急性中毒農(nóng)藥課件

1、上次課重點(diǎn)1、毒物吸收途徑2、解毒主要場(chǎng)所，毒物排泄最重要途徑3、急性中毒救治原則4、清除胃腸道毒物的方法有機(jī)磷農(nóng)藥中毒空心菜毒翻湖南66民工 初步診斷為有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者 男 36歲，農(nóng)民，在田間噴灑農(nóng)藥3小時(shí)后暈到在地，現(xiàn)場(chǎng)人員將患者急送醫(yī)院，查體：血壓90/60mmHg,呼吸24次/分，昏迷，角膜反射消失，瞳孔如針尖大。呼氣有蒜味，多汗，流涎，兩肺布滿濕羅音，肌肉間斷顫動(dòng)。全血膽堿酯酶活力值測(cè)定為30%。討論：1、該病人診斷?2、治療原則及急救護(hù)理措施是什么？3、該患者健康指導(dǎo)是什么？農(nóng)藥分類：按毒性分： 劇毒類：甲拌磷（3911）、對(duì)硫磷（1605）、內(nèi)吸磷（1059）等；高毒類：敵敵

2、畏、三硫磷、甲胺磷、氧化樂(lè)果等；中度毒類：樂(lè)果、乙硫磷、敵百蟲等；低毒類：馬拉硫磷等。有機(jī)磷農(nóng)藥難溶入水，易溶入有機(jī)溶劑，在堿性溶液中易分解；但敵百蟲在堿性溶液中能變成毒性更強(qiáng)的敵敵畏。有大蒜樣臭味。有機(jī)磷農(nóng)藥中毒有機(jī)磷農(nóng)藥短時(shí)間內(nèi)進(jìn)入人體，抑制膽堿酯酶的活性，引起乙酰膽堿蓄積，使膽堿能神經(jīng)受到持續(xù)沖動(dòng)，導(dǎo)致先興奮后衰竭的毒蕈堿樣、煙堿樣和中樞神經(jīng)系統(tǒng)等癥狀，嚴(yán)重病人可因昏迷和呼吸衰竭而死亡。中毒機(jī)制磷?；憠A酯酶乙酰膽堿有機(jī)磷農(nóng)藥膽堿酯酶膽堿能神經(jīng)興奮乙酸膽堿毒蕈堿樣、煙堿樣和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。磷酰化膽堿酯酶72小時(shí)老化，不易復(fù)能。主要臨床表現(xiàn)毒蕈堿樣癥狀:出現(xiàn)最早，主要是副交感神經(jīng)末稍興奮

3、所致。表現(xiàn)為平滑肌痙攣和腺體分泌增加。 流涎、多汗、 呼吸道分泌物增加、 惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、視物模糊、瞳孔縮小、呼吸困難、大小便失禁、嚴(yán)重者肺水腫等?？捎冒⑼衅穼?duì)抗。重點(diǎn)中樞神經(jīng)癥狀: 神經(jīng)系統(tǒng)受乙酰膽堿刺激后頭痛、頭暈、乏力、共濟(jì)失調(diào)、煩躁不安、意識(shí)模糊、譫妄、抽搐、昏迷，嚴(yán)重情況下因腦水腫死亡。 煙堿樣癥狀:骨骼肌過(guò)度興奮出現(xiàn)肌纖維震顫。常由小肌群開始。如眼瞼、顏面、舌肌等，逐漸發(fā)展肌束顫動(dòng)，牙關(guān)緊閉，全身抽搐等，而后肌力減退、呼吸肌麻痹引起呼衰。可用膽堿復(fù)能劑對(duì)抗局部表現(xiàn)：皮膚紅腫，水皰，過(guò)敏性皮炎癥狀。眼部結(jié)膜充血，瞳孔縮小并發(fā)癥遲發(fā)性神經(jīng)病:病情恢復(fù)后23周出現(xiàn)四肢肌肉萎縮、下

