慢性病社區(qū)規(guī)范化管理

關(guān)于慢性病社區(qū)規(guī)范化管理1第1頁(yè)，共29頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)8分，星期三2WHO在全球慢性病報(bào)告中指出

如果實(shí)施慢性病干預(yù)，在未來(lái)10年，每年將減少2%的慢性病發(fā)病，至少挽回3600萬(wàn)人的生命。

第2頁(yè)，共29頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)8分，星期三3疾病管理策略在我國(guó)有限的衛(wèi)生資源下，加強(qiáng)對(duì)患者的健康教育，傳授患者自我保健技能，提高患者的自我管理能力。加強(qiáng)對(duì)心血管病高危個(gè)體的管理，可在短時(shí)期內(nèi)節(jié)省較大量的經(jīng)費(fèi)。第3頁(yè)，共29頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)8分，星期三4疾病管理是社區(qū)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）服務(wù)主要內(nèi)容

建立信息系統(tǒng)平臺(tái)必備條件包括：病人一般情況、健康檔案、臨床信息、診斷、治療、統(tǒng)計(jì)、收費(fèi)信息干預(yù)效果評(píng)價(jià)平臺(tái)包括：臨床結(jié)果、醫(yī)療費(fèi)用、行為結(jié)果（依存性、自我管理）、服務(wù)質(zhì)量（滿意度）

第4頁(yè)，共29頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)8分，星期三5社區(qū)中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）管理的主要慢性病高血壓糖尿病冠心病腦卒中慢性阻塞性肺病腫瘤第5頁(yè)，共29頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)8分，星期三6

