創(chuàng)傷性休克容量復蘇課件

創(chuàng)傷急救

容量復蘇問題FengHuDept.ofTraumaticSurgeryHospitalAffiliatedtoXuZhouMedicalCollege創(chuàng)傷急救

容量復蘇問題FengHu一節(jié)、創(chuàng)傷性休克概述二節(jié)、失血量的估計和休克程度的分類三節(jié)、低血容量性休克的急救程序四節(jié)、容量復蘇原則和常用的復蘇液五節(jié)、復蘇的監(jiān)測容量復蘇一節(jié)、創(chuàng)傷性休克概述容量復蘇容量復蘇－概述1731年：法國學者Henri首先提出19世紀中期：中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損害，導致生命機體的嚴重失調(diào)20世紀40年代：血容量和血管床容量間的矛盾，Cap灌流不足，生命細胞運輸系統(tǒng)的停頓20世紀70－80年代：脂質(zhì)代謝通過花生四烯酸代謝生成多種生物活性物質(zhì)，導致細胞的損害容量復蘇－概述1731年：法國學者Henri首先提出容量復蘇－概述近20－30年：代謝方面：早期過度通氣、深快呼吸，以代償酸和循環(huán)混亂；高血鉀癥；代酸；高血糖癥；負氮平衡

內(nèi)源性阿片肽：抑制心血管功能、呼吸功能、免疫功能

氧自由基：生成增多（生成系統(tǒng)激活、損傷系統(tǒng)的再循環(huán)、內(nèi)源性清除系統(tǒng)的活力下降）近15年藥物治療研究：液體復蘇（輸血、輸液）是關(guān)鍵性措施，升壓藥物，強心，體液因子抑制劑，受體阻斷劑容量復蘇－概述近20－30年：代謝方面：早期過度通氣、深快呼容量復蘇－概述

主要死因是出血；成人血液總量70-80ml／kg左右，失血30％就可能危及生命；及時擴充血漿容量，恢復有效循環(huán)血容量是容量復蘇的首要任務

微循環(huán)最新定義：直接參與組織細胞的物質(zhì)、信息和能量傳遞的血液、淋巴和組織液的流動容量復蘇－概述主要死因是出血；成人血液總量70-8容量復蘇－概述休克微循環(huán)變化特征代償期失代償期難治期1.微動脈、前括約肌、微靜脈收縮2.Cap.缺血缺氧3.直接通路及A－V吻合支開放1.血管平滑肌反應性下降2.微血管的收縮逐漸消退3.微靜脈中WBC粘著、RBC聚集4.部分臟器中Cap.開放、血流淤滯1.血管反應性進一步下降2.微血管麻痺擴張3.Cap.血流停止4.部分病人有微血栓形成只流不灌只灌不流不灌不流容量復蘇－概述休克微循環(huán)變化特征代償期容量復蘇－概述創(chuàng)傷與失血性休克臨床特點：5P征：皮膚蒼白pallor冷汗perspiration虛脫prostration脈搏細弱pulselessness呼吸困難pulmonarydificiency容量復蘇－概述創(chuàng)傷與失血性休克臨床特點：容量復蘇二節(jié)失血量的估計1、休克指數(shù)＝脈率收縮壓正常值為0.5左右約為1時血容量喪失20－30％，約1000ml，為2時血容量喪失30－50％,約2000ml2、收縮壓80mmHg以下時失血達1500ml以上容量復蘇二節(jié)失血量的估計容量復蘇二節(jié)3、以下情況之一者，失血達1500ml以上：a.蒼白、口渴b.頸外靜脈塌陷c.一側(cè)股骨開放性骨折或骨盆骨折d.快速輸平衡液1000ml，血壓不回升容量復蘇二節(jié)3、以下情況之一者，失血達1500ml以上容量復蘇二節(jié)創(chuàng)傷和失血性休克程度的分類項目前期輕度中度重度收縮壓正常或偏高80－9060－8060以下脈壓30以上20－3010－200－10脈搏100以下100－120120以上數(shù)不清休克指數(shù)0.5－11－1.51.5－22以上失血量750以下750－15001500－25002500以上失血量血容量15％以下15－30％30－40％45％以上CVP5－105上下0－5負數(shù)臨床表現(xiàn)無癥狀冷汗、口渴、皮膚蒼白、情緒激動等呼吸急促、發(fā)紺、煩躁點頭呼吸、昏迷皮膚冷容量復蘇二節(jié)創(chuàng)傷和失血性休克程度的分類項目容量復蘇三節(jié)低血容量休克急救程序病情評估：意識障礙、皮膚濕冷口干、面色蒼白心律加快、脈搏細速、血壓下降、少尿或無尿氣道通暢、吸氧、快速輸液、生命體征檢測護理與監(jiān)測：快速輸液CVP監(jiān)測尿量、相關(guān)檢查、保暖創(chuàng)傷失血性非創(chuàng)傷失血性失血漿為主失水為主

內(nèi)臟破裂、骨折、血管及軟組織損傷包扎止血固定上消化道出血、下消化道出血、肺出血、口鼻出血大面積燒傷嚴重腹瀉備血、輸液輸血、晶：膠為2：1或1：1快速輸液輸血漿動態(tài)監(jiān)測血氣和生命體征、根據(jù)輸液公式精確補液補液以晶體為主；動態(tài)監(jiān)測生化、血氣；根據(jù)情況止瀉；大便培養(yǎng)、應用抗生素原發(fā)病治療：手術(shù)或保守治療平臥頭偏一側(cè)；準備三腔管；五官科器械、鎮(zhèn)靜、止血藥、內(nèi)窺鏡應用容量復蘇三節(jié)低血容量休克急救程序病情評估：氣道通暢、吸容量復蘇四節(jié)容量復蘇原則：

