心絞痛相關(guān)知識(shí)課件

心絞痛

anginapectoris,anginapectoris是冠狀動(dòng)脈供血不足，心肌急劇的、暫時(shí)(zànshí)缺血與缺氧所引起的臨床綜合征。其特點(diǎn)為陣發(fā)性的前胸壓榨性疼痛感覺，可伴有其他癥狀，疼痛主要位于胸骨后部，可放射至心前區(qū)與左上肢，常發(fā)生于勞動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)，持續(xù)數(shù)分鐘，休息或用硝酸酯制劑后消失。心絞痛是冠心病常見癥狀，多見于40歲以上中、老年人，男性多于女性。其為心肌缺血、缺氧發(fā)出的求救信號(hào)。頻繁發(fā)作應(yīng)警惕心肌梗塞。

第一頁，共三十四頁。心絞痛相關(guān)知識(shí)心絞痛的原因(yuányīn)心絞痛的原因常常是由于動(dòng)脈粥樣硬化引起的明顯的冠狀動(dòng)脈阻塞,痙攣(特發(fā)性或由可卡因所致)或罕見的冠脈栓塞亦可為其病因(bìngyīn)。除了動(dòng)脈粥樣硬化外其他疾病(如鈣化性主動(dòng)脈瓣狹窄,主動(dòng)脈瓣反流,肥厚型主動(dòng)脈瓣下狹窄)也能直接引起心絞痛(通過增加心臟作功)或與CAD共同引起心絞痛.

大多數(shù)病人，尤其是穩(wěn)定型心絞痛病人，經(jīng)治療后癥狀可緩解或消失，充分的側(cè)支循環(huán)建立后可長時(shí)間不發(fā)作疼痛。初發(fā)型心絞痛、惡化型心絞痛、臥位型心絞痛、變異型心絞痛和中間綜合征中的一部分，可能發(fā)生心肌梗塞，故又有人稱之為“梗塞前心絞痛”。

第二頁，共三十四頁。心絞痛相關(guān)知識(shí)（一）世界衛(wèi)生組織(WHO)心絞痛分型：1、勞力性心絞痛：因運(yùn)動(dòng)或其他增加心肌需氧量的情況所誘發(fā)的短暫胸痛發(fā)作，經(jīng)休息或舌下含化硝酸甘油后，疼痛常迅速消失。勞力性心絞痛可分為三類：初發(fā)勞力型心絞痛，病程在1個(gè)月以內(nèi)；（2）穩(wěn)定型勞力性心絞痛：病程穩(wěn)定且在1個(gè)月以上；（3）惡化型勞力性心絞痛：同等(tóngděng)程度勞累所誘發(fā)的胸痛發(fā)作次數(shù)，嚴(yán)重程度及持續(xù)時(shí)間突然加重。

2、自發(fā)性心絞痛：胸痛發(fā)作與心肌需氧量的增加無明顯關(guān)系。同勞力性心絞痛相比，其疼痛一般持續(xù)時(shí)間較長程度較重，并且不易為硝酸甘油所緩解。無心肌酶檢查改變。心電圖常出現(xiàn)某些暫時(shí)的ST段壓低或T波改變。它可單獨(dú)發(fā)生或與勞力性心絞痛合并存在。

第三頁，共三十四頁。心絞痛相關(guān)知識(shí)

（二）根據(jù)心絞痛自然(zìrán)病程分型

1、穩(wěn)定型心絞痛(stableanginapectoris，SAP)：是指勞力性心絞痛病程穩(wěn)定一個(gè)月以上(yǐshàng)；2、不穩(wěn)定型心絞痛(unstableanginapectoris，UAP)：包括初發(fā)勞力性心絞痛、惡化勞力性心絞痛及自發(fā)性心絞痛(包括變異性心絞痛)。

第四頁，共三十四頁。心絞痛相關(guān)知識(shí)(三)常用(chánɡyònɡ)心絞痛分型：一、勞力性心絞痛其特點(diǎn)是疼痛由體力勞累、情緒激動(dòng)或其他足以增加心肌需氧量的情況所誘發(fā)，休息或舌下含服硝酸甘油后迅速消失。包括：