4、肢癱瘓等運(yùn)動(dòng)和感覺神經(jīng)障礙。與神經(jīng)靶酯酶被抑制并老化有關(guān)。中間綜合征:急性中毒后2496天可發(fā)生屈頸肌和四肢近端肌肉、腦神經(jīng)支配的部分肌肉及呼吸肌的肌力減弱或麻痹，突然發(fā)生死亡，稱為“中間綜合征”。與膽堿酯酶長(zhǎng)期抑制，影響神經(jīng)肌肉接頭突觸后功能有關(guān)。中毒后“反跳”:中毒后恢復(fù)期，約1周內(nèi)，突然再次昏迷，甚至肺水腫或突然死亡。多見于中、低毒類。與殘留毒藥重新吸收或解毒藥停用過(guò)早或減量過(guò)快有關(guān)。中毒程度輕度中毒: （毒蕈堿樣癥狀）有頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、多汗、胸悶、視物模糊、無(wú)力、瞳孔縮小。血膽堿酯酶活性70%50% 。中度中毒: 上述癥狀加重，還有肌束顫動(dòng)、瞳孔明顯縮小、輕度呼吸困難、流涎、腹

5、痛、腹瀉、步態(tài)蹣跚、意識(shí)清楚或模糊。血膽堿酯酶活性50%30%。重度中毒: 除上述癥狀外，并有肺水腫、昏迷、呼吸麻痹或腦水腫、大小便失禁等。血膽堿酯酶活性30%以下。重點(diǎn)三、護(hù)理問(wèn)題/診斷1、氣體交換受損：與呼吸道分泌物增多，支氣管痙攣，肺水腫有關(guān)2、急性意識(shí)障礙：與農(nóng)藥作用于中樞神經(jīng)及腦水腫有關(guān)3、體液不足：與惡心、嘔吐、大汗淋漓有關(guān)4、知識(shí)缺乏5、潛在并發(fā)癥：阿托品中毒四、救治原則立即停止接觸毒物迅速清除已吸收和尚末吸收的毒物盡早使用特殊解毒劑對(duì)癥治療，吸氧五、護(hù)理措施緊急處理：脫離中毒環(huán)境，平臥，頭偏向一側(cè)。保持呼吸道通暢。高流量吸氧，腦水腫利尿劑糖皮質(zhì)激素治療。（三）解毒藥物的使用 膽

6、堿酯酶復(fù)能劑：此類藥物能使抑制的膽堿酯酶恢復(fù)活性，改善煙堿樣癥狀。目前常用藥物有碘解磷定、氯解磷定和雙復(fù)磷。 盡早使用?？鼓憠A藥：最常用藥物為阿托品。緩解毒蕈堿樣癥狀、對(duì)抗呼吸中樞抑制。阿托品使用原則是早期、足量反復(fù)給藥，直到毒蕈堿樣癥狀明顯好轉(zhuǎn)或有“阿托品化”表現(xiàn)為止。阿托品化表現(xiàn)為：病人瞳孔較前擴(kuò)大，顏面潮紅、口干、皮膚干燥、肺部濕啰音減少或消失、心率加快等。當(dāng)出現(xiàn)阿托品化，則應(yīng)減少阿托品劑量或停藥。用藥過(guò)程中，若出現(xiàn)阿托品中毒表現(xiàn)：瞳孔擴(kuò)大、煩躁不安、意識(shí)模糊、譫妄、抽搐、昏迷和尿潴留等，應(yīng)及時(shí)停藥觀察。 重點(diǎn)可用毛果蕓香堿應(yīng)用阿托品的觀察與護(hù)理阿托品化阿托品中毒神經(jīng)系統(tǒng)意識(shí)清醒或模糊譫

7、妄、幻覺、雙手抓空、昏迷皮膚顏面潮紅、干燥紫紅、干燥瞳孔由小擴(kuò)大不再小極度擴(kuò)大體溫正?；蜉p度升高高熱心率增快120，脈搏快而有力心動(dòng)過(guò)速、甚至室顫阿托品化：一大瞳孔擴(kuò)大二干口干皮膚干燥三紅面部潮紅四快心率加快五消失肺部啰音消失（四）對(duì)癥治療，吸氧。有機(jī)磷中毒的死因主要為呼吸衰竭，其原因是肺水腫、呼吸肌癱瘓或呼吸中樞抑制所致。（五）血液凈化治療（六）病情觀察：15-30min記錄一次（七）心理護(hù)理（八）健康教育健康教育加強(qiáng)安全使用有機(jī)磷農(nóng)藥的宣傳教育。改進(jìn)生產(chǎn)工藝及施藥器械，生產(chǎn)過(guò)程應(yīng)盡可能密閉化、自動(dòng)化，并加強(qiáng)通風(fēng)排毒措施，杜絕跑、冒、滴、漏。施藥要嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)定和規(guī)程。做好心理護(hù)理，保管好農(nóng)藥

