不僅要識(shí)別傷情的輕、重程度，而且還要能判斷損傷的種類和病人生存的機(jī)會(huì)。 院前救治-傷員分類要求 醫(yī)療分類標(biāo)準(zhǔn)分為危害標(biāo)準(zhǔn)、治療標(biāo)準(zhǔn)和后送標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)療分類的首要任務(wù)就是將危害環(huán)境和他人的病人與其他病人分開。第二個(gè)任務(wù)就是分

5、別將輕、中、重病人分開。第三個(gè)傷務(wù)就是判定病人耐受能力和后送的緊急性。 院前救治-醫(yī)療分類標(biāo)準(zhǔn) 醫(yī)生通過望、觸、叩、聽等簡(jiǎn)單方法獲得決定傷員緊急情況的相關(guān)資料，一些簡(jiǎn)單的輔助檢查有時(shí)要作為補(bǔ)充手段。 院前救治-醫(yī)療分類步驟及方法 分類步驟 第一步是判斷病人生命支持功能、全身情況、衰竭程度、年齡及營養(yǎng)情況等。 院前救治-醫(yī)療分類步驟及方法 分類是迅速的，通常決定兩大問題：1、決定給予治療的緊急程度，也就是決定治療是否應(yīng)立即開始，還是應(yīng)延期進(jìn)行治療。2、要判斷救治的希望，如果救活希望很小，那么在這個(gè)病人身上就不該花過多的時(shí)間和精力。每個(gè)病人的評(píng)估和分類所花的時(shí)間一般應(yīng)少于15秒鐘。 院前救治-醫(yī)療

6、分類步驟及方法 分類的醫(yī)生大致檢查一下每個(gè)病人的全身情況及受傷情況，然后算出簡(jiǎn)便創(chuàng)傷評(píng)分法的得分，并將病人后送治療。創(chuàng)傷評(píng)分是根據(jù)粗略估計(jì)得出的，而不是通過測(cè)量。 院前救治-醫(yī)療分類步驟及方法 例如血壓:如果橈動(dòng)脈有搏動(dòng)，則估計(jì)收縮壓大于75mmHg;如果僅有頸動(dòng)脈搏動(dòng)，則收縮壓估計(jì)為6075mmHg之間；如果頸、橈動(dòng)脈都摸不到搏動(dòng)，則收縮壓估計(jì)小于60mmHg；估計(jì)換氣程度，或有無呼吸道阻塞的可能。還要評(píng)估病人能否自主睜眼，有無語言反應(yīng)和肢體動(dòng)作反應(yīng)。 院前救治-醫(yī)療分類步驟及方法 分類是一個(gè)決定病人接受治療和后送順序的系統(tǒng)。1）一級(jí)優(yōu)先用紅色標(biāo)志：傷員需要立即復(fù)蘇和（或）手術(shù)。治療絕不能耽

7、擱。包括氣道問題或呼吸窘迫，可能的心臟損傷，不能控制的出血、神智改變或中樞神經(jīng)的損傷。 院前救治-醫(yī)療分類步驟及方法 3）三級(jí)優(yōu)先用綠色標(biāo)志；病情穩(wěn)定或輕傷，死亡率很小。通常指可以行走的外傷者。包括單純骨折、撕裂傷、小面積燒傷、扭傷等。 院前救治-醫(yī)療分類步驟及方法 4）四級(jí)優(yōu)先用黑色標(biāo)志：瀕死和難以救治的病人。這些病人需要過多的人力和物力。一般認(rèn)為大多數(shù)的心搏驟停在批量傷員的救治中屬于四級(jí)優(yōu)先。 院前救治-醫(yī)療分類步驟及方法 總的印象：大概年齡，周圍的反應(yīng)、焦躁和痛苦程度，皮膚顏色，是否有主要的損傷或出血意識(shí)狀況呼吸道及呼吸情況循環(huán)情況 院前救治-醫(yī)療分類步驟及方法 一般來說，心肺復(fù)蘇術(shù)（C

