2019年病歷書寫規(guī)范試題

1、2019年病歷書寫規(guī)范您的姓名： 填空題 *_1、護(hù)理文件書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整，規(guī)范，使用藍(lán)黑墨水、碳黑墨水書寫，護(hù)理文書一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄，小時(shí)與分鐘各占兩位數(shù)，如8點(diǎn)30分書寫成08:30。 判斷題 *對(duì) 【正確答案】錯(cuò)2、書寫過(guò)程出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙橫線劃在錯(cuò)字上，需要修改的文字當(dāng)時(shí)在雙橫線右上側(cè)連續(xù)書寫，保留原紀(jì)錄清楚可辨，并注明修改人簽名，修改時(shí)間；涉及到其他修改項(xiàng)(含全部記錄及監(jiān)測(cè)內(nèi)容)以不超過(guò)記錄項(xiàng)目空格不擁擠可順延修改；不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。注意每處劃錯(cuò)不能超過(guò)3個(gè)字(含3個(gè)字)每頁(yè)記錄劃錯(cuò)不能超過(guò)2處。

2、 判斷題 *對(duì) 【正確答案】錯(cuò)3、護(hù)理文件書寫應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由注冊(cè)護(hù)士及簽全名。實(shí)習(xí)生、試用期護(hù)士(未經(jīng)注冊(cè)護(hù)士、未獨(dú)立值班護(hù)士)書寫的護(hù)理記錄，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)注冊(cè)護(hù)士審閱，修改并簽名，以分子/分母式簽名，如帶教老師/未注冊(cè)護(hù)士。進(jìn)修護(hù)士、新上崗護(hù)士由本科室確認(rèn)其能勝任本專業(yè)工作后，不用向護(hù)理部申請(qǐng)，護(hù)理部批準(zhǔn)后可獨(dú)立完成護(hù)理書寫并簽名。 判斷題 *對(duì)錯(cuò) 【正確答案】4、護(hù)士長(zhǎng)或上級(jí)護(hù)理人員有審查修改下級(jí)護(hù)理人員書寫護(hù)理文件的責(zé)任。修改時(shí)用黑筆，在修改處上面或旁側(cè)注明修改人員簽名，修改時(shí)間，保持原記錄清楚、可辨。 判斷題 *對(duì) 【正確答案】錯(cuò)5、因搶救危重患者，未能及時(shí)書寫護(hù)理文件的護(hù)士

3、應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，書寫前注明搶救補(bǔ)記，記錄時(shí)間寫補(bǔ)記的實(shí)際時(shí)間，具體到分鐘。 判斷題 *對(duì) 【正確答案】錯(cuò)6、護(hù)理記錄按護(hù)理程序方法以文字描述方式書寫，一律使用藍(lán)墨水筆。 判斷題 *對(duì)錯(cuò) 【正確答案】7、保護(hù)護(hù)理記錄原始性，不能重新抄寫護(hù)理記錄；危重病人記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。 判斷題 *對(duì) 【正確答案】錯(cuò)8、年齡填寫方法：一小時(shí)內(nèi)寫“xx分鐘”，如45分鐘；一天內(nèi)寫“xx小時(shí)”，如“8小時(shí)”；一個(gè)月內(nèi)寫xx天，如“18天”；一年內(nèi)寫xx月xx天，如3月8天3月 ；如5歲6月寫5;6歲以上寫xx歲，如7歲。 判斷題 *對(duì) 【正確答案】錯(cuò)9、手術(shù)日期填寫：第一次手術(shù)當(dāng)日填寫“OP,

