新護(hù)理不良事件分析與對策(改)課件

護(hù)理不良事件分析與對策

張秀娟何謂護(hù)理不良事件？是指在護(hù)理過程中發(fā)生的、不在計劃中的、未預(yù)計到的或通常不希望發(fā)生的事件，包括患者在住院期間發(fā)生的跌倒、用藥錯誤、走失、誤吸或窒息、燙傷及其他與患者安全相關(guān)的、非正常的護(hù)理意外事件。護(hù)理不良事件分級（香港醫(yī)管局）0級：事件在執(zhí)行前被制止Ⅰ級：事件發(fā)生并已執(zhí)行，但未造成傷害。Ⅱ級：輕微傷害，生命體征無改變，需進(jìn)行臨床觀察及輕微處理。Ⅲ級：中度傷害，部分生命體征有改變，需進(jìn)一步臨床觀察及簡單處理。Ⅳ級：重度傷害，生命體征明顯改變，需提升護(hù)理級別及緊急處理。Ⅴ級：永久性功能喪失。Ⅵ級：死亡。護(hù)理事故護(hù)理差錯護(hù)理缺陷分類指在護(hù)理工作中，由于護(hù)理人員的過失造成病人死亡、殘疾、器官組織損傷，導(dǎo)致功能障礙及明顯人身損害的其他后果護(hù)理事故指在護(hù)理工作中，因責(zé)任心不強(qiáng)，工作粗疏，不嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度或違反技術(shù)操作規(guī)程等原因，給病人造成精神及肉體的痛苦，或影響了醫(yī)療護(hù)理工作的正常進(jìn)行，但未造成嚴(yán)重后果和構(gòu)成事故者護(hù)理差錯一般護(hù)理差錯：指在護(hù)理工作中，由于責(zé)任或技術(shù)原因發(fā)生的錯誤，未對病人造成影響，或?qū)Σ∪擞休p度影響，但未造成不良后果者嚴(yán)重護(hù)理差錯：指在護(hù)理工作中，由于護(hù)理人員的失職行為或技術(shù)過失，給病人造成一定的痛苦，延長了治療時間，但未造成嚴(yán)重后果和構(gòu)成事故者護(hù)理差錯分級下例情況屬于護(hù)理不良事件嗎？ＷＨＹ1)

口服藥錯發(fā)，但能及時發(fā)現(xiàn)，未造成后果。

2)

靜脈注射：藥外漏，面積<5cm；錯配，造成藥液浪費，但能及時發(fā)現(xiàn)，未造成后果。

3)

留取標(biāo)本：時間延誤，但沒影響檢驗結(jié)果。

4)

病人發(fā)生壓瘡：Ⅰ度壓瘡。

5)

執(zhí)行醫(yī)囑：沒有及時執(zhí)行，但能及時發(fā)現(xiàn)，未造成后果。組織結(jié)構(gòu)社會文化個人原因原因分析瑪麗發(fā)錯藥之后－－看看美國護(hù)士失職這位護(hù)士叫瑪麗，在紐約一家醫(yī)院已經(jīng)工作了三年。這年紐約氣候異常，住院病人激增，瑪麗忙得腳不沾地。一天給病人發(fā)藥時，她張冠李戴發(fā)錯了藥，幸好被及時發(fā)現(xiàn)，沒有釀成事故。但醫(yī)院的管理部門依然對這件事情展開了嚴(yán)厲地“問責(zé)”。問責(zé)人力資源部門的心理咨詢機(jī)構(gòu)瑪麗的家里最近有什么問題？詢問得知，她的孩子剛兩歲，上幼兒園不適應(yīng)，整夜哭鬧，影響到瑪麗晚上休息。調(diào)查人員詢問后認(rèn)為“醫(yī)院的心理專家沒有對她進(jìn)行幫助，失職！”問責(zé)制藥廠專家認(rèn)為“誰也不想發(fā)錯藥，這里可能有藥物本身的原因”。他們把瑪麗發(fā)錯的藥放在一起進(jìn)行對比，發(fā)現(xiàn)幾種常用藥的外觀、顏色相似，容易混淆。他們向藥廠發(fā)函:建議改變常用藥片外包裝，或改變藥的形狀，盡可能減少護(hù)士對藥物的誤識?？偨Y(jié)最后，類似“瑪麗發(fā)錯藥”的事被匯總上報，更高的醫(yī)療管理者做出相關(guān)的調(diào)查，得出2006年全美護(hù)士缺編人數(shù)和超負(fù)荷工作的結(jié)論。提出護(hù)士不僅要用，還要“養(yǎng)”，要求醫(yī)院減少護(hù)士不必要的文案，讓她們做最直接和專業(yè)的護(hù)理工作等。還強(qiáng)調(diào)，醫(yī)院對“準(zhǔn)醫(yī)療事故”或事故不要避而不談，不怕揭短，直面意外，嚴(yán)格追責(zé)的目的是“向前看”，不犯同樣的錯誤，而不是為了借此懲處某人或補(bǔ)償某人。乳酪模型事故的發(fā)生是多重錯誤或疏漏接連發(fā)生的結(jié)果冰山理論