(1)穩(wěn)定型心絞痛：勞力性心絞痛病程在1個(gè)月以上而病情穩(wěn)定不變者，其心絞痛閾值固定，在一定體力活動(dòng)或情緒激動(dòng)下可重復(fù)引起心絞痛。心絞痛發(fā)作一定在勞動(dòng)的當(dāng)時(shí)，而非在勞動(dòng)之后。

(2)初發(fā)型(fāxínɡ)心絞痛：指勞力性心絞痛初次發(fā)作，病程在1個(gè)月以內(nèi)。有過穩(wěn)定型心絞痛病史的患者已有數(shù)月不發(fā)生心絞痛，現(xiàn)再次發(fā)生心絞痛而時(shí)間未到1個(gè)月，也可列入本型。

(3)惡化型心絞痛：原為穩(wěn)定型心絞痛病人，在3個(gè)月內(nèi)心絞痛的頻率、程度、時(shí)限、誘發(fā)因素經(jīng)常變動(dòng)且進(jìn)行性惡化。

(4)臥位性心絞痛：指患者在臥位、安靜狀態(tài)下引起心絞痛發(fā)作。傳統(tǒng)的觀點(diǎn)將臥位心絞痛列為自發(fā)性心絞痛的一種類型，認(rèn)為其發(fā)生與臥位時(shí)回心血量增多誘發(fā)左心衰竭有關(guān)，因而是應(yīng)用洋地黃類藥物的適應(yīng)證。目前對臥位心絞痛有重新認(rèn)識(shí)：不同心功能狀態(tài)下(心功能正常、舒張功能障礙及左心功能不全)，臥位性心絞痛的發(fā)作均是由于心肌耗氧量增加，并非心肌供血量減少所致。因此，臥位性心絞痛應(yīng)屬勞力性心絞痛范疇，并應(yīng)與自發(fā)性心絞痛區(qū)別，治療上亦有其獨(dú)特性。

第五頁，共三十四頁。心絞痛相關(guān)知識(shí)二、自發(fā)性心絞痛：其疼痛發(fā)生系由冠狀動(dòng)脈痙攣所致，而與心肌耗氧量增加無明顯關(guān)系。疼痛程度較重，時(shí)限較長，不易為含化硝酸甘油所緩解。心電圖常出現(xiàn)某些暫時(shí)性ST段壓低或T波改變。自發(fā)性心絞痛偽疼痛發(fā)作頻率、持續(xù)時(shí)間及疼痛程度可有不同的臨床表現(xiàn)，可單獨(dú)發(fā)生或與勞力性心絞痛合并存在。有以下幾種特殊類型：

(1)變異型心絞痛：臨床表現(xiàn)與臥位型心絞痛相似，但發(fā)作時(shí)心電圖示有關(guān)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，與之相對應(yīng)的導(dǎo)聯(lián)則ST段壓低。由于冠狀動(dòng)脈主要分支痙攣而導(dǎo)致心肌穿壁性缺血，易并發(fā)AMI或猝死。

(2)單純型自發(fā)性心絞痛：臨床表現(xiàn)與變異型心絞痛類似，但發(fā)作時(shí)心電圖示ST段壓低，表現(xiàn)為心內(nèi)膜下心肌缺血。缺血發(fā)作與下述因素可能有關(guān)：冠狀動(dòng)脈主支或其小分支痙攣，但伴有豐富的側(cè)支循環(huán)，未導(dǎo)致心肌穿壁性缺血，故心電圖僅表現(xiàn)為ST段壓低。

(3)梗死后心絞痛：指AMI發(fā)生后1個(gè)月內(nèi)又出現(xiàn)的心絞痛。除已梗死的心肌發(fā)生壞死(huàisǐ)外，一部分尚未壞死(huàisǐ)的心肌處于嚴(yán)重缺血狀態(tài)下又發(fā)生疼痛。發(fā)作與下述因素可能有關(guān)：梗死相關(guān)冠狀動(dòng)脈存在有嚴(yán)重殘余狹窄或伴有斑塊破裂、不穩(wěn)定性血栓、血管痙攣及側(cè)支循環(huán)建立不足等，易發(fā)生心肌梗死區(qū)擴(kuò)展或在近期內(nèi)再發(fā)心肌梗死。

