嘔血常見癥狀與體征

嘔血常見癥狀與體征

【考綱要求】嘔血的常見出血病因及部位、不同出血量的病理生理改變與臨床表現(xiàn)、伴隨癥狀、體征及臨床意義、食管靜脈曲張破裂與非食管靜脈曲張出血的區(qū)別、出血量與活動性判斷。

【考點縱覽】嘔血的常見病因，其中以消化疾病最常見，其次是血液病。上消化道短時間內(nèi)出血達250～300ml，可引起嘔血，出血量達全身血量的30%～50%，可引起急性周圍循環(huán)衰竭。根據(jù)病史、伴隨癥狀、體征、輔助檢查對嘔血原因進行分析；食管靜脈曲張破裂與非食管靜脈曲張的區(qū)別，出血量與活動性判斷。

（1）常見出血病因及部位

嘔血是上消化道疾?。ㄖ盖享g帶以上的消化器官，包括食管、胃、十二指腸、空腸上段、肝、膽、胰疾?。┗蛉硇约膊∷碌募毙陨舷莱鲅?，血液經(jīng)胃從口腔嘔出。鼻腔、口腔、咽喉等部位出血吞咽后嘔出或呼吸道疾病引起的咯血，不屬嘔血，應當加以區(qū)別。嘔血的常見病因為：

1.食管疾病

食管靜脈曲張破裂、食管炎、食管憩室炎、食管癌、食管異物、食管賁門粘膜撕裂、食管炎食管裂孔疝及食管外傷等。大量嘔血常為門脈高壓所致的食管靜脈曲張破裂引起，食管異物戳穿主動脈可造成大量嘔血，并常危及生命。

2.胃及十二指腸疾病

最常見為胃及十二指腸潰瘍，其次為服用非甾體類消炎止痛藥（如阿司匹林、消炎痛等）和應激所引起的急性胃粘膜病變。胃十二指腸息肉、癌、淋巴瘤、平滑肌肉瘤、血管性疾病及十二指腸炎伴糜爛等亦可引起出血。

3.肝、膽道疾病

肝硬化門靜脈高壓胃底及食管靜脈曲張破裂出血，肝惡性腫瘤（如肝癌）、肝膿腫或肝動脈瘤破裂出血，膽囊、膽道結(jié)石、膽道寄生蟲（常見為蛔蟲）、膽囊癌、膽管癌及壺腹癌均可引起出血。大量血液流入十二指腸，可造成嘔血。

4.胰腺疾?。杭毙砸认傺缀喜⒛撃[破裂出血、胰腺癌。

5.血液疾病

血小板減少性紫癜、過敏性紫癜、白血病、血友病、霍奇金病、遺傳性毛細血管擴張癥、彌散性血管內(nèi)凝血及其他凝血機制障礙（如應用抗凝藥過量）等。

6.急性傳染?。毫餍行猿鲅獰?、鉤端螺旋體病、登革熱、暴發(fā)型肝炎。

7.其他：尿毒癥、結(jié)節(jié)性多動脈炎、貝赫切特病。

嘔血的原因甚多，但以消化性潰瘍引起最為常見，其次為胃底或食管靜脈曲張破裂，再次為急性胃粘膜病變。當病因未能明確時，也應考慮一些少見疾病，如血友病、原發(fā)性血小板減少性紫癜等。

協(xié)和習題：嘔血最常見的原因是

A.胃底、食管靜脈曲張破裂

B.食管癌

C.消化性潰瘍

D.鉤端螺旋體病

E.急性胃粘膜病變

答案：C

【答疑編號：30010904針對該題提問】

不同出血量的病理生理改變與臨床表現(xiàn)

嘔血前常有上腹不適及惡心，隨后嘔吐出血性胃內(nèi)容物。嘔出血液的顏色，視其出血量的多少及在胃內(nèi)停留時間的久暫而不同。

出血量多且在胃內(nèi)停留時間短，則血色鮮紅或混有凝血塊，或為暗紅色；當出血量較少或在胃內(nèi)停留時間長，則因血紅蛋白與胃酸作用形成酸化血紅蛋白（hematin），嘔吐物可呈咖啡渣樣棕褐色。嘔血的同時可形成黑便。

