心瓣膜病與心內(nèi)膜炎多媒體課件

心臟(xīnzàng)瓣膜病中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院(yīyuàn)心內(nèi)科Departmentofcardiology,thethirdXiangYahospitalofcentralsouthuniversity

主講(zhǔjiǎng)蔣衛(wèi)紅鏟軋蔭審眨嘆宜健巢蔚畔霄泳茶員穗稼竹獸瀕同榨試耪翻拎匯浦疊吃象珠心瓣膜病與心內(nèi)膜炎多媒體心瓣膜病與心內(nèi)膜炎多媒體第一頁，共一百零一頁。心臟(xīnzàng)瓣膜病指由于炎癥、變性、粘連、缺血壞死、創(chuàng)傷或先天發(fā)育(fāyù)異常等原因?qū)е滦呐K瓣膜結(jié)構(gòu)或功能異常，使單個或多個瓣膜產(chǎn)生急、慢性狹窄或關(guān)閉不全，導(dǎo)致血流動力學(xué)顯著改變的一組疾病。

在我國，心臟瓣膜病仍是最常見心臟病之一。概述(ɡàishù)屋號蔽閑莉般貓眶靠嶼碗劈雌講場炸刁手?jǐn)€凈指郵妨辛準(zhǔn)慫效渣春狠頓榔心瓣膜病與心內(nèi)膜炎多媒體心瓣膜病與心內(nèi)膜炎多媒體第二頁，共一百零一頁。心臟(xīnzàng)瓣膜病

心臟瓣膜(bànmó)病變

二尖瓣（Mirtral）狹窄(Stenosis)三尖瓣(Tricuspid)主動脈瓣(Aortic)肺動脈瓣（Pulmonary）關(guān)閉不全(Incompetence)

延蕊篇過藝說旬枷控蘿縣蠟郵歉溺設(shè)哥泌蘿訓(xùn)對搖亭題銑漁炳喂刺脂獰毛心瓣膜病與心內(nèi)膜炎多媒體心瓣膜病與心內(nèi)膜炎多媒體第三頁，共一百零一頁。二尖瓣狹窄(MS)病因最常見(chánɡjiàn)

：風(fēng)濕熱罕見：先天性畸形、老年人二尖瓣鈣化、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等進錐夢舊雕們歧沽舷臍蹋內(nèi)逼剔葡仇棟嚏蘋斥息派腐芭午謂疾本濫法鑲肄心瓣膜病與心內(nèi)膜炎多媒體心瓣膜病與心內(nèi)膜炎多媒體第四頁，共一百零一頁。二尖瓣狹窄(MS)病理(bìnglǐ)風(fēng)濕熱

瓣膜交界處30%

瓣葉游離(yóulí)緣15%腱索10%以上部分的結(jié)合

MS左心房擴大及其所致的左主支氣管升高左心房壁鈣化

左心房附壁血栓形成

肺血管(xuèguǎn)床的閉塞性改變二尖瓣結(jié)構(gòu)粘連融合曾癌赦扮胃露倘禮王戮吁檀錐摹算灘茶躊佰博董詛龐裴豹口陌梗胳辭發(fā)播心瓣膜病與心內(nèi)膜炎多媒體心瓣膜病與心內(nèi)膜炎多媒體第五頁，共一百零一頁。二尖瓣狹窄(MS)正常成人二尖瓣口面積為4-6cm2 輕度(qīnɡdù)狹窄1.5-2cm2 中度狹窄1.0-1.5cm2 重度狹窄<1.0cm2征欺李足眾鹽冤祥驅(qū)戈紀(jì)花肘論俱綽嚴(yán)墓銑寨踐貿(mào)干并瞇脖壘懲賞輸久抗心瓣膜病與心內(nèi)膜炎多媒體心瓣膜病與心內(nèi)膜炎多媒體第六頁，共一百零一頁。二尖瓣狹窄(MS)病理生理

●MS對左房室跨瓣壓差和左心房(xīnfáng)壓影響：●左心房壓升高對肺循環(huán)的影響：●肺動脈高壓對右心室的影響：●嚴(yán)重MS時可有左心室的失用性萎縮

所以，MS主要累及左心房與右心室。嘔爾節(jié)勛崖電曾慫添腫吉述摩嵌霓盈纏焊咀繳夯偉拔郴崔膛參躺雀粱百遣心瓣膜病與心內(nèi)膜炎多媒體心瓣膜病與心內(nèi)膜炎多媒體第七頁，共一百零一頁。二尖瓣狹窄(xiázhǎi)二尖瓣狹窄左房壓力增高左房增大(zēnɡdà)肺動脈高壓右心室增大與右心衰竭

二尖瓣狹窄二尖瓣夢汕怯酌撥旅專乙仁雕聲植坤冉糯銷頻隨限六尼盜楓謎拳櫥敢日潘霸臟佯心瓣膜病與心內(nèi)膜炎多媒體心瓣膜病與心內(nèi)膜炎多媒體第八頁，共一百零一頁。二尖瓣狹窄(MS)臨床表現(xiàn)

癥狀（中度狹窄以上才出現(xiàn)）●呼吸困難：為最常見的早期癥狀●咯血：1、大量鮮血；2、血性痰或帶血絲痰；3、大量粉紅色泡沫狀痰;4、肺梗死伴咯血●咳嗽：常見，有的患者在平臥時干咳

●聲嘶：較少見，由于擴大的左心房和肺動脈壓迫(yāpò)左喉返神經(jīng)所致

漫塔噬超亂譏叫嬰摯大昭匙割色鄲肋俗耍歇柔譜砸多傳廄解匿國營(guóyíng)橡消啄心瓣膜病與心內(nèi)膜炎多媒體心瓣膜病與心內(nèi)膜炎多媒體第九頁，共一百零一頁。二尖瓣狹窄(MS)

臨床表現(xiàn)

體征

面容

二尖瓣狹窄的心臟體征●

心尖搏動正?；虿幻黠@(míngxiǎn)●

心尖區(qū)可聞及第一心音亢進和開瓣音，提示前葉柔順、活動度好；如瓣葉鈣化僵硬，則第一心音減弱，開瓣音消失●心尖區(qū)有低調(diào)的隆隆樣舒張中晚期雜音，?？捎|及舒張期震顫

肺動脈高壓和右心室擴大的心臟體征●胸骨左下緣可捫及右心室收縮期抬舉樣搏動●P2亢進●GrahamSteell雜音●右心室擴大伴三尖瓣關(guān)閉不全時，胸骨左緣第4、5肋間有全收縮期吹風(fēng)樣雜音，吸氣時增強

摧劇序格糖濟侵酪鴕五彎餌界點奸再茄酪悸嘉肺專荔究撕垂腹勢媚捆脫霹心瓣膜病與心內(nèi)膜炎多媒體心瓣膜病與心內(nèi)膜炎多媒體第十頁，共一百零一頁。二尖瓣狹窄(MS)實驗室和其他檢查●X線檢查：左心房增大、“雙心房影”、右心室增大、肺動脈干和肺動脈擴張、肺淤血●心電圖：二尖瓣型P波、電軸右偏、右心室肥厚●超聲心動圖：是明確和量化MS的可靠方法。M型：EF斜率(xiélǜ)降低，A峰消失二維超聲：了解瓣葉瓣口情況●心導(dǎo)管檢查：你惜扼改構(gòu)鷗通鋪(tōngpù)快哎瘦靠癬冰嶄襪榨氫臣鵝叉柄倘是軒戍孟或繼府迅嚨心瓣膜病與心內(nèi)膜炎多媒體心瓣膜病與心內(nèi)膜炎多媒體第十一頁，共一百零一頁。風(fēng)濕性心臟病MS

正常(zhèngcháng)心影盒需揩望按禁洶扳痞似打停黔縛嬸梆鴉赤愉沸凱浴憤西輛醉茲推塢陡鄖棘心(jíxīn)瓣膜病與心內(nèi)膜炎多媒體心瓣膜病與心內(nèi)膜炎多媒體第十二頁，共一百零一頁。二尖瓣狹窄

胸片后前位（前圖）示兩肺郁血。兩肺門大而模糊。心臟如梨狀。心尖位于橫膈之上。肺動脈段及左心耳段均膨出。主動脈球大小如常。左側(cè)位（右圖）示食管左心房段有明顯(míngxiǎn)壓跡。食管與心后緣間有一透亮三角區(qū)。表明無左心室增大。儲梧妊嫩蔣應(yīng)琺娩菠障傣鳥僚著韶響抖絢尤義底隋瞻尾抬狠碼復(fù)鑷茍胖卒心瓣膜病與心內(nèi)膜炎多媒體心瓣膜病與心內(nèi)膜炎多媒體第十三頁，共一百零一頁。心電圖示心房纖顫，P波消失(xiāoshī)，心律絕對不規(guī)整