8、PR）在批量傷員發(fā)生時(shí)不宜開展，因?yàn)榛ㄙM(fèi)的人力太多，在這種情況下，心搏驟停大多是由于大量出血、心肌局部缺血，或伴有心肌破裂心臟壓塞引起的，因而CPR治療是無效的。 院前救治-醫(yī)療分類步驟及方法 除非有大量醫(yī)生或護(hù)理人員在場(chǎng)，否則不能因?yàn)橐鰵夤芮虚_等手術(shù)而中斷分類工作。 院前救治-醫(yī)療分類步驟及方法 分類方法：1）所有能走到分類區(qū)的病人分類為輕微傷。 院前救治-醫(yī)療分類步驟及方法 2）其他傷員：首先判斷通氣如何：若無，則先通暢呼吸道，仍無呼吸時(shí)則分類為瀕死組（四級(jí)優(yōu)先）。通暢呼吸道后若有呼吸、則分類為緊急救治組（一級(jí)優(yōu)先）: 院前救治-醫(yī)療分類步驟及方法 若有呼吸，呼吸頻率30次/分，則分類為

9、緊急救治組（一級(jí)優(yōu)先）若呼吸頻率30次/分，則看末稍循環(huán)灌注情況毛細(xì)血管灌注2秒或有橈動(dòng)脈搏動(dòng)，則看病人的意識(shí)狀況若不能完成簡(jiǎn)單頻率的指令，則分類為緊急救治組若能服從簡(jiǎn)單的指令則分類為可延遲救治組 院前救治-醫(yī)療分類步驟及方法 現(xiàn)場(chǎng)救治 分類的同時(shí)，現(xiàn)場(chǎng)救治人員對(duì)傷員進(jìn)行基本生命支持，必要時(shí)進(jìn)行高級(jí)生命支持。 (1)基本生命支持 1）創(chuàng)傷基本生命支持吸氧并調(diào)節(jié)流量及吸氧方式輔助氣道開放注意脊髓的損傷斷肢：用消毒的干敷料包裹，放入干燥容器或袋中扎緊。腹腔脫出臟器用浸濕布覆蓋，不要將其放回腹腔。 連枷胸時(shí)用加壓固定受傷區(qū)域。出血控制：直接加壓，肢體可用止血帶。穿入身體的異物：只有在其影響心肺復(fù)蘇或

10、穿入的異物影響氣道的情況下才可去除。胸部開放傷：用凡士林紗布覆蓋傷口并加包扎。如發(fā)生張力性氣胸，去除包扎，讓空氣排出，重新包扎。骨科創(chuàng)傷如果需要，吸氧并調(diào)節(jié)流量及吸氧方式如果需要給予輔助氣道開放。夾板固定眼外傷 酸或堿外傷，用水或鹽水沖洗掉所有的化學(xué)物質(zhì)，去除角膜鏡。外傷：用敷料松松包扎雙眼，避免眼球受壓。穿入的異物不要去除，雙眼包扎。頭部外傷 吸氧并調(diào)節(jié)流量及吸氧方式予以輔助氣道開放。休克存在則按休克搶救方案救治。頭皮出血可致命，應(yīng)加壓包扎。進(jìn)一步評(píng)估。燒傷 使病人脫離燒傷現(xiàn)場(chǎng)，脫去燃燒或有煙的衣服。吸氧并調(diào)節(jié)方式與流量。保持呼吸道通暢，吸入燒傷是非常重要的腐蝕性和化學(xué)燒傷。迅速離開現(xiàn)場(chǎng)，應(yīng)

