圍產期窒息嬰兒的顱腦課件

圍產期窒息嬰兒(yīngér)的顱腦CT診斷太和(tàihé)醫(yī)院CT室陳倫剛第一頁，共四十頁。圍產期窒息嬰兒的顱腦概述目前圍產期窒息在新生兒發(fā)病率、死亡率中仍占很大比重，是新生兒死亡和以后神經系統(tǒng)發(fā)育(fāyù)障礙的主要原因。CT用于新生兒顱內出血和缺氧缺血性腦病的診斷在多數(shù)國家已做為一種常規(guī)檢查開展，填補了新生兒窒息后在存活期間診斷不明的空白。第二頁，共四十頁。圍產期窒息嬰兒的顱腦正常(zhèngcháng)新生兒腦CT特征

有別于成人。隨孕周的增加，新生兒的腦CT表現(xiàn)有著發(fā)育階段性的變化。Picard等的研究曾得了如下結論：

顱骨：未完全骨化，密度低，可不對稱(duìchèn)。

腦膜：僅見到部分大腦鐮。

腦室系統(tǒng)：顯示相對不良，與腦室腔的絕對容積小及腦室腔與附近腦結構的密度

第三頁，共四十頁。圍產期窒息嬰兒的顱腦正常(zhèngcháng)新生兒腦CT特征相似不易分辨有關（層厚、機器等）。

蛛網膜下腔：早產兒腔隙較大(jiàodà)，顯示好。

腦實質：孕28w，整個大腦皮層呈低密度，中央腦室周圍、胚胎生發(fā)層組織密度相對高。孕34w時基本同28w，但胚胎生發(fā)層組織消失。孕39w時，除額葉密度仍相對低外，余接近成人。第四頁，共四十頁。圍產期窒息嬰兒的顱腦圍產期窒息(zhìxī)嬰兒的顱腦CT診斷目前已知圍產期窒息對中樞神經(zhōngshūshénjīng)系統(tǒng)主要造成二種類型的損傷：一種是新生兒顱內出血（

intracranialhemorrhageofthenewborn）一種是新生兒缺氧缺血腦?。╪eonatalhypoxic/ischemicencephalopathyHIE或Hypoxic/iscbemicdamage—HID）第五頁，共四十頁。圍產期窒息嬰兒的顱腦(一)新生兒缺氧(quēyǎnɡ)缺血性腦病

是由于新生兒窒息，引起腦血供和氣體交換障礙(zhàngài)所致的一種全腦性損傷。

臨床與病理：主要表現(xiàn)為腦水腫，腦缺血可同時合并腦出血，晚期主要為腦軟化、腦萎縮。臨床常見表現(xiàn)為皮膚粘膜青紫或蒼白，呼吸異常，反射減弱或消失，痙攣性雙側癱等。一第六頁，共四十頁。圍產期窒息嬰兒的顱腦(一)新生兒缺氧(quēyǎnɡ)缺血性腦病

CT表現(xiàn):可準確反映HIE的病理變化。1腦水腫表現(xiàn)為兩側大腦半球片狀或廣泛性密度減低，灰、白質分界(fēnjiè)模糊或消失。腦干、小腦受累較輕，而呈相對高密度。第七頁，共四十頁。圍產期窒息嬰兒的顱腦(一)新生兒缺氧(quēyǎnɡ)缺血性腦病2腦缺血在早產兒如足月新生兒分布(fēnbù)有所區(qū)別。早產兒則多由于腦室周圍血管梗塞，引起腦白質的缺血、軟化、壞死，最后形成囊變。早產兒缺血常見于側腦室周圍白質區(qū);呈斑片狀低密度灶，可多發(fā)，兩側可不對稱，尾狀核等深部核團常受累；

第八頁，共四十頁。圍產期窒息嬰兒的顱腦(一)新生兒缺氧(quēyǎnɡ)缺血性腦病足月兒常引起腦水腫的變化或伴皮層梗塞，常見于皮質和皮質下區(qū)。有些病例(bìnglì)短期內可見鈣斑（缺血軟化區(qū)內）。3腦軟化＼腦萎縮表現(xiàn)為受累區(qū)域低密度灶，局部腦溝增寬，相對應處側腦室擴大且輪廓不整等腦萎縮改變。第九頁，共四十頁。圍產期窒息嬰兒的顱腦(一)新生兒缺氧(quēyǎnɡ)缺血性腦病分級：

Ⅰ級：腦室周圍額、頂、枕部散在低密度區(qū)。

Ⅱ級：延及基底(jīdǐ)神經節(jié)和胼胝體周圍的白質。

Ⅲ級：廣泛分布于腦實質內。

Ⅳ級：引起腦室縮小或消失。第十頁，共四十頁。圍產期窒息嬰兒的顱腦(一)新生兒缺氧(quēyǎnɡ)缺血性腦病對低密度區(qū)的評價大致有三：Ａ早產兒的腦室周圍額部或額枕部呈低密度區(qū)或足月兒的額部呈低密度區(qū)均為正常表現(xiàn)。—反映(fǎnyìng)了新生兒的一個發(fā)育過程。原因如下：a.未成熟腦的含水量高；b.髓質化尚不完整；c.缺乏髓鞘形成。