第六頁，共三十四頁。心絞痛相關(guān)知識(shí)三、混合性心絞痛：即勞力性心絞痛與自發(fā)性心絞痛合并存在。患者既可在心肌耗氧量增加時(shí)發(fā)生心絞痛，亦可在心肌耗氧量無明顯增加時(shí)發(fā)生心絞痛。此類患者往往(wǎngwǎng)在冠狀動(dòng)脈固定狹窄基礎(chǔ)上發(fā)生不穩(wěn)定血栓，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈周期性血流減少，原因可能與血小板附壁血栓不斷形成與脫落以及冠狀動(dòng)脈痙攣有關(guān)。

第七頁，共三十四頁。心絞痛相關(guān)知識(shí)勞累(láolèi)性心絞痛（anginapectorisofeffort）是由運(yùn)動(dòng)或其他增加心肌(xīnjī)需氧量的情況所誘發(fā)的心絞痛。包括3種類型：

（1）穩(wěn)定型勞累性心絞痛：簡稱穩(wěn)定型心絞痛（stableaninapectoris），亦稱普通型心絞痛，是最常見的心絞痛。指由心肌(xīnjī)缺血缺氧引起的典型心絞痛發(fā)作，其性質(zhì)在1～3個(gè)月內(nèi)并無改變。即每日和每周疼痛發(fā)作次數(shù)大致相同，誘發(fā)疼痛的勞累和情緒激動(dòng)程度相同，每次發(fā)作疼痛的性質(zhì)和疼痛部位無改變，疼痛時(shí)限相仿（3～5分鐘），無長達(dá)10～20分鐘或以上者，用硝酸甘油后也在相同時(shí)間內(nèi)發(fā)生療效。

本型心絞痛發(fā)作時(shí)，病人表情焦慮，皮膚蒼白、冷或出汗。血壓可略增高或降低，心尖區(qū)可有收縮期雜音（二尖瓣乳頭肌功能失調(diào)所致）。第二心音可有逆分裂，還可有交替脈或心前區(qū)抬舉性搏動(dòng)等體征。

病人休息時(shí)心電圖50%以上屬正常，異常心電圖包括ST段和T波改變、房室傳導(dǎo)阻滯、束支傳導(dǎo)阻滯、左束支前分支或后分支阻滯、左心室肥大或心律失常等，偶有陣舊性心肌(xīnjī)梗塞表現(xiàn)。疼痛發(fā)作時(shí)心電圖可呈典型的缺血性ST段壓低的改變。

第八頁，共三十四頁。心絞痛相關(guān)知識(shí)勞累(láolèi)性心絞痛（anginapectorisofeffort）（2）初發(fā)型勞累性心絞痛：指病人過去未發(fā)生過心絞痛或心肌梗塞，而現(xiàn)在發(fā)生由心肌缺血缺氧引起的心絞痛，時(shí)間尚在1～2個(gè)月內(nèi)。有過穩(wěn)定型心絞痛但已數(shù)月不發(fā)生心絞痛的病人再發(fā)生心絞痛時(shí)，有人也歸入本型。本型心絞痛的性質(zhì)、可能出現(xiàn)的體征、心電圖和X線發(fā)現(xiàn)等，與穩(wěn)定型心絞痛相同，但心絞痛發(fā)作(fāzuò)尚在1～2個(gè)月內(nèi)。以后多數(shù)病人顯示為穩(wěn)定型心絞痛，但也可能發(fā)展為惡化型心絞痛，甚至心肌梗塞。

第九頁，共三十四頁。心絞痛相關(guān)知識(shí)勞累(láolèi)性心絞痛（anginapectorisofeffort）（3）惡化型勞累性心絞痛：簡稱惡化型心絞痛，亦稱進(jìn)行型心絞痛（progressiveanginapectoris）。指原有穩(wěn)定型心絞痛的病人，在3個(gè)月內(nèi)疼痛的頻率、程度、誘發(fā)因素經(jīng)常變動(dòng)，進(jìn)行性惡化，病人的痛閾逐步下降，于是較輕的體力活動(dòng)或情緒激動(dòng)即能引起發(fā)作，故發(fā)作次數(shù)增加，疼痛程度較劇，發(fā)作的時(shí)限延長，可超過10分鐘，用硝酸甘油后不能使疼痛立即(lìjí)或完全消除。發(fā)作時(shí)心電圖示ST段明顯壓低與T波倒置，但發(fā)作后又恢復(fù)，且不出現(xiàn)心肌梗塞的變化。