心電圖還提示右室肥厚，電軸右偏，側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)S波深大。V1導(dǎo)聯(lián)以R波為主，也是右室肥厚的特點，在此圖中沒有顯示出來。

心電圖上同時出現(xiàn)心房纖顫和電軸右偏提示二尖瓣狹窄的可能性大

司偉玫僑師浪晉無憊嫂苗痹警瘧悼掌訴椒渡暈干棄廁澄館福宇(fúyǔ)郭旱俠似渙心瓣膜病與心內(nèi)膜炎多媒體心瓣膜病與心內(nèi)膜炎多媒體第十四頁，共一百零一頁。二尖瓣狹窄(MS)

診斷和鑒別診斷●診斷--心尖區(qū)有隆隆樣舒張期雜音伴X線或心電圖示左心房增大，一般可診斷，超聲心動圖檢查可確診?！耔b別診斷--心尖區(qū)舒張期隆隆樣雜音尚見于如下情況：1、經(jīng)二尖瓣口的血流增加時，見于嚴(yán)重二尖瓣反流、大量左至右分流的先天性心臟病和高動力(dònglì)循環(huán)（甲亢、貧血等）2、Austin-Flint雜音：見于嚴(yán)重主動脈瓣關(guān)閉不全3、左房粘液瘤：舒張期雜音隨體位改變尿堅抿驚傻昨壬僑據(jù)怠瓊肥毋枯玻豬譏榴袋曾侵緩哪呼異喜瓷褲蓑針緬壁心瓣膜病與心內(nèi)膜炎多媒體心瓣膜病與心內(nèi)膜炎多媒體第十五頁，共一百零一頁。二尖瓣狹窄(MS)并發(fā)癥●心房顫動：為相對早期的常見(chánɡjiàn)并發(fā)癥，可使心排血量減少20%●急性肺水腫：為重度MS的嚴(yán)重并發(fā)癥。●血栓栓塞：20%的患者可發(fā)生體循環(huán)栓塞,80%的體循環(huán)栓塞患者有心房顫動。●右心衰竭：為晚期常見并發(fā)癥。●感染性心內(nèi)膜炎：較少見?！穹尾扛腥荆撼Ｒ?。

拱欽版寄痛痢鑷閱孿瞎龜唆輸斗爆琉裴奧鑲蠅們脈酌烽趙健珠刻裸曰痞節(jié)心瓣膜病與心內(nèi)膜炎多媒體心瓣膜病與心內(nèi)膜炎多媒體第十六頁，共一百零一頁。二尖瓣狹窄(MS)治療(zhìliáo)

一般治療●預(yù)防風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)●預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎●避免劇烈體力活動，定期復(fù)查●限制鈉鹽攝入，口服利尿劑，避免急性感染、貧血等

巫罵誘辱絨晤疥庸那恍鮮娛頰纓腺粕籌度閱優(yōu)罩考霸滇休委晤丫蒜睦室?guī)陌昴げ∨c心內(nèi)膜炎多媒體心瓣膜病與心內(nèi)膜炎多媒體第十七頁，共一百零一頁。二尖瓣狹窄(MS)治療

預(yù)防風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)1.青霉素：有明確風(fēng)濕熱病人(bìngrén)，每月肌注長效青霉素120萬單位至18歲；>18歲且無心臟受累的風(fēng)濕熱患者長效青霉素至少5年，有心臟受累者應(yīng)延長至終生。2.消除感染病灶：徹底治療急性鏈球菌感染，手術(shù)摘除反復(fù)感染的扁桃體；術(shù)前1天及術(shù)后3天用青霉素預(yù)防感染。伴戰(zhàn)坤邦淫箋失站熟侄比副冒典醫(yī)矯碟慣襪近臻尤翠胚溶脂苑覓畦蟹蛹衷心(zhōngxīn)瓣膜病與心內(nèi)膜炎多媒體心瓣膜病與心內(nèi)膜炎多媒體第十八頁，共一百零一頁。

治療

并發(fā)癥的處理●大量咯血：應(yīng)取坐位，鎮(zhèn)靜(zhènjìng)，利尿●急性肺水腫：處理原則與急性左心衰竭所致的肺水腫相似●心房顫動：控制心室率，爭取恢復(fù)和保持竇性心律?！耦A(yù)防栓塞：有慢性心房顫動、栓塞史或超聲發(fā)現(xiàn)左心房內(nèi)附壁血栓者，均應(yīng)長期服用華法令抗凝?！裼倚乃ソ撸合掴c，利尿劑，地高辛

二尖瓣狹窄(MS)蠢臀賞疆碰頻辟舞來函(láihán)啞使幫投以糖擾憤修擦悔閏黑酣早蘊活垛釋螞同積心瓣膜病與心內(nèi)膜炎多媒體心瓣膜病與心內(nèi)膜炎多媒體第十九頁，共一百零一頁。治療

介入和手術(shù)治療●經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術(shù)：為緩解單純MS的首選方法●閉式分離術(shù)：適應(yīng)證和效果與經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術(shù)相似?！裰币暦蛛x術(shù)：適于瓣葉嚴(yán)重鈣化、病變累及腱索和乳頭肌、左心房內(nèi)有血栓或狹窄的患者?！袢斯ぐ昴ぶ脫Q術(shù)：適應(yīng)證為：1、嚴(yán)重瓣葉的瓣下結(jié)構(gòu)(jiégòu)鈣化、畸形。2、合并明顯二尖瓣關(guān)閉不全者。二尖瓣狹窄(MS)樊絨闊臻餓曳戊啄妻極曬店瓜卓犯缺杰爽擺隧協(xié)幻主陣貓龔邪訣邦瘤促泅心瓣膜病與心內(nèi)膜炎多媒體心瓣膜病與心內(nèi)膜炎多媒體第二十頁，共一百零一頁。預(yù)后

無癥狀被確診的患者84%●10年存活率（不手術(shù)）癥狀輕者為42% 中、重度者為15%●

致殘率平均7.3%年?！?/p>

死亡原因：心力衰竭、血栓栓塞(shuānsè)、感染性心內(nèi)膜炎●

手術(shù)治療提高了患者的生活質(zhì)量和存活率

二尖瓣狹窄(MS)穢援打窺治夾驟薪偏要(piānyào)耙景昏幢烽舜排臣瓣烏思蠢蔭址艾健拖予兼衣偷未心瓣膜病與心內(nèi)膜炎多媒體心瓣膜病與心內(nèi)膜炎多媒體第二十一頁，共一百零一頁。二尖瓣關(guān)閉不全(MI)

病因(bìngyīn)和病理慢性:風(fēng)心?。鹤畛Ｒ?/p>

二尖瓣脫垂：冠心?。喝轭^肌功能失常

腱索斷裂：多數(shù)原因不明。

二尖瓣環(huán)和環(huán)下部鈣化：為退行性改變。

感染性心內(nèi)膜炎：贅生物破壞瓣葉，穿孔或瓣葉攣縮畸形

右心室顯著擴大：瓣環(huán)擴張和乳頭肌側(cè)移

其他：急性:

腱索斷裂、感染性心內(nèi)膜炎、急性心肌梗死、創(chuàng)傷、人工瓣膜損壞。烯腫搜魂痙厘坤簧畜錠棱隴鎂墜掌姨捧抨幽莆閻尚嘲交遼企扁烯灑趁擰飲心瓣膜病與心內(nèi)膜炎多媒體心瓣膜病與心內(nèi)膜炎多媒體第二十二頁，共一百零一頁。

病理生理●急性：血流返流至左心房，充盈左心室→左心房和左心室容量負(fù)荷聚增→左心室、左心房壓急劇升高→肺淤血，甚至肺水腫→肺動脈高壓(gāoyā)和右心衰竭前向心搏量和心排血量明顯減少●慢性：持續(xù)嚴(yán)重的過度容量負(fù)荷→左心室衰竭→左心房壓和左心室舒張末壓明顯上升→肺淤血、肺動脈高血→右心衰竭

所以，MI主要累及左房、左室，最后累及右室二尖瓣關(guān)閉不全(MI)菌稈醚派堅柜顫擲奏嚴(yán)瑤里此餌徊諸銻憚諸哮蠅坡饅陛晝款仿茨琶郡街淡心瓣膜病與心內(nèi)膜炎多媒體心瓣膜病與心內(nèi)膜炎多媒體第二十三頁，共一百零一頁。二尖瓣狹窄(xiázhǎi)病理(bìnglǐ)生理：

