化膿性腦膜炎模板課件

化膿性腦膜炎

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院化膿性腦膜炎

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院化膿性腦膜炎（Purulentmeningitis，簡(jiǎn)稱化腦）是小兒，尤其是嬰幼兒期常見(jiàn)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病，系由各種化膿菌感染所引起的腦膜炎癥，部分患者病變累及腦實(shí)質(zhì)。臨床上以急性發(fā)熱、驚厥、意識(shí)障礙、顱內(nèi)壓增高和腦膜刺激征、以及腦脊液膿性改變?yōu)樘卣鳌?歲以內(nèi)發(fā)病占75％，高發(fā)年齡為6~12個(gè)月。概述化膿性腦膜炎（Purulentmeningitis，簡(jiǎn)稱化0－2個(gè)月：腸道革蘭陰性桿菌（大腸桿菌、變形桿菌）、金黃色葡萄球菌3月－5歲：流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、腦膜炎雙球菌>5歲：肺炎鏈球菌、腦膜炎雙球菌致病菌0－2個(gè)月：腸道革蘭陰性桿菌（大腸桿菌、變形桿菌）、致病菌致病菌致病菌肺炎鏈球菌與流感嗜血桿菌肺炎鏈球菌與流感嗜血桿菌腦膜炎雙球菌腦膜炎雙球菌血行感染：最常見(jiàn)。菌血癥抵達(dá)腦膜微血管。鄰近組織器官感染：嬰幼兒中耳炎常誘發(fā)化腦，其次是乳突炎。與顱腔存在直接通道：嚴(yán)重頭部外傷或伴有復(fù)合性顱骨骨折所致的腦脊液鼻漏，腦脊膜膨出破損，椎管畸形等。入侵途徑血行感染：最常見(jiàn)。菌血癥抵達(dá)腦膜微血管。入侵途徑化腦是由體內(nèi)感染灶（如上呼吸道、皮膚等感染）經(jīng)菌血癥或敗血癥侵犯至腦膜。上呼吸道感染是小兒發(fā)生化腦時(shí)最常見(jiàn)的前驅(qū)感染灶，有些病例局灶感染的癥狀輕微甚至缺如。發(fā)病機(jī)制化腦是由體內(nèi)感染灶（如上呼吸道、皮膚等感染）經(jīng)菌血癥或敗血癥前驅(qū)癥狀：多數(shù)起病急，發(fā)病前常有上呼吸道感染或胃腸道感染。全身感染中毒癥狀：全身感染或菌血癥，可出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛、精神萎靡、皮疹等；小嬰兒表現(xiàn)為拒食、嗜睡、易激惹等。臨床表現(xiàn)前驅(qū)癥狀：多數(shù)起病急，發(fā)病前常有上呼吸道感染或胃腸道感染。臨臨床表現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn):

腦膜刺激癥：頸項(xiàng)強(qiáng)直、克氏征和布氏征陽(yáng)性顱內(nèi)壓增高：頭痛、噴射性嘔吐、血壓增高、心動(dòng)過(guò)緩；嬰兒可出現(xiàn)前囟隆起、頭圍增大；嚴(yán)重可出現(xiàn)呼吸不規(guī)則、瞳孔不等大等腦疝體征。顱高壓久時(shí)可有視乳頭水腫。驚厥：發(fā)生率20-30%

意識(shí)障礙：嗜睡、昏睡、昏迷局灶體征臨床表現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn):<3月嬰兒及新生兒化腦的表現(xiàn)：體溫可高可低或不發(fā)熱，甚至體溫不升顱高壓增高可不明顯：可能僅有吐奶，尖叫或顱縫開(kāi)裂驚厥可不典型：如僅見(jiàn)面部、肢體局灶或多灶性抽動(dòng)、局部或全身性肌陣攣、或各種不顯性發(fā)作可出現(xiàn)呼吸暫停、紫紺腦膜刺激征不明顯臨床表現(xiàn)<3月嬰兒及新生兒化腦的表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)

腦膜炎雙球菌性腦膜炎:

具有流行性，屬傳染病，多在冬、春季發(fā)生，呼吸道飛沫傳播，皮膚多有出血點(diǎn)或淤斑，起病急驟，感染中毒癥狀重，常有休克和DIC。臨床表現(xiàn)腦膜炎雙球菌性腦膜炎:臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)并發(fā)癥硬腦膜下積液（最常見(jiàn)）：30%~60%，多發(fā)生于起病7-10天后治療中體溫不退，或退后復(fù)升治療中癥狀、體征進(jìn)行性加重懷疑：頭顱透光檢查；必要時(shí)B超或CT（硬膜下積液）確診標(biāo)準(zhǔn)：前囟穿刺，液體>2ml，蛋白>0.4g/L并發(fā)癥硬腦膜下積液（最常見(jiàn)）：30%~60%，多發(fā)生于起病7并發(fā)癥硬膜下積液發(fā)生機(jī)制：化腦時(shí)腦血管通透性增加，血漿易于進(jìn)入硬膜下腔；硬腦膜及腦組織表層靜脈發(fā)生炎性血栓，其中穿過(guò)硬膜下腔的橋靜脈炎性血栓的影響更大，可引起滲出或出血，局部滲透性增高，因此水分進(jìn)入硬膜下腔,形成硬膜下積液。并發(fā)癥硬膜下積液發(fā)生機(jī)制：并發(fā)癥腦室管膜炎：多見(jiàn)于診斷治療不及時(shí)的G-桿菌感染發(fā)熱持續(xù)不退，頻繁驚厥，甚至呼吸衰竭CT示腦室擴(kuò)大確診標(biāo)準(zhǔn)：側(cè)腦室穿刺；腦室液培養(yǎng)有細(xì)菌生長(zhǎng)；腦室液的白細(xì)胞≥50×106/L，糖<1.6mmol/L，蛋白>0.4g/L。并發(fā)癥腦室管膜炎：多見(jiàn)于診斷治療不及時(shí)的G-桿菌感染腦積水：概念：循環(huán)發(fā)生障礙（通路受阻、吸收障礙或分泌過(guò)多）產(chǎn)生顱腔內(nèi)腦脊液容量的增加，積于腦室系統(tǒng)或蛛網(wǎng)膜下腔。頭圍進(jìn)行性增大、骨縫分離、前囟擴(kuò)大而飽滿叩顱呈破壺音晚期出現(xiàn)落日眼、神經(jīng)精神癥狀加重并發(fā)癥腦積水：并發(fā)癥并發(fā)癥抗利尿激素異常分泌綜合征低鈉血癥和血漿滲透壓下降，加重腦水腫和顱內(nèi)壓力，臨床出現(xiàn)低鈉驚厥和意識(shí)障礙甚至昏迷。各種神經(jīng)功能障礙：神經(jīng)性耳聾，EP，智力低下、視力障礙、行為異常并發(fā)癥抗利尿激素異常分泌綜合征實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：WBC，中性核比例增多；但感染嚴(yán)重或不規(guī)則治療時(shí)WBC可↓。血培養(yǎng)：要早期，應(yīng)用抗生素之前采血，常陽(yáng)性。CRP:瘀點(diǎn)瘀斑涂片：陽(yáng)性率50%（發(fā)現(xiàn)腦膜炎雙球菌重要而簡(jiǎn)單的方法）。實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：WBC，中性核比例增多；但感染嚴(yán)重或不規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查CSF：常規(guī)及生化：二高（細(xì)胞，蛋白），二低（糖，氯化物），外觀混濁，壓力增高；培養(yǎng)：細(xì)菌陽(yáng)性；（腦脊液細(xì)菌學(xué)檢查陽(yáng)性為確診依據(jù)）CT或RMI：疑有并發(fā)癥；與腦膿腫鑒別診斷實(shí)驗(yàn)室檢查CSF：常規(guī)及生化：二高（細(xì)胞，蛋白），二低（糖，診斷病兒有呼吸道感染或其它感染，同時(shí)有神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀有頭皮、脊背中線的孔竇畸形、頭部外傷，同時(shí)有神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀警惕診斷病兒有呼吸道感染或其它感染，同時(shí)有神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀警診斷診斷依據(jù)：臨床癥狀+體征+腦脊液檢查注：明顯顱高壓者，應(yīng)適當(dāng)降低顱壓后再行腰穿，以防腦疝。診斷診斷依據(jù)：臨床癥狀+體征+腦脊液檢查鑒別診斷病毒性腦膜炎和腦炎：分別累及腦膜和腦實(shí)質(zhì)；大多自限性；血常規(guī)，CRP，CSF改變；分離到病毒或特異性抗體。結(jié)核性腦膜炎：亞急性；病史，PPD，胸片；CSF改變。中毒性腦?。涸l(fā)病史，體征陰性，CSF基本正常。隱球菌腦膜炎：進(jìn)展較慢，頭痛等顱壓增高表現(xiàn)更持續(xù)和嚴(yán)重，確診靠CSF墨汁染色找隱球菌。腦腫瘤：缺乏感染依據(jù)，病程長(zhǎng)，進(jìn)行性顱內(nèi)壓增高，CT或MRI診斷。鑒別診斷病毒性腦膜炎和腦炎：分別累及腦膜和腦實(shí)質(zhì)；大多自限性鑒別診斷鑒別診斷治療抗生素治療

抗生素使用原則：對(duì)病原菌敏感、能通過(guò)血腦屏障、早期、足量、足療程、聯(lián)合、靜脈途徑給藥。

治療抗生素治療治療抗生素治療病原菌未明時(shí)：可選用對(duì)流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、腦膜炎雙球菌均敏感的抗生素，目前主張選用滲透血腦屏障好的第三代頭孢菌素。治療抗生素治療治療抗生素治療病原菌明確后：應(yīng)根據(jù)藥敏結(jié)果選擇抗生素

肺炎鏈球菌：三代頭孢，對(duì)青霉素敏感者可用青霉素流感嗜血桿菌：敏感菌株可用氨芐青霉素，耐藥者可用三代頭孢腦膜炎雙球菌：青霉素金黃色葡菌球菌：萬(wàn)古霉素治療抗生素治療治療抗生素治療：

