喉痙攣的處理課件

喉痙攣的定義喉痙攣是指喉部肌肉反射性痙攣收縮,使聲帶內(nèi)收,聲門部分或完全關(guān)閉而導致病人出現(xiàn)不同程度的呼吸困難甚至完全性的呼吸道梗阻。喉痙攣是機體防止異物入侵的保護性反射，屬功能性呼吸道梗阻，雖不十分常見，但來勢兇猛。第1頁/共59頁喉痙攣的定義喉痙攣是指喉部肌肉反射性痙攣收縮,使聲帶內(nèi)收,聲喉的解剖圖第2頁/共59頁喉的解剖圖第2頁/共59頁病因1.氣道內(nèi)操作，淺麻醉下吸痰、直接喉鏡操作、放置口咽或鼻咽通氣道，氣管內(nèi)插管或拔管對咽喉部產(chǎn)生的刺激；2.氣道內(nèi)血液、分泌物或嘔吐、返流的胃內(nèi)容物等刺激誘發(fā)所致；3.手術(shù)操作：全身麻醉深度較淺下剝離骨膜、擴肛手術(shù)、擴張尿道、強力牽拉腹膜、腸系膜、膽囊、直腸等；5.藥物：刺激性揮發(fā)性麻醉藥（乙醚）以及某些靜脈麻醉藥（硫噴妥鈉、鹽酸氯胺酮）使咽喉部的應(yīng)激性增高，支配喉頭的迷走神經(jīng)興奮性增強；6.麻醉環(huán)路故障致缺氧、二氧化碳蓄積；第3頁/共59頁病因1.氣道內(nèi)操作，淺麻醉下吸痰、直接喉鏡操作、放置口咽或鼻驟然發(fā)作的呼吸困難：吸氣性喉鳴,呼吸道梗阻；吸氣用力增加,帶有高亢的喉鳴音；胸腹運動矛盾。小兒喉痙攣主要表現(xiàn)為沒有呼吸動作,面罩加壓給氧胸廓無起伏。

臨床表現(xiàn)第4頁/共59頁驟然發(fā)作的呼吸困難：臨床表現(xiàn)第4頁/共59頁喉痙攣分度(l)輕度:僅真聲帶發(fā)生痙攣性收縮，使聲門變窄，隨呼吸氣流可發(fā)出高亢吸氣性喉鳴聲(雞啼樣喉鳴)。SpO2可保持在90%。雖然輕度喉痙攣對機體氧合的影響較輕，但如果未及時進行處理，可快速發(fā)展成為中度或重度喉痙攣；第5頁/共59頁喉痙攣分度(l)輕度:第5頁/共59頁正常開放的聲門第6頁/共59頁正常開放的聲門第6頁/共59頁輕度喉痙攣第7頁/共59頁輕度喉痙攣第7頁/共59頁(2)中度:

真假聲帶均發(fā)生痙攣性收縮，但聲門并未完全關(guān)閉，因氣流明顯受阻而發(fā)出吸氣性喉鳴聲，調(diào)高、粗糙，氣道部分梗阻，呼吸“三凹征”(鎖骨上凹，胸骨上凹，肋間隙)，SpO2在80—90%；喉痙攣分度第8頁/共59頁(2)中度:喉痙攣分度第8頁/共59頁中度喉痙攣，聲門幾乎關(guān)閉第9頁/共59頁中度喉痙攣，聲門幾乎關(guān)閉第9頁/共59頁(3)重度:咽喉部肌肉皆進入痙攣狀態(tài)，聲門緊閉，使呼吸道完全梗阻，患者具有強烈的呼吸動作,但氣道接近完全梗阻,因無氣流通過反而無任何聲音，病人很快呈發(fā)紺狀態(tài),意識喪失,瞳孔散大,心跳減慢甚至驟停。SpO2

