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慢性穩(wěn)定性心絞痛藥物治療治療慢性穩(wěn)定性心絞痛藥物治療的主要目的是:預(yù)防心肌梗死和猝死,改善生存;減輕癥狀和缺血發(fā)作,改善生活質(zhì)量。在選擇治療藥物時(shí),應(yīng)首先考慮預(yù)防心肌梗死和死亡。此外,應(yīng)積極處理危險(xiǎn)因素。(一)改善預(yù)后的藥物1.阿司匹林:通過(guò)抑制環(huán)氧化酶和血栓烷(TXA2)的合成達(dá)到抗血小板聚集的作用,所有患者只要沒(méi)有用藥禁忌證都應(yīng)該服用。隨機(jī)對(duì)照研究證實(shí)了慢性穩(wěn)定性心絞痛患者服用阿司匹林可降低心肌梗死、腦卒中或心血管性死亡的風(fēng)險(xiǎn)。阿司匹林的最佳劑量范圍為75--150mg/d。其主要不良反應(yīng)為胃腸道出血或?qū)Π⑺酒チ诌^(guò)敏。不能耐受阿司匹林的患者,可改用氯批格雷作為替代治療。2.氯毗格雷:通過(guò)選擇性的不可逆的抑制血小板ADP受體而阻斷ADP依賴(lài)激活的GPIlb/Illa復(fù)合物,有效地減少ADP介導(dǎo)的血小板激活和聚集。主要用于支架植入以后及阿司匹林有禁忌證的患者。該藥起效快,頓服300mg后2小時(shí)即能達(dá)到有效血藥濃度。常用維持劑量為75mg/d,1次口服。3.β受體阻滯劑:最近公布的多種β受體阻滯劑對(duì)死亡率影響的薈萃分析顯示,心肌梗死后患者長(zhǎng)期接受β受體阻滯劑二級(jí)預(yù)防治療,可降低相對(duì)死亡率24%。具有內(nèi)在擬交感活性的β受體阻滯劑心臟保護(hù)作用較差。要指出的是,目前被廣泛使用的β受體阻滯劑阿替洛爾,尚無(wú)明確證據(jù)表明能影響患者的死亡率。推薦使用無(wú)內(nèi)在擬交感活性的β受體阻滯劑。?受體阻滯劑的使用劑量應(yīng)個(gè)體化,從較小劑量開(kāi)始,逐級(jí)增加劑量,以能緩解癥狀,心率不低于50次/min為宜。常用?受體阻滯劑劑量見(jiàn)表2。藥品名稱(chēng)常用劑量服藥方法選擇性普奈洛爾10--20mg每日2-3次口服非選擇性美托洛爾25—100mg每日2次口服?1選擇性美托洛爾緩釋片50—200mg每日1次口服?1選擇性阿替洛爾25--50mg每日2次口服?1選擇性比索洛爾5-10mg每日1次口服?1選擇性阿羅洛爾5-I0mg每日2次口服a、?選擇性4.調(diào)脂治療:從TC<4.68mmol/L(180mg/d1)開(kāi)始,TC水平與發(fā)生冠心病事件呈連續(xù)的分級(jí)關(guān)系,最重要的危險(xiǎn)因素是LDL--C。多個(gè)隨機(jī)雙盲的一級(jí)或二級(jí)預(yù)防臨床試驗(yàn)表明,他汀類(lèi)藥物能有效降低TC和LDL—C,并因此降低心血管事件。他汀類(lèi)藥物治療還有延緩斑塊進(jìn)展,使斑塊穩(wěn)定和抗炎等有益作用。冠心病患者LDL—C的目標(biāo)值應(yīng)<2.60mmol/L(100mg/d1),對(duì)于極高危患者(確診冠心病合并糖尿病或急性冠狀動(dòng)脈綜合征),治療目標(biāo)為L(zhǎng)DL—C<2.07mmol/L(80mg/d1)也是合理的。選擇這一治療目標(biāo)還可擴(kuò)展到基線(xiàn)LDL—C<2.60mmol/L(100mg/d1)的極高?;颊摺檫_(dá)到更好的降脂效果,在他汀類(lèi)治療基礎(chǔ)上,可加用膽固醇吸收抑制劑依扎麥布(ezetimibe)10mg/d。高甘油三脂血癥或低高密度脂蛋白血癥的高危患者可考慮聯(lián)合服用降低LDL—C藥物和一種貝特類(lèi)藥物(非諾貝特)或煙酸。高?;蛑卸雀呶U呓邮芙礚DL--C藥物治療時(shí),治療的強(qiáng)度應(yīng)足以使LDL--C水平至少降低30--40%。在應(yīng)用他汀類(lèi)藥物時(shí),應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)轉(zhuǎn)氨酶及肌酸激酶等生化指標(biāo),及時(shí)發(fā)現(xiàn)藥物可能引起的肝臟損害和肌病。