-余力生-耳鳴診療流程及病例分析課件

耳鳴診療流程及病例分析

北京大學人民醫(yī)院余力生耳鳴的基本診療原則耳鳴常是某種疾病的伴隨癥狀，耳鳴的基本診療原則是明確并治療原發(fā)病。針對原發(fā)病治療后，如甲狀腺功能低下引起的耳鳴，經甲狀腺片治療，患者耳鳴多可自行消失。頸椎病引起的耳鳴，積極處理頸椎病變后，有70%的患者耳鳴可減輕或消失。病因不明者則要根據專科檢查結果進行分類，確定病變部位，制定個體化治療方案。耳鳴的治療原則大多數病因不明急性耳鳴要積極治療，治療原則同突發(fā)性聾。慢性耳鳴的治療原則是緩解癥狀，控制伴隨癥狀，提高生活質量。主觀性耳鳴的分類主觀性耳鳴有不同分類。最主要的分類是按照病程以及是否出現睡眠障礙等失代償情況進行分類。根據病程分類急性耳鳴：病程<3月；亞急性耳鳴：病程4~12月；慢性耳鳴：病程>1年。耳鳴程度分級0級：沒有耳鳴。1級：偶有耳鳴，但不覺得痛苦。2級：持續(xù)耳鳴，安靜時加重。3級：在嘈雜的環(huán)境中也有持續(xù)耳鳴。4級：持續(xù)耳鳴伴注意力及睡眠障礙。5級：持續(xù)重度耳鳴不能工作。6級：由于嚴重的耳鳴，患者有自殺傾向耳鳴療效評定痊愈：耳鳴完全消失；顯效：耳鳴改善二級以上；有效：耳鳴改善一級；無效：耳鳴無明顯改變。二、中耳性耳鳴【常見疾病】分泌性中耳炎；慢性中耳乳突炎；中耳膽脂瘤；粘連性中耳炎，中耳膽固醇肉芽腫、耳硬化癥等?！井a生機制】①鼓室積液，可使中耳壓力狀態(tài)發(fā)生改變，引起耳鳴。②自體噪聲過大：主要來自迷路及周圍血管搏動聲音，呼吸音等。傳導性聾的患者常感到生理性噪聲加強，因外界環(huán)境噪聲掩蔽作用降低，如耳硬化癥。鐙骨術后耳鳴減輕，因中耳恢復正常后外界掩蔽作用加強。瞬目引起的耳鳴常與鐙骨肌異常收縮有關，常為病毒感染引起。二、中耳性耳鳴【臨床特點】多為低調耳鳴，常伴傳導性聾或混合性聾。耳部檢查?？砂l(fā)現鼓室積液、鼓膜穿孔、膽脂瘤等病變?！局委煛浚悍置谛灾卸资紫葢委熉员?鼻竇炎，腺樣體肥大，鼻咽癌等。必要時可進行鼓膜穿刺、切開或置管。慢性中耳炎需要手術治療。瞬目引起的耳鳴可口服卡馬西平0.1Tid。耳硬化癥患者進行鐙骨底板開窗后，90%患者耳鳴減輕或消失。【預后】較好。慢性化膿性中耳炎進行中耳手術后，1/3患者耳鳴減輕；1/3耳鳴不變；1/3耳鳴加重。三、內耳性耳鳴

【常見疾病】低頻下降型感音神經性聾、梅尼埃病、聽神經病、噪聲傷，突聾，耳毒性藥物損傷等?！井a生機制】蝸性耳鳴是聽神經接受耳蝸病理興奮的結果。耳蝸或蝸神經病變可引起內毛細胞及所屬的神經纖維放電率增加，聽覺中樞不能區(qū)別是病理性興奮還是正常的生理興奮而產生錯誤的聽覺信號即耳鳴。內耳的病變包括細胞頂部損傷與機械電傳送障礙（急性噪聲傷）；細胞體的損傷與電機械傳送障礙；細胞代謝障礙；細胞基底的病變及電化學，化學電傳送障礙；以耳蝸感覺器官以外結構的病變如血管紋的病變均可引起耳鳴。內耳性耳鳴特點【臨床特點】典型的蝸性耳鳴如梅尼埃病為低調耳鳴，典型者有聽覺過敏（重振現象），掩蔽有效。【治療】減輕內耳積水。方法包括①低鹽飲食；②激素治療③利尿劑治療。如長期用藥，需注意可能出現低鉀血癥，要進行補鉀治療；④脫水藥物⑤改善微循環(huán)治療。早期梅尼埃病可行內淋巴囊減壓。術后50%患者耳鳴緩解。也可用外耳道正負壓力儀（Minette）進行治療?！绢A后】較好。神經性耳鳴