4、自手術(shù)次日開始計(jì)數(shù)，連續(xù)填寫10天，若是在10天內(nèi)進(jìn)行第二次手術(shù)，則將第一次手術(shù)天數(shù)作為分母，第二次手術(shù)天數(shù)作為分子(如填寫手術(shù)后第一天1/4、2/5)，以此類推。 判斷題 *對(duì) 【正確答案】錯(cuò)10、入院、手術(shù)、轉(zhuǎn)科等項(xiàng)目時(shí)間填寫重疊時(shí)，先填寫發(fā)生時(shí)間早的項(xiàng)目，然后在鄰近相應(yīng)時(shí)間格內(nèi)按順序排列往后填寫。 判斷題 *對(duì) 【正確答案】錯(cuò)11、轉(zhuǎn)科情況：由轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出科室在體溫單40-42之間的相應(yīng)時(shí)間格內(nèi)依次用紅色墨水縱行填寫轉(zhuǎn)科情況，如“轉(zhuǎn)內(nèi)一科”、“轉(zhuǎn)入XX時(shí)XX分”； 判斷題 *對(duì) 【正確答案】錯(cuò)12、眉欄、日期及住院日數(shù)用黑墨水筆書寫，體溫符號(hào)：口溫為藍(lán)色“”、腋溫為藍(lán)色“x”、肛溫為藍(lán)色“

5、o”。按實(shí)際測(cè)量溫度數(shù)繪制于體溫單35-42之間，相鄰的溫度用直線相連。每小格為0.2。 判斷題 *對(duì) 【正確答案】錯(cuò)13、新入院患者：每天(10：00、16：00)測(cè)量體溫、脈搏、呼吸2次并繪制，連續(xù)三天 ；一般患者：每天(10：00)測(cè)量體溫、脈搏、呼吸1次并繪制：病重/病危患者與新生兒每日測(cè)量六次；發(fā)熱病人：至平穩(wěn)三天后改為常規(guī)時(shí)間測(cè)量。 判斷題 *對(duì) 【正確答案】錯(cuò)14、體溫37.2-37.5：每天(10：00 16：00)測(cè)量體溫、脈搏、呼吸2次并繪制，37.6-38.9：每天測(cè)量體溫、脈搏、呼吸4次及記錄39以上：每隔4小時(shí)測(cè)量并繪制。 判斷題 *對(duì) 【正確答案】錯(cuò)15、物理降溫：

6、高熱患者行物理降溫后30分鐘測(cè)量體溫；物理降溫半小時(shí)后測(cè)量的體溫以紅“o”表示，繪制在物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，以紅虛線與降溫前溫度相連。若體溫未變，則在原體溫記錄標(biāo)記處加一小紅圈，患者因外出進(jìn)行診療等原因未測(cè)量體溫者，應(yīng)交接下一班護(hù)士補(bǔ)充測(cè)量并記錄 判斷題 *對(duì) 【正確答案】錯(cuò)16、體溫不升：每天測(cè)量體溫、脈搏、呼吸4次，至平穩(wěn)三天后改為常規(guī)時(shí)間測(cè)量，在35處用藍(lán)筆向下畫“”，箭頭長(zhǎng)不超過(guò)兩小格，并和相鄰的體溫相連。 單選題 *對(duì) 【正確答案】錯(cuò)17、患者如拒絕測(cè)量未測(cè)到體溫，在40-42位置用紅色筆在相應(yīng)時(shí)間內(nèi)縱向頂格注明“拒測(cè)”，前后兩次體溫?cái)嚅_，中間不連線。 判斷題 *對(duì) 【正確答案】錯(cuò)18、脈搏短絀病人，應(yīng)同時(shí)測(cè)量心率并以紅“O”表示，相鄰心率用紅實(shí)線相連，在短絀脈搏與心率之間用紅實(shí)線相連。心率大于180次/分或在20次/分以下，在脈搏180次或20次位置劃紅O向上畫“ ” 或向下用紅筆畫 “ ”， 長(zhǎng)度不超過(guò)一小格，并在護(hù)理記錄單上記錄實(shí)際次數(shù)。 判斷題 *對(duì) 【正確答案】錯(cuò)19、進(jìn)行呼吸機(jī)輔助的病人在35以下以“”表示，具體呼吸次數(shù)在護(hù)理記錄單上做好