透析用水質(zhì)量控制的意義

透析用水（液）質(zhì)量控制的意義透析用水水的標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)——微微生物標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)透析用水水透透析液標(biāo)準(zhǔn)細(xì)菌計(jì)數(shù)數(shù)CFU//ml內(nèi)毒素IU/ml細(xì)菌計(jì)數(shù)數(shù)CFU//ml內(nèi)毒素IU/ml歐洲藥典典≤≤100≤≤0.25n.sn.s德國標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)＜＜200n.s＜2000n.s日本標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)n.sn.s＜100＜0.25瑞典標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)＜＜100＜0.25＜100＜0.25AAMI標(biāo)準(zhǔn)≤≤200((50))＜2(1))≤≤200((50))＜2(1))中國標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)＜＜100＜1＜2000＜5注：n.s無特殊要要求內(nèi)毒素的的標(biāo)準(zhǔn)水處理系系統(tǒng)<<1EU//ml成品的濃濃縮液（（出廠標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)）<<0..5EU/ml透析機(jī)混混合液<<5EU//ml透析用水水——重重要性專家認(rèn)為為，當(dāng)前前透析設(shè)設(shè)備不是是影響存存活率及及生存質(zhì)質(zhì)量的主主要因素素，而透透析用水水及透析析液的衛(wèi)衛(wèi)生質(zhì)量量、透析析的充分分性和血血透中心心綜合管管理是導(dǎo)導(dǎo)致存活活率低下下和生活活質(zhì)量較較差的重重要因素素透析用水水—透析治療療用RO水+透析濃縮縮液透析用水水反滲水:反滲主機(jī)機(jī),水處理系系統(tǒng)——病房管道道的布裝裝.透析液:透析用水水,溶解攪拌拌容器及及分裝小小桶儲存容器器,輸送管路路.透析液成成分,透析液理理化性質(zhì)質(zhì)日常工作作遇到的的問題問題一日常透析析中出現(xiàn)現(xiàn)群體性性熱源反反應(yīng)解決辦法法:細(xì)菌培養(yǎng)養(yǎng)及內(nèi)毒毒素檢測測消毒水機(jī)機(jī)管道消毒濃縮縮液桶將復(fù)用過過氧已酸酸濃度提提高血透機(jī)熱熱消毒和和化學(xué)消消毒日常工作作遇到的的問題問題二透析中出出現(xiàn)個體體性熱源源反應(yīng)解決辦法法:病人個體體因素消毒濃縮縮液桶加強(qiáng)復(fù)用用環(huán)節(jié)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)血透機(jī)熱熱消毒和和化學(xué)消消毒水處理系系統(tǒng)——病房管道道的布裝裝要求設(shè)回路、、避免死死水停滯滯避免死腔腔盲端定期檢測測反滲水水細(xì)菌（（每個月月）和內(nèi)內(nèi)毒素（（每三個個月）定期消毒毒儲水桶桶和送水水管道系系統(tǒng)定期消毒毒主機(jī)反反滲膜內(nèi)毒素的的檢測方方法選擇成品品的試劑劑盒（標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)為0.5EU/ml）xmzj物品包括括1.移液管（（無熱源源）2.取樣瓶3.內(nèi)毒素的的檢測用用水4.鱟試劑標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)品工具包括括1.移液器2.試管架3.恒溫水浴浴鍋水處理系系統(tǒng)——鱟試劑凝凝膠法內(nèi)內(nèi)毒素檢檢測透析用水水——B液細(xì)菌菌培養(yǎng)實(shí)實(shí)驗(yàn)透析液透析液成成分透析液理理化性質(zhì)質(zhì)透析液——內(nèi)毒素超超標(biāo)原因因透析用水水溶解攪拌拌容器及及分裝小小桶儲存容器器輸送管路路濃縮液A、B液不合格格原因A、B液不合格格原因當(dāng)天沒有有用完的的液第二二天繼續(xù)續(xù)使用第二天使使用的液液在前一一天已配配好配液桶、、儲液桶桶和管道道不沖洗洗和消毒毒配液室環(huán)環(huán)境潮濕濕，不通通風(fēng)，積積水嚴(yán)重重從不做透透析液溶溶質(zhì)濃度度監(jiān)測，，細(xì)菌培培養(yǎng)等如何避免免透析液液微生物物污染配制B濃縮液，，現(xiàn)配現(xiàn)現(xiàn)用，剩剩余B濃縮液全全部遺棄棄，用反反滲水清清洗B液桶，空空桶倒置置過夜每周用過過氧乙酸酸消毒B液桶，消消毒后用用反滲水水沖洗，，保證絕絕對不能能有消毒毒液殘留留（過氧氧化物殘殘存量檢檢測）在溶解B粉的大桶桶上安裝裝內(nèi)毒素素過濾器器在透析機(jī)機(jī)上安裝裝內(nèi)毒素素過濾器器使用原裝裝無菌B濃縮液透析液——內(nèi)毒素的的檢測頻頻率血液凈化化管理?xiàng)l條例中要要求1—3個月檢測測一次.首先檢測測細(xì)菌是是否超標(biāo)標(biāo)→如無無細(xì)菌超超標(biāo)→取取樣方法→→再次各各點(diǎn)檢測測細(xì)菌及及內(nèi)毒素素→如有有菌膜發(fā)生生（處理理難度大大）→建建議更換換透析液成成分正常人體體離子分分布離子(mmol/l)血漿組織間液細(xì)胞內(nèi)液鈉鉀鈣鎂合計(jì)14342.51.0150.514441.250.75150101550.00115180氯碳酸氫根磷酸根硫酸根有機(jī)酸蛋白質(zhì)合計(jì)1032710.5516152.51143010.55-150.52105010063135滲透壓(mosmol/kg)290290290標(biāo)準(zhǔn)碳酸酸透析液液處方成分透析液濃度(mmol/l)正常血漿濃度(mmol/l)鈉135-145136-145鉀0-4.03.5-5.0鈣0-1.752.2-2.6鎂0.25-1.00.8-1.2氯98-12498-106醋酸根2-10＜0.1碳酸氫根30-4021-28葡萄糖0-114.2-6.4pH7.1-7.37.35-7.45血漿與透透析液鈉鈉濃度不不一致的的臨床反反應(yīng)透前血漿鈉mmol/l鈉梯度透析液鈉mmol/l變化結(jié)果可能的臨床癥狀146