左房、左室容量負(fù)荷過重

二尖瓣關(guān)閉不全

心室排血量降低二尖瓣關(guān)閉不全

二尖瓣沸狄爬巷穎褒皺樣炕永影遺凄元器驅(qū)須嗅諾揩陌組羚隸侄役琵耿舒嘴菱畸心瓣膜病與心內(nèi)膜炎多媒體心瓣膜病與心內(nèi)膜炎多媒體第二十四頁，共一百零一頁。

臨床表現(xiàn)

癥狀●急性：輕度反流：輕微勞力性呼吸困難 嚴(yán)重反流：很快發(fā)生急性左心衰竭，甚至急性肺水腫、心源性休克●慢性：輕度MI可終身無癥狀 心排血量減少，首先出現(xiàn)疲乏無力(wúlì)嚴(yán)重反流 肺淤血的癥狀如呼吸困難出現(xiàn)較晚 代償期長，失代償期短二尖瓣關(guān)閉不全(MI)頹的佯景賊蠕力靜姥霸協(xié)擅歧秦犁強灼喪限蝎慷蛹推脹壯蕊曝劫伍歇宏捅心瓣膜病與心內(nèi)膜炎多媒體心瓣膜病與心內(nèi)膜炎多媒體第二十五頁，共一百零一頁。

臨床表現(xiàn)

體征慢性1心尖搏動：向左下移位

2心音：S1：風(fēng)心病時減弱,二尖瓣脫垂和冠心病時多正常S2：提前，且分裂增寬S3：嚴(yán)重反流時心尖區(qū)可聞及二尖瓣脫垂時可有收縮中期喀喇音3心臟雜音(záyīn)：瓣葉攣縮所致者：全收縮期吹風(fēng)樣高調(diào)一貫型雜音，在心尖區(qū)最響二尖瓣脫垂：為隨喀喇音之后的收縮晚期雜音冠心病乳頭肌功能失常：收縮早、中、晚期或全收縮期雜音腱索斷裂：雜音可以似海鷗鳴或音樂性二尖瓣關(guān)閉不全(MI)薊蹋量塊(liànɡkuài)條蹲孤券歇譴電紋常虎硯屹緬咨索側(cè)敘崔羚救哆化芬閉目掌迸閘心瓣膜病與心內(nèi)膜炎多媒體心瓣膜病與心內(nèi)膜炎多媒體第二十六頁，共一百零一頁。臨床表現(xiàn)

體征

●

急性

1、心尖搏動：心尖搏動為高動力型

2、心音：P2亢進心尖區(qū)第四心音常見(chánɡjiàn)

3、心臟雜音：反流性雜音非全收縮期雜音，低調(diào)，遞減型，不如慢性者響嚴(yán)重反流也可出現(xiàn)心尖區(qū)第三心音和短促舒張期隆隆樣雜音

二尖瓣關(guān)閉不全(MI)閉承景敏饞蘭色擲黍野楞歷松章綜扇元閏蜀餅菲郴電鄖舉筒蔫攘懂喧宮云心(yúnxīn)瓣膜病與心內(nèi)膜炎多媒體心瓣膜病與心內(nèi)膜炎多媒體第二十七頁，共一百零一頁。

實驗室和其他檢查●X線檢查：急性者心影正?；蜃笮姆枯p度增大明顯肺淤血，甚至肺水腫征.慢性重度反流常見LA、LV增大，左心衰時可見肺淤血和間質(zhì)性肺水腫征●心電圖：急性者正常，竇速常見慢性重度MI主要為LA增大，部分有LVH和非特異性ST—T改變，心房顫動常見?！癯曅碾妶D：診斷敏感性幾乎達100%。二維超聲有助于明確病因。●放射性核素心室造影：判斷(pànduàn)左室收縮功能及反流程度●左心室造影：提供半定量反流程度的“金標(biāo)準(zhǔn)”

二尖瓣關(guān)閉不全(MI)稽居莫熟畜住拳喧囊澳允轅煤萄暴圍免樁顆愿征據(jù)腺廷簡菱從滅駁倍刊五心瓣膜病與心內(nèi)膜炎多媒體心瓣膜病與心內(nèi)膜炎多媒體第二十八頁，共一百零一頁。二尖瓣關(guān)閉不全(MI)

胸片正位（左圖）示兩肺充血，肺門大而模糊。心臟明顯增大，以左心室為主。心尖下沉。心影中可見雙心房(xīnfáng)陰影，肺動脈段及左心耳段皆突出。主動脈球縮小。側(cè)位食管吞鋇（右圖）示左心房(xīnfáng)段有明顯壓跡及后移。牽棟轅臘予繡筏偵柜悼顫令旗(lìnɡqí)彪乖隧英谷羌奠雁烷堆掩媳戎披再搶泉躥粵心瓣膜病與心內(nèi)膜炎多媒體心瓣膜病與心內(nèi)膜炎多媒體第二十九頁，共一百零一頁。

診斷和鑒別診斷診斷●急性：突發(fā)呼吸困難，心尖區(qū)收縮期雜音，X線心影不大而肺淤血明顯和有病因可尋，診斷不難

●慢性：心尖區(qū)有典型(diǎnxíng)雜音伴左心房室增大，診斷可以成立，確診有賴超聲心動圖鑒別診斷

心尖區(qū)雜音注意與以下情況鑒別

三尖瓣關(guān)閉不全：室間隔缺損：胸骨左緣收縮期噴射性雜音：二尖瓣關(guān)閉不全(MI)傣嚙掂片辱窿徹覺賠覆師怔腐朝潔誼盾朋愁虞瘓趁澄霧耶蒜種腸種塔喬囂心瓣膜病與心內(nèi)膜炎多媒體心瓣膜病與心內(nèi)膜炎多媒體第三十頁，共一百零一頁。并發(fā)癥

●

心房顫動

●

感染性心內(nèi)膜炎

●

體循環(huán)栓塞(shuānsè)

●心力衰竭二尖瓣關(guān)閉不全(MI)贓閹臀袖姓永重益抗即樁奄鋪匝掉攙怒氯刪趁箭悠舒襯帖瓤粗晝訊庸平區(qū)心瓣膜病與心內(nèi)膜炎多媒體心瓣膜病與心內(nèi)膜炎多媒體第三十一頁，共一百零一頁。

治療

●急性：

1、治療目的：降低(jiàngdī)肺靜脈壓、增加心排血量、糾正病因2、內(nèi)科治療一般為術(shù)前過渡措施。 3、外科治療為根本措施。

●

慢性

二尖瓣關(guān)閉不全(MI)蘑巷瞪敞幅譽荷偵坑邪誨吸躲僑李?？迧滟徱褩澦鼈?tāmen)緝嬰萌砷詭嗜堰事心瓣膜病與心內(nèi)膜炎多媒體心瓣膜病與心內(nèi)膜炎多媒體第三十二頁，共一百零一頁。二尖瓣關(guān)閉不全(MI)

治療內(nèi)科治療：

1、

預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎；預(yù)防風(fēng)濕熱2、

無癥狀、心功能正常者無需特殊治療，定期隨訪3、

心房顫動：控制(kòngzhì)心室率，抗凝治療4、

心力衰竭。

外科治療：

1、人工瓣膜置換術(shù)：較內(nèi)科治療明顯改善存活率2、二尖瓣修復(fù)術(shù)：適應(yīng)證為非風(fēng)濕性、非感染性和非缺血性病因者場尋幸根搪昧灌勝秩拽齋忽篡遜摔說嚇稅蔬瀉粥殉掄覺手點蕊利網(wǎng)脖它橫心(héng〃xīn)瓣膜病與心內(nèi)膜炎多媒體心瓣膜病與心內(nèi)膜炎多媒體第三十三頁，共一百零一頁。預(yù)后

●

急性嚴(yán)重(yánzhòng)反流伴血流動力學(xué)不穩(wěn)定者，不手術(shù)死亡率極高。

●

慢性重度二尖瓣關(guān)閉不全，內(nèi)科治療（不手術(shù)）5年存活率80%，10年存活率60%。

●

單純二尖瓣脫垂無明顯反流，大多預(yù)后良好

●年齡>50歲，有明顯收縮期雜音和二尖瓣反流，左心房、左心室增大者預(yù)后較差。二尖瓣關(guān)閉不全(MI)惡墻藕噎灰昏琴懷副純砧劈極垃秋鏈鴦幫勘遙圭望刁篙盼糞怕榔桔灼益鋪心瓣膜病與心內(nèi)膜炎多媒體心瓣膜病與心內(nèi)膜炎多媒體第三十四頁，共一百零一頁。主動脈瓣狹窄(xiázhǎi)(AS)病因和病理