11、用防護(hù)手套和服裝，脫去病人所有衣服。用大量清水沖洗，不要擦洗。無菌敷料覆蓋燒傷區(qū)域，及時(shí)后送。注意合并其他類型的損傷，若合并休克，則給予治療。燒傷創(chuàng)面不要應(yīng)用冰和霜?jiǎng)?。封閉空間可伴有煙霧吸入或CO中毒。高級(jí)生命支持 高級(jí)生命支持如果需要，進(jìn)一步輔助氣道開放，氣管插管, 越早后送越好。建立大口徑靜脈通道，開放第二條靜脈通道。張力性氣胸在鎖骨中線第二、三肋間用14號(hào)針頭減壓骨科外傷 參見上述救治依具體情況可適當(dāng)應(yīng)用止痛劑病人的轉(zhuǎn)送 后送分類是將病人按一定標(biāo)準(zhǔn)分組，以便繼續(xù)后送治療。后送分類必須決定：到哪里去按什么順序，即是第一批后送還是第二批后送；用什么運(yùn)輸工具后送病人采取什么體位后送要求 在及時(shí)

12、施行醫(yī)療救護(hù)過程中，將病人后送到各相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為提高醫(yī)療救護(hù)質(zhì)量，應(yīng)盡可能減少醫(yī)療轉(zhuǎn)送的過程將病人迅速后送到進(jìn)行確定性治療的醫(yī)療機(jī)構(gòu)后送要求類別包括 用擔(dān)架、應(yīng)急器材或救護(hù)車在現(xiàn)場(chǎng)搶救病人。衛(wèi)生運(yùn)輸工具：如救護(hù)車、救護(hù)用飛機(jī)、直升飛機(jī)、列車、醫(yī)療船等后送病人，尤其是危重病人。不得已時(shí)征用普通的運(yùn)輸工具轉(zhuǎn)送病人，尤其是輕病人。后送過程中，仍應(yīng)積極的觀察及救治病人，并及時(shí)通知目的醫(yī)院病人的狀況等。當(dāng)病人數(shù)量劇增，急診醫(yī)護(hù)力量仍不能滿足要求時(shí)，即應(yīng)采取批量病人分類法。批量病人的涌現(xiàn)都是突然的，而且，輕病人總是最先到達(dá)，所以只有組織嚴(yán)密，才能有條不紊地完成有目的的分類工作。成批傷員的院內(nèi)急救 要防止病

13、人擅自進(jìn)入搶救區(qū)，必須讓他們集中在周圍較寬闊的區(qū)域分類。維持秩序，病人大批到達(dá)時(shí)，必須放棄一般原則，以便盡快和盡可能多地救病人。不要在輕病人和長(zhǎng)時(shí)間復(fù)蘇或費(fèi)時(shí)費(fèi)事的手術(shù)上耗費(fèi)時(shí)間。因此，不可避免地要使用與一般情況下不同的另一些分類標(biāo)準(zhǔn)和治療原則。應(yīng)立即通知醫(yī)院管理部門，協(xié)調(diào)全院的可利用資源。安排合理的救治空間、人員、物資等。做好分類救治區(qū)域的劃分，一般分為紅色區(qū)、黃色區(qū)和綠色區(qū)。紅色區(qū)救治立即治療組的病人黃色區(qū)救治可推遲治療組病人綠色區(qū)治療簡(jiǎn)單治療組病人觀望治療組病人視情況而定紅色標(biāo)簽適用于所有生命危險(xiǎn)的病人，通過費(fèi)時(shí)較少的立即治療使之能有生存的機(jī)會(huì)。如開放性及張力性氣胸、氣道阻塞引起的呼吸困

