耐藥菌教案課件

多重耐藥菌醫(yī)院感染管理伊通縣第一人民醫(yī)院感染管理科韓宇萍前言

加強細菌耐藥性監(jiān)測的緊迫性及意義：細菌是引起感染性疾病的主要病原菌，由于抗生素的廣泛應(yīng)用和濫用，使得一度在細菌感染性疾病治療中起著顯著作用的抗生素出現(xiàn)了廣泛的失效，醫(yī)院和社區(qū)的病原菌均獲得了對抗生素的耐藥性。前言

多重耐藥菌在全世界廣泛流傳，細菌耐藥受到世界性關(guān)注。多重耐藥菌的產(chǎn)生與流行已構(gòu)成社會性危害：導(dǎo)致了臨床治療失敗、感染復(fù)發(fā)，增加了死亡的危險，對人類健康構(gòu)成了巨大威脅。這些耐藥菌株分布廣、傳播快，容易產(chǎn)生暴發(fā)流行。前言為加強多重耐藥菌的醫(yī)院感染管理，有效預(yù)防和控制多重耐藥菌在醫(yī)院內(nèi)的傳播，保障患者及醫(yī)療安全，衛(wèi)生部辦公廳于2008年6月下發(fā)了《關(guān)于加強多重耐藥菌醫(yī)院感染控制工作的通知》；于2011年1月17日下發(fā)了《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南的通知》對減少或延緩多重耐藥菌的產(chǎn)生及抗生素的合理應(yīng)用將發(fā)揮重要作用。培訓(xùn)內(nèi)容一、定義和概念二、多重耐藥菌流行現(xiàn)狀和趨勢三、細菌對抗生素的耐藥機制四、多重耐藥菌不斷增加的原因五、耐藥菌感染的管理六、多重耐藥菌的醫(yī)院感染監(jiān)測七、多重耐藥菌的醫(yī)院感染控制多重耐藥（MDR)MDR：對三種或三種以上不同種類（如氨基糖苷類、紅霉素、β—內(nèi)酰胺類）的抗菌藥物耐藥，稱為多重耐藥。泛耐藥（PDR）：

PDR:對現(xiàn)有的（或可獲得的）所有抗菌藥物耐藥，稱為泛耐藥。如泛耐的不動桿菌，對氨基糖苷、青霉素、頭孢菌素、碳青霉烯類、四環(huán)素、氟喹諾酮及磺胺類等耐藥。常見多重耐藥菌其他桿菌