在50%以下。喉痙攣分度第10頁/共59頁(3)重度:喉痙攣分度第10頁/共59頁重度喉痙攣，聲門已經(jīng)完全關(guān)閉第11頁/共59頁重度喉痙攣，聲門已經(jīng)完全關(guān)閉第11頁/共59頁喉痙攣的預(yù)防1.術(shù)前給予足量的抗膽堿藥如阿托品0.5mg,肌肉注射。2.及時清除呼吸道分泌物、血液等。3.避免淺全身麻醉下行口腔、咽喉和氣管內(nèi)的操作。4.拔管時最好在病人處于完全清醒的狀態(tài)下進行（小兒氣道情況特殊，后文詳細討論）。第12頁/共59頁喉痙攣的預(yù)防1.術(shù)前給予足量的抗膽堿藥如阿托品0.5mg,肌喉痙攣的緊急處理嚴重喉痙攣必須爭分奪秒，稍有有貽誤即可危及病人的生命。應(yīng)立即進行直接喉鏡檢查來確定和去除造成喉痙攣的原因，如吸除聲門和會厭附近的分泌物，然后即可進行如下處理：面罩加壓純氧吸入。輕提下頜可緩解輕度喉痙攣。立即停止一切刺激和手術(shù)操作。第13頁/共59頁喉痙攣的緊急處理嚴重喉痙攣必須爭分奪秒，稍有有貽誤即可危及病喉痙攣的緊急處理立即請求他人協(xié)助處理，不要覺得不好意思或者沒面子，多一個人多一份力量，在上級醫(yī)生沒來的時間段，可以請在場的護士幫忙準備肌松藥以及插管的工具，以防不測。加深麻醉可緩解輕、中度喉痙攣，常用的方法為：靜脈注射丙泊酚0.5-1mg/kg或增加吸入麻醉藥濃度。第14頁/共59頁喉痙攣的緊急處理立即請求他人協(xié)助處理，不要覺得不好意思或者沒喉痙攣的緊急處理暴露并清除咽喉部分泌物,保持呼吸道通暢。對重度喉痙攣,緊急情況下可采用16號以上粗針行環(huán)甲膜穿刺給氧或行高頻通氣。對重度喉痙攣亦可應(yīng)用短效肌松劑,如靜脈注射琥珀膽堿1.0～1.5mg/kg,靜脈注射或4.0mg/kg肌肉注射后行氣管插管。第15頁/共59頁喉痙攣的緊急處理暴露并清除咽喉部分泌物,保持呼吸道通暢。第1第16頁/共59頁第16頁/共59頁掌握拔管時機(一)拔管標準：

維持一定深度麻醉，自主呼吸恢復(fù)(VT>8ml／kg)、PaCO2<45mmHg、PaO2>90mmHg或SpO2為99-100％、肌張力恢復(fù)正常、血流動力學平穩(wěn)、血氣分析正常。達以上標準者均能順利拔管。第17頁/共59頁掌握拔管時機(一)拔管標準：

第17頁/共59頁掌握拔管時機(二)拔管期處理：

1、拔管前吸凈導管內(nèi)分泌物，動作輕柔，吸引時間不過15秒，若氣管內(nèi)無分泌物可不必常規(guī)吸痰，繼之用100％氧正壓通氣，充分膨肺，然后在吸氣時拔管可減少嗆咳、喉痙攣及心血管反應(yīng)，有研究認為拔管能損害氧供，吸引時其影響更為嚴重，拔管前用100％純氧膨肺應(yīng)列為常規(guī)。第18頁/共59頁掌握拔管時機(二)拔管期處理：

第18頁/共59頁掌握拔管時機(二)拔管期處理：

2、我們一般習慣認為，在保持一定麻醉深度下拔管比清醒后拔管，更有利于避免嗆咳和喉痙攣等有害反射。但有人認為麻醉分期很難確定，拔管時的麻醉深度也很難掌握，拔管后仍有發(fā)生呼吸道并發(fā)癥的危險，因此應(yīng)在患者清醒狀態(tài)下拔除氣管插管。第19頁/共59頁掌握拔管時機(二)拔管期處理：

第19頁/共59頁掌握拔管時機(二)拔管期處理：

3、藥物的應(yīng)用

預(yù)防性用藥物減輕拔管時的呼吸和心血管應(yīng)激反應(yīng)。拔管前1-2min靜注利多卡因1-1.5mg／kg可有效地抑制嗆咳和心血管反應(yīng)。