重大傷害事件僅為冰山一角潛在10-30件中、輕度傷害以及300-600件隱患事件傳統(tǒng)看待不良事件觀點管理者持“個人觀”看待與解決不良事件是由個人原因如遺忘、粗心大意等引起防范對策為點名批評、通報、懲罰等存在弊端個人問題與整個系統(tǒng)完全隔裂不良事件的隱瞞，不能分享經(jīng)驗人工作流程管理體系環(huán)境儀器、設(shè)備不良事件不良事件的發(fā)生不良事件的發(fā)生是復(fù)雜多因素作用的結(jié)果報告系統(tǒng)從錯誤中學(xué)習(xí)是病人安全的第一步不以懲罰為手段的異常事件報告系統(tǒng)是建立安全醫(yī)療體系的第一步（美國醫(yī)學(xué)研究所）

借助他山之石借助它山之石美國JCAHO1995年，美國醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審聯(lián)合委員會(JCAHO)建立了半強(qiáng)制性醫(yī)療不良事件報告系統(tǒng)由醫(yī)院具名報告，靠案例收集歸納出多項重要事件的根本原因，并于網(wǎng)上提出年度醫(yī)院病人的安全目標(biāo)以及預(yù)防錯誤發(fā)生的建議和做法報告警訊事件英國NPSA2001年，英國國家病人安全機(jī)構(gòu)（NPSA）建立醫(yī)療不良事件報告系統(tǒng)由醫(yī)務(wù)人員個人自愿不具名報告，2001-2002年收集事件28998例