MDR—TB常見多重耐藥菌G-桿菌腸桿菌科：ESBLs（超廣譜β-內(nèi)酰胺酶）肺炎克雷伯桿菌、大腸桿菌陰溝腸桿菌等非發(fā)酵菌屬（多重耐藥菌）銅綠假單胞菌、不動桿菌屬、嗜麥芽窄食單胞菌常見泛耐藥菌泛耐藥的鮑曼不動桿菌（PDR—AB）泛耐藥的銅綠假單胞菌（PDR—PA）MRSA定植MRSA定植：是指發(fā)現(xiàn)MRSA但沒有感染的臨床癥狀如發(fā)熱、膿腫等。定植可以在鼻前庭、直腸、氣管、皮膚、開放的傷口等部位發(fā)現(xiàn)。MRSA感染MRSA感染：指由MRSA引起臨床癥狀者，如發(fā)熱、乏力、白細胞減少等?？梢允潜砥じ腥救琊畀彙⑸畈拷M織感染如肺炎；重癥感染者可致死亡。MRSA感染社區(qū)相關(guān)MRSA感染：是指沒有上述危險因素的MRSA感染者。侵襲性MRSA感染：是指無菌部位（血液、腦脊液、胸水、腹水、骨骼）發(fā)生感染者。MRSA感染MRSA暴發(fā)：是指三個或以上的MRSA醫(yī)院內(nèi)感染病例，且在流行病學(xué)上如時間、空間和病人間有相關(guān)性。MRSA傳播傳播方式：通過接觸、飛沫傳播，從定植或感染者傳播給其他人。多重耐藥菌流行難治性感染—耐藥菌MRSA—中國流行近年來多重耐藥菌流行形勢嚴峻，已經(jīng)成為醫(yī)院感染的重要病原菌之一，且逐漸向社區(qū)擴散。我國MRSA臨床分離率呈顯著上升趨勢。MRSA—中國流行上海市1999年1月1日至12月31日在11家醫(yī)院共分離14855株細菌。甲氧西林耐藥株分別占黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌的64%和77%。MRSA—世界流行近30年來，全球許多國家都有MRSA感染率和分離率日漸增高的報道。《美國醫(yī)學(xué)會雜志》刊登了一份政府調(diào)查報告，指有一種被稱為“超級病菌”的耐甲西林金黃色葡萄球菌（MRSA）正在美國國內(nèi)蔓延。每年預(yù)計有超過9萬人嚴重感染這一病菌。MRSA—世界流行被列為世界三大最難解決感染性疾患第一位。美國（2005）——感染超級病菌(MRSA)致死人數(shù)已超過同期艾滋病死亡人數(shù)（后者為1.7萬左右）。MRSA—世界流行歐洲CDC—29個國家傳染病最新調(diào)查報告，44%的英國醫(yī)院存在高抗藥性的MRSA，其中MRSA的變種于2006年襲擊了英國國家醫(yī)院，造成8人感染，其中2人死亡。健康保護署已向各大醫(yī)院發(fā)出預(yù)警并在全國范圍內(nèi)監(jiān)控。VRE—世界流行自2002年以來，美國DCD先后報道了3株萬古耐藥金葡菌（VRSA）。耐萬古腸球菌（VRE）逐年增高。美國CDC統(tǒng)計1988到1993年ICU病房VRE的感染率增加了34倍。細菌耐藥機制固有耐藥：又稱天然耐藥，是由細菌染色體基因決定，代代相傳，不會改變或消失。例如：腸桿菌科細菌、鏈球菌等可分別對青霉素、氨基糖苷類抗生素天然耐藥，嗜麥芽窄食單胞菌對亞胺培南天然耐藥等。細菌耐藥機制獲得性耐藥：是細菌接觸藥物后，通過質(zhì)粒介導(dǎo)，改變代謝途徑或產(chǎn)生滅活酶而獲得耐藥性。細菌獲得耐藥性可因不再接觸抗菌藥物而消失，也可由質(zhì)粒將耐藥基因轉(zhuǎn)移給染色體而代代相傳。耐藥判定美國實驗室標準委員會（CLSI)規(guī)定“金黃色葡萄球菌或所有凝固酶陰性葡萄球菌如對苯唑西林（或甲氧西林）耐藥，則對青霉素類、頭孢菌素類、碳青霉烯類和含酶抑制劑的復(fù)方劑均應(yīng)報告耐藥，而不考慮其體外藥敏結(jié)果”。耐藥菌不斷增加的原因

抗菌藥物的濫用導(dǎo)致耐藥菌增加。

不合理使用抗菌藥物

美國用于人類抗感染與農(nóng)牧業(yè)應(yīng)用各占50%，其中用于院內(nèi)抗感染僅占20%，而社區(qū)卻占了80%，濫用率為20%—50%；在農(nóng)牧業(yè)中治療性應(yīng)用僅占20%，而預(yù)防和促生產(chǎn)應(yīng)用卻占了80%，濫用率為40%-80%，每年有4萬死亡病例是由耐藥菌所致。不合理使用抗菌藥物我國的濫用現(xiàn)象較美國更為嚴重，WHO對我國濫用抗菌藥的評估是：中國97%的病毒性支氣管感染患者使用了抗菌藥；在初級醫(yī)療保健體系中30%—60%患者使用了抗菌藥?！盀E用抗生素將使人類回到無抗生素可用時代”?！猈HO發(fā)出的警告不合理使用抗菌藥物1、無或無明顯指征用藥2、預(yù)防性用藥3、劑量過大4、療程過長5、多種聯(lián)用6、頻繁換藥7、大劑量使用廣譜抗生素8、局部用藥過多抗生素不合理使用的根源

從經(jīng)驗出發(fā)抗生素耐藥性呈現(xiàn)—處方習(xí)慣已形成，意識到耐藥性危害→改變習(xí)慣，難憑經(jīng)驗使用—未用藥敏指導(dǎo)用藥—聯(lián)合用藥↑療效或↑抗菌范圍有效性？后果→↑經(jīng)濟負擔，對多種抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性—廣譜抗菌藥物使用過多，依據(jù)不充分抗生素不合理使用根源缺乏對患者有效的宣傳教育-認識存在誤區(qū)→所有感染都需要使用抗生素