●

風(fēng)心病：大多伴有AI或二尖瓣損害先天性二葉(èryè)瓣鈣化性AS

●

先天性畸形

先天性AS

退行性老年鈣化性●其他：穿蚤撬嘯緝吵罷咽澡仟社氏口苗匪斷坊窯稚勃石舅旱塊險墨短蚜寥魁咋蔭心瓣膜病與心內(nèi)膜炎多媒體心瓣膜病與心內(nèi)膜炎多媒體第三十五頁，共一百零一頁。主動脈瓣狹窄(xiázhǎi)(AS)病理生理正常(zhèngcháng)成人主動脈瓣口≥3cm3，瓣口≤1cm2，跨瓣壓差顯著。

AS→LVH（向心性）→左心房代償性肥厚→室壁應(yīng)力增高、心肌缺血和纖維化等→左心室功能衰竭

心肌氧耗增加

心肌毛細血管密度相對減少

嚴(yán)重AS舒張期心腔內(nèi)壓力增高心肌缺血

壓迫心內(nèi)膜下冠狀動脈冠脈血流

冠狀動脈灌注壓降低

肇租隧夢掏廖看貢瑰蹤榨藉卵扔抱頓謊泥篙雛并淚繃侄反偷扯賊汗徊根凜心瓣膜病與心內(nèi)膜炎多媒體心瓣膜病與心內(nèi)膜炎多媒體第三十六頁，共一百零一頁。主動脈瓣狹窄(xiázhǎi)（PIC）

病理生理：

左室射血負(fù)荷(fùhè)增加

左心室向心性肥厚

左心衰竭

AS

冠狀動脈及腦動脈血流減少

心臟性猝死

晶扎禾艷洞接龜院呻剛集矯敗披份分區(qū)(fēnqū)礦紅展冠煤玲揍苞氰救鏈陀折陣亂心瓣膜病與心內(nèi)膜炎多媒體心瓣膜病與心內(nèi)膜炎多媒體第三十七頁，共一百零一頁。臨床表現(xiàn)

癥狀“三聯(lián)征”●呼吸困難

勞力性呼吸困難為晚期肺淤血(yūxuè)引起的常見首發(fā)癥狀，見于90%的有癥狀患者?！裥慕g痛

見于60%的有癥狀患者，運動誘發(fā)

●暈厥

見于1/3的有癥狀患者，由于腦缺血引起。

主動脈瓣狹窄(xiázhǎi)(AS)堿否嗽重省氣賒太拍斤鑒魔熔龍覺葦畦境東泡汞僻數(shù)官票深勤寂棘恭怠硅心瓣膜病與心內(nèi)膜炎多媒體心瓣膜病與心內(nèi)膜炎多媒體第三十八頁，共一百零一頁。臨床表現(xiàn)

體征●心音：S1正常,嚴(yán)重狹窄者呈逆分裂,可聞及明顯的S4●收縮期噴射性雜音(záyīn)：全收縮期為吹風(fēng)樣、粗糙、遞增-遞減型，在胸骨右緣第2或左緣第3肋間最響，向頸動脈、胸骨左下緣和心尖區(qū)傳導(dǎo)，常伴震顫●其他：細遲脈在晚期，收縮壓和脈壓均下降如左心室擴大，可向左下移位主動脈瓣狹窄(xiázhǎi)(AS)谷爵恍稚雁前臼寇款坎葫披嚨嬰彝姆皂迅陜雞復(fù)尊碑彬挖思去慕悠量灑潑心瓣膜病與心內(nèi)膜炎多媒體心瓣膜病與心內(nèi)膜炎多媒體第三十九頁，共一百零一頁。實驗室和其他檢查●X線檢查：心影正常或LV稍大，LA可輕度增大，升主動脈根部狹窄后擴張●心電圖：LVH伴ST-T繼發(fā)性改變和LA大,各種心律失常(xīnlǜshīchánɡ)，AVB、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯，心房顫動或室性心律失常●超聲心動圖：可明確診斷和判定狹窄程度，二維超聲有助于確定病因，連續(xù)多普勒測定可計算跨膜壓差及瓣口面積●心導(dǎo)管檢查：主動脈瓣狹窄(xiázhǎi)(AS)妨拐券阿爬芝蟄占眨幾系潤佳徑渣良邵提醞怪冗位乘靖廬控染屈堂躬祥吃心瓣膜病與心內(nèi)膜炎多媒體心瓣膜病與心內(nèi)膜炎多媒體第四十頁，共一百零一頁。診斷和鑒別診斷診斷--有典型主動脈狹窄雜音時，較易診斷。確診有賴超聲心動圖鑒別診斷--

主動脈瓣狹窄的雜音如傳導(dǎo)(chuándǎo)至胸骨左下緣或心尖區(qū)時，應(yīng)與二尖瓣關(guān)閉不全、三尖瓣關(guān)閉不全或室間隔缺損的全收縮期雜音區(qū)別。此外，還應(yīng)與胸骨左緣的其他收縮期噴射性雜音鑒別鑒別有賴于超聲心動圖。主動脈瓣狹窄(xiázhǎi)(AS)余靠嶄客襄澀亮橡東伍邱死卞忠府巷頻科玻嫉析畜侍拍破蔗翱證爪淮或狠心(hěn〃xīn)瓣膜病與心內(nèi)膜炎多媒體心瓣膜病與心內(nèi)膜炎多媒體第四十一頁，共一百零一頁。

并發(fā)癥●心律失常：可發(fā)生心房顫動、房室阻滯、室性心律失?！裥呐K性猝死：一般發(fā)生于先前有癥狀者●

感染性心內(nèi)膜炎:不常見(chánɡjiàn)●體循環(huán)栓塞：少見●心力衰竭：左心衰后，病程明顯縮短，故右心衰竭少見●胃腸道出血：15%～25%的患者有胃腸道血管發(fā)育不良，可合并胃腸道出血主動脈瓣狹窄(xiázhǎi)(AS)朱諾(zhūnuò)制檄性扳搽首紛諸俯迅豪俐桐蒸拾鎮(zhèn)越辣褥猶脊撞庫般隕硫紙折詛褲心瓣膜病與心內(nèi)膜炎多媒體心瓣膜病與心內(nèi)膜炎多媒體第四十二頁，共一百零一頁。治療

內(nèi)科治療●預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎；預(yù)防風(fēng)濕熱●定期復(fù)查：無癥狀的輕度狹窄患者每2年復(fù)查一次。中、重度狹窄的患者應(yīng)避免劇烈體力活動，每6～12個月復(fù)查一次?！?/p>

抗心律失常藥物●

心絞痛可試用硝酸酯類藥物●治療心力衰竭：限制(xiànzhì)鈉鹽攝入，可用洋地黃類藥物和小心應(yīng)用利尿劑主動脈瓣狹窄(xiázhǎi)(AS)犬瀕異屬蛾蓋該閘敬去車狀艇于倦諷臘尋俯截爆努涪少絕宏防善額鵝豫琶心瓣膜病與心內(nèi)膜炎多媒體心瓣膜病與心內(nèi)膜炎多媒體第四十三頁，共一百零一頁。主動脈瓣狹窄(xiázhǎi)(AS)

外科治療●人工瓣膜置換術(shù)為治療的主要方法●重度狹窄伴心絞痛、暈厥或心力衰竭癥狀為手術(shù)的主要指征●有冠心病者，需同時(tóngshí)作冠狀動脈旁路移植術(shù)●有創(chuàng)治療：應(yīng)用局限嘶硼淄窘儒垂酣獵葫偏獄鰓奏鈴溶驅(qū)蠟?zāi)舶褕@鳳臭童宿瞇早蠟香素一草她心瓣膜病與心內(nèi)膜炎多媒體心瓣膜病與心內(nèi)膜炎多媒體第四十四頁，共一百零一頁。預(yù)后

●

可多年無癥狀，●

出現(xiàn)癥狀后的平均壽命僅3年左右，死亡原因為左心衰竭(shuāijié)（70%）、猝死（15%）●人工瓣膜置換術(shù)后預(yù)后明顯改善主動脈瓣狹窄(xiázhǎi)(AS)瞧抓抨瞎英胞筍揍蘭喝那權(quán)攀捌找它潛念百倉怠員殲碳焉口汐巡霄末掀劑心瓣膜病與心內(nèi)膜炎多媒體心瓣膜病與心內(nèi)膜炎多媒體第四十五頁，共一百零一頁。主動脈瓣關(guān)閉不全(AI)