14、難，大出血部位可以簡(jiǎn)便處理者等。黃色標(biāo)簽包括傷情不立即危及生命，但又必須進(jìn)行手術(shù)的病人。在等候治療的時(shí)間內(nèi)需要給予呼吸。綠色標(biāo)簽可進(jìn)行簡(jiǎn)單的處理，包括所有輕傷、小的骨折、扭傷、肌腱損傷、撞傷、擦傷和輕度燒傷。黑色標(biāo)簽是針對(duì)治療費(fèi)時(shí)而又困難，醫(yī)療效果有限，生存機(jī)會(huì)不大的危重病人而言，在人力物力允許的情況下，可對(duì)他們進(jìn)行對(duì)癥和不費(fèi)時(shí)的支持治療。但要保證經(jīng)常觀察，并隨時(shí)重新分類，因?yàn)椴荒芡耆艞壦麄?，尤其是?dāng)他們的情況能改善時(shí)。負(fù)責(zé)病人分類的醫(yī)生隨時(shí)向醫(yī)院報(bào)告送往該院的病人數(shù)目和傷情。醫(yī)院則通知本院創(chuàng)傷醫(yī)生、血庫、監(jiān)護(hù)病房，同時(shí)醫(yī)院也告訴急診科值班醫(yī)生，醫(yī)院空床位和空余手術(shù)臺(tái)的數(shù)量，最有經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)

15、生要負(fù)責(zé)再次分類，以決定本院內(nèi)病人治療的優(yōu)先順序。在這里，分類的依據(jù)是對(duì)損傷類型和數(shù)目認(rèn)真仔細(xì)的評(píng)估。（1）立即復(fù)蘇用紅色做標(biāo)記。所有生命危險(xiǎn)的病人要最先治療，救命必須優(yōu)先于所有其他適應(yīng)癥，應(yīng)立即就地實(shí)施急救復(fù)蘇。繼發(fā)于開放性創(chuàng)傷或挫傷后的盆腔、腹部、大腿或胸部出血。繼發(fā)于面部骨折或喉、氣管損傷及異物進(jìn)入后的呼吸道梗阻。繼發(fā)于大量血?dú)庑鼗驈埩π詺庑睾蟮暮粑щy。心臟壓塞。有吸吮聲的胸壁創(chuàng)口。（2）立即手術(shù)組也用紅色做標(biāo)記。 疑有胸腹部或盆腔內(nèi)臟大出血的病人。 氣管切開術(shù)。 顱骨切開減壓術(shù)，用于有腦疝形成危險(xiǎn)。 心臟穿通傷出血，心臟壓塞。 頸動(dòng)脈損傷。（3）延期手術(shù)組用黃色做標(biāo)記。包括所有外科手

16、術(shù)可以暫緩數(shù)小時(shí)，而不完全影響生命的病人。這部分病人需要住院治療，他們能適應(yīng)手術(shù)治療 部位及損傷類型 一般允許耽擱時(shí)間（h）頭部非穿透性損傷、有腦震蕩、腦實(shí) 12質(zhì)挫傷或裂傷、穩(wěn)定性顱骨骨折穿透性損傷，清醒或半清醒，無神經(jīng)癥狀 3面部不伴呼吸道損傷的上頜骨折 12頸部喉或氣管受損，但無呼吸道破壞或已插管 6食管穿孔 36皮下氣腫至氣管受壓 46部位及損傷類型 一般允許耽擱時(shí)間（h）呼吸道吸入性損傷已插管 6胸部鈍挫傷伴肺挫傷或連枷胸插管、呼吸機(jī)PaO2 60mmHg用PEEP 36穩(wěn)定型血?dú)庑?612膈疝 36腹部穿透?jìng)?，生命體征穩(wěn)定；鈍挫傷，脹氣、血尿、便血 35四肢多個(gè)深創(chuàng)口，創(chuàng)作性截肢，開放性骨折 36閉合性骨折 24伴血管損傷的肢體傷 320%50%面積燒傷液體復(fù)蘇 12燒傷治療 61210%25%II度燒傷 12（4）輕病人級(jí)用綠色標(biāo)記。單純性擦傷、小的骨折或撕裂傷。面積小于10%的I度和II度燒傷感染性疾患。扭傷和關(guān)節(jié)扭傷。性質(zhì)溫和的化學(xué)物質(zhì)爆炸傷。虛脫。指或趾骨折。小劑量的放