【常見疾病】聽神經瘤；血管袢壓迫聽神經；聽神經脫髓鞘病變等?！井a生機制】血管袢壓迫或神經脫髓鞘病變?！径Q特點】常為中高頻耳鳴，利多卡因?？墒苟Q減輕。掩蔽治療必須選擇與耳鳴同頻的聲音，而且在閾上20dB以上方能進行掩蔽[6;7。【治療】聽神經瘤需要手術治療。血管袢壓迫可進行手術減壓?？梢杂美嗫ㄒ?；卡馬西平；苯妥因鈉等藥物進行治療?！绢A后】急性神經性耳鳴預后較好，慢性耳鳴藥物治療很難取得滿意療效。中樞性耳鳴【耳鳴特點】患者常自覺為雙側同頻耳鳴、顱鳴或頭深部的聲音很難判斷哪一側，掩蔽無效，利多卡因不能使耳鳴減輕?！局委煛克幬镏委煰熜Р患选Ｈ鐬榇鷥斝远Q，可不用任何處理，定期到耳科醫(yī)生進行相關咨詢。失代償性耳鳴，藥物治療主要針對繼發(fā)出現的失代償癥狀，如失眠、焦慮、抑郁等，進行相應的對癥處理?！绢A后】讓患者努力適應耳鳴，達到代償適應，雖耳鳴音量很難降低，也不會明顯影響患者的生活質量。六、聲覺外系統產生的耳鳴【常見疾病】常見于頸椎功能障礙與下頜關節(jié)肌關節(jié)病變?！井a生機制】1).已發(fā)現頸椎棘神經節(jié)與腦干聽核區(qū)之間有直接神經通路聯系。頸椎疾病可能通過這種神經通路影響聽路。2).壓迫血管影響內耳的血供。下頜關節(jié)病變引起耳鳴機制類似頸椎病。【耳鳴特點】晨起或午睡后耳鳴程度最重；耳鳴音量及頻率可發(fā)生改變?！局委煛客ㄟ^治療頸椎病情緩解后，約有70%的病人感到耳鳴減輕。【預后】較好。拔牙與突聾男性，27歲，拔除左上智齒后立刻發(fā)生左耳聽力下降，高頻耳鳴。女性，34歲，拔除右上智齒后立刻發(fā)生左耳聽力下降，高頻耳鳴。病例1病例2顳頜關節(jié)與耳鳴24歲男性，每當咀嚼時，右側耳鳴，耳鳴頻率為中高頻，無聽力下降。用利多卡因、金納多、地塞米松、卡馬西平等藥物治療無效。局部用德寶松封閉后耳鳴減輕，一周后第二次封閉，耳鳴基本消失。顳頜關節(jié)可能存在與聽覺中樞相連的神經通路。八、外傷性耳鳴【產生機制】多在腦外傷后，與迷路振蕩及腦振蕩有關。耳鳴部位可在耳蝸，神經或聽中樞，也可混合存在。有證據顯示，部分腦外傷患者的腦組織出現局部疤痕，引起異常放電，機理同癲癇?！径Q特點】利多卡因可使多數病人耳鳴加重。顱壓改變（包括高顱壓和低顱壓均可使耳鳴加重。部分患者使用改善微循環(huán)藥物會使耳鳴加重?！局委煛勘M早足量給予皮質類固醇激素，減少腦組織瘢痕形成，減輕內耳及聽神經水腫?！绢A后】急性外傷性耳鳴經過積極治療，預后較好。慢性耳鳴預后差。九、老年性聾與耳鳴老年性聾有不同類型耳鳴的主要原因是聽覺神經系統老化和/或腦供血不足。主要表現為對聲音分辨能力差，顱鳴、頭昏沉感治療：口服或靜脈使用金納多聽力學檢查電測聽：明確聽力情況，進行耳鳴頻率測定。低頻耳鳴主要見于中，內耳病變以及頸椎病。聲導納：聽性腦干誘發(fā)電位：一側的耳鳴伴聽力下降需要進行ABR檢查，以除外蝸后病變。耳聲發(fā)射：了解耳蝸外毛細胞的功能。掩蔽試驗：以確定耳鳴的類型以及幫助制定治療方案。利多卡因試驗每公斤體重2毫克利多卡因溶于50毫升0。9%生理鹽水中靜滴，時間>10分鐘。在給藥完畢后如耳鳴改善，則為利多卡因陽性。利多卡因可能不是直接作用于內耳，而主要是作用于外周神經。因此利多卡因陽性的耳鳴可以稱為"外周神經性耳鳴"。它可指導以后的用藥方案。影像學檢查必要時可行CT及MRI檢查，以除外顱內特別是小腦橋角的占位性病變以及第八顱神經壓迫綜合癥。正電子發(fā)射斷層(PET)：耳鳴的病人可以出現異常表現，有望在臨床進行應用。治療原則最關鍵的是盡量明確原發(fā)病，并且治療原發(fā)病。頸椎病引起的耳鳴，通過治療頸椎病，可以有70%的病人耳鳴得到緩解。但是臨床上更多的情況是無法找到明確病因。如果不能找到原發(fā)病，則要首先根據根據不同的病程進行治療。急性耳鳴(病程<3月)治療方案同突聾。給予改善微循環(huán)，營養(yǎng)神經等治療。同時注意解除心理壓力，注意休息。如缺血時間過長，造成不可逆轉病變則改善循環(huán)的藥物就不能取得好的療效。這正是臨床上常常給予此類藥物而療效欠佳的原因。