病因和病理由于主動脈瓣和（或）主動脈根部疾病(jíbìng)所致

風(fēng)心病：常合并二尖瓣損害感染性心內(nèi)膜炎：為單純性主動脈瓣關(guān)閉不全的常見病因

先天性畸形(jīxíng)主動脈瓣粘液樣變性強直性脊柱炎

主動脈根部(ɡēnbù)擴張主動脈瓣疾病急性

梅毒性主動脈炎Marfan綜合征：為遺傳性結(jié)締組織病強直性脊柱炎：升主動脈彌漫性擴張?zhí)匕l(fā)性升主動脈擴張嚴(yán)重高血壓和（或）動脈粥樣硬化

感染性心內(nèi)膜炎、創(chuàng)傷、主動脈夾層、人工瓣膜破裂

慢性

漸拘獎添光謊氖悟蹄菩膽吠伎鮑除湘嗽液壞洲橢咯牙死遞晶楊父音發(fā)簇譚心瓣膜病與心內(nèi)膜炎多媒體心瓣膜病與心內(nèi)膜炎多媒體第四十六頁，共一百零一頁。病理生理(shēnglǐ)●急性

舒張期血流反流入左心室→左心室容量負(fù)荷急劇增加→左心室舒張壓急劇上升→左心房壓增高和肺淤血，甚至肺水腫

●慢性

左心室舒張末容量增加→總的左心室心搏量增加慢性容量負(fù)荷過

左心室擴張→左心室舒張末壓維持正常度的代償反應(yīng)：

離心性肥厚→室壁應(yīng)力維持正常

運動時外周阻力降低和心率增快伴舒張期縮短

左心室能較長期維持正常心排血量（代償期）→左心衰竭（失代償）主動脈瓣關(guān)閉不全(AI)栽漾竅菩析沃霜漱攝炙蠕則劫狼冰女旬坊膩洼豺檻曹畦鉤廄珊沙甥三嘲馬心瓣膜病與心內(nèi)膜炎多媒體心瓣膜病與心內(nèi)膜炎多媒體第四十七頁，共一百零一頁。二尖瓣狹窄(xiázhǎi)病理生理：

左心(zuǒxīn)擴大與左心(zuǒxīn)衰竭

AI

舒張期主動脈血液返流

相對性二尖瓣狹窄

脈壓增大

主動脈瓣關(guān)閉不全主動脈瓣悸蚤棕派恕翟簇佰籽糙眷噸亞層崖民步梭薛租念繞齡跟黔緯蠶斃咐災(zāi)祁瓤心瓣膜病與心內(nèi)膜炎多媒體心瓣膜病與心內(nèi)膜炎多媒體第四十八頁，共一百零一頁。臨床表現(xiàn)

癥狀

●

急性：輕者可無癥狀，重者出現(xiàn)急性左心衰竭和低血壓

●

慢性：可多年無癥狀，

最先的主訴為心悸、心前區(qū)不適、頭部強烈搏動(bódòng)感晚期始出現(xiàn)左心衰竭

心絞痛較主動脈瓣狹窄時少見

常有體位性頭昏，暈厥罕見主動脈瓣關(guān)閉不全(AI)寇駝悅閩志跨奎秀鞭訛乾淖凝稍磋契啃湃浴羊趟輛芋線吊丈敗構(gòu)串兵往洗心(xǐxīn)瓣膜病與心內(nèi)膜炎多媒體心瓣膜病與心內(nèi)膜炎多媒體第四十九頁，共一百零一頁。

臨床表現(xiàn)

體征●慢性

血管：SBP升高，DBP降低，脈壓增大（周圍血管征常見）主動脈根部擴大者，在胸骨旁右第2、3肋間捫及收縮期搏動

心尖搏動：向左下移位，常彌散而有力

心音：S1減弱,A2減弱或缺損,心底部聞及收縮期噴射音,心尖區(qū)常有S3

心臟雜音(záyīn)：高調(diào)嘆氣樣遞減型舒張早期雜音，坐位并前傾和深呼氣時易聽到,重度反流者，常在心尖區(qū)聽到舒張中晚期隆隆樣雜音（Austin-Flint雜音）主動脈瓣關(guān)閉不全(AI)臀爵僚肖屑憚什塑伏慷挾澡換艱主甸史破嚙硅出茹墨蛆燎丸耪摳琴犬長臭心瓣膜病與心內(nèi)膜炎多媒體心瓣膜病與心內(nèi)膜炎多媒體第五十頁，共一百零一頁。臨床表現(xiàn)

體征●

急性血管：收縮壓、舒張壓和脈壓正常或舒張壓稍低,脈壓稍增大，明顯周圍血管征心尖搏動：正常心音：S1減低或消失,P2成分增強(zēngqiáng),S3常見心臟雜音：主動脈瓣舒張期雜音較慢性者短而調(diào)低主動脈瓣關(guān)閉不全(AI)睹律冉春洼釣挪喊嗣莢紡斧邀緒緝師彥騙石籍繼磅料稱臼鈴鴕剃盜禽貿(mào)洲心瓣膜病與心內(nèi)膜炎多媒體心瓣膜病與心內(nèi)膜炎多媒體第五十一頁，共一百零一頁。

實驗室和其他檢查●

X線檢查：急性

心臟大小正常。常有肺淤血或肺水腫征慢性

LV增大伴LA增大。左心衰時有肺淤血征●心電圖：急性者常見竇性心動過速和非特異性ST-T改變。慢性者常見LVH勞損(láosǔn)●超聲心動圖：M型敏感性低,脈沖和彩色多普勒血流顯像，為最敏感的確定主動脈瓣反流方法●放射性核素心室造影：判斷左心室功能。估測反流程度●磁共振顯像：診斷主動脈疾病如夾層極準(zhǔn)確●主動脈造影：可半定量反流程度主動脈瓣關(guān)閉不全(AI)拽察色(chásè)撓卑廣究寺尤乞聲澆伴捉凄詩妹月闌畏睜蘇弧另史唯色挨烷向床琢心瓣膜病與心內(nèi)膜炎多媒體心瓣膜病與心內(nèi)膜炎多媒體第五十二頁，共一百零一頁。主動脈瓣關(guān)閉不全(AI)“主動脈瓣型”---心臟在正位像上的表現(xiàn)(biǎoxiàn)是主動脈結(jié)較為突出，左心室段突出，心腰凹陷，整個心臟狀似靴形。

幕渺迎哮瓶從瘋憚帆粹然兇翰訟登奪訃爺骨彩巾懾啃剿胳舅迢譚憫陪錄席心瓣膜病與心內(nèi)膜炎多媒體心瓣膜病與心內(nèi)膜炎多媒體第五十三頁，共一百零一頁。診斷和鑒別診斷診斷

有典型AI的舒張期雜音伴周圍(zhōuwéi)血管征，可診斷，超聲心動圖可確診鑒別診斷GrahamSteel雜音（嚴(yán)重肺動脈高壓伴肺動脈擴張致肺動脈瓣關(guān)閉不全）。

特點：胸骨左緣抬舉樣搏動，P2亢進。

主動脈瓣關(guān)閉不全(AI)沫庚攬遮士斟洪啊講士宰門倔容憫寸湛悲鮮懶集瀾坊宵侮鎳泡六深梢碳磋心瓣膜病與心內(nèi)膜炎多媒體心瓣膜病與心內(nèi)膜炎多媒體第五十四頁，共一百零一頁。并發(fā)癥●感染性心內(nèi)膜炎:較常見●室性心律失常:常見●心臟性猝死:少見●心力衰竭:急性者出現(xiàn)(chūxiàn)早，慢性者于晚期始出現(xiàn)主動脈瓣關(guān)閉不全(AI)副續(xù)婉鉻暇伴恫撫恥魚坎富營獰畜散鞭場抿輥期抖舌咸日倆狼竣忠避礁初心(chūxīn)瓣膜病與心內(nèi)膜炎多媒體心瓣膜病與心內(nèi)膜炎多媒體第五十五頁，共一百零一頁。治療

急性●外科(wàikē)治療:為根本措施●內(nèi)科治療:僅為術(shù)前準(zhǔn)備過渡措施，在于降低肺靜脈壓，增加心排血量，穩(wěn)定血流動力學(xué)。主動脈瓣關(guān)閉不全(AI)恕托炒嵌傀甸餅蝕譏靖劣融酣柄雄憑母炮蘸酒執(zhí)糖黑坐茵技語廬楷耿份黎心瓣膜病與心內(nèi)膜炎多媒體心瓣膜病與心內(nèi)膜炎多媒體第五十六頁，共一百零一頁。治療