報告不良事件、無傷害事件（含隱患）國內(nèi)護(hù)理不良事件報告重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故國家強(qiáng)制性上報此外的不良事件以醫(yī)院內(nèi)部登記報告制度為主若事件沒有造成一定后果，科室可能不會報告或者僅僅口頭報告，沒有系統(tǒng)的跟進(jìn)紀(jì)錄，使其他人員不知道該如何應(yīng)對、避免此類事件良性的報告系統(tǒng)文化不良事件是醫(yī)院挖掘錯誤的最重要的資源報告事件的多寡不代表機(jī)構(gòu)安全的程度報告制度的成功最重要的關(guān)鍵在于“信任”報告系統(tǒng)的建立原則以學(xué)習(xí)改善為主相關(guān)責(zé)任人匿名分析者有專業(yè)分析的能力分析著重流程、系統(tǒng)，而非個人報告系統(tǒng)的運(yùn)作流程出現(xiàn)不良事件上交護(hù)理部下載表格填寫及時分析、通報前后對比，每年成效評價不良事件分析小組常規(guī)事件3個月上報重大緊急事件及時上報每季度分析原因提出改進(jìn)措施每半年全市反饋常見護(hù)理不良事件的分類管路滑脫壓瘡跌倒輸液相關(guān)事件給藥錯誤墜床分娩意外識別錯誤患者自殺燙傷其他發(fā)生在我們身邊的事給藥內(nèi)容錯誤：１、２２床患者醫(yī)囑ＮＳ100ml+奧西康靜脈滴注，護(hù)士認(rèn)為３２床加好的也是此藥，結(jié)果誤輸入３２床的ＮＳ100ml+泮托拉唑。２、新病人醫(yī)囑甘油果糖500ml+地米10mg,加藥護(hù)士從自備藥中取用。下午中班護(hù)士領(lǐng)藥后，發(fā)現(xiàn)地米多２支，而非那根少２支，當(dāng)天并無病人使用非那根，空安瓶已被勤工收走無法取證，病人無任何不良反應(yīng)，當(dāng)事人對事件不能充分肯定。發(fā)生在我們身邊的事22:00一患兒以發(fā)燒收入傳染病病房，入院后兩名護(hù)士給予入院介紹，并告知紫外線燈的開關(guān)不能隨意打開。早晨6點護(hù)士巡視病房，發(fā)現(xiàn)紫外線燈開著，趕緊關(guān)了，并問了一句：什么時間打開了？事后，患兒和陪人發(fā)生了不同程度的不良反應(yīng)，多次到醫(yī)院要求賠償。分析原因：1、紫外線的開關(guān)安裝的位置不合適。2、護(hù)士巡視不到位。3、護(hù)士的安全意識不強(qiáng)。發(fā)生在我們身邊的事一患者做B超檢查顯示有尿，但患者自述排不出，于早晨7點行導(dǎo)尿術(shù)。晨會8點護(hù)士交班說：患者行導(dǎo)尿術(shù)后無尿液排出。交班后到患者床前查看，發(fā)現(xiàn)尿管和尿袋內(nèi)無尿液。檢查后發(fā)現(xiàn)導(dǎo)尿管的管道堵頭未拔，拔出后，尿液順利排出。分析原因：1、護(hù)士未按操作規(guī)程進(jìn)行操作。2、操作結(jié)束后，未有尿液排出，應(yīng)查找原因。3、患者1小時沒有尿液排出，應(yīng)該報告醫(yī)生，及時處理，應(yīng)考慮患者病情異常。發(fā)生在我們身邊的事患者常規(guī)輸液，液體未滴完，護(hù)士拔了針（情況一患者未掛輸液卡，情況二患者懸掛輸液卡），發(fā)現(xiàn)還有液體后給患者解釋，并重新進(jìn)行輸液。分析原因：1、護(hù)士未做好三查七對。2、護(hù)士未執(zhí)行操作流程。輸液流程：醫(yī)生下長期醫(yī)囑→主班護(hù)士轉(zhuǎn)抄到治療本上并與治療班護(hù)士查對醫(yī)囑→護(hù)士抄寫巡視卡和輸液貼→治療班護(hù)士查對姓名、藥物，配制藥液→責(zé)任護(hù)士再次查對姓名、床號，進(jìn)行輸液操作，在巡視卡上簽名，注明時間→護(hù)士更換液體，每瓶要簽名注明時間→液體滴完，查看巡視卡，拔針。發(fā)生在我們身邊的事給藥時間錯誤：中班抄輸液卡時，將26床的速尿時間誤抄為9：00、15：00，其正確時間為12：00、20:00,因此次日提前靜脈注射了速尿。漏給藥：醫(yī)囑開出停３１床氨甲環(huán)酸針，醫(yī)囑僅開在病歷內(nèi)，二聯(lián)醫(yī)囑上未開，主班護(hù)士錯執(zhí)行成停氨甲環(huán)酸組，當(dāng)時未找到第二人核對，次日下午醫(yī)囑總對時發(fā)現(xiàn)錯停，但病人已請假外出，造成漏輸該組其他藥一天。發(fā)生在我們身邊的事多給藥：長期液體放了兩份，第一瓶已掛了去了，下午第二瓶接上去后，十分鐘后發(fā)現(xiàn)已經(jīng)接過了，液體換下來換了液體接上去，未核對。使用過期藥物：婦科患者輸入一袋過期半月的０.９%氯化鈉５００ml.醫(yī)囑由兩位護(hù)士共同執(zhí)行，前夜班護(hù)士核對次日的長期液體，次日中班加藥，接液體由護(hù)士跟實習(xí)生操作，諸環(huán)節(jié)均未發(fā)現(xiàn)藥物已過有效期，立即按規(guī)范封存液體，追加服務(wù)補(bǔ)救，患者無不良后果發(fā)生。發(fā)生在我們身邊的事輸液過快：10：５５開始輸液，１１：５０輸入約３２０ML液體，突發(fā)胸悶氣急明顯，舌下含服硝酸甘油片１片，速尿針２０mg等處理約半小時后癥狀緩解。發(fā)生在我們身邊的事誤用外用制劑：護(hù)士誤將７５％酒精當(dāng)作純化水用于７床患者的氧氣濕化，約１小時后患者出現(xiàn)面色潮紅如酒醉貌，經(jīng)檢查聞到酒精味，立即更換霧化管道，酒精換為純化水，報告醫(yī)生，于靜滴林格氏液５００ml加地塞米松５mg，vc針vb6針.并向病人道歉,未發(fā)生嚴(yán)重后果及糾紛。發(fā)生在我們身邊的事一位甲狀腺術(shù)后的病人，感覺憋悶，醫(yī)生吩咐護(hù)士帶其去走廊活動，次日清晨，病人窒息死于床上。護(hù)士承擔(dān)所有的責(zé)任。分析原因:1、護(hù)士首先執(zhí)行了口頭的錯誤的醫(yī)囑。2、未及時巡視病房。發(fā)生在實習(xí)生身上的事實習(xí)生將3床病人的0.9%NS100ML+氯諾昔康在加藥時加成0.9%NS100ML+奧西康42.6MG并給病人使用了，帶教老師當(dāng)時在治療室處理醫(yī)囑，在擺放長期藥物時發(fā)現(xiàn)藥多了才發(fā)現(xiàn)，匯報了主治醫(yī)生和護(hù)士長。原因分析實習(xí)生