第十頁，共三十四頁。心絞痛相關(guān)知識(shí)2、自發(fā)性心絞痛（anginapectorisatrest）心絞痛發(fā)作與心肌需氧量無明顯關(guān)系，與勞累性心絞痛相比(xiānɡbǐ)，疼痛持續(xù)時(shí)間一般較長，程度較重，且不易為硝酸甘油所緩解。

包括四種類型：

第十一頁，共三十四頁。心絞痛相關(guān)知識(shí)（1）臥位型心絞痛（anginadecubitus）：亦稱休息時(shí)心絞痛。指在休息時(shí)或熟睡時(shí)發(fā)生的心絞痛，其發(fā)作時(shí)間較長，癥狀也較重，發(fā)作與體力活動(dòng)或情緒激動(dòng)無明顯關(guān)系，常發(fā)生在半夜，偶爾在午睡或休息時(shí)發(fā)作。疼痛常劇烈難忍，病人煩躁不安，起床走動(dòng)。體征和心電圖變化均較穩(wěn)定型心絞痛明顯，硝酸甘油的療效不明顯，或僅能暫時(shí)緩解。

本型心絞痛可由穩(wěn)定型心絞痛、初發(fā)型心絞痛或惡化型心絞痛發(fā)展而來，病情加重，預(yù)后甚差，可發(fā)展為急性心肌梗塞或發(fā)生嚴(yán)重心律失常而死亡。其發(fā)生機(jī)理尚有爭論，可能與夜夢、夜間血壓降低或發(fā)生未被察覺的左心室衰竭，以致狹窄的冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端心肌灌注不足；或平臥時(shí)靜脈回流(huíliú)增加，心臟工作量增加，需氧增加等有關(guān)。

第十二頁，共三十四頁。心絞痛相關(guān)知識(shí)（2）變異型心絞痛（Prinzmetal'svariantanginapectoris）：本型病人心絞痛的性質(zhì)與臥位型心絞痛相似，也常在夜間發(fā)作，但發(fā)作時(shí)心電圖表現(xiàn)不同，顯示有關(guān)導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高（圖3），而之相對應(yīng)的導(dǎo)聯(lián)中則ST段壓低（其它類型心絞痛則除aVR及V1外各導(dǎo)聯(lián)ST段普遍壓低）。目前已有充分資料(zīliào)證明，本型心絞痛是由于在冠狀動(dòng)脈狹窄的基礎(chǔ)上，該支血管發(fā)生痙攣，引起一片心肌缺血所致。但冠狀動(dòng)脈造影正常的病人，也可由于該動(dòng)脈痙攣而引起本型心絞痛，冠狀動(dòng)脈的痙攣可能與α腎上腺素能受體受到刺激有關(guān)，病人遲早會(huì)發(fā)生心肌梗塞。第十三頁，共三十四頁。心絞痛相關(guān)知識(shí)（3）中間(zhōngjiān)綜合征（intermediatesyndrome）：亦稱冠狀動(dòng)脈功能不全（coronaryinsufficiency）。指心肌缺血引起的心絞痛發(fā)作歷時(shí)較長，達(dá)30min到1小時(shí)以上，發(fā)作常在休息時(shí)或睡眠中發(fā)生，但心電圖、放射性核素和血清學(xué)檢查無心肌壞死的表現(xiàn)。本型疼痛其性質(zhì)(xìngzhì)是介于心絞痛與心肌梗塞之間，常是心肌梗塞的前奏。

第十四頁，共三十四頁。心絞痛相關(guān)知識(shí)（4）梗塞(gěngsè)后心絞痛（postinfartionangina）：在急性心肌(xīnjī)梗塞后不久或數(shù)周后發(fā)生的心絞痛。由于供血的冠狀動(dòng)脈阻塞，發(fā)生心肌(xīnjī)梗塞，但心肌(xīnjī)尚未完全壞死，一部分未壞死的心肌(xīnjī)處于嚴(yán)重缺血狀態(tài)下又發(fā)生疼痛，隨時(shí)有再發(fā)生梗塞的可能。