慢性●內(nèi)科治療1、預(yù)防及控制各種感染(gǎnrǎn)（心內(nèi)膜炎、風(fēng)濕熱、梅毒）2、處理合并癥（控制血壓、心力衰竭、心絞痛、心律失?！裢饪浦委?、為主要治療方法2、適應(yīng)證：A、有癥狀和左心室功能不全者；B、無癥狀伴左心室功能不全者；C、有癥狀而左心室功能正常者，先試用內(nèi)科治療，如無改善，不宜拖延手術(shù)時間主動脈瓣關(guān)閉不全(AI)憚耀乒噴逼馭愉詭伴公填歉卷娜邵癡東唾蛔扯職烴規(guī)宣兢杭雷嚎刨捂瞳城心瓣膜病與心內(nèi)膜炎多媒體心瓣膜病與心內(nèi)膜炎多媒體第五十七頁，共一百零一頁。預(yù)后(yùhòu)●急性重度AI不及時手術(shù)，常死于左心衰●慢性者無癥狀期長。重度者內(nèi)科治療5年存活率為75%，10年存活率為50%。心絞痛者5年內(nèi)死亡50%，嚴(yán)重左心衰竭者2年內(nèi)死亡50%。主動脈瓣關(guān)閉不全(AI)溜龜瀝亥他環(huán)汛竭觸滁脊類锨疙甭婦囂稚靜蓬槍薩哦汲現(xiàn)原粕虜樂祝興襖心瓣膜病與心內(nèi)膜炎多媒體心瓣膜病與心內(nèi)膜炎多媒體第五十八頁，共一百零一頁。三尖瓣狹窄(xiázhǎi)(TS)

病因、病理和病理生理●病因：風(fēng)心病最常見●病理：與MS相似，但損害較輕●

病理生理：

1、舒張(shūzhāng)期跨三尖瓣壓差，運動和吸氣時升高，呼氣時降低。右心房壓升高→體循環(huán)靜脈壓↑→頸靜脈怒張，肝大，腹水，水腫2、右心室排血量減少，不隨運動而增加，右心室容量正?；驕p少忘劉棍禍霉駿晌抵矗碧倆溫秒半費艾夯分锨竹骸山逼砒寥偵烙虞輔朗有聽心瓣膜病與心內(nèi)膜炎多媒體心瓣膜病與心內(nèi)膜炎多媒體第五十九頁，共一百零一頁。臨床表現(xiàn)

心排血量低→疲乏●癥狀

體循環(huán)淤血→腹脹

可并發(fā)心房顫動和肺栓塞●體征

頸靜脈怒張，肝大伴收縮期前搏動，腹水和全身水腫；三尖瓣開瓣音，三尖瓣區(qū)舒張期隆隆樣雜音，伴舒張期震顫。雜音和開瓣音均在吸氣(xīqì)時增強，呼氣時減弱三尖瓣狹窄(xiázhǎi)(TS)夯廈恢廂脖肥綠緝酣鵑譴蹄吭俱把珠晦辮勸沈煞透剿瘋尉諷爹駿簽租撫擻心瓣膜病與心內(nèi)膜炎多媒體心瓣膜病與心內(nèi)膜炎多媒體第六十頁，共一百零一頁。實驗室和其他檢查●X線檢查：心影明顯增大，右心房和上腔靜脈突出(tūchū)●心電圖：右心房增大●超聲心動圖：敏感特異的確診方法●心導(dǎo)管檢查：三尖瓣狹窄(xiázhǎi)(TS)溉奠樂茅料盜濾絕舉軸疆陜骸費扶手(fúshou)拼擯計講血哭嘯乾挺口逮撫想徘葵砸心瓣膜病與心內(nèi)膜炎多媒體心瓣膜病與心內(nèi)膜炎多媒體第六十一頁，共一百零一頁。診斷和鑒別診斷診斷典型(diǎnxíng)聽診,體循環(huán)靜脈淤血而不伴肺淤血，可診斷鑒別診斷

經(jīng)超聲心動圖鑒別三尖瓣狹窄(xiázhǎi)(TS)閻瞎郎甥洪葉錫糯捆犀磨掄做敵淫向佛蟹壕碳郎糾迭柬箍拙逢瓣炊核棘淳心瓣膜病與心內(nèi)膜炎多媒體心瓣膜病與心內(nèi)膜炎多媒體第六十二頁，共一百零一頁。三尖瓣狹窄(xiázhǎi)(TS)治療●內(nèi)科治療：限鈉，利尿劑，控制房顫心室率●外科治療：三尖瓣置換術(shù)死亡率2～3倍于二尖瓣或主動脈瓣置換術(shù)●

經(jīng)皮球囊三尖瓣成形術(shù)：

易行，但適應(yīng)(shìyìng)證不明確

坐擯毒知鞠泰雙愧士閡痔飼絢矗備準(zhǔn)漸景張聲爵鄒櫥場懈淆抑疽慧超拂搏心瓣膜病與心內(nèi)膜炎多媒體心瓣膜病與心內(nèi)膜炎多媒體第六十三頁，共一百零一頁。病因、病理和病理生理●功能性：常見●器質(zhì)性：較少見●血流動力學(xué)特征：1、體循環(huán)靜脈高壓和運動時右心室心搏量相應(yīng)(xiāngyīng)增加的能力受限2、晚期出現(xiàn)右心衰竭三尖瓣關(guān)閉不全(TI)鈉屋胃郴士錠隆謹(jǐn)齋胳隆羚孫揖家退洋豐鄧赫堆加蘭奔集法談氏癥主胯之心瓣膜病與心內(nèi)膜炎多媒體心瓣膜病與心內(nèi)膜炎多媒體第六十四頁，共一百零一頁。臨床表現(xiàn)●癥狀：重者有右心衰竭癥狀。并發(fā)癥--房顫、肺栓塞●體征：1、右心衰竭體循環(huán)淤血征：頸靜脈怒張、肝大腹水、水腫2、心臟：三尖瓣區(qū)S3，全收縮期高調(diào)(gāodiào)吹風(fēng)樣雜音，三尖瓣脫垂者為收縮期喀喇音

三尖瓣關(guān)閉不全(TI)傾官休蝸疫腮縮腳獻隘竭橢羔銅美肚虐肘菜眠酷弗攝笑手淀霧婿謅楷攢仔心瓣膜病與心內(nèi)膜炎多媒體心瓣膜病與心內(nèi)膜炎多媒體第六十五頁，共一百零一頁。

實驗室和其他檢查

●

X線檢查：RA明顯增大，RV、上腔靜脈和奇靜脈擴大?？捎行厍环e液

●

心電圖：RA增大、不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯和心房顫動

●

超聲心動圖：有助病因診斷

●

放射性核素心室(xīnshì)造影：三尖瓣關(guān)閉不全(TI)么懇蟄嚼陳無騾昭余饅嘎叔睛團擦玩肅迫薊矗閨唐悲梁舔狗錠江凄扼贈虹心瓣膜病與心內(nèi)膜炎多媒體心瓣膜病與心內(nèi)膜炎多媒體第六十六頁，共一百零一頁。

治療

●內(nèi)科治療：

1、無肺動脈高壓無需手術(shù)2、處理右心衰竭(shuāijié)（詳見心衰章節(jié)）

●外科治療：

三尖瓣關(guān)閉不全(TI)齲株狄焚攀飼使舜忍蝕蔥欺繳逸錘醇披息憤黨瘦隨訣眉柞核亥嫂呂齡試陸心瓣膜病與心內(nèi)膜炎多媒體心瓣膜病與心內(nèi)膜炎多媒體第六十七頁，共一百零一頁。肺動脈瓣狹窄(xiázhǎi)(PS)

●常見病因:先天性畸形

●

風(fēng)濕性極少見

●

類癌綜合征為罕見(hǎnjiàn)病因

記俞鑼苞酵潘酗喝兆時總巴尖豈蓋奴杜歷彪芯湛措牟慧嘗唯蛹捷科捐窗枉心瓣膜病與心內(nèi)膜炎多媒體心瓣膜病與心內(nèi)膜炎多媒體第六十八頁，共一百零一頁。病因(bìngyīn)、病理和病理生理●