糖尿病社區(qū)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）規(guī)范化管理

第6頁(yè)，共29頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)8分，星期三7縣疾病預(yù)防控制中心負(fù)責(zé)本轄區(qū)的糖尿病社區(qū)綜合防治工作，根據(jù)全市計(jì)劃制定本區(qū)市年度工作計(jì)劃并組織實(shí)施；對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)和培訓(xùn)，為社區(qū)提供適宜的防治方法和技術(shù)；掌握社區(qū)糖尿病及相關(guān)疾病、危險(xiǎn)因素分布狀況及趨勢(shì)，及時(shí)與相關(guān)部門進(jìn)行信息溝通，制定或調(diào)整糖尿病防治策略；對(duì)轄區(qū)內(nèi)社區(qū)糖尿病防治工作進(jìn)行質(zhì)量控制、督導(dǎo)、考核和評(píng)估；收集、整理、分析本區(qū)糖尿病防治工作實(shí)施情況，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)反饋，及時(shí)調(diào)整防治方案，協(xié)調(diào)解決防治方案執(zhí)行過(guò)程中等具體問(wèn)題。第7頁(yè)，共29頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)8分，星期三8綜合醫(yī)院承擔(dān)糖尿病的確診，為患者制訂和調(diào)整個(gè)體化的治療方案；為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）轉(zhuǎn)來(lái)的急性或疑難重癥的糖尿病患者提供救治；向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）轉(zhuǎn)診病情穩(wěn)定的患者；對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）提供醫(yī)務(wù)人員技術(shù)指導(dǎo)與培訓(xùn)；與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)協(xié)調(diào)開(kāi)展工作。第8頁(yè)，共29頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)8分，星期三9社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）掌握社區(qū)糖尿病及相關(guān)疾病、危險(xiǎn)因素分布的基本情況，制訂和落實(shí)本社區(qū)糖尿病防治的實(shí)施計(jì)劃開(kāi)展社區(qū)人群健康教育，為社區(qū)人群提供控制糖尿病危險(xiǎn)因素的知識(shí)和技能，促進(jìn)社區(qū)人群普遍掌握糖尿病自我防治管理知識(shí)、轉(zhuǎn)變對(duì)糖尿病防治的態(tài)度和形成良好的行為習(xí)慣；通過(guò)對(duì)糖尿病高危人群建立健康檔案和組織社區(qū)居民健康檢查等方式發(fā)現(xiàn)社區(qū)糖尿病患者；建立糖尿病患者隨訪管理信息庫(kù)，評(píng)估患者病情，對(duì)糖尿病患者實(shí)施分類隨訪管理；第9頁(yè)，共29頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)8分，星期三10社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院)為糖尿病患者提供基本醫(yī)療和檢查服務(wù)；督促糖尿病患者規(guī)范服藥；指導(dǎo)患者采取合理膳食、運(yùn)動(dòng)等非藥物治療措施，監(jiān)測(cè)血糖等行為干預(yù)措施；承擔(dān)患者自我管理知識(shí)和技能的培訓(xùn)、咨詢，提供患者自我管理支持；向醫(yī)院轉(zhuǎn)診符合轉(zhuǎn)診條件的糖尿病患者；接受醫(yī)院轉(zhuǎn)回的病情穩(wěn)定的糖尿病患者；對(duì)社區(qū)糖尿病防治工作進(jìn)行質(zhì)量控制和效果評(píng)價(jià)。第10頁(yè)，共29頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)8分，星期三11患者的發(fā)現(xiàn)早診斷、早治療和及早納入管理；盡早通過(guò)行為干預(yù)和藥物治療有效的控制病情-包括血糖、血脂和血壓；最大限度地減少或延緩糖尿病的并發(fā)癥發(fā)生。目的：第11頁(yè)，共29頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)8分，星期三12患者的發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)渠道：機(jī)會(huì)性篩查：醫(yī)生在診療過(guò)程中發(fā)現(xiàn)優(yōu)點(diǎn)：簡(jiǎn)便易開(kāi)展，對(duì)資源要求比較低缺點(diǎn)：就診患者范圍有限，檢出患者比例比較低，特別是知曉率比較低的地區(qū)高危人群篩查：根據(jù)高危人群界定的條件和特點(diǎn)，對(duì)符合條件的對(duì)象進(jìn)行血糖篩查。第12頁(yè)，共29頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)8分，星期三13患者的發(fā)現(xiàn)高危人群：（1）曾有輕度血糖升高（IFG和IGT）者；（2）有糖尿病家族史者；（3）肥胖和超重者（4）妊娠糖尿病和曾有分娩巨大兒的婦女；（5）高血壓或血脂異常者（6）年齡45歲以上和缺乏體力活動(dòng)者建立健康檔案需要較多資源支持健康體檢主動(dòng)檢測(cè)收集社區(qū)確診患者信息：利用家庭訪視等機(jī)會(huì)，收集不在社區(qū)確診的糖尿病患者信息第13頁(yè)，共29頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)8分，星期三14患者的發(fā)現(xiàn)糖尿病篩查方法推薦：口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）根據(jù)條件：空腹血糖（氧化酶法等）；指尖毛細(xì)血管（血糖儀）+OGTT；尿糖初篩+血糖復(fù)查篩查后進(jìn)一步確診第14頁(yè)，共29頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)8分，星期三15登記

對(duì)象

對(duì)新確診或各種方式發(fā)現(xiàn)的糖尿病患者，要進(jìn)行患者信息的登記。登記內(nèi)容和登記程序?qū)τ谑状未_診糖尿病或首次進(jìn)入社區(qū)管理的糖尿病患者，首先填寫(xiě)糖尿病患者首診登記表，患者隨訪時(shí)，填寫(xiě)隨訪管理登記表，有條件的社區(qū)要求將資料錄入計(jì)算機(jī)。第15頁(yè)，共29頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)8分，星期三16隨訪的目的１.監(jiān)測(cè)血糖、危險(xiǎn)因素及并存相關(guān)疾病的變化；２.評(píng)估治療效果，及時(shí)調(diào)整治療方案，規(guī)范治療，提高患者規(guī)范治療的依從性，促進(jìn)血糖穩(wěn)定３.有效控制血糖水平，預(yù)防或延緩糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生，降低并發(fā)癥的發(fā)病率，致殘率和死亡率，提高患者生命質(zhì)量，延長(zhǎng)壽命。４.合理利用衛(wèi)生資源，充分發(fā)揮各級(jí)綜合醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的優(yōu)勢(shì)，使不同情況的糖尿病患者既可得到有效的治療和照顧，又能減輕就醫(yī)負(fù)擔(dān)。第16頁(yè)，共29頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)8分，星期三17隨訪的方式門診隨訪