第十五頁，共三十四頁。心絞痛相關(guān)知識(shí)3、混合性心絞痛（mixedtypeanginapectoris）：勞累性和自發(fā)性心絞痛混合出現(xiàn)，由冠狀動(dòng)脈的病變使冠狀動(dòng)脈血流貯備固定(gùdìng)地減少，同時(shí)又發(fā)生短暫的再減損所致，兼有勞累性和自發(fā)性心絞痛的臨床表現(xiàn)第十六頁，共三十四頁。心絞痛相關(guān)知識(shí)心絞痛的發(fā)病(fābìng)機(jī)理對心臟予以機(jī)械性刺激并不引起疼痛，但心肌缺血與缺氧則引起疼痛。當(dāng)冠狀動(dòng)脈的供血與心肌的需血之間發(fā)生矛盾，冠狀動(dòng)脈血流量不能滿足心肌的代謝的需要(xūyào)，引起心肌急劇的、暫時(shí)的缺血與缺氧時(shí)，即產(chǎn)生心絞痛。

第十七頁，共三十四頁。心絞痛相關(guān)知識(shí)心絞痛發(fā)作(fāzuò)時(shí)的表現(xiàn)

（1）性質(zhì)：心絞痛應(yīng)是壓榨、緊縮、壓迫、窒息、沉重、悶脹性疼痛，而非刀割樣尖銳痛或抓痛、短促的針刺樣或觸電樣痛、或晝夜不停的胸悶感覺。在少數(shù)病人可為燒灼感、緊張感或呼吸短促伴有咽喉或氣管(qìguǎn)上方緊榨感。疼痛或不適感開始時(shí)較輕，逐漸增劇，然后逐漸消失，很少為體位改變或深呼吸所影響。第十八頁，共三十四頁。心絞痛相關(guān)知識(shí)心絞痛發(fā)作(fāzuò)時(shí)的表現(xiàn)（2）部位：疼痛或不適外常位于胸骨或其鄰近，也可發(fā)生在上腹至咽部之間的任何水平處，但極少在咽部以上。有時(shí)可位于左肩或左臂，偶爾也可伴于右臂、下頜、下頸椎(jǐngzhuī)、上胸椎、左肩胛骨間或肩胛骨上區(qū)，然而位于左腋下或左胸下者很少。

第十九頁，共三十四頁。心絞痛相關(guān)知識(shí)心絞痛發(fā)作(fāzuò)時(shí)的表現(xiàn)（3）時(shí)限：1～15分鐘，多數(shù)3～5分鐘，偶有達(dá)30分鐘的（中間(zhōngjiān)綜合征除外），疼痛持續(xù)僅數(shù)秒鐘或不適感（多為悶感）持續(xù)整天或數(shù)天者均不似心絞痛。

第二十頁，共三十四頁。心絞痛相關(guān)知識(shí)心絞痛發(fā)作(fāzuò)時(shí)的表現(xiàn)（4）誘發(fā)因素：多以體力勞累為主，其次為情緒激動(dòng)。登樓、平地快步走、飽餐后步行、逆風(fēng)(nìfēng)行走，甚至用力大便或?qū)⒈叟e過頭部的輕微動(dòng)作，暴露于寒冷環(huán)境、進(jìn)冷飲、身體其他部位的疼痛，以及恐怖、緊張、發(fā)怒、煩惱等情緒變化，都可誘發(fā)。體力活動(dòng)再加情緒活動(dòng)，則更易誘發(fā)。

第二十一頁，共三十四頁。心絞痛相關(guān)知識(shí)心絞痛發(fā)作(fāzuò)時(shí)的表現(xiàn)（5）硝酸甘油的效應(yīng)：舌下含有硝酸甘油片如有效，心絞痛應(yīng)于1～2分鐘內(nèi)緩解（也有需5分鐘的，要考慮到病人可能對時(shí)間的估計(jì)不夠準(zhǔn)確）。對臥位型心絞痛，硝酸甘油可能無效。在評定硝酸甘油的效應(yīng)時(shí)，還要注意病人所用的藥物是否(shìfǒu)已經(jīng)失效或接近失效。慢性穩(wěn)定型心絞痛系指某種因素引起冠狀動(dòng)脈供血不足，發(fā)生急劇、暫時(shí)的心肌缺血缺氧，引起陣發(fā)性、持續(xù)時(shí)間短暫、休息或硝酸酯制劑后緩解的前胸壓榨性疼痛為主要臨床牲的綜合癥。