對藥物不熟悉，違反了操作原則，未叫老師進(jìn)行二次核對，從藥盤里直接拿藥加藥。三查七對不仔細(xì)。帶教老師

未做到放手不放眼，違反了帶教原則，沒有督查學(xué)生是否真正落實三查七對。沒有對學(xué)生的能力進(jìn)行考評。發(fā)生在實習(xí)生身上的事2011.1.25上午11時左右44床家屬來治療室說：“鹽水掛完了，并說鈴壞了”，實習(xí)生拿了42床黃庭順的奧西康問是黃庭順嗎，家屬含糊答應(yīng)是，接液體時家屬問什么作用?回答：“護(hù)胃的”家屬表示疑問:“昨天沒有這瓶藥”回答：“今天臨時加的”并自己在輸液卡上加上了這瓶藥，液體快輸完時，家屬發(fā)現(xiàn)袋上姓名不對，來詢問，發(fā)現(xiàn)接錯液體。原因分析實習(xí)生

1、查對不到位，要求問：“你叫什么名字”。2、未核對住院卡、床號、輸液卡3、病人有疑問未經(jīng)核查就擅自在輸液卡上寫藥帶教老師平時有無檢查學(xué)生三查七對是否真正落實到實處，帶教是否言傳身教。發(fā)生在實習(xí)生身上的事中班護(hù)士帶實習(xí)生，醫(yī)囑21床患者低壓灌腸，老師叫實習(xí)生單獨去操作。結(jié)果實習(xí)生給16床病人進(jìn)行了一次灌腸。及時發(fā)現(xiàn)并向醫(yī)生匯報。原因分析實習(xí)生:

太依賴?yán)蠋?，?zhí)行一個操作應(yīng)進(jìn)行哪些查對不知道；帶教老師：讓實習(xí)生獨立操作，未做到放手不放眼；平時有無培養(yǎng)和考核學(xué)生是否真正做到三查七對。

