保險(xiǎn)金給付申請書

V:1.0精細(xì)整理，僅供參考保險(xiǎn)金給付申請書日期：20xx年X月保險(xiǎn)金給付申請書(含資料調(diào)閱授權(quán)書)事故者姓名保險(xiǎn)單號證件類型□身份證□其他：證件號碼事故者類型□被保險(xiǎn)人□投保人□被保險(xiǎn)人之配偶□被保險(xiǎn)人之子女申請類型（可復(fù)選）□意外身故□意外殘疾□意外醫(yī)療□重大疾病□疾病身故□疾病醫(yī)療□住院津貼□疾病殘疾□其他事故經(jīng)過時(shí)間：年月日時(shí)地點(diǎn)：原因：詳細(xì)經(jīng)過：事故者現(xiàn)狀□治療中□治療結(jié)束□身故（身故日：年月日）□殘疾（失能）□失蹤事故者是否在其他保險(xiǎn)公司投?！跏浅斜９荆ǎ醴裆暾埲松矸荨醣槐ｋU(xiǎn)人□投保人□指定受益人□繼承人□受益人（繼承人）的監(jiān)護(hù)人申請人姓名性別□男□女職業(yè)證件類型□身份證□其他證件號碼聯(lián)系地址省/直轄市市區(qū)/縣郵政編碼聯(lián)系電話固定電話移動電話E-mail@是否委托他人辦理理賠申請□是（請?zhí)顚憽侗ｋU(xiǎn)金給付申請授權(quán)委托書》）□否領(lǐng)款方式□現(xiàn)金注：當(dāng)領(lǐng)款金額大于1000元時(shí)，須辦理轉(zhuǎn)賬手續(xù)；請?zhí)峁┮允芤嫒?被保險(xiǎn)人為戶名的實(shí)名制銀行賬號?！蹀D(zhuǎn)賬戶名賬號開戶行聲明：1.本人保證保險(xiǎn)金給付申請書上所填寫的內(nèi)容真實(shí)詳盡；2.本人同意信達(dá)財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司向醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其他單位和個(gè)人調(diào)閱、摘抄、復(fù)印與索賠申請相關(guān)的資料，本人愿意承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切法律責(zé)任；3.因本人或受托人過錯導(dǎo)致轉(zhuǎn)賬不成功、未及時(shí)或未全額收取理賠款項(xiàng)的，貴公司不承擔(dān)責(zé)任。申請人簽字：年月日注意：本單證為雙面印刷，正面為《保險(xiǎn)金給付申請書》，背面為《保險(xiǎn)金給付申請書填寫指南》。保險(xiǎn)金給付申請書填寫指南尊敬的客戶：為確保您的正當(dāng)權(quán)益，在填寫《保險(xiǎn)金給付申請書》前請您仔細(xì)閱讀以下內(nèi)容：1.哪些人有權(quán)填寫《保險(xiǎn)金給付申請書》

（1）申請生存保險(xiǎn)金（醫(yī)療保險(xiǎn)金、殘疾保險(xiǎn)金、重疾保險(xiǎn)金等）：由被保險(xiǎn)人本人申請。（2）申請身故保險(xiǎn)金：由身故受益人申請。A.保單指定身故受益人的：由保單指定的身故受益人申請。B.保單未指定身故受益人的或受益人為“法定”的：由被保險(xiǎn)人的全體繼承人申請。注：上述申請人未成年或不具備完全民事行為能力的，由申請人的監(jiān)護(hù)人代為申請。2.身故保險(xiǎn)金受益人為多人的情況，如何辦理理賠申請？

申請身故保險(xiǎn)金時(shí)，受益人需填寫《身故保險(xiǎn)金受益人身份確認(rèn)表》。多個(gè)受益人可共同辦理索賠申請，也可委托一人辦理索賠申請，多人委托一人辦理時(shí)，每一委托人均需填寫《意健險(xiǎn)理賠授權(quán)委托書》。注：對于受益人為“法定”或未指定受益人的身故保險(xiǎn)金索賠申請，我公司不負(fù)責(zé)保險(xiǎn)金多個(gè)受益人之間的繼承份額劃分，保險(xiǎn)金一次性給付，由全體受益人共同受領(lǐng)或全體受益人授權(quán)一人受領(lǐng)。3.如何辦理授權(quán)委托？

受益人或被保險(xiǎn)人須與受托人共同在我公司簽署《保險(xiǎn)金給付申請書》和《意健險(xiǎn)索賠授權(quán)委托書》，同時(shí)出示委托人和受托人雙方身份證明原件；不能在我公司共同辦理的，受托人須提供經(jīng)過公證的委托書，委托書要注明委托事項(xiàng)及權(quán)限。注：《意健險(xiǎn)索賠授權(quán)委托書》須由受益人或被保險(xiǎn)人的親筆簽名。4.索賠時(shí)應(yīng)準(zhǔn)備哪些申請資料？

以下材料為您辦理索賠申請時(shí)所需提供的基本文件，但由于保險(xiǎn)事故的具體情況不同，本公司可能還會需要您提供一些與本次索賠相關(guān)的其他文件，如果需要，我公司理賠部門會及時(shí)與您取得聯(lián)系。申請項(xiàng)目索賠文件文件名稱意外殘疾1、2、3、6、7、10、12、14、191.保險(xiǎn)單；2.保險(xiǎn)金給付申請書（含理賠調(diào)查授權(quán)書）；3.被保險(xiǎn)人的身份證明；4.被保險(xiǎn)人的戶籍證明；5.受益人身份證明、戶籍證明、與被保險(xiǎn)人的關(guān)系證明；6.門（急）診病歷；7.住院病歷、出院小結(jié)；8.醫(yī)療費(fèi)用收據(jù)原件、費(fèi)用清單（處方）；9.醫(yī)療費(fèi)用收據(jù)復(fù)印件（審核原件）；10.診斷證明（癌癥、重大疾病診斷證明書需同時(shí)提供相關(guān)檢查、檢驗(yàn)結(jié)果資料）；11.手術(shù)證明；12.意外事故證明（相關(guān)單位蓋章）；13.死亡證明書或法醫(yī)鑒定書；14.殘疾鑒定報(bào)告；15.戶口注銷證明；16.喪葬火化證明；17.法院出具的宣告死亡證明文件；18.身故保險(xiǎn)金受益人身份確認(rèn)表；19.存折首頁或儲蓄卡正面復(fù)印件；20.索賠授權(quán)委托書、公證書；21.事故發(fā)生地公證機(jī)構(gòu)以及我國駐該國使館的死亡證明、事故證明和材料。意外死亡1、2、3、4、5、12、13、15、16、18、19宣告死亡1、2、3、4、5、12、15、17、18、19意外醫(yī)療（門急診）1、2、3、6、8、10、12、19意外醫(yī)療（住院）1、2、3、6、7、8、10、12、19疾病住院醫(yī)療1、2、3、6、7、8、10、19重大疾病1、2、3、6、7、10、19一般住院津貼1、2、3、6、7、9、10、19癌癥住院津貼1、2、3、6、7、9、10、19手術(shù)津貼1、2、3、6、7、9、11、19疾病殘