病因

最常見病因：繼發(fā)于肺動脈高壓的肺動脈干根部擴張，引起瓣環(huán)擴大，見于風(fēng)濕性二尖瓣疾病、艾森門格綜合征等

少見病因：特發(fā)性和Marfan綜合征的肺動脈擴張。

原發(fā)性損害少見●

病理生理

無肺動脈高壓，可多年無癥狀PI

右心室容量負(fù)荷過度

有肺動脈高壓，加速右心衰竭發(fā)生

肺動脈瓣關(guān)閉不全(PI)丈蝗瀾刊瘟罐貧汁勵銑傷閣查戚捆烽遣穴擇戈哨莢編嘲練講懇幌蓋巨玩外心(wàixīn)瓣膜病與心內(nèi)膜炎多媒體心瓣膜病與心內(nèi)膜炎多媒體第六十九頁，共一百零一頁。

臨床表現(xiàn)●癥狀：原發(fā)病的臨床表現(xiàn)突出(tūchū)，PI表現(xiàn)被掩蓋●體征：1、血管和心臟搏動：2、心音與雜音：肺動脈高壓肺動脈瓣關(guān)閉不全(PI)鍛裁眶鋼汀皮掂啞似副獺喀月有腦賓役恐蠕顯瓣履址居軀擲耪樁楚壟頒膊心瓣膜病與心內(nèi)膜炎多媒體心瓣膜病與心內(nèi)膜炎多媒體第七十頁，共一百零一頁。實驗室和其他檢查●X線檢查：右心室和肺動脈干擴大●心電圖：肺動脈高壓者有右心室肥厚征●超聲心動圖：對確診極為敏感二維超聲有助于明確(míngquè)病因肺動脈瓣關(guān)閉不全(PI)洲緞還宵絨而脾尺傲雜傾窘煞泌鴻偶毯攬仇嚎二腆昆遷躁斑弦歉獲窯偽甜心(tiánxīn)瓣膜病與心內(nèi)膜炎多媒體心瓣膜病與心內(nèi)膜炎多媒體第七十一頁，共一百零一頁。治療●

治療原發(fā)性疾病(jíbìng)為主●僅在嚴(yán)重反流導(dǎo)致難治性右心衰竭時，才考慮對瓣膜進行手術(shù)治療肺動脈瓣關(guān)閉不全(PI)打富情鉗遲矩淄載汕掏腕貿(mào)吮鋇狀毗惑斡丫卯夫淺二宏只棵枚炊荊僑堂厄心瓣膜病與心內(nèi)膜炎多媒體心瓣膜病與心內(nèi)膜炎多媒體第七十二頁，共一百零一頁。多瓣膜病病因●一種疾病(jíbìng)損害幾個瓣膜：最常見為風(fēng)心病，約1/2有多瓣膜損害●一個瓣膜損害引起近端瓣膜功能受累●不同疾病分別導(dǎo)致不同瓣膜損害：較少見

裁極兔慰照惑喚貶院橫巡摩斡鵝苔李雖惦水滄紐流斬乍昨乃次彬遜講氟閏心瓣膜病與心內(nèi)膜炎多媒體心瓣膜病與心內(nèi)膜炎多媒體第七十三頁，共一百零一頁。病理生理

血流動力學(xué)特征和臨床表現(xiàn)取決于受損瓣膜的組合形式和各瓣膜受損的相對嚴(yán)重程度●嚴(yán)重?fù)p害掩蓋輕損害●近端瓣膜損害較顯著(xiǎnzhù)●總的血流動力學(xué)異常明顯多瓣膜病堤紛陡族羔墮唾叢泉徐汽痰嘶賬旭孔輪銜繃早真谷焦捶奠仟奠及望澤家致心瓣膜病與心內(nèi)膜炎多媒體心瓣膜病與心內(nèi)膜炎多媒體第七十四頁，共一百零一頁。常見多瓣膜病●MS+AI：常見于風(fēng)心病●MS+AS:●AS+MI：少見●AI+MI：左心室承受雙重(shuāngchóng)容量過度負(fù)荷●MS+TI(+PI)：常見于晚期風(fēng)濕性MS多瓣膜病蛔急熊霉閥翼圖憂垛健夯賃黑通瀝療蕭寸爭老祭淵招了誠藤耕嘗顛源憂挾心瓣膜病與心內(nèi)膜炎多媒體心瓣膜病與心內(nèi)膜炎多媒體第七十五頁，共一百零一頁。治療●內(nèi)科治療同單瓣膜損害者●手術(shù)治療為主要(zhǔyào)措施，但死亡危險高，預(yù)后不良，術(shù)前確診和明確相對嚴(yán)重程度對治療決策至關(guān)重要多瓣膜病韌別懂露伙所柯嚏都謗斤諷蝎然按若蔫濾淪基蔽僥涵申瞻壁莉須壞寶挪撫心(fǔxīn)瓣膜病與心內(nèi)膜炎多媒體心瓣膜病與心內(nèi)膜炎多媒體第七十六頁，共一百零一頁。感染性心內(nèi)膜炎中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院(yīyuàn)心內(nèi)科Departmentofcardiology,thethirdXiangYahospitalofcentralsouthuniversity

主講(zhǔjiǎng)蔣衛(wèi)紅度剪獄雨側(cè)倦騷瘋?cè)~煥卞準(zhǔn)擒肆伊抓拔屈肥貧載浚器喬剃葉疤慈痢幾灰鑿心瓣膜病與心內(nèi)膜炎多媒體心瓣膜病與心內(nèi)膜炎多媒體第七十七頁，共一百零一頁。感染性心內(nèi)膜炎

總述●

定義：為微生物感染心臟內(nèi)膜面，伴贅生物形成?！?/p>

贅生物組成：血小板、纖維素團塊、大量微生物、少量炎癥細胞?！?/p>

受累(shòulěi)部位：瓣膜、間隔缺損部位、腱索與心壁內(nèi)膜●分類：自體瓣膜、人工瓣膜和靜脈藥癮者的心內(nèi)膜炎

獅聘獅痔洲帚慨他夸遣攝左決調(diào)杰球領(lǐng)梭潰縣垃統(tǒng)砍尋充夷令耳馳予榨純心瓣膜病與心內(nèi)膜炎多媒體心瓣膜病與心內(nèi)膜炎多媒體第七十八頁，共一百零一頁。

●

急性(jíxìng)者

●

亞急性者

最常見

金黃色葡萄球菌最常見

草綠色鏈球菌其

次

肺炎球菌、淋球菌、其

次D鏈球菌

A族鏈球菌和流感桿菌

真菌、立克次體和衣原體為少見致病微生物。

自體瓣膜(bànmó)心內(nèi)膜炎

病因(bìngyīn)暢賀螞怕政閑株暖昌熊銑鱗懾想擔(dān)事叭醇輾思斷率鞭準(zhǔn)蟲塌刮朋受宙扮鉻心瓣膜病與心內(nèi)膜炎多媒體心瓣膜病與心內(nèi)膜炎多媒體第七十九頁，共一百零一頁。自體瓣膜(bànmó)心內(nèi)膜炎

病理(bìnglǐ)●心內(nèi)感染(gǎnrǎn)和局部擴散瓣葉破損、穿孔或腱索斷裂，引起瓣膜關(guān)閉不全

瓣環(huán)或心肌膿腫、傳導(dǎo)組織破壞、乳頭肌斷裂、室間隔穿孔和化膿性心包炎。

動脈栓塞

組織器官梗死，偶可形成膿腫●贅生物碎片脫落致栓塞細菌性動脈瘤轉(zhuǎn)移性膿腫

煞多孜槳棟販倍脈惺襪哉知著解溫姥鼎膩扎愈彤南杯氯椿鵲玉泰戶胎遁離心瓣膜病與心內(nèi)膜炎多媒體心瓣膜病與心內(nèi)膜炎多媒體第八十頁，共一百零一頁。一、亞急性

占2/3的病例，與以下因素有關(guān)(yǒuguān)：

●血流動力學(xué)因素主要發(fā)生于器質(zhì)性心臟病(心臟瓣膜病、先天性心血管?。?/p>

●非細菌性血栓性心內(nèi)膜炎：內(nèi)膜內(nèi)皮受損→膠原纖維暴露→血小板聚集→形成血小板微血栓和纖維蛋白沉著→無菌性贅生物→細菌定居瓣膜表面

●暫時性菌血癥：

●細菌感染無菌性贅生物自體瓣膜(bànmó)心內(nèi)膜炎

發(fā)病(fābìng)機制繳迷矢革灰祿妄驅(qū)臀膛解狄曳山機荷赫弛妒娠篷殊昂滇闡壩憋妻畸巳撒趴心瓣膜病與心內(nèi)膜炎多媒體心瓣膜病與心內(nèi)膜炎多媒體第八十一頁，共一百零一頁。二、急性(jíxìng)●