采用強(qiáng)化降脂治療時(shí),更應(yīng)注意監(jiān)測(cè)藥物的安全性。臨床常用的他汀類(lèi)藥物劑量參見(jiàn)表3。藥品名稱(chēng)常用劑量服用方法洛伐他汀25—40me晚上1次口服辛伐他汀20—40mg晚上1次口服阿托伐他汀10一20me每日1次口服普伐他汀20~40mg晚上1次口服氟伐他汀40一80mg晚上1次口服舒瑞伐他汀5—10mg晚上1次口服血脂康600mg每日2次口服5.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI):HOPE研究結(jié)果顯示,雷米普利能使無(wú)心力衰竭的高危血管疾病患者的主要終點(diǎn)事件(心血管死亡、心肌梗死和卒中)相對(duì)危險(xiǎn)性降低22%。EUROPA研究結(jié)果顯示,培哚普利能使無(wú)心力衰竭的穩(wěn)定性心絞痛患者的主要終點(diǎn)事件(心血管死亡、非致死性心肌梗死及成功復(fù)蘇的心跳驟停的聯(lián)合發(fā)生率)的相對(duì)危險(xiǎn)性降低20%。PEACE研究結(jié)果則顯示,群多普利組患者主要終點(diǎn)事件(心臟死亡、非致死性心肌梗死和冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建)的相對(duì)危險(xiǎn)比安慰劑組降低4%,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。PEACE試驗(yàn)中,安慰劑組的年事件發(fā)生率低于HOPE和EUROPA,接受的基礎(chǔ)治療也更為充分。在穩(wěn)定性心絞痛患者中,合并糖尿病、心力衰竭或左心室收縮功能不全的高危患者應(yīng)該使用ACEI。所有冠心病患者均能從ACEI治療中獲益,但低?;颊攉@益可能較小。臨床常用的ACEI劑量見(jiàn)表4。藥品名稱(chēng)常用劑量服用方法分類(lèi)卡托普利12.5--50mg每日3次口服巰基伊那普利5—I0mg每日2次口服羧基培哚普利4—8mg每日1次口服羧基雷米普利5—10mg每日1次口服羧基貝那普利10一20mg每日1次口服羧基西那普利2.5一5mg每日1次口服羧基賴(lài)諾普利10-20mg每日1次口服羧基福辛普利10--20mg每日1次口服磷酸基改善預(yù)后的藥物治療建議:l類(lèi):(1)無(wú)用藥禁忌(如胃腸道活動(dòng)性出血、阿司匹林過(guò)敏或有不耐受阿司匹林的病史)者口服阿司匹林(證據(jù)水平A)。(2)所有冠心病穩(wěn)定性心絞痛患者接受他汀類(lèi)藥物治療,LDL—C的目標(biāo)值<2.60mmol/L(100mg/d1)(證據(jù)水平A)。(3)所有合并糖尿病、心力衰竭、左心室收縮功能不全、高血壓、心肌梗死后左室功能不全的患者,使用ACEI(證據(jù)水平A)。(4)心肌梗死后穩(wěn)定性心絞痛或心力衰竭患者使用B受體阻滯劑(證據(jù)水平A)。IIa類(lèi):(1)有明確冠狀動(dòng)脈疾病的所有患者使用ACEI(證據(jù)水平B)。(2)對(duì)于不能使用阿司匹林的患者,如阿司匹林過(guò)敏者,使用氯吡格雷作為替代治療(證據(jù)水平B)。(3)有明確冠狀動(dòng)脈疾病的極高?;颊?年心血管死亡率>2%)接受強(qiáng)化他汀類(lèi)藥物治療,LDL—C的目標(biāo)值<2.07mmol/L(80mg/d1)(h正據(jù)水平A)。IIb類(lèi):糖尿病或代謝綜合征合并低HDL—C和高甘油三脂血癥的患者接受貝特類(lèi)或煙酸類(lèi)藥物治療(證據(jù)水平B)。(一)減輕癥狀、改善缺血的藥物減輕癥狀及改善缺血的藥物應(yīng)與預(yù)防心肌梗死和死亡的藥物聯(lián)合使用,其中有一些藥物,如B受體阻滯劑,同時(shí)兼有兩方面的作用。目前減輕癥狀及改善缺血的主要藥物包括三類(lèi):8受體阻滯劑、硝酸酯類(lèi)藥物和鈣拮抗劑。1.?受體阻滯劑:?受體阻滯劑能抑制心臟?腎上腺素能受體,從而減慢心率、減弱心肌收縮力、降低血壓,以減少心肌耗氧量,可以減少心絞痛發(fā)作和增加運(yùn)動(dòng)耐量。