第20頁/共59頁掌握拔管時機(二)拔管期處理：

第20頁/共59頁后續(xù)處理1.訪視病人。2.證實氣道是否完全通暢。3.排除肺誤吸。

4.排除梗阻后肺水腫。

5.向病人及家屬作必要解釋,并告知以后的麻醉醫(yī)師。

第21頁/共59頁后續(xù)處理1.訪視病人。第21頁/共59頁小兒喉痙攣第22頁/共59頁小兒喉痙攣第22頁/共59頁小兒氣道解剖特點頭、頸頭大頸短，頸部肌肉發(fā)育不完全，易呼吸道阻塞鼻鼻孔狹窄，是6個月內(nèi)主要呼吸通道舌、咽口小舌大咽狹小，扁桃體和腺樣體4～6歲時達最大形狀喉位置高，會厭長而硬，喉腔狹小呈漏斗形（環(huán)狀軟骨水平）氣管3個月以下氣管短，平均長度5.7cm，面罩通氣易胃擴張和反流誤吸肺發(fā)育不完善，含氣少血多，易感染、不張、肺氣腫及廣泛肺泡萎陷、肺順應(yīng)性下降（早產(chǎn)兒肺表面活性物質(zhì)不足）胸廓相對狹小呈桶狀，骨及呼吸肌不發(fā)達，肋骨水平位，呼吸靠膈肌上下運動，易受腹脹等影響縱隔占據(jù)胸腔較大空間，限制肺臟擴張。周圍組織柔軟疏松，積液、氣胸和肺不張時易縱隔器官移位第23頁/共59頁小兒氣道解剖特點頭、頸頭大頸短，頸部肌肉發(fā)育不完全，易呼吸道小兒氣道生理特點呼吸頻率年齡愈小頻率愈快，儲備能力差呼吸節(jié)律中樞發(fā)育不完善，調(diào)節(jié)功能差，迷走神經(jīng)興奮優(yōu)勢，易出現(xiàn)呼吸節(jié)律不齊、間歇呼吸及呼吸暫停等（尤新生兒）呼吸功能年齡愈小潮氣量愈?。?～8ml/kg），死腔輕微增加可嚴重威脅氣體交換氧耗和氧儲蓄氧耗增加和氧儲蓄低，心動過緩是對缺氧的主要反應(yīng)，心率是心排出量的主要決定因素第24頁/共59頁小兒氣道生理特點呼吸頻率年齡愈小頻率愈快，儲備能力差呼吸節(jié)律氣道器具——面罩適合小兒的理想面罩罩住鼻梁、面頰、下頦氣墊密封圈不同規(guī)格選用死腔量最小透明面罩適合小兒帶有香味第25頁/共59頁氣道器具——面罩適合小兒的理想面罩第25頁/共59頁面罩使用方法選擇合適大小的面罩避免手指在頦下三角施壓防止面罩邊緣對眼睛產(chǎn)生損害托面罩時頭側(cè)位以便保持氣道通暢和分泌物外流