第二十二頁，共三十四頁。心絞痛相關(guān)知識(shí)穩(wěn)定型心絞痛(stableanginapectoris，SAP)是指勞力性心絞痛病程(bìngchéng)穩(wěn)定一個(gè)月以上；除冠狀動(dòng)脈粥樣硬化為其主要原因外，其他如主動(dòng)脈瓣病變、肥厚型心肌病、先天性冠狀動(dòng)脈畸形、風(fēng)濕性冠狀動(dòng)脈炎等亦可引起第二十三頁，共三十四頁。心絞痛相關(guān)知識(shí)穩(wěn)定型心絞痛發(fā)病(fābìng)機(jī)理冠狀動(dòng)脈粥樣硬化主要影響心肌(xīnjī)的血供，當(dāng)冠狀動(dòng)脈主支管腔國度狹窄（狹窄<50%）時(shí)，心肌(xīnjī)血供可無影響；當(dāng)管腔重度狹窄（狹窄直徑>75%）時(shí)，心肌(xīnjī)氧耗量增加到一定程度，而冠狀動(dòng)脈血供不能滿足心肌(xīnjī)代謝增加的需要時(shí)，則患者出現(xiàn)心肌(xīnjī)缺血或心絞痛癥狀第二十四頁，共三十四頁。心絞痛相關(guān)知識(shí)穩(wěn)定型心絞痛臨床(línchuánɡ)癥狀（1）：突出的表現(xiàn)為陣發(fā)性胸痛，表現(xiàn)為胸前或胸骨后為典型的疼痛部位，可累及整個(gè)前胸部，界限常很模糊。疼痛可放射至左臂或沿左臂內(nèi)側(cè)尺骨下傳至小指或無名指，或放射至右臂或兩臂外側(cè)、左肩、頸、下頜、咽部、上腹部、甚至下肢。心絞痛的部位多變，不是一個(gè)區(qū)域而是一點(diǎn)的疼痛—般不是心絞痛。疼痛常較模糊，可為壓迫、憋氣、胸悶和胸部緊束感、亦可為燒灼樣，甚或可有窒息或?yàn)l死(bīnsǐ)感，但非刀扎或針刺或觸電樣疼痛。疼痛可持續(xù)30秒一15分鐘，逐漸加重，靜息2—5分鐘或舌下含用硝酸甘油后幾分鐘緩解。疼痛的頻度可變化于從每幾周發(fā)作一次到每天發(fā)作多次。發(fā)作的次數(shù)常直接與活動(dòng)或情緒緊張有關(guān)。勞累、過度用力如上樓爬坡、排便、性交等，情緒激動(dòng)、精神緊張與飽餐等因素可誘發(fā)。寒冷刺激、吸煙、心動(dòng)過速及休克等也均可誘發(fā)。

第二十五頁，共三十四頁。心絞痛相關(guān)知識(shí)是介于勞累性穩(wěn)定型心絞痛與急性心肌梗死和猝死之間的臨床表現(xiàn)。主要包括初發(fā)心絞痛、惡化勞力性心絞痛、靜息心絞痛伴心電圖缺血改變和心肌梗死后早期心絞痛。由于其具有獨(dú)特的病理(bìnglǐ)生理機(jī)制及臨床預(yù)后，如果不能恰當(dāng)及時(shí)的治療，患者可能發(fā)展為急性心肌梗死。

不穩(wěn)定型心絞痛（unstableangina）第二十六頁，共三十四頁。心絞痛相關(guān)知識(shí)不穩(wěn)定性心絞痛繼發(fā)于冠脈阻塞的急性加重,后者是由于粥樣瘤表面的纖維斑塊破裂,結(jié)果出現(xiàn)血小板粘附引起的.造影證實(shí)1/3以上的不穩(wěn)定性心絞痛病人其缺血區(qū)的血管內(nèi)有導(dǎo)致部分閉塞的血栓,由于造影時(shí)可能難于辨認(rèn)血栓,報(bào)道的發(fā)生率可能偏低.