家庭訪視隨訪

電話隨訪

社區(qū)群體隨訪

第17頁(yè)，共29頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)8分，星期三18分類管理

在進(jìn)行患者管理前，社區(qū)（衛(wèi)生院）醫(yī)生首先要判斷患者是屬于常規(guī)管理,還是強(qiáng)化管理的身份。并根據(jù)管理的類別，確定隨訪內(nèi)容和頻度。糖尿病患者的管理分類：1.強(qiáng)化管理2.常規(guī)管理第18頁(yè)，共29頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)8分，星期三19強(qiáng)化管理定義：是指在常規(guī)管理的基礎(chǔ)上，對(duì)強(qiáng)化管理對(duì)象實(shí)行血糖、血壓、糖化血紅蛋白、體重等監(jiān)測(cè)指標(biāo)更全面、監(jiān)測(cè)頻度更高，治療方案調(diào)整更改及時(shí)的管理。第19頁(yè)，共29頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)8分，星期三20強(qiáng)化管理的對(duì)象符合以下條件的患者，應(yīng)該實(shí)行強(qiáng)化管理已有早期并發(fā)癥的病人；自我管理能力差的病人；血糖控制情況差的病人；其他特殊情況：如妊娠、圍手術(shù)期病人，1型糖尿?。ò↙ADA）；治療上有積極要求的病人；相對(duì)年輕，病程短的病人。第20頁(yè)，共29頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)8分，星期三21常規(guī)管理定義：是指通過(guò)常規(guī)的治療方法，包括飲食、運(yùn)動(dòng)等生活方式的改變，及符合患者病因和臨床階段分形而制定的個(gè)體化方案，就能有效控制患者的糖、脂代謝，以及血壓、糖化血紅蛋白（HbA1c）等指標(biāo)目標(biāo)范圍以內(nèi)的管理。第21頁(yè)，共29頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)8分，星期三22常規(guī)管理的對(duì)象強(qiáng)化管理以外的其他病人；以及通過(guò)強(qiáng)化管理，病情好轉(zhuǎn)后消除強(qiáng)化管理?xiàng)l件的患者。第22頁(yè)，共29頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)8分，星期三23

常規(guī)管理強(qiáng)化管理了解病情每年6次每年12次藥物治療每年評(píng)估6次每年評(píng)估12次非藥物治療每年6次每年12次健康教育每年6次每年12次糖尿病分類管理第23頁(yè)，共29頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)8分，星期三24糖尿病患者常規(guī)管理定期隨訪檢查項(xiàng)目監(jiān)測(cè)內(nèi)容初診每天每周每月季度復(fù)診年度復(fù)診血糖++++血壓+

+++體重++++視網(wǎng)膜檢查++足部檢查++1-2次HbAlc+++血脂++尿微量白蛋白++ECG+1-2次尿常規(guī)+1-2次神經(jīng)病變+1-2次第24頁(yè)，共29頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)8分，星期三25監(jiān)測(cè)內(nèi)容初診每天每周每月季度復(fù)診年度復(fù)診血糖++++血壓+2-3++體重++++視網(wǎng)膜檢查+1-2次足部檢查+2-3次HbAlc+++血脂+++尿微量白蛋白+1-2次ECG+2-3次尿常規(guī)++神經(jīng)病變+2-3次血纖維蛋白原++血小板聚集率++反應(yīng)蛋白++頸動(dòng)脈超聲檢查++糖尿病患者強(qiáng)化管理定期隨訪檢查項(xiàng)目第25頁(yè)，共29頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)8分，星期三26糖尿病血糖控制目標(biāo)

（亞洲-太平洋地區(qū)2型糖尿病政策組）

理想良好差HbAlc(%)<6.56.5-7.5>7.5血糖空腹4.4-6.1≤7.0>7.0非空腹4.4-8.0≤10.0>10.0血壓<130/80>130/80~<140/90>140/90TC<4.5>4.5>6.0HDL-C>1.11.1-0.9<0.9TG<1.51.5~2.2>2.2LDL-C

<2.62.6~3.3>3.3第26頁(yè)，共29頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)8分，星期三27總體綜合防治效果評(píng)估管理覆蓋率=管理患者數(shù)/轄區(qū)建擋患者總數(shù)x%管理率=規(guī)范管理人數(shù)/年初登記管理人數(shù)