單手或雙手面罩通氣方法

面罩通氣時的監(jiān)測：√呼吸音或呼吸運動√

PETCO2波形√呼吸囊運動第26頁/共59頁面罩使用方法選擇合適大小的面罩單手或雙手面罩通氣方法面罩小兒圍麻醉期喉痙攣的處理與預(yù)防喉痙攣是可導致小兒患者明顯死亡率和罹患率的麻醉急癥，是取決于多種因素而發(fā)生率各異的常見麻醉并發(fā)癥。在小兒麻醉中，一旦喉痙攣的診斷建立，主要的處理目標是確定和移除致病性刺激物、應(yīng)用氣道正壓開放呼吸道；如果呼吸道梗阻不能緩解，則需及時應(yīng)用麻醉藥物等進行治療。LIRuipingIntJAnesthResus,June2013,Vol.34,No.6第27頁/共59頁小兒圍麻醉期喉痙攣的處理與預(yù)防喉痙攣是可導致小兒患者明顯死亡小兒喉痙攣的流行病學患者相關(guān)因素手術(shù)相關(guān)的危險因素麻醉相關(guān)的危險因素LIRuipingIntJAnesthResus,June2013,Vol.34,No.6第28頁/共59頁小兒喉痙攣的流行病學患者相關(guān)因素LIRuipingIn患者相關(guān)因素年齡：低齡是導致圍麻醉期喉痙攣發(fā)生的最重要危險因素之一。在一項包括136929成年人和小兒患者的大規(guī)模研究中，圍麻醉期喉痙攣在0~9歲小兒的發(fā)生率為1.7％，而年齡較大小兒和成年人的發(fā)生率僅為0.9％，并且學齡前小兒的發(fā)生率最高(>2％)。在包括喉痙攣在內(nèi)的圍麻醉期呼吸道不良事件的研究中，與年齡較大的小兒比較，呼吸道不良事件的總發(fā)生率和喉痙攣的發(fā)生率在0~l歲的嬰兒均較高，年齡每增長1歲，圍麻醉期不良呼吸道事件(特別是喉痙攣)的發(fā)生風險降低8％～11％。LIRuipingIntJAnesthResus,June2013,Vol.34,No.6第29頁/共59頁患者相關(guān)因素年齡：低齡是導致圍麻醉期喉痙攣發(fā)生的最重要危險因患者相關(guān)因素上呼吸道感染：上呼吸道感染可使圍麻醉期喉痙攣的發(fā)生風險增加2倍～5倍,尤其是呼吸道合胞病毒感染的小兒。一般認為，上呼吸道感染小兒容易發(fā)生延續(xù)至病毒感染期之后的呼吸道高反應(yīng)。雖然呼吸道上皮損傷在1、2周內(nèi)即可愈合，但是病毒誘發(fā)的支氣管自主神經(jīng)傳出通路敏感性增強則可持續(xù)6周~8周。另外，有專家證實，在手術(shù)當天或在兩周內(nèi)出現(xiàn)感冒癥狀可明顯增加圍麻醉期喉痙攣發(fā)生的風險。因此，對于體溫超過38℃、伴有黏液膿性呼吸道分泌物或下呼吸道癥狀(例如喘鳴和咳痰)的擇期手術(shù)小兒，手術(shù)常常需要延期實施。LIRuipingIntJAnesthResus,June2013,Vol.34,No.6第30頁/共59頁患者相關(guān)因素上呼吸道感染：上呼吸道感染可使圍麻醉期喉痙攣的發(fā)患者相關(guān)因素間接吸煙：研究發(fā)現(xiàn)，在家接觸香煙煙霧可使擇期耳鼻喉或泌尿外科手術(shù)小兒的喉痙攣發(fā)生率從0.9％增加至9.4％。其他相關(guān)因素：哮喘、睡眠呼吸暫停、肥胖、電解質(zhì)紊亂也是發(fā)生喉痙攣的危險因素。LIRuipingIntJAnesthResus,June2013,Vol.34,No.6第31頁/共59頁患者相關(guān)因素間接吸煙：研究發(fā)現(xiàn)，在家接觸香煙煙霧可使擇期耳鼻手術(shù)相關(guān)的危險因素喉痙攣發(fā)生率最高的是咽喉部操作和手術(shù)。據(jù)報道，扁桃體切除術(shù)小兒氣管拔管后的喉痙攣發(fā)生率高于20％，甚至可高達26.5％。與擇期手術(shù)相比，急診手術(shù)伴有更高的喉痙攣發(fā)生風險。尿道下裂手術(shù)、植皮手術(shù)、擴肛手術(shù)等都可以發(fā)生喉痙攣。急診手術(shù)發(fā)生喉痙攣的概率大于擇期手術(shù)。LIRuipingIntJAnesthResus,June2013,Vol.34,No.6第32頁/共59頁手術(shù)相關(guān)的危險因素喉痙攣發(fā)生率最高的是咽喉部操作和手術(shù)。據(jù)報麻醉相關(guān)的危險因素很多麻醉期間的操作都可以引起喉痙攣，如喉鏡片、喉罩的置入，氣管導管的插入，吸引口腔和氣管內(nèi)的分泌物、血液。特別是在淺麻醉狀態(tài)下進行這些操作，更容易引起喉痙攣。麻醉復(fù)蘇期的吸痰及氣管導管的拔出也是誘發(fā)喉痙攣的因素。一些靜脈麻醉藥物如硫噴妥鈉易誘發(fā)喉痙攣，氯胺酮可引起小兒唾液分泌增多，也易誘發(fā)喉痙攣。丙泊酚極少引起喉痙攣，吸入麻醉藥也可以導致喉痙攣，發(fā)生概率為２.３％。按導致喉痙攣概率高低排序：地氟烷＞異氟烷＞恩氟烷＞氟烷＝七氟烷。LIRuipingIntJAnesthResus,June2013,Vol.34,No.6第33頁/共59頁麻醉相關(guān)的危險因素很多麻醉期間的操作都可以引起喉痙攣，如喉鏡小兒喉痙攣的臨床表現(xiàn)喉痙攣的臨床癥狀有以下兩種：①部分喉痙攣（輕、中度喉痙攣）：吸氣性呼吸困難，胸骨上回縮、鎖骨上回縮，胸壁呼吸運動和腹式呼吸淺而快，可聞及典型的吸氣性喉鳴音。②完全性喉痙攣（重度喉痙攣）：胸骨上窩凹陷、鎖骨上窩凹陷和腹部凹陷，無呼吸音，無呼吸運動。如梗阻不解除會導致ＳpＯ２下降、紫紺以及心動過緩。LIRuipingIntJAnesthResus,June2013,Vol.34,No.6第34頁/共59頁小兒喉痙攣的臨床表現(xiàn)喉痙攣的臨床癥狀有以下兩種：①部分喉痙攣小兒喉痙攣的預(yù)防術(shù)前準備：