用藥后要求靜息心率降至55—60次/min,嚴(yán)重心絞痛患者如無(wú)心動(dòng)過(guò)緩癥狀,可降至50次/min。只要無(wú)禁忌證,?受體阻滯劑應(yīng)作為穩(wěn)定性心絞痛的初始治療藥物。?受體阻滯劑能降低心肌梗死后穩(wěn)定性心絞痛患者死亡和再梗死的風(fēng)險(xiǎn)。目前可用于治療心絞痛的?受體阻滯劑有很多種,當(dāng)給予足夠劑量時(shí),均能有效預(yù)防心絞痛發(fā)作。更傾向于使用選擇性B1受體阻滯劑,如美托洛爾、阿替洛爾及比索洛爾。同時(shí)具有a和?受體阻滯的藥物,在慢性穩(wěn)定性心絞痛的治療中也有效。在有嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩和高度房室傳導(dǎo)阻滯、竇房結(jié)功能紊亂、有明顯的支氣管痙攣或支氣管哮喘的患者,禁用?受體阻滯劑。外周血管疾病及嚴(yán)重抑郁是應(yīng)用?受體阻滯劑的相對(duì)禁忌證。慢性肺心病的患者可小心使用高度選擇性?1受體阻滯劑。沒(méi)有固定狹窄的冠狀動(dòng)脈痙攣造成的缺血,如變異性心絞痛,不宜使用?受體阻滯劑,這時(shí)鈣拮抗劑是首選藥物。推薦使用無(wú)內(nèi)在擬交感活性的?受體阻滯劑。?受體阻滯劑的使用劑量應(yīng)個(gè)體化,從較小劑量開(kāi)始。常用藥物劑量見(jiàn)表2。2.硝酸酯類(lèi):硝酸酯類(lèi)藥為內(nèi)皮依賴(lài)性血管擴(kuò)張劑,能減少心肌需氧和改善心肌灌注,從而改善心絞痛癥狀。硝酸酯類(lèi)藥會(huì)反射性增加交感神經(jīng)張力使心率加快。因此常聯(lián)合負(fù)性心率藥物如?受體阻滯劑或非二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑治療慢性穩(wěn)定性心絞痛。聯(lián)合用藥的抗心絞痛作用優(yōu)于單獨(dú)用藥。舌下含服或噴霧用硝酸甘油僅作為心絞痛發(fā)作時(shí)緩解癥狀用藥,也可在運(yùn)動(dòng)前數(shù)分鐘使用,以減少或避免心絞痛發(fā)作。長(zhǎng)效硝酸酯制劑用于減低心絞痛發(fā)作的頻率和程度,并可能增加運(yùn)動(dòng)耐量。長(zhǎng)效硝酸酯類(lèi)不適宜用于心絞痛急性發(fā)作的治療,而適宜用于慢性長(zhǎng)期治療。每天用藥時(shí)應(yīng)注意給予足夠的無(wú)藥間期,以減少耐藥性的發(fā)生。如勞力型心絞痛患者日間服藥,夜間停藥,皮膚敷貼片白天敷貼,晚上除去。硝酸酯類(lèi)藥物的不良反應(yīng)包括頭痛、面色潮紅、心率反射性加快和低血壓,以上不良反應(yīng)以給予短效硝酸甘油更明顯。第1次含用硝酸甘油時(shí),應(yīng)注意可能發(fā)生體位性低血壓。使用治療勃起功能障礙藥物西地那非者24小時(shí)內(nèi)不能應(yīng)用硝酸甘油等硝酸酯制劑,以避免引起低血壓,甚至危及生命。對(duì)由嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄或肥厚型梗阻性心肌病引起的心絞痛,不宜用硝酸酯制劑,因?yàn)橄跛狨ブ苿┙档托呐K前負(fù)荷和減少左室容量能進(jìn)一步增加左室流出道梗阻程度,而嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄患者應(yīng)用硝酸酯制劑也因前負(fù)荷的降低進(jìn)一步減少心搏出量,有造成暈厥的危險(xiǎn)。臨床常用硝酸酯類(lèi)藥物劑量見(jiàn)表5。藥物名稱(chēng)使用方法/劑型劑量用法硝酸甘油舌下含服0.5—0.6mg一般連用不超過(guò)3次,每次相隔5min噴霧劑0.4mg15min內(nèi)不超過(guò)1.2mg皮膚貼片5mg每日1次,注意要定時(shí)揭去二硝酸異山梨酯普通片10—30m每日3_4次口服緩釋片或膠囊20-40mg每日1—2次口服單硝酸異山梨酯普通片20mg每口2次口服緩釋片或膠囊40—60mg每日1次口服3.鈣拈抗劑:早期小規(guī)模臨床研究,如IMAGE、APSIS、TIBBS和TIBET等比較了B受體阻滯劑與鈣拮抗劑在緩解心絞痛或增加運(yùn)動(dòng)耐量方面的療效,但結(jié)果缺乏一致性。