青霉素：20萬(wàn)U/kg/次Q8H

氨芐青霉素：200-300mg/kg/dQ8H

頭孢曲松：100mg/kg/dQD

頭孢噻肟；200mg/kg/dQ12H

萬(wàn)古霉素：40mg/kg/dQ8H治療抗生素治療：治療抗生素療程：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌用藥10-14天腦膜炎雙球菌：用藥7天，若有并發(fā)癥，要適當(dāng)延長(zhǎng)療程。金葡菌和G-菌用藥21天以上。停藥原則：體溫退后3--5天，腦脊液常規(guī)恢復(fù)正常，培養(yǎng)陰性，至少2--3周，G－陰性桿菌用藥3－4周。

治療抗生素療程：治療糖皮質(zhì)激素：DXM:0.6mg/kg·d，2-3天機(jī)制：抑制炎癥因子產(chǎn)生，降低血管通透性，減輕腦水腫和顱內(nèi)壓。

治療糖皮質(zhì)激素：DXM:0.6mg/kg·d，2-3天治療并發(fā)癥治療

硬膜下積液

1）少量液體無(wú)癥狀－－－不需治療

2）積液有癥狀－－－－硬腦膜下穿刺

3）反復(fù)穿刺無(wú)效－－－外科引流

硬腦膜下穿刺每側(cè)放液量<30ml，每日或隔日一次治療并發(fā)癥治療并發(fā)癥治療

腦室管膜炎:側(cè)腦室穿刺；注入抗生素。

腦性低鈉血癥：限制液體量，適當(dāng)補(bǔ)鹽。

腦積水：正中孔粘連分解，導(dǎo)水管擴(kuò)張、CSF分流術(shù)。治療并發(fā)癥治療治療治療對(duì)癥治療：監(jiān)測(cè)生命體征降溫控制驚厥發(fā)作降顱高壓：維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡治療對(duì)癥治療：病例討論病例討論病史介紹患者姓名：王XX性別：男年齡：5月體重：8Kg主訴：反復(fù)發(fā)熱、嘔吐10天，抽搐半天病史介紹患者姓名：王XX病史介紹現(xiàn)病史：

10天前患兒無(wú)明顯誘因下在家中出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高39.5℃，熱型不規(guī)則，伴噴射性嘔吐，煩燥，意識(shí)模糊，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院治療，查“血WBC22×109/L，N85%，L12%；CSF外觀微混，蛋白（++），WBC1500×106/L，N62%，L38%，糖0.9mmol/L”，予“羅氏芬”抗感染治療，7天前體溫恢復(fù)正常、嘔吐緩解。病史介紹現(xiàn)病史：病史介紹續(xù)現(xiàn)病史：但今起（半天前）又出現(xiàn)發(fā)熱，伴抽搐，表現(xiàn)為四肢強(qiáng)直性抽動(dòng)，口吐泡沫，呼之不應(yīng)，當(dāng)?shù)刂汞d處理后即轉(zhuǎn)來(lái)本院。門(mén)診擬“抽搐待查”收治療入院。病史介紹續(xù)現(xiàn)病史：病史介紹既往史：無(wú)殊；否認(rèn)食物藥物過(guò)敏史。個(gè)人史：G1P1足月順產(chǎn)兒，否認(rèn)出生窒息史。預(yù)防接種史：卡介苗已接種；其它按卡接種。家族史：否認(rèn)家族結(jié)核等病史。病史介紹既往史：無(wú)殊；否認(rèn)食物藥物過(guò)敏史。體格檢查T(mén)39℃，P140次/分，R34次/分，神志不清，頸有抵抗，前囟2.5X2.5cm，隆起，氣平，雙肺呼吸音清，未及明顯干濕羅音，心律齊，未及病理性雜音，腹軟，肝肋下2cm，克氏征（+），布氏征（+），巴氏征（+）。體格檢查T(mén)39℃，P140次/分，R34次/分，神志輔助檢查血常規(guī)：WBC12×109/L，N80%，L20%，Hb112g/L，Plt120×109/L。CSF復(fù)查：外觀微混，蛋白（++），WBC152×106/L，N65%，L36%，糖2.2mmol/L。輔助檢查血常規(guī)：WBC12×109/L，N80%，L20%，問(wèn)題1）全面診斷及各自診斷依據(jù)?2）進(jìn)一步需完善的檢查?3）該病例治療方案？問(wèn)題1）全面診斷及各自診斷依據(jù)?問(wèn)題1）全面診斷及各自診斷依據(jù)?問(wèn)題1）全面診斷及各自診斷依據(jù)?答案化膿性腦膜炎合并硬腦膜下積液答案化膿性腦膜炎合并硬腦膜下積液?jiǎn)栴}2）進(jìn)一步需完善的檢查?問(wèn)題2）進(jìn)一步需完善的檢查?答案頭顱透光試驗(yàn)頭顱B超或CT血培養(yǎng)局部病灶分泌物培養(yǎng)答案頭顱透光試驗(yàn)問(wèn)題3）該病例治療方案？問(wèn)題3）該病例治療方案？