術(shù)前訪視工作很重要，應(yīng)詳細了解患兒病史。有上呼吸道感染的患兒，傳統(tǒng)上認為應(yīng)在４～６周后進行擇期手術(shù)。有臨床研究（ｎ=9297）證實，手術(shù)當天或２周內(nèi)有感冒癥狀的患兒可增加喉痙攣發(fā)生的風險。認為上呼吸道感染癥狀出現(xiàn)２～３周后進行擇期手術(shù)是安全的。如患兒體溫在38°C以上，也應(yīng)推遲擇期手術(shù)。術(shù)前給予的抗膽堿藥物能否預(yù)防喉痙攣的發(fā)生，現(xiàn)在還有爭議。術(shù)前的抗膽堿藥物可以減少氣道的分泌物，但沒有證據(jù)證明對于喉痙攣發(fā)生率有影響。LIRuipingIntJAnesthResus,June2013,Vol.34,No.6第35頁/共59頁小兒喉痙攣的預(yù)防術(shù)前準備：LIRuipingIn小兒喉痙攣的預(yù)防麻醉管理：

麻醉期間實施的操作都應(yīng)盡量輕柔，減輕對患兒的刺激，如氣管插管、喉罩的置入等，而且這些操作都應(yīng)在適當深度的麻醉下進行。誘導期應(yīng)充分通氣給氧，預(yù)防給氧不足及ＣＯ２蓄積。麻醉維持期間應(yīng)有充分的麻醉深度和鎮(zhèn)痛，避免麻醉過淺。復(fù)蘇期間的吸痰、拔管是在清醒狀態(tài)下還是在深麻醉狀態(tài)下進行，在哪種狀態(tài)下進行更能減少喉痙攣的發(fā)生現(xiàn)在還有爭議。LIRuipingIntJAnesthResus,June2013,Vol.34,No.6第36頁/共59頁小兒喉痙攣的預(yù)防麻醉管理：LIRuipingIn氣管導管拔出時機的選擇目前小兒麻醉多選擇兩種類型的拔管方式：清醒拔管和深麻醉拔管。前者指意識完全恢復(fù)后再拔管；后者指通氣量足夠，患兒意識尚未恢復(fù)即拔管。實際上，深麻醉拔管應(yīng)該是患兒咽喉部反射尚未恢復(fù)時進行。小于1歲的嬰兒最好等完全清醒再拔管。而大于1歲的小兒，則適合于深麻醉插管。切忌將患兒無意識的動作視為清醒；深麻醉拔管時一定要通過呼吸末CO2監(jiān)測確認呼吸交換量已足夠（潮氣量>6ml/kg)，患兒對強疼痛刺激有輕微反應(yīng)。對于術(shù)中使用喉罩的患兒，最好深麻醉下拔出。否則，患兒在淺麻醉和清醒后可能咬住喉罩管。遇此種情況時，可靜脈給予少量丙泊酚，不要強行拔除。氣道高反應(yīng)性的患兒建議清醒拔管。所有小孩拔管前要做好再次插管的準備。第37頁/共59頁氣管導管拔出時機的選擇目前小兒麻醉多選擇兩種類型的拔管方式：“notouch”拔管技術(shù)