第十一頁，共四十頁。圍產期窒息嬰兒的顱腦(一)新生兒缺氧(quēyǎnɡ)缺血性腦病隨孕期增加，低密度灶漸少，在48w（生后2月）額部低密度區(qū)消失。Ｂ足月兒在腦室(nǎoshì)周圍呈彌漫性低密度區(qū)為一病理現(xiàn)象。Ｃ早產兒出生后，當實際胎齡達40w時，腦室周圍仍呈彌漫性低密度區(qū)，亦屬一種病理改變。第十二頁，共四十頁。圍產期窒息嬰兒的顱腦第十三頁，共四十頁。圍產期窒息嬰兒的顱腦第十四頁，共四十頁。圍產期窒息嬰兒的顱腦第十五頁，共四十頁。圍產期窒息嬰兒的顱腦第十六頁，共四十頁。圍產期窒息嬰兒的顱腦第十七頁，共四十頁。圍產期窒息嬰兒的顱腦第十八頁，共四十頁。圍產期窒息嬰兒的顱腦第十九頁，共四十頁。圍產期窒息嬰兒的顱腦（二）新生兒顱內出血(chūxiě)主要由缺氧或產傷引起，少數(shù)為出血性疾病或顱內先天性血管畸形所致。是新生兒早期重要死因(sǐyīn)之一。

機理：

缺氧→腦組織充血、水腫，腦血管壁透性增高→點狀出血。同時缺氧→肝合成凝血因子發(fā)生障礙→加重出血.

第二十頁，共四十頁。圍產期窒息嬰兒的顱腦（二）新生兒顱內出血(chūxiě)

產傷→可造成硬膜竇撕裂或皮質橋靜脈、腦內的靜脈以及脈絡膜叢靜脈裂．以硬膜下出血最常見，其次為SAH，也可發(fā)生腦實質、腦室內(shìnèi)和硬膜外出血。出血后，大分子Hb聚集（RBC壓積↑），對X線吸收↑→CT上出血為高密度.。第二十一頁，共四十頁。圍產期窒息嬰兒的顱腦室管膜下出血(chūxiě)據(jù)解剖部位分為五種:（1）SHE（Subependamalhemorrhage,室管膜下出血）來源于胚胎生發(fā)層組織的出血，極少來源于脈絡叢。

胚胎生發(fā)層組織（Germinalmatrix）位于整個腦室(nǎoshì)系統(tǒng)和脊髓中央管的室管第二十二頁，共四十頁。圍產期窒息嬰兒的顱腦室管膜下出血(chūxiě)膜下，最原始處位于側腦室的近尾狀核頭部和丘腦交界處（相當于室間孔水平的室管膜下），是一種組織疏松(shūsōnɡ)、毛細血管豐富、缺乏結締組織支持的組織。為腦的神經母細胞和成膠質細胞的發(fā)源地，以構成大腦皮層和深部的核結構。妊娠24-32w時，該組織最發(fā)達，32w后逐漸萎縮，至足月第二十三頁，共四十頁。圍產期窒息嬰兒的顱腦室管膜下出血(chūxiě)時基本消失。該組織對缺氧(quēyǎnɡ)、高碳酸血癥、酸中毒極為敏感，容易發(fā)生壞死崩解而出血。一般認為，早產兒的顱內出血多源于此。CT常表現(xiàn)為側腦室額角鄰近尾狀核處呈小塊狀高密度影。第二十四頁，共四十頁。圍產期窒息嬰兒的顱腦室管膜下出血(chūxiě)

Ⅰ級：單或雙側少量出血，難以識別

Ⅱ級：單或雙側大量出血，清晰可見SHE在早產兒多見，尤胎齡＜32w，體重＜1500克者。多發(fā)生于生后極早期，許多病例于生前即已發(fā)生。

SHE與以后神經系統(tǒng)(shénjīngxìtǒng)后遺癥有關（胚胎生發(fā)層→構成腦皮層、深部核結構）。第二十五頁，共四十頁。圍產期窒息嬰兒的顱腦腦室(nǎoshì)內出血（２）IVH（intraventricularhemorrhage,腦室(nǎoshì)內出血）早產兒中發(fā)生率高。胎齡＜32w，體重＜1500克早產兒生后24h內CT發(fā)現(xiàn)率高達65%，其中1/4~1/2不表現(xiàn)癥狀。IVH一般原發(fā)于SHE，即SHE破裂入腦室腔后所引起，故IVH常伴有SHE。

第二十六頁，共四十頁。圍產期窒息嬰兒的顱腦腦室(nǎoshì)內出血Pevsner等認為(rènwéi)，原發(fā)SHE引起繼發(fā)IVH的潛伏期相當短，可在1—2天內。IVH的CT表現(xiàn)較易觀察到，表現(xiàn)為腦室內高密度影。Flodmark注意到早產兒中，IVH常伴有腦室周圍白質軟化——腦室周圍呈斑塊狀的低密度區(qū)，有1/4伴有腦室周圍出血。

