病歷書寫規(guī)范與病例管理規(guī)定培訓(xùn)考試試題

1、病歷書寫規(guī)范與病例管理規(guī)定培訓(xùn)考試您的姓名： 填空題 *_您的科室： 填空題_1、入院記錄書寫以下哪項(xiàng)有錯(cuò)誤 單選題 *A. 由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對(duì)這些資料歸納分析書寫而成B. 在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所做檢査只需錄入報(bào)告，不需記錄機(jī)構(gòu)名稱及檢査號(hào) 【正確答案】C. 需寫病歷摘要D. 必須在病人入院后24小時(shí)內(nèi)完成E. 必須真實(shí)可靠2、主訴的含義下述哪項(xiàng)正確 單選題 *A. 指病人的主要癥狀或體征及其看病的時(shí)間B. 指病人的主要癥狀或體征及其起病的時(shí)間C. 指病人的主要癥狀或體征及持續(xù)的時(shí)間 【正確答案】D. 指病人的主要癥狀或體征及其發(fā)作的頻率E. 指病人的主要癥狀或體征

2、及其嚴(yán)重的程度3、主訴書寫要求精練簡(jiǎn)潔，一般不超過（）個(gè)字 單選題 *A、12B、20 【正確答案】C、24D、254、現(xiàn)病史內(nèi)容不包括 單選題 *A. 發(fā)病情況主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況B. 伴隨癥狀C. 診療經(jīng)過及結(jié)果D. 與鑒別診斷有意義的陽性或陰性結(jié)果E. 性別、年齡、職業(yè) 【正確答案】5、入院記錄應(yīng)在何時(shí)完成 單選題 *A. 入院24小時(shí)內(nèi) 【正確答案】B. 最遲應(yīng)在病人入院后48小時(shí)內(nèi)完成C. 雙休日可在入院后3天內(nèi)D. 入院后3天內(nèi)E. 春節(jié)期間可在1周內(nèi)6、下述問診語言正確的是 單選題 *A. 你心前區(qū)痛反射到左肩嗎B. 你右上腹痛反射到右肩痛嗎C. 解大便有里急后重嗎D.

3、你覺得主要的是哪里不適？ 【正確答案】E. 腰痛時(shí)反射到大腿內(nèi)側(cè)痛嗎？7、既往疾病史不包括下列哪項(xiàng) 單選題 *A.傳染病史及接觸史B.手術(shù)外傷史C.家族遺傳病史 【正確答案】D.局灶病史E,預(yù)防接種時(shí)及藥物過敏史8、有關(guān)病歷書寫不正確的是 單選題 *A.首次由管床的住院醫(yī)師書寫 【正確答案】B.病程記錄一般可2-3天記錄一次C.危重病人需每天或隨時(shí)記錄D.會(huì)診意見應(yīng)記錄在病歷中E.應(yīng)記錄各項(xiàng)檢查結(jié)果及分析意見9、需緊急處理，但病種單純的病例，按病例分型病例屬 單選題 *A 型病例B型病例 【正確答案】C型病例D型病例E型病例10、病情危重，隨時(shí)有生命危險(xiǎn)，有循環(huán)、呼吸、肝、腎、中樞等功能衰竭病

4、變之一者按病例分型 單選題 *A型病例B型病例C型病例D型病例 【正確答案】E型病例11、病歷中關(guān)于“診斷”的書寫，以下哪一項(xiàng)是錯(cuò)誤的 單選題 *A. 診斷名稱應(yīng)確切，分清主次，按順序排列B. 主要疾病在前，次要疾病在后C. 并發(fā)癥列于最后D. 初步診斷對(duì)于待査病例不用列出可能性較大的診斷 【正確答案】E. 診斷應(yīng)盡可能地包括病因診斷、病理解剖部位和功能診斷12、書寫日常病程記錄時(shí)，對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少（ ）天記錄一次病程記錄。 單選題 *A、1B、2C、3 【正確答案】D、4E、513、危重?fù)尵扔涗浺韵履囊豁?xiàng)是錯(cuò)誤的 單選題 *A. 應(yīng)及時(shí)完成記錄B. 至少在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記C.

5、 在搶救結(jié)束后24小時(shí)內(nèi)可補(bǔ)記 【正確答案】D. 補(bǔ)記要注明搶救完成時(shí)間，具體到分鐘E. 要詳細(xì)記錄病情變化情況、搶救時(shí)間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱14、術(shù)后首次病程記錄完成時(shí)限為 單選題 *A.術(shù)后6小時(shí)B.術(shù)后8小時(shí)C.術(shù)后1小時(shí) 【正確答案】D.術(shù)后2小時(shí)E.術(shù)后24小時(shí)15、患者住院時(shí)間較長(zhǎng)，應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師（ ）作病情及診療情況小結(jié)。 單選題 *A. 每月一次 【正確答案】B. 兩月一次C. 由上級(jí)醫(yī)師決定時(shí)間長(zhǎng)短D. 病情穩(wěn)定可不做階段小結(jié)16、疑難病例討論記錄內(nèi)容不包含以下哪一條 單選題 *A. 討論日期B. 主持人及參加人員，姓名和職稱C. 病情簡(jiǎn)介，診治難點(diǎn)，與

6、會(huì)者討論要點(diǎn)D. 討論發(fā)言人簽名 【正確答案】E. 主持人總結(jié)并審閱后簽名18、擇期手術(shù)必須有術(shù)前小結(jié)，一般應(yīng)在術(shù)前（）小時(shí)內(nèi)完成 單選題 *A、6B、8、C、12D、24 【正確答案】E、4819、有關(guān)手術(shù)記錄以下哪項(xiàng)錯(cuò)誤 單選題 *A. 手術(shù)記錄由第一助手書寫，特殊情況下可由手術(shù)者書寫 【正確答案】B. 由手術(shù)者審閱后簽名C. 手術(shù)記錄應(yīng)于手術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成D. 需記錄送檢標(biāo)本的情況E. 手術(shù)記錄要詳細(xì)記錄術(shù)中情況17、死亡病歷討論記錄應(yīng)在多長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)完成 單選題 *3天7天 【正確答案】9天14天24小時(shí)20、死亡記錄內(nèi)容中哪項(xiàng)不需細(xì)述 單選題 *A. 診療經(jīng)過的記錄包話入院后病情演變及診治情況B