早年的一篇文獻報道的一種“notouch”拔管技術(shù)，意即完全清醒拔管，包括：吸盡咽喉部的分泌物，將麻醉未醒病人置于側(cè)臥位，不實施任何刺激操作直至病人睜眼，然后再拔管。該學者還認為在拔管前應(yīng)該予以正壓通氣，即鼓肺，正壓通氣減輕了喉部內(nèi)收肌反射，排除血液、黏液等異物，從而減少喉痙攣發(fā)生幾率。LeeKWT,DownesJJ.Pulmonaryedemasecondarytolaryngospasminchildren.Anesthesiology1983;59:347–349.第38頁/共59頁“notouch”拔管技術(shù)早年的一篇文獻報道的一種小兒喉痙攣的處理氣道的控制：喉痙攣發(fā)生后，應(yīng)停止可能誘發(fā)喉痙攣的不良刺激，抬下巴，推下頜，連續(xù)正壓通氣充分給氧。但現(xiàn)在也有新的觀點認為，不需要采用持續(xù)的面罩正壓通氣，因為持續(xù)的面罩正壓通氣可以引起胃脹氣，從而增加胃內(nèi)容物反流的危險?？梢圆捎眠m度間斷的正壓通氣和溫和的胸腹部按壓，而且能提高成功率，相關(guān)研究也證實此觀點。LIRuipingIntJAnesthResus,June2013,Vol.34,No.6第39頁/共59頁小兒喉痙攣的處理氣道的控制：喉痙攣發(fā)生后，應(yīng)停止可能小兒喉痙攣的處理藥物治療：①丙泊酚可以抑制喉反射，廣泛應(yīng)用于喉痙攣的治療。給予小劑量的丙泊酚０.３～０.８mg／kg，大部分患者可以緩解。②肌松藥：最常用的是琥珀膽堿，也有其他的如羅庫溴銨等。大多數(shù)是給予琥珀膽堿１mg／kg，給氧后氣管插管。但有些患兒不能用琥珀膽堿，如嚴重大面積的燒傷、高鉀血癥、多發(fā)骨折、假性膽堿酯酶增高癥，可以用其它的肌松藥，如羅庫溴銨０.８～１.０mg／kg。③利多卡因：在小兒腭裂修復(fù)手術(shù)拔管后２min靜脈應(yīng)用利多卡因１.５mg／kg對減少喉痙攣和咳嗽有效，但是其它的研究結(jié)果未證實該結(jié)論。因此，利多卡因預(yù)防喉痙攣的作用目前尚有爭議。④其它藥物：包括鎂劑、多沙普侖、地西泮、硝酸甘油、右美托咪定等。但現(xiàn)在對這些藥物還有爭議，因為沒有明顯有意義的證據(jù)證明這些藥物可以防治喉痙攣。LIRuipingIntJAnesthResus,June2013,Vol.34,No.6第40頁/共59頁小兒喉痙攣的處理藥物治療：①丙泊酚可以抑制喉反射，記?。翰荒艿鹊匠霈F(xiàn)極度缺氧和低氧血癥才緩解喉痙攣不要等到出現(xiàn)心動過緩，此時離心搏停止已不遠SpO2顯示滯后現(xiàn)象，口唇顏色變化更能及時反應(yīng)氧合變化第41頁/共59頁記住：第41頁/共59頁上呼吸道感染小兒圍術(shù)期喉痙攣的麻醉相關(guān)進展上呼吸道感染(upperrespiratorytractinfection，URI)小兒的圍術(shù)期管理是臨床麻醉中比較棘手的問題，也是能否實施擇期手術(shù)麻醉的爭議焦點之一。過去，合并URI小兒的擇期手術(shù)常被延遲或取消，這主要根據(jù)不同麻醉醫(yī)師的臨床經(jīng)驗決定以及基于合并URI小兒的圍術(shù)期呼吸系統(tǒng)不良事件的發(fā)生率顯著增加。有研究表明，輕中度URI可增加全身麻醉患兒并發(fā)癥發(fā)生率，導致患兒的炎性因子水平和應(yīng)激狀態(tài)出現(xiàn)異常的現(xiàn)象。URI小兒圍術(shù)期發(fā)生呼吸系統(tǒng)不良事件的病理生理基礎(chǔ)是氣道高反應(yīng)，其典型臨床表現(xiàn)是喉痙攣和支氣管痙攣。其中喉痙攣發(fā)生率是呼吸道正常小兒的2～4倍。雖然喉痙攣不會產(chǎn)生長期后遺癥，但是喉痙攣發(fā)生急、進展迅速，如果診斷不及時或處理不恰當可出現(xiàn)嚴重低氧血癥，甚至威脅患兒的生命安全。如今，盡管URI小兒圍術(shù)期喉痙攣的發(fā)生逐漸得到臨床麻醉醫(yī)師的重視，大部分麻醉醫(yī)師對URI小兒擇期手術(shù)也不再盲目取消或延期手術(shù)，但是針對URI小兒圍術(shù)期的風險評估及麻醉管理仍沒有統(tǒng)一的臨床指南。XiangGuihuaMedicalRecapitulate，Jul．2017，Vol.23，No.14第42頁/共59頁上呼吸道感染小兒圍術(shù)期喉痙攣的麻醉相關(guān)進展上呼吸道感染(up上呼吸道感染小兒圍術(shù)期喉痙攣的麻醉相關(guān)進展通常情況下，小兒每年要經(jīng)歷6～8次URI，大多屬自限性疾病，病程持續(xù)7～10d。主要表現(xiàn)為上呼吸道卡他癥狀和發(fā)熱，常伴有咽喉痛、頭痛、肌痛、聲音嘶啞、食欲不振和全身酸軟乏力。URI癥狀輕重與小兒年齡和感染程度相關(guān)。大樣本前瞻性研究證實，鼻塞、咳痰及呼吸道陽性體征均是發(fā)生呼吸系統(tǒng)不良事件的預(yù)測因素，如喉痙攣。Ｒolf和Cote等的研究也顯示，輕度URI小兒發(fā)生的圍術(shù)期呼吸道不良事件，處理簡單，預(yù)后較好，故相對安全。值得注意的是，呼吸道感染后，氣道高反應(yīng)性狀態(tài)可持續(xù)3周以上。vonUngern-Sternberg等研究表明，URI期間患兒圍術(shù)期呼吸系統(tǒng)不良事件的發(fā)生率是呼吸道正常小兒的2.05倍;2周內(nèi)發(fā)生過URI的小兒增加2.34倍;術(shù)前2～4周有URI小兒增加0.66倍。XiangGuihuaMedicalRecapitulate，Jul．2017，Vol.23，No.14第43頁/共59頁上呼吸道感染小兒圍術(shù)期喉痙攣的麻醉相關(guān)進展通常情況下，小兒每URI小兒擇期手術(shù)的術(shù)前評估要點①URI患兒行急診手術(shù)時沒有絕對手術(shù)麻醉禁忌證，但麻醉醫(yī)師應(yīng)詳細了解URI小兒URI病情，警惕URI患兒潛在的麻醉相關(guān)并發(fā)癥，制定相應(yīng)的麻醉管理措施。