第二十七頁，共四十頁。圍產期窒息嬰兒的顱腦第二十八頁，共四十頁。圍產期窒息嬰兒的顱腦腦室(nǎoshì)內出血IVH+低血壓→腦室周圍的血管流域分界部位血管梗塞→白質軟化、出血。根上述，F(xiàn)lodmark將IVH分級：

Ⅰ級：腦室系統(tǒng)(xìtǒng)的少量出血

Ⅱ級：腦室系統(tǒng)的大量出血

Ⅲ級：腦室系統(tǒng)出血，伴腦室周圍白質軟化及出血。

第二十九頁，共四十頁。圍產期窒息嬰兒的顱腦腦室(nǎoshì)內出血Papile推薦的分級法在臨床應用較廣泛(guǎngfàn)：

Ⅰ級：單或雙側胚胎生發(fā)層組織出血

Ⅱ級：胚胎生發(fā)層組織出血破入腦室→IVH

Ⅲ級：IVH伴腦室擴張

Ⅳ級：IVH伴腦實質血腫

第三十頁，共四十頁。圍產期窒息嬰兒的顱腦腦室(nǎoshì)內出血鑒于一些極低體重兒發(fā)生IVH時并無臨床癥狀，Milhorat建議對所有出生體重＜1500克的早產兒均盡可能在生后3天內常規(guī)(chángguī)做CT，以早期做出診斷，早期治療，減少死亡率和后遺癥的發(fā)生率。足月兒中發(fā)生IVH極少見，出血起源可能與脈絡叢及殘留的胚胎生發(fā)層組織有關。第三十一頁，共四十頁。圍產期窒息嬰兒的顱腦蛛網膜下腔出血(chūxiě)（３）SAH（Subarachnoidhemorrhage,蛛網膜下腔出血(chūxiě)）分原發(fā)、繼發(fā)。原發(fā)病因與窒息及產傷有關，足月兒常見。早產兒的SAH可無癥狀，易被忽略；繼發(fā)SAH更多見，與IVH有關。第三十二頁，共四十頁。圍產期窒息嬰兒的顱腦蛛網膜下腔出血(chūxiě)

CT表現(xiàn)相同—沿直竇，半球內裂隙，中腦裂池，基底池，小腦延髓池及腦表面等處高密度。新生兒SAH較成人易診斷，因大腦(dànǎo)鐮的鈣化罕見。在早產兒中，可能會將相對密度高的大腦鐮誤認為SAH。SAH一般預后較好。第三十三頁，共四十頁。圍產期窒息嬰兒的顱腦第三十四頁，共四十頁。圍產期窒息嬰兒的顱腦硬膜下出血(chūxiě)（４）SDH（Subduralhemorrhage,硬膜下出血）常因產傷引起(yǐnqǐ)，多見于足月兒。

CT表現(xiàn)為顱內板下新月形高密度影。CT上可見三種類型：Ａ天幕孔周圍，與大腦大靜脈、直竇及橫竇撕裂有關；第三十五頁，共四十頁。圍產期窒息嬰兒的顱腦硬膜下出血(chūxiě)

Ｂ中線后部，與矢狀竇附近的靜脈處出血有關；Ｃ大腦表面，與大腦表淺靜脈撕裂有關。幕下SDH有時存在著后顱窩解剖上的定位困難，可與幕下SAH或小腦(xiǎonǎo)實質出血混淆?？商岢趻摺⒈?、MR等。第三十六頁，共四十頁。圍產期窒息嬰兒的顱腦腦實質(shízhì)出血（1）ICH（Intracerebralhemorrhage,腦實質出血）包括大腦和小腦實質出血二種。

大腦實質出血是離腦室更遠一些(yīxiē)的白質處出血；早產兒與嚴重SHE蔓延進入腦實質有關，足月兒與產傷密切相關。第三十七頁，共四十頁。圍產期窒息嬰兒的顱腦腦實質(shízhì)出血

小腦實質出血罕見報告，可能與產傷窒息有關。腦實質出血死亡率為20%，存活者常引起(yǐnqǐ)孔洞腦的后遺癥，預后較差。第三十八頁，共四十頁。圍產期窒息嬰兒的顱腦CT隨訪(suífǎnɡ)（1）顱內出血的血腫吸收時間：一般(yībān)為2—3周左右。（2）孔洞腦：可與腦室系統(tǒng)相連（腦穿通）或不相連（假性腦穿通）。（3）出血后腦積水，為IVH最常見的并發(fā)癥，與血塊堵塞腦脊液循環(huán)通路有關。發(fā)生時間平均18天（15—70天）。預后較差。（4）關于腦室擴張：隨訪中發(fā)現(xiàn)腦室增大較腦積水多見，無顱內出血者亦呈腦室擴張，認為