8、，預(yù)防自殺。有機(jī)磷農(nóng)藥施藥規(guī)范有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的新觀念“一句話”以膽鹼酯酶為核心，不以阿托品化為依據(jù)“二條線”復(fù)能劑與抗膽鹼能藥物的應(yīng)用“二個(gè)點(diǎn)”復(fù)能劑治療終點(diǎn)是全血膽鹼酯酶活性達(dá)50%60%抗膽鹼能藥物治療終點(diǎn)是阿托品化“二個(gè)維持量”酶老化及中間綜合癥時(shí)阿托品的維持量1有機(jī)磷農(nóng)藥中毒時(shí)，瞳孔變化的特點(diǎn)是 A散大 B縮小 C不等大D正常 E對(duì)光反射消失2有機(jī)磷農(nóng)藥中毒時(shí)“中間綜合征”發(fā)生的時(shí)間是 A68h B810h C1216h D1624h E2496h3有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者發(fā)生遲發(fā)性神經(jīng)病的主要臨床表現(xiàn)是 A下肢癱瘓 B去大腦皮質(zhì)狀態(tài) c下肢感覺異常 D癲癇 E周圍神經(jīng)病變4患者，男，48歲

9、，昏迷，被他人送入急診科，呼氣帶有大蒜味，急查全血膽堿酯酶活力為50，最可能是 A肝昏迷 B糖尿病酮癥酸中毒 C有機(jī)磷農(nóng)藥中毒 D酒精中 E尿毒癥5有機(jī)磷農(nóng)藥中毒最具特征性的表現(xiàn)是A惡心、嘔吐 B瞳孔縮小 C流涎 D呼氣有大蒜味 E肺水腫6有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的煙堿樣癥狀是 A大汗淋漓 B呼吸困難 C肌纖維顫動(dòng) D嘔吐物呈大蒜味 E瞳孔縮小如針尖7患者，女性，35歲，因與家人爭(zhēng)吵后自服敵敵畏100ml，2小時(shí)后送醫(yī)院不治身亡。該患者死亡的原因最有可能是 A肺部感染 B腦水腫 c中間綜合征D心臟驟停 E呼吸衰竭8有機(jī)磷農(nóng)藥中毒診斷的主要指標(biāo)是A口唇顏色 B特殊氣味 C瞳孔大小 D全血膽堿酶測(cè)定 E意識(shí)

10、狀態(tài)9“阿托品化”的指標(biāo)不包括A瞳孔散大 B顏面潮紅 C皮膚干燥 D肺部濕噦音消失 E.心率減慢1 0氯解磷定治療有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的作用機(jī)制是 A抑制腺體分泌 B解除平滑肌痙攣 C恢復(fù)膽堿酯酶活性 D促進(jìn)毒物排泄 E減輕毒蕈堿癥狀11患者，女性，35歲，因有機(jī)磷中毒住院，入院后診斷為重度有機(jī)磷中毒。其血膽堿酯酶活性測(cè)定結(jié)果應(yīng)為 A血膽堿酯酶活性8060B血膽堿酯酶活性7050 C血膽堿酯酶活性5030D血膽堿酯酶活性50 E血膽堿酯酶活性3012女性，35歲，在田間噴藥農(nóng)藥時(shí)不慎污染衣服。為了避免農(nóng)藥經(jīng)皮膚黏膜吸收而發(fā)生中毒。該女性應(yīng)立即 A去醫(yī)院就診 B脫離現(xiàn)場(chǎng)、脫去污染衣服 C肥皂水清洗皮膚 D用熱水沖洗皮膚 E用酒精清洗皮膚 診斷：有機(jī)磷農(nóng)藥接觸史典型癥狀和體征特殊大蒜味全血膽堿酯酶(CHE)活力測(cè)定 防止“反跳”與遲發(fā)性猝死“分秒必爭(zhēng)”地清除毒物；解毒劑應(yīng)盡早、及時(shí)、足量，并觀察阿托品化，減量不宜過(guò)快、停藥不宜過(guò)早；血生化及肝、腎、心、腦功能監(jiān)測(cè)；定期