②擇期手術(shù)患兒，必須進行充分的術(shù)前評估，詳細詢問病史，完善體格檢查，仔細肺部聽診，必要時行胸部X線片檢查。URI癥狀較輕、無發(fā)熱患兒往往能耐受手術(shù)。然而，有嚴重URI癥狀的患兒，如表現(xiàn)為膿性鼻涕、咳黃色黏痰、體溫高于38°C、全身疲乏無力，并伴有肺部感染征象，則需要先行抗感染治療，待感染癥狀緩解再擇期手術(shù)，擇期手術(shù)應(yīng)至少延遲4周。此外，如果懷疑有細菌性感染，也需要先行抗感染治療，擇期手術(shù)延遲4周。③實驗室檢查雖有助于明確URI診斷，但不夠簡便實用。咽拭子檢查及呼吸道分泌物病毒檢測實用性較差，敏感性較低;白細胞計數(shù)作為感染指標有一定局限性，并不是所有URI患兒都伴隨白細胞計數(shù)增高;胸部X線片檢查對URI的診斷實用性也不大。值得注意的是，下呼吸道感染患兒，胸部X線片征象常常滯后于臨床癥狀。XiangGuihuaMedicalRecapitulate，Jul．2017，Vol.23，No.14第44頁/共59頁URI小兒擇期手術(shù)的術(shù)前評估要點①URI患兒行急診手術(shù)時沒URI小兒擇期手術(shù)的術(shù)前評估要點④患兒父母往往可以提供比較有價值的信息，他們對患兒的情況比較熟悉，所提供的信息可能會區(qū)別患兒是否處于感染狀態(tài)。對感染性疾病、充血性心力衰竭和過敏性咳喘疾病的鑒別診斷提供重要的參考價值。⑤URI患兒手術(shù)施行與否，要充分權(quán)衡利弊。參考因素包括癥狀、年齡、手術(shù)急迫性、并存疾病以及手術(shù)種類等，患兒URI發(fā)生頻率也應(yīng)作為考慮因素之一。由于小兒URI每年發(fā)作6～8次，使擇期手術(shù)時機很難把握。手術(shù)麻醉實行與否，對于癥狀較輕的URI患兒和危重患兒作出決定往往比較容易。但對于存在鼻塞及輕度干咳并實行氣管插管的患兒做出決定比較困難。要根據(jù)患兒自身情況充分評估風險因素，并結(jié)合麻醉醫(yī)師的經(jīng)驗和能力慎重做出決定。手術(shù)麻醉一旦施行，要充分掌握麻醉風險因素以及潛在并發(fā)癥，制定最佳麻醉管理策略和并發(fā)癥應(yīng)對方案。XiangGuihuaMedicalRecapitulate，Jul．2017，Vol.23，No.14第45頁/共59頁URI小兒擇期手術(shù)的術(shù)前評估要點④患兒父母往往可以提供比較有胸部按壓胸部按壓可以提高喉痙攣緩解的成功率，并減少胃擴張。具體操作為操作者雙手100%純氧面罩加壓通氣時，助手用手掌根部按壓胸骨處，按壓深度大約為標準心肺復(fù)蘇胸外按壓深度的一半，按壓頻率為20～25次/min。一項長達4年針對1226名3～12歲兒童的大樣本研究從胸部按壓方法和標準方法對喉痙攣的緩解成功率方面進行了比較，胸部按壓組有46名兒童發(fā)生了喉痙攣，喉痙攣緩解成功率為73.9%(34/46)，標準方法組有52名兒童發(fā)生了喉痙攣，其成功率為38.4%(20/52)，并且胸部按壓組沒有一例患兒出現(xiàn)胃擴張，然而標準方法組患兒胃擴張發(fā)生率高達86.5%(45/52)。這種方法不僅提高了喉痙攣緩解成功率而且大大降低了持續(xù)正壓通氣可能導致胃內(nèi)容物反流的風險。XiangGuihuaMedicalRecapitulate，Jul．2017，Vol.23，No.14第46頁/共59頁胸部按壓胸部按壓可以提高喉痙攣緩解的成功率，并減少胃擴張。X上呼吸道感染小兒圍術(shù)期喉痙攣的麻醉相關(guān)進展結(jié)論：4周內(nèi)合并URI小兒是否可以實施擇期手術(shù)麻醉，一直是小兒麻醉爭議的焦點。合并URI小兒的手術(shù)麻醉延遲4周，對小兒及其家庭、乃至手術(shù)醫(yī)療組在社會、經(jīng)濟、情感方面都會產(chǎn)生重要影響。盡管URI小兒在圍術(shù)期容易發(fā)生喉痙攣，但只要對URI小兒喉痙攣危險因素有充分的認識，并期通過充分完善術(shù)前風險評估，采用恰當?shù)念A(yù)防措施，加強術(shù)中監(jiān)護，喉痙攣發(fā)生后及時診斷，果斷通知更有經(jīng)驗的上級醫(yī)師，發(fā)揮團隊協(xié)作能力，通?？蓪g(shù)期呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥降到最低。此外，應(yīng)該加強小兒麻醉呼吸道常見突發(fā)情況的應(yīng)急演練，使每位麻醉醫(yī)師都掌握喉痙攣的診斷及處理流程。XiangGuihuaMedicalRecapitulate，Jul．2017，Vol.23，No.14第47頁/共59頁上呼吸道感染小兒圍術(shù)期喉痙攣的麻醉相關(guān)進展結(jié)論：Xiang右美托咪定預(yù)防小兒全麻后喉痙攣的臨床效果觀察目的：觀察右美托咪定對小兒全麻后喉痙攣的預(yù)防作用。方法：選取2013年1月—2016年3月安徽省兒童醫(yī)院行頭頸部手術(shù)治療的患兒100例，按治療方式不同分為試驗組與參照組，各50例。試驗組麻醉開始后給予右美托咪定進行預(yù)防，負荷劑量1μg/kg在15min用完，按0.25ug·kg-1·h-1劑量維持。參照組未給予右美托咪定進行預(yù)防。比較兩組患兒手術(shù)時間、拔管時間、拔管后喉痙攣及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果兩組患兒誘導及手術(shù)過程均順利，手術(shù)時間及術(shù)后拔管時間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。試驗組喉痙攣發(fā)生率低于參照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。兩組患兒經(jīng)過不同麻醉用藥后，除喉痙攣外并無其他嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。結(jié)論：右美托咪定能夠降低小兒全麻后喉痙攣的發(fā)生率。