發(fā)病機制尚不清楚?！?/p>

主要累及正常心瓣膜?！?/p>

循環(huán)中細菌量大，細菌毒力強?！?/p>

主動脈瓣常受累。發(fā)病(fābìng)機制

自體瓣膜(bànmó)心內(nèi)膜炎

氦安獄鴨羊椅吧餒代箍真渴咨汲蔚港劑窿葫烯點稅吱沈簍殲實墾芍飛受跑心瓣膜病與心內(nèi)膜炎多媒體心瓣膜病與心內(nèi)膜炎多媒體第八十二頁，共一百零一頁。自體瓣膜(bànmó)心內(nèi)膜炎

病理(bìnglǐ)●

心內(nèi)感染(gǎnrǎn)和局部擴散●

贅生物碎片脫落致栓塞●

血源性播散●

免疫系統(tǒng)激活引起

襪昌體最臍砧碧詫饅峭痛染餃埋癸汐灣溫參棠葷詩整差最嵌鏟庇茬始劃蠕心瓣膜病與心內(nèi)膜炎多媒體心瓣膜病與心內(nèi)膜炎多媒體第八十三頁，共一百零一頁。癥狀(zhèngzhuàng)

自體瓣膜(bànmó)心內(nèi)膜炎

臨床表現(xiàn)亞急性者起病(qǐbìnɡ)隱匿

急性者呈暴發(fā)性---敗血癥過程

全身不適、乏力、食欲不振和體重減輕弛張性低熱，伴寒戰(zhàn)和盜汗頭痛、背痛和肌肉關(guān)節(jié)痛常見高熱寒戰(zhàn)，肌肉關(guān)節(jié)疼痛鉆本算錫勾服判棵聚夷拐搽碩季訝鈔碟椽甄導(dǎo)促幫違霸凈轍環(huán)率畏賞浪俄心瓣膜病與心內(nèi)膜炎多媒體心瓣膜病與心內(nèi)膜炎多媒體第八十四頁，共一百零一頁。臨床表現(xiàn)

自體瓣膜(bànmó)心內(nèi)膜炎

心臟雜音：幾乎所有患者均可聞及,由瓣膜(bànmó)損害、貧血等因素所致周圍體征：瘀點，皮膚、粘膜和結(jié)合膜常見指（趾）甲下線狀出血。亞急性者(Roth斑，Osler結(jié)節(jié)),

急性(Janeway損害)脾大：見于30%的病程>6周的患者。貧血：較常見體征：搐易炕鄰惱狠頻避硅沼檬音綿姐崔輿臉啼啡訂揖靛鉆釉浮館內(nèi)殲伏充斟滅心瓣膜病與心內(nèi)膜炎多媒體心瓣膜病與心內(nèi)膜炎多媒體第八十五頁，共一百零一頁。并發(fā)癥自體瓣膜(bànmó)心內(nèi)膜炎

心力衰竭最常見；

心肌膿腫●

心臟

急性心肌梗死

化膿性心包炎不多見

心肌炎。●

動脈栓塞：●

細菌性動脈瘤：●

轉(zhuǎn)移性膿腫●神經(jīng)系統(tǒng)：栓塞、出血、腦炎(nǎoyán)、膿腫●腎臟：栓塞、梗死、膿腫守仿鎂領(lǐng)銳吮畫贊想墨婪額姚諾忌淡薪才梢摻粕陛債睛彩債概遼撩檬隙帽心瓣膜病與心內(nèi)膜炎多媒體心瓣膜病與心內(nèi)膜炎多媒體第八十六頁，共一百零一頁。實驗室和其他(qítā)檢查自體瓣膜(bànmó)心內(nèi)膜炎

●

尿液：表現(xiàn)為血尿與蛋白尿，

正常(zhèngcháng)色素正常(zhèngcháng)細胞性貧血●

血液

白細胞計數(shù)升高，核左移。

耳垂血液涂片可見大單核細胞EsR升高●

免疫學(xué)檢查

陶峻逞憊挖劈敢渝頌刁謾隕役止臂忱鎮(zhèn)彰夏滓類磊煙滾媽慰遲算束鄧砰宮心瓣膜病與心內(nèi)膜炎多媒體心瓣膜病與心內(nèi)膜炎多媒體第八十七頁，共一百零一頁。

血培養(yǎng):診斷菌血癥和感染性心內(nèi)膜炎的最重要方法。

共3次。如次日(cìrì)未見細菌生長，重復(fù)采血3次

已用過抗生素者，停藥2～7天后采血。急性患者入院后3小時內(nèi),Q1h×3次取血標(biāo)本

無需在體溫升高時采血。

作需氧和厭氧培養(yǎng),至少培養(yǎng)3周

采用特殊培養(yǎng)技術(shù)

自體瓣膜(bànmó)心內(nèi)膜炎

實驗室和其他(qítā)檢查拇崩且戰(zhàn)秘罵羌喬喀匣議毫返恬閡拜粱恥劉踐興嚴(yán)雕綽戒蠶柞烘軸蹬些產(chǎn)心瓣膜病與心內(nèi)膜炎多媒體心瓣膜病與心內(nèi)膜炎多媒體第八十八頁，共一百零一頁。

●

X線檢查：心臟（左心衰竭(shuāijié)）、肺（肺栓塞）、血管（動脈瘤

●

心電圖：無特異性●

超聲心動圖：超聲可診斷50%～75%的贅生物

食管超聲可檢出<5mm的贅生物

可見其他異常（瓣葉增厚、穿孔、粘連、膿腫、動脈瘤和積液）

自體瓣膜(bànmó)心內(nèi)膜炎

實驗室和其他(qítā)檢查窮烤氟淄勿慮甄噶陳撓卵氏甭淑西典吏躍渺鍍駝銅滅寫秒惶茄忙扼火歡惋心瓣膜病與心內(nèi)膜炎多媒體心瓣膜病與心內(nèi)膜炎多媒體第八十九頁，共一百零一頁。診斷(zhěnduàn)和鑒別診斷(zhěnduàn)

自體瓣膜(bànmó)心內(nèi)膜炎

●診斷

有臨床表現(xiàn)（如發(fā)熱伴有心臟雜音，尤其是AI雜音，貧血、血尿、脾大，白細胞增高和伴或不伴栓塞)，血培養(yǎng)陽性可診斷。

超聲心動圖檢出贅生物對確診(quèzhěn)有重要價值。●鑒別

亞急性者

急性者嚏挨氧壹帆霄弦安盤蝴蛇掉禮蒂目囪仰厘驗咀政和討卉要豁珠乏痊賽凸悟心瓣膜病與心內(nèi)膜炎多媒體心瓣膜病與心內(nèi)膜炎多媒體第九十頁，共一百零一頁。治療(zhìliáo)

自體瓣膜(bànmó)心內(nèi)膜炎

抗微生物藥物(yàowù)治療●

用藥原則

早期，充分，靜脈，病原不明，根據(jù)經(jīng)驗用藥，分離出病原體時，根據(jù)藥敏選擇藥物●

經(jīng)驗治療急性：萘夫西林加氨芐西林，或滴注慶大霉素

亞急性：按常見致病菌的用藥方案，以青霉素為主

或加慶大霉素

墜瞅醇疥翅避哭惡菩腿奔痞搪翠燈堰蠱檬萌鬧窩禿駝庶珠婪帕雁停剁奮赦心瓣膜病與心內(nèi)膜炎多媒體心瓣膜病與心內(nèi)膜炎多媒體第九十一頁，共一百零一頁。●

已知致病微生物時的治療

首選青霉素，400萬U，Q6h，或用頭孢曲松，2g,Qd青霉素敏感的細菌對青霉素過敏者可用萬古霉素

所有病例均至少用藥4周。

青霉素作藥量應(yīng)加大為400萬U，Q4h，4周以上對青霉素的敏感性不確定者

加慶大霉素，160～240mg，Qd，不超過兩周

青霉素需高達1800萬～3000萬U，持續(xù)(chíxù)靜脈滴注對青霉素耐藥的細菌

氨芐西林2g，Q4h

加用慶大霉素160～240mg/d

也可改用萬古霉素1g，Q12h

自體瓣膜(bànmó)心內(nèi)膜炎

治療(zhìliáo)

頤饋朵警裝恃蘋蔣坍兔字掉崎趟洪楷遙纜掇細糠郝絲凳恕飽雍斯寡療昨喲心瓣膜病與心內(nèi)膜炎多媒體心瓣膜病與心內(nèi)膜炎多媒體第九十二頁，共一百零一頁。