抗生素不合理實用的根源頭孢菌素類藥物的廣泛使用→感染日益增加—MRSA—耐萬古霉素腸球（VRE）—多重耐藥革蘭陰性菌—艱難梭菌抗生素不合理使用的根源不合實際的期望認為患者期望使用，否則，影響醫(yī)患關(guān)系-患者不會意識到耐藥性-醫(yī)生處方行為受到影響耐藥菌感染的防控耐藥菌感染的管理成立“抗菌藥物管理小組”為“多重耐藥菌感染管理專家隊伍”，按《醫(yī)院感染管理辦法》和《消毒技術(shù)規(guī)范》的各項規(guī)定，針對院內(nèi)多重耐藥菌醫(yī)院感染的各個重要環(huán)節(jié)，從醫(yī)療、護理、臨床檢驗、感染控制等多學(xué)科的角度，采取有效措施，預(yù)防和控制多重耐藥菌的傳播。耐藥菌感染的管理建立健全管理制度制定臨床抗菌藥物實施細則制定并落實多重耐藥菌醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度制定《感染或攜帶多重耐藥菌病人的隔離措施》-促進、指導(dǎo)、監(jiān)督、抗菌藥物合理應(yīng)用耐藥菌感染的管理建立和完善藥事管理專業(yè)委員會履行職責開展合理用藥培訓(xùn)與教育督導(dǎo)本機構(gòu)臨床合理用藥工作耐藥菌感染的管理定期與不定期進行監(jiān)督檢查-抗菌藥物使用情況調(diào)查分析-醫(yī)師、藥師與護理人員抗菌藥物知識調(diào)查-本機構(gòu)細菌耐藥趨勢分析-對不合理用藥情況提出糾正與改進意見耐藥菌感染的管理

杜絕不適當?shù)慕?jīng)濟激勵處方→個人、科室經(jīng)濟利益掛鉤耐藥菌感染的監(jiān)測醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當加強對耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐萬古霉素腸球菌（VRE）、產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）的細菌和多重耐藥的鮑曼不動桿菌等實施目標性監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)、早期診斷多重耐藥菌感染患者和定植患者，加強微生物實驗室對多重耐藥菌的檢測及其對抗菌藥物敏感性、耐藥模式的監(jiān)測，根據(jù)監(jiān)測結(jié)果指導(dǎo)臨床對多重耐藥菌醫(yī)院感染的控制工作。多重耐藥菌的目標性監(jiān)測和報告臨床科室：接診可疑或明確有感染者后，應(yīng)送檢相應(yīng)的病原學(xué)標本，并追蹤檢驗結(jié)果，及時發(fā)現(xiàn)、早期診斷多重耐藥菌感染患者，對于確診的多重耐藥菌感染病例，臨床醫(yī)師應(yīng)于24小時內(nèi)填寫《醫(yī)院感染登記表》，并電話報告感染管理科。多重耐藥菌的目標性監(jiān)測和報告