夏迎靜《臨床合理用藥雜志》

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:82-83第48頁/共59頁右美托咪定預(yù)防小兒全麻后喉痙攣的臨床效果觀察目的：觀察右美托總結(jié)喉痙攣是麻醉常見且可能危及患者生命的麻醉并發(fā)癥，需要緊急處理，如處理不及時，會導致嚴重并發(fā)癥，甚至導致患者死亡。喉痙攣常因咽喉部或氣管的應(yīng)激反應(yīng)增高時在一些不良的刺激下誘發(fā)，是喉部肌肉反射性痙攣收縮。其危險因素包括患者、麻醉、手術(shù)相關(guān)因素。手術(shù)前應(yīng)充分準備及擬定麻醉處理方案。明確高危因素和制定合理的麻醉處理方案是降低小兒喉痙攣發(fā)生率和嚴重性的合理路徑。相信隨著麻醉技術(shù)的提高和很多先進藥物的研發(fā)使用，喉痙攣的防治會越來越容易，其發(fā)生率也會逐漸下降。應(yīng)該加強麻醉呼吸道常見突發(fā)情況的應(yīng)急演練，使每位麻醉醫(yī)師都掌握喉痙攣的診斷及處理流程。第49頁/共59頁總結(jié)喉痙攣是麻醉常見且可能危及患者生命的麻醉并發(fā)癥，需要緊急謝謝聆聽！第50頁/共59頁謝謝聆聽！第50頁/共59頁正常開放的聲門第51頁/共59頁正常開放的聲門第51頁/共59頁喉痙攣的緊急處理嚴重喉痙攣必須爭分奪秒，稍有有貽誤即可危及病人的生命。應(yīng)立即進行直接喉鏡檢查來確定和去除造成喉痙攣的原因，如吸除聲門和會厭附近的分泌物，然后即可進行如下處理：面罩加壓純氧吸入。輕提下頜可緩解輕度喉痙攣。