比較兩者療效的薈萃分析顯示,在緩解心絞痛癥狀方面?受體阻滯劑比鈣拮抗劑更有效;而在改善運(yùn)動(dòng)耐量和改善心肌缺血方面?受體阻滯劑和鈣拮抗劑相當(dāng)。二氫吡啶類(lèi)和非二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑同樣有效,非二氫毗啶類(lèi)鈣拮抗劑的負(fù)性肌力效應(yīng)較強(qiáng)。鈣拮抗劑通過(guò)改善冠狀動(dòng)脈血流和減少心肌耗氧起緩解心絞痛作用,對(duì)變異性心絞痛或以冠狀動(dòng)脈痙攣為主的心絞痛,鈣拮抗劑是一線(xiàn)藥物。地爾硫卓和維拉帕米能減慢房室傳導(dǎo),常用于伴有心房顫動(dòng)或心房撲動(dòng)的心絞痛思者,這兩種藥不應(yīng)用于己有嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩、高度房室傳導(dǎo)阻滯和病態(tài)竇房結(jié)綜合征的患者。長(zhǎng)效鈣拮抗劑能減少心絞痛的發(fā)作。ACTION試驗(yàn)結(jié)果顯示,硝苯地平控釋片沒(méi)有顯著降低一級(jí)療效終點(diǎn)(全因死亡、急性心肌梗死、頑固性心絞痛、新發(fā)心力衰竭、致殘性腦卒中及外周血管成形術(shù)的聯(lián)合終點(diǎn))的相對(duì)危險(xiǎn),但就一級(jí)療效終點(diǎn)中的多個(gè)單項(xiàng)終點(diǎn)而言,硝苯地平控釋片組降低達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)差異或有降低趨勢(shì)。值得注意的是,亞組分析顯示,占52%的合并高血壓的冠心病患者中,一級(jí)終點(diǎn)相對(duì)危險(xiǎn)下降13%。CAMELOT試驗(yàn)結(jié)果顯示,氨氯地平組主要終點(diǎn)事件(心血管性死亡、非致死性心肌梗死、冠狀血管重建、由于心絞痛而入院治療、慢性心力衰竭入院、致死或非致死性卒中及新診斷的周?chē)芗膊?與安慰劑組比較相對(duì)危險(xiǎn)降低達(dá)31%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。長(zhǎng)期應(yīng)用長(zhǎng)效鈣拮抗劑的安全性在ACTION以及大規(guī)模降壓試驗(yàn)ALLHAT及ASCOT中都得到了證實(shí)。外周水腫、便秘、心悸、面部潮紅是所有鈣拮抗劑常見(jiàn)的副作用,低血壓也時(shí)有發(fā)生,其他不良反應(yīng)還包括頭痛、頭暈、虛弱無(wú)力等。當(dāng)穩(wěn)定性心絞痛合并心力衰竭必須應(yīng)用長(zhǎng)效鈣拮抗劑時(shí),可選擇氨氯地平或非洛地平。?受體阻滯劑和長(zhǎng)效鈣拮抗劑聯(lián)合用藥比單用一種藥物更有效。此外,兩藥聯(lián)用時(shí),?受體阻滯劑還可減輕二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑引起的反射性心動(dòng)過(guò)速不良反應(yīng)。非二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑地爾硫卓或維拉帕米可作為對(duì)?受體阻滯劑有禁忌的患者的替代治療。但非二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑和?受體阻滯劑的聯(lián)合用藥能使傳導(dǎo)阻滯和心肌收縮力的減弱更明顯,要特別警惕。老年人、已有心動(dòng)過(guò)緩或左室功能不良的患者應(yīng)避免合用。臨床常用鈣拮抗劑劑量見(jiàn)表6。藥品名稱(chēng)常用劑量服用方法硝苯地平控釋片30--60mg每日1次口服氨氯地平5-10mg每日1次口服非洛地平5一10mg每日1次口服尼卡地平40mg每日2次口服貝尼地平2—8mg每日1次口服地爾硫卓普通片30-90mg每日3次口服地爾硫卓緩釋片或膠囊90-180mg每日1次口服維拉帕米

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