檢驗科檢出多重耐藥菌后，應(yīng)在檢驗報告上標注，并登記《多重耐藥菌監(jiān)測報告表》，應(yīng)第一時間向臨床醫(yī)師和醫(yī)院感染管理科報告。耐藥菌感染的監(jiān)測醫(yī)院感染專職人員每天到微生物實驗室了解多重耐藥菌監(jiān)測情況：醫(yī)院感染專職人員定期巡視病房，及時發(fā)現(xiàn)并與臨床醫(yī)生確認感染病例的診斷，指導(dǎo)隔離、控制措施的實施、落實情況，對發(fā)現(xiàn)的問題進行反饋、指導(dǎo)，并請科室負責人簽名。預(yù)防和控制多重耐藥菌的傳播美國CDC指南明確指出：對確診或疑似耐藥菌感染病人進行接觸隔離具有流行病學(xué)和微生物學(xué)意義。嚴格實施隔離措施患者的隔離預(yù)防：首選單間隔離，也可以將同類多重耐藥菌感染者或定植者安置在同一房間。隔離病房不足時才考慮進行床邊隔離，不能與氣管插管、深靜脈留置導(dǎo)管、有開放傷口或者免疫功能抑制患者安置在同一房間。嚴格實施隔離措施當感染者較多時，應(yīng)保護性隔離未感染者。設(shè)置隔離病房時，應(yīng)在門上粘貼接觸隔離標識，防止無關(guān)人員進入。進行床邊隔離時，在床欄上標貼接觸隔離標識，以提醒醫(yī)務(wù)人員及家屬。當實施床旁隔離時，應(yīng)先診療護理其他病人，MDRO感染病人安排在最后。嚴格實施隔離措施如病人需離開隔離室進行診斷、治療，都應(yīng)事先電話通知相關(guān)科室，以便其他科室做好準備，防止感染的擴散。在該病人轉(zhuǎn)送去其他科室時，必須由一名工作人員陪同，并向接收方說明對該病人應(yīng)使用接觸傳播預(yù)防措施。接收部門的器械設(shè)備在病人使用或污染后進行清潔消毒。嚴格實施隔離措施醫(yī)務(wù)人員實施診療護理操作中，有可能接觸多重耐藥菌感染患者或者定植患者的傷口、潰爛面、粘膜、血液和體液、引流液、分泌物、痰液、糞便時，應(yīng)當戴手套，必要時使用隔離衣。完成對多重耐藥菌感染患者或者定植患者的診療護理操作后，必須及時脫去手套和隔離衣。護理多重耐藥菌呼吸道感染者或沖洗患者傷口時要戴口罩。嚴格實施隔離措施一旦院內(nèi)出現(xiàn)多重耐藥菌暴發(fā)，對患者實施分組隔離技術(shù)，盡可能做到專醫(yī)專護，對MRSA腦炎或呼吸道重度定植者，要限制轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院，積極進行抗菌藥物治療，每隔24小時采取標本，連續(xù)培養(yǎng)兩次陰性者，才可接觸隔離。嚴格實施隔離措施—在暴發(fā)流行期間，要及時通報疫情，加強全院醫(yī)務(wù)人員的防控協(xié)作，嚴格消毒隔離措施的落實。嚴格手衛(wèi)生洗手是控制醫(yī)院感染最重要、最有效、最簡單、最經(jīng)濟的方法。嚴格手衛(wèi)生醫(yī)務(wù)人員對患者實施診療護理活動過程中，應(yīng)當嚴格遵循手衛(wèi)生規(guī)范。醫(yī)務(wù)人員在直接接觸患者前后、對患者實施診療護理操作前后、接觸患者體液或者分泌物后、摘掉手套后、接觸患者使用過的物品后以及從患者的污染部位移到清潔部位實時操作時，都應(yīng)當實施手衛(wèi)生。嚴格手衛(wèi)生手上有明顯污染時，應(yīng)當洗手；無明顯污染時，可以使用速干手消毒劑進行手部消毒。遵守無菌操作規(guī)程醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當嚴格遵守無菌技術(shù)操作規(guī)程，特別是實施中心靜脈置管、留置尿管、放置引流管等操作時，應(yīng)當避免污染，減少感染的危險因素。操作規(guī)程MRSA定植或皮損、褥瘡感染者隔離—盡可能覆蓋皮損；—將污染的敷料或其他污物放入防滲漏的容器或包裝袋；—接觸引流物時應(yīng)戴手套，摘掉手套前后應(yīng)洗手；有可能污染工作服時需要穿戴防護圍裙；—需要戴口罩；對傷口或創(chuàng)面進行濕敷治療的操作人員特別需要注意隔離措施，控制污染擴散。加強環(huán)境衛(wèi)生管理加強污物處理和診療環(huán)境的清潔衛(wèi)生管理。對多重耐藥菌感染患者和定植患者使用的非急診用儀器（如血壓計、聽診器、體溫計輸液架）等應(yīng)專用。其他不能專人專用的物品（如輪椅、擔架），在每次使用后必須用500mg/L含氯消毒液消毒。加強環(huán)境衛(wèi)生管理進行床旁診斷（如拍片、心電圖）的儀器必須在檢查完成后用75%進行擦拭兩遍消毒。病房應(yīng)當使用專用的清