常用方案低中頻耳鳴采用激素+改善微循環(huán)治療（如5%葡萄糖250ml+銀杏黃酮苷105mg+地塞米松10mg靜脈滴注）。高頻耳鳴用離子通道阻滯劑+激素治療（0.9%鹽水250ml+2%利多卡因10ml+地塞米松10mg靜脈滴注）。皮質類固醇激素治療用法建議按照1mg/公斤體重/天給藥。全國多中心研究初步結果全國突發(fā)性聾多中心研究階段總結可分析病例407例中伴耳鳴：共369例，占發(fā)病人數的90.66%，伴顱鳴：共9例，占發(fā)病人數的2.55%。痊愈113例（28.97%）；顯效75例（19.23%）；有效153例（39.23%）；無效49例（12.56%）?？傆行蕿?7.4%。由此可看出盡早按照突聾方案治療急性耳鳴的重要性。亞急性耳鳴(4月~1年)進行原發(fā)病診斷及鑒別診斷后，直接給患者提出建議，并采用相應治療手段（肌肉松弛療法、生物反饋、自主訓練等）首先治療可加重耳鳴的疾病如頸椎病、顳下頜關節(jié)功能紊亂，如有聽力下降，應盡早佩戴助聽器。治療持續(xù)時間和強度主要取決于耳鳴程度。目的避免形成慢性耳鳴，或出現長期失代償情況。須要告知耳鳴一般知識，使患者耳鳴波動時可自行處理或尋求醫(yī)生幫助?？筛鶕Q嚴重程度進行習服治療。慢性耳鳴(病程>1年)由于聽覺中樞對聲音有記憶存儲現象，聽覺通路長期異常信號產生的聽覺刺激會引起聽覺中樞的改變，因此藥物或手術治療都不能取得滿意效果。要根據患者對耳鳴的耐受代償情況選擇不同的治療方式⑴代償性耳鳴指耳鳴較輕，病人能夠耐受，未出現注意力分散、記憶力下降、睡眠障礙、頭痛、過度興奮、抑郁等神經精神癥狀者，可以對病人進行解釋說明，不用進行特殊治療。⑵失代償性耳鳴指耳鳴較重，病人無法忍受，出現上述一系列神經精神癥狀者，對此型患者應首先對神經衰弱或焦慮征進行治療，藥物治療應選擇谷維素、氯硝安定、阿普唑侖、棗仁安神、安神補心等。還要教會患者學會對耳鳴適應。耳鳴多在安靜情況下加重。白天主要是環(huán)境噪聲起到了掩蔽的作用。因此耳鳴病人要盡量回避安靜的環(huán)境，適當制作背景噪聲如輕音樂，佛教音樂，金魚缸水流的聲音等。必要時可進行習服治療。伴聽力下降者，可采用助聽器進行治療?？蓡为氝M行一套特殊的編程，把環(huán)境噪聲放大，可到屏蔽耳鳴作用。耳鳴新療法人工耳蝸植入磁療電刺激治療G-氨基丁酸A受體（GABA-AR）已確定為中樞型耳鳴的生化標記。針對GABA-AR的靶向治療，可長期緩解耳鳴。耳鳴習服治療(包括音樂枕頭等）、脫敏療法、行為認知療法耳鳴問診要點耳鳴的病程長短？問診目的：預測預后，制定不同的治療方案。耳鳴的病程越短，療效越好。急性耳鳴治療方案同突發(fā)性聾。慢性耳鳴則要根據是否代償選擇不同的治療方案。耳鳴問診要點側別？是單耳還是雙耳？還是顱鳴？雙側同頻耳鳴和顱鳴常常提示中樞性耳鳴。雙側低調耳鳴要除外內分泌疾?。ㄈ缂谞钕俟δ艿拖拢┘白陨砻庖咝约膊?。雙側耳鳴的音調不一致則提示雙側聽覺通路的不同病變。耳鳴問診要點耳鳴的音調？是低頻還是高頻？還是多種音調？耳鳴的音調是否可以變化？低中頻耳鳴往往提示內耳病變，如內耳積水和梅尼埃病等。高頻耳鳴往往為神經性或中樞性耳鳴。多種音調的耳鳴常常提示聽覺系統有多處病變存在。轉頭時耳鳴音調發(fā)生改變常提示頸椎病引起的頸性耳鳴。耳鳴問診要點是否伴有注意力以及睡眠障礙，煩躁，抑郁等神經精神癥狀？患者自己認為耳鳴可能的病因是什么？如外傷；耳毒性藥物；噪聲暴露；長期失眠，情緒波動等。耳鳴問診要點在什么情況下耳鳴會減輕或加重？頸性耳鳴在晨起或午睡后耳鳴的程度最重，而其他原因引起的耳鳴多在夜間，安靜時最重。是否伴有聽力下降、眩暈等癥狀。單側高調耳鳴伴/不伴聽力下降首先要除外聽神經瘤。伴有眩暈癥狀的患者要除外梅尼埃病、上半規(guī)管裂綜合癥等疾病。耳鳴診療流程尋找病因↙↘病因治療病因不明↓分期治療↙↘