成人消化道出血＞5ml，可出現(xiàn)大使?jié)撗栃?。出血達50ml～70ml可發(fā)生黑便。上消化道短時間內(nèi)出血達250ml～300ml，可以引起嘔血。出血量不超過400ml循環(huán)血容量的減少可很快被肝脾貯血和組織液所補充，并不引起全身癥狀。出血量超過400ml，＜1000ml時，常表現(xiàn)為頭暈、乏力、出汗、四肢冷、心慌、脈搏快等表現(xiàn)。若出血量達全身血量的30%～50%（1500ml～2500ml）即可出現(xiàn)急性周圍循環(huán)衰竭，表現(xiàn)為脈搏頻數(shù)微弱、血壓下降、呼吸急促及休克等。血液學改變，最初可不明顯，隨后由于組織液的滲出及輸液等情況，血液被稀釋，血紅蛋白及紅細胞可逐漸減少，故出血早期不能僅根據(jù)血液學的改變來判斷出血量，血紅蛋白測定、紅細胞計數(shù)及紅細胞比容只供估計出血量的參考。

協(xié)和習題：一有潰瘍病史男性病人，因1小時前嘔血住院。自覺出汗、心慌，查體：心率120次/分，四肢濕冷。根據(jù)上述臨床表現(xiàn)估計出血量大約為

A.>200ml

B.>250ml

C.>300ml

D.>350ml

E.>400ml

答案：E

【答疑編號：30010905針對該題提問】

協(xié)和習題127.男，42歲，因嘔血急診住院，查體：心率l60次/分，呼吸急促，BP：8.0/4.0kPa(60/30mmHg)。估計其出血量大約是

A.500～1500ml

B.1000～2000ml

C.1500～2500ml

D.2000～3000ml

E.>3000ml

答案：C

【答疑編號：30010906針對該題提問】

伴隨癥狀、體征及臨床意義

對嘔血的病人應先找尋嘔血的原因，這對確定診斷，進行治療和預防具有重要的意義。了解伴隨的癥狀、體征及某些化驗結(jié)果都是確定嘔血病因的重要依據(jù)。下列是常見的伴隨癥狀或體征：

1.上腹痛

中青年人，慢性反復發(fā)作的上腹痛并帶有周期性與節(jié)律性，多為消化性潰瘍。中老年人，慢性上腹痛，痛無明顯規(guī)律性并有畏食及消瘦者，應警惕胃癌。

2.肝脾腫大

脾腫大，皮膚有蜘蛛痣、肝掌、腹壁靜脈曲張或有腹水，化驗有肝功能障礙，提示肝硬化門脈高壓，食管靜脈曲張破裂出血。肝明顯腫大，質(zhì)地堅硬，表面凹凸不平或有結(jié)節(jié)，血液化驗甲胎蛋白（AFP）陽性者多為肝癌。

3.黃疸

黃疸、寒戰(zhàn)、發(fā)熱伴右上腹絞痛而嘔血者，可能為肝膽疾病所引起。黃疸、發(fā)熱及全身皮膚粘膜有出血傾向者，見于某些感染性疾病，如敗血癥及鉤端螺旋體病等。

4.皮膚粘膜出血

常與血液疾病及凝血功能障礙的疾病有關。

5.其他

近期有服用非甾體類藥物史、大面積燒傷史、顱腦手術(shù)史、嚴重外傷史作嘔血者，應考慮急性胃粘膜病變。在劇烈嘔吐后繼而嘔血，應注意食管賁門粘膜撕裂。

食管靜脈曲張破裂與非食管靜脈曲張出血的區(qū)別

1.食管靜脈曲張破裂嘔血

一般量較大，出血急，多為鮮紅色，往往有誘因，如進食質(zhì)硬性或粗糙的食物，偶因腹壓增高而致。常有慢性肝臟病史或引起門脈高壓的疾病史。查體可見肝掌、蜘蛛痣、腹壁靜脈曲張、脾大、腹水、黃疸等體征。

2.非食管靜脈曲張破裂嘔血

若出血發(fā)生于胃、十二指腸，一般呈咖啡色，量大時可呈暗紅色，多與食物混雜。往往伴有胃、十二指腸相應疾病的表現(xiàn)。若出血發(fā)生于食管賁門，嘔血顏色可鮮紅，但一般量較小，易止血，無引起門脈高壓和肝功損害的相應表現(xiàn)。

2006-