先晶后膠、先鹽后糖、見尿補鉀及三階段方案原則

目的：

恢復有的循環(huán)血量，疏通微循環(huán)，糾正體內(nèi)各液體間隙交換的紊亂，為組織器官充分的氧供創(chuàng)造必要的條件。

容量復蘇四節(jié)容量復蘇原則：容量復蘇四節(jié)容量復蘇的三階段方案第一階段：活動性出血期（傷時到止血，約8小時）

主要特點：急性失血或失液治療：平衡液或濃縮紅細胞復蘇，比例2－3：1；不主張高滲液、全血及過多的膠體液高滲液：增加有效血容量，升高血壓是以組織間隙液、細胞內(nèi)液降低為代價，對組織細胞代謝不利。全血及膠體溶液：一些小分子蛋白質(zhì)在第二階段進入組織間隙，引起過多的血管外液扣押，同時對后期復蘇不利。葡萄糖液：創(chuàng)傷后的高血糖狀態(tài)，可以不補。容量復蘇四節(jié)容量復蘇的三階段方案容量復蘇四節(jié)第二階段：強制性細胞外扣押期（歷時1－3天）

主要特點：Cap.通透性增加，大量體液進入組織間隙，出現(xiàn)水腫體重增加。治療：在心肺功能耐受下積極復蘇，維持足夠的有效血容量不主張輸注過多的膠體液，特別是白蛋白，不主張用利尿劑，尿少或無尿是關(guān)鍵是補液。容量復蘇四節(jié)第二階段：強制性細胞外扣押期（歷時1－3天容量復蘇四節(jié)第三階段：血管再充盈期

主要特點：機體機能逐漸恢復，大量組脂液回流如血管內(nèi)治療：減慢輸液速度，減少輸液量，在心肺功能檢測下用利尿劑容量復蘇四節(jié)第三階段：血管再充盈期容量復蘇要解決的三個問題

一、恢復有效循環(huán)血容量恢復有效循環(huán)血容量是以維持細胞外液為主要目的容量復蘇四節(jié)容量復蘇要解決的三個問題

一、恢復有效循環(huán)血容量容量復蘇二、維持血液攜帶氧的功能容量復蘇四節(jié)晶體溶液和人工膠體溶液都缺乏攜氧的功能，紅細胞比積不能低于0.2，達此下線應補充紅細胞或其它可以攜氧的溶液二、維持血液攜帶氧的功能容量復蘇四節(jié)晶體溶液和人工膠體三、維持正常止血功能容量復蘇四節(jié)晶體溶液、人工膠體溶液都不含有血小板和凝血因子，天然膠體中庫存全血的血小板和凝血因子也大都破壞。中等度(300m1)以下失血的治療，臨床上輸血輸液不存在問題，但嚴重失血(>3000m1)時的救治，大量輸入不含凝血因子和血小板的溶液，會發(fā)生凝血功能障礙

三、維持正常止血功能容量復蘇四節(jié)晶體溶容量復蘇四節(jié)容量復蘇時機：

即刻復蘇（ImmediatelyResuscitation）：（傳統(tǒng)觀點）創(chuàng)傷或失血性休克立即液體復蘇，應用血管活性物質(zhì)，盡快提升血壓。延遲復蘇（DelayedResuscitation）：對活動性出血休克者，徹底止血前，應用少量平衡液維持基本需要，手術(shù)止血后，在大量復蘇。容量復蘇四節(jié)容量復蘇時機：容量復蘇四節(jié)補充液體的量：

失血量＋丟失的功能性細胞外液＋擴張的血管內(nèi)容積總量約為失血量的2－4倍

補充液體的速度：先快后慢，依據(jù)檢測結(jié)果調(diào)整容量復蘇四節(jié)補充液體的量：補充液體的速度：容量復蘇四節(jié)幾種晶體、膠體液：

復蘇的液體分為晶體和膠體溶液兩大類。晶體溶液有等滲和高滲溶液，膠體溶液有人工和天然之分。

晶體液：（平衡液）乳酸鈉林格液，其中鈉130mmol/L乳酸28mmol/L及碳酸氫根離子的濃度幾乎相同于細胞外液作用：在于補充細胞外液一般不超過1500－2000ml，或者RBC壓積大于30％時仍可用。缺點：保持血容量效果差（2小時，80％達到血管外）容量復蘇四節(jié)幾種晶體、膠體液：容量復蘇四節(jié)膠體液：常用有：羥乙基淀粉（706代血漿）、全血、血漿、低分子右旋糖酐等維持血容量較晶體效果好

降低血粘度、減少RBC聚集、利于疏通微循環(huán)復蓋血小板和血管壁，出血傾向不超過1500ml電解質(zhì)相似于血漿、含碳酸氫根粘度低于血漿、PH值中性降低血粘度、疏通微循環(huán)無凝血障礙

容量復蘇四節(jié)膠體液：降低血粘度、減少RBC聚容量復蘇四節(jié)高滲液：

常用有7.5％鹽水，安全劑量為4ml/Kg,效果快適用于大血管輸入可引起組織壞死、血栓形成、細胞脫水、血壓升高過快加重出血容量復蘇四節(jié)高滲液：容量復蘇四節(jié)容量復蘇的輔助治療：

糾正酸中毒：寧酸勿堿補堿公式：5％NaHCO3(ml)＝[60-CO2CP(容積％)]÷2.24×體重Kg×0.3首次用量為計算量的1／2－1／3應用血管活性物質(zhì)激素應用體位、休克褲等容量復蘇四節(jié)容