言傳身教發(fā)生在實習(xí)生身上的事6.15日11時許，+1床病人要搬到32床，帶教老師讓實習(xí)生去執(zhí)行，該病人在使用微泵生長抑素4ml/h，實習(xí)生搬床后將微泵調(diào)至60ml/h,當(dāng)時針筒內(nèi)還有3ML余量，此后患者出現(xiàn)惡心嘔吐反應(yīng)，此時才發(fā)現(xiàn)生長抑素已用完。原因分析實習(xí)生1、在搬床前未檢查微泵用藥的劑量及設(shè)置，在搬床后未認(rèn)真核查，只知道以前老師帶她用過一次微泵，當(dāng)時是設(shè)60ml/h，所以這次也這樣設(shè)置了。2、對藥物作用不知道3、對不熟悉或執(zhí)行有困難的事或操作，沒有及時向帶教老師匯報。帶教老師帶教是否到位；沒有對學(xué)生的能力進(jìn)行評估；對學(xué)生獨立完成的事沒有及時進(jìn)行再檢查。1護(hù)理不良事件原因分析

1.1查對制度不嚴(yán)因不認(rèn)真執(zhí)行各種查對制度，而在實際護(hù)理工作中出現(xiàn)的不良事件仍占較高比例。

1.2執(zhí)行醫(yī)囑不嚴(yán)格表現(xiàn)在盲目的執(zhí)行錯誤的醫(yī)囑，違反口頭醫(yī)囑的規(guī)定，錯抄漏抄醫(yī)囑，有時憑借主觀印象，未能及時發(fā)現(xiàn)病人用藥劑量的更改而對病人造成影響。對醫(yī)囑執(zhí)行的時間不嚴(yán)格，包括未服藥到口或給藥時間拖后或提前2小時，錯服、漏服、多服藥，甚至擅自用藥。有的漏做藥物過敏試驗或做過敏試驗后，未及時觀察結(jié)果，又重做者，搶救時執(zhí)行醫(yī)囑不及時等。

1.3藥品管理混亂表現(xiàn)在幾種藥品混放，毒麻藥與一般藥品混放，注射藥與口服藥混放，內(nèi)用藥與外用藥混放，藥品瓶簽與內(nèi)裝藥品不符，藥品過期，需冷藏藥品未放冰箱保存等管理失誤引起護(hù)理不良事件發(fā)生。1.4不嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理規(guī)章制度和護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程表現(xiàn)在不按時巡視病房，觀察病情不仔細(xì)，護(hù)理措施不到位，臥床病人翻身不及時造成褥瘡；違反手術(shù)安全查對制度，造成器械、紗布遺忘在手術(shù)切口中；違反護(hù)理操作規(guī)程，如護(hù)士讓家屬給病人鼻飼造成窒息；靜脈注射藥液外滲引起局部組織壞死；洗胃操作不當(dāng)造成胃穿孔；給病人熱敷造成燙傷或冷敷造成凍傷等。1.5護(hù)士不嚴(yán)于職守，責(zé)任心不強(qiáng)，年輕護(hù)士缺乏護(hù)理經(jīng)驗

表現(xiàn)在值夜班睡覺，離崗，不及時巡視病房，對病人不負(fù)責(zé)，工作時思想不集中；另外，護(hù)士由于年輕經(jīng)驗不足，對有些藥物在不同途徑的治療目的和效果不了解，對發(fā)生的病情變化不能及時判斷和反應(yīng)，出現(xiàn)一些不應(yīng)發(fā)生的錯誤。1.6護(hù)士消極倦怠心理護(hù)士消極倦怠心理極易引起護(hù)理不良事件發(fā)生由于護(hù)理工作平凡瑣碎，技術(shù)與服務(wù)要求高，精神高度緊張，思想壓力大，易引起護(hù)士的消極倦怠心理，表現(xiàn)出思想不集中，工作缺乏熱情，對待病人冷漠，與醫(yī)生和病人缺乏交流而造成不良事件發(fā)生。2預(yù)防護(hù)理差錯事故措施

2.1嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理三查七對制度。(三查八對)三查：操作前操作中操作后八對：床號、姓名、藥名、濃度、劑量、時間、用法、有效期2.2嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理分級制度密切觀察病情變化，對老、幼、昏迷病人按需要加防護(hù)欄，躁動病人應(yīng)用安全約束帶防止墜床，精神異常和有自殺傾向病人應(yīng)密切觀察動態(tài)，防止因護(hù)理人員疏忽大意而發(fā)生以外。

2.3加強(qiáng)各種藥品管理注射藥與