與穩(wěn)定性心絞痛相比,不穩(wěn)定性心絞痛的疼痛更強(qiáng),持續(xù)時(shí)間更長,較低的活動(dòng)量就可誘發(fā),休息時(shí)也可自發(fā)出現(xiàn)(臥位心絞痛),性質(zhì)呈進(jìn)行性(惡化型),這些改變可任意組合(zǔhé).大約30%的不穩(wěn)定性心絞痛病人在發(fā)作后3月內(nèi)可能發(fā)生心肌梗死.猝死少見,胸痛時(shí)心電圖的明顯變化是發(fā)生心肌梗死和猝死的重要標(biāo)志.不穩(wěn)定型心絞痛（unstableangina）第二十七頁，共三十四頁。心絞痛相關(guān)知識(shí)

（1）脈粥樣硬化病變進(jìn)展：多數(shù)不穩(wěn)定型心絞痛病人均有嚴(yán)重的阻塞性缺血性心臟病，其冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)展，可引起進(jìn)行性冠狀動(dòng)脈狹窄。

（2）血小板聚集：冠狀動(dòng)脈狹窄和內(nèi)膜損傷，出現(xiàn)血小板聚集，產(chǎn)生血管收縮物質(zhì)血栓素A2，而由于正常內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生的抗聚集物質(zhì)如前列環(huán)素、組織纖維蛋白溶酶原激活物和內(nèi)皮源弛緩因子等濃度則降低，引起冠狀動(dòng)脈引縮，管腔狹窄加重乃至閉塞以及動(dòng)力性冠狀動(dòng)脈阻力增加。

（3）血栓形成：血小板聚集、纖維蛋白原和纖維蛋白碎片(suìpiàn)的主要成發(fā)D-二聚物增加，形成冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)血栓，導(dǎo)致進(jìn)行性冠狀動(dòng)脈狹窄。

（4）冠狀動(dòng)脈痙攣：臨床、冠狀動(dòng)脈造影和尸解研究均證實(shí)，冠狀動(dòng)脈痙攣是引起不穩(wěn)定型心絞痛的重要機(jī)制。

不穩(wěn)定型心絞痛發(fā)病(fābìng)機(jī)理第二十八頁，共三十四頁。心絞痛相關(guān)知識(shí)（1）臨床癥狀：胸痛或胸部不適的性質(zhì)與典型的穩(wěn)定型心絞痛相似，但疼痛更為劇烈，持續(xù)時(shí)間往往達(dá)30分鐘，偶爾在睡眠中發(fā)作。臥床休息和含服硝酸(xiāosuān)酯類藥物僅出現(xiàn)短暫或不完全性胸痛緩解。

（2）臨床體征：心尖部可聞及一過性第三心音和第四心音，左心衰竭時(shí)可見心尖部抬舉性搏動(dòng)，缺血發(fā)作時(shí)或缺血發(fā)作后即刻可聞及收縮期二尖瓣返流性雜音。

不穩(wěn)定型心絞痛臨床表現(xiàn)：第二十九頁，共三十四頁。心絞痛相關(guān)知識(shí)（1）原有的穩(wěn)定型心絞痛性質(zhì)改變，即心絞痛頻繁發(fā)作(fāzuò)、程度嚴(yán)重和持續(xù)時(shí)間延長。

（2）休息時(shí)心絞痛發(fā)作(fāzuò)。

（3）最近一個(gè)月內(nèi)新近發(fā)生的、輕微體力活動(dòng)亦可誘發(fā)的心絞痛。

其三項(xiàng)中的一項(xiàng)或以上，并伴有心電圖ST—T改變者，可成立診斷。如果既往有穩(wěn)定型心絞痛、心肌梗死、冠狀動(dòng)脈造影異常和運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽性等病史，即便心電圖無ST—T改變，但具有典型不穩(wěn)定心絞痛癥狀，亦可確立診斷。心絞痛發(fā)生于心肌梗死后兩周內(nèi)者，則稱之為梗死后不穩(wěn)定型心絞痛。

不穩(wěn)定型心絞痛臨床(línchuánɡ)診斷第三十頁，共三十四頁。心絞痛相關(guān)知識(shí)

與穩(wěn)定型心絞痛的鑒別(jiànbié)診斷相同。尤其需要與之鑒別(jiànbié)的是急性心肌梗死，后者的疼痛性質(zhì)更為嚴(yán)重，心電圖有梗死圖形及特異的心肌酶學(xué)改變可資鑒別(jiànbié)。不穩(wěn)定型心絞痛鑒別(jiànbié)診斷第三十一頁，共三