負(fù)血漿鈉IC容量

EC容量血漿再充盈速度低血壓頭疼肌肉痙攣嘔心嘔吐140

零

140血漿鈉IC容量EC容量血漿再充盈速度（低血壓）132

正血漿鈉IC容量EC容量血漿再充盈速度高血壓口渴透析間期體重增加水分過多鈉離子低鈉透析析時(shí)，超濾將將增加細(xì)細(xì)胞外液液水分丟丟失，引引發(fā)的低容容量血癥癥可影響響透析病病人心血血管的穩(wěn)穩(wěn)定性。。血漿鈉如如果降低低7mmol/l，開始有有滲透壓壓失衡的的癥狀（（惡心、、嘔吐和和頭疼））及EEG改變。透析液鈉鈉濃度范范圍110--125mmol/l產(chǎn)生的失失綜合征征（精神神錯亂、、癲癇發(fā)發(fā)作、麻麻木和昏昏迷）可可能有生生命危險(xiǎn)險(xiǎn)。高鈉透析析時(shí)，水分從從細(xì)胞內(nèi)內(nèi)液轉(zhuǎn)移移到細(xì)胞胞外液，，使血漿再充充盈補(bǔ)償償由于超超濾引起起的細(xì)胞胞外液水水分丟失失。高鈉透析析可以維維持透析析當(dāng)中心心血管的的穩(wěn)定，，降低或或避免透透析失衡衡綜合征征的發(fā)生生。高鈉透析析的慢性性綜合癥癥是病人人的鈉潴潴留，引引起病人人口渴、、透析間間體重增增加、高高EC容量、高高血壓等等。鈉離子獲得最佳佳透析液液鈉濃度度的技術(shù)術(shù)限制2實(shí)際鈉濃濃度與商商品標(biāo)簽簽上的濃濃度存在在差別，，對于制造造商而言言，97.5%-102..5%之間的偏偏差是允許的的，折算算為鈉濃濃度為136..5-143..5mmol//l之間（鈉鈉濃度為為140mmol/l）3由于透析析機(jī)比例例稀釋單單位的誤誤差引起起透析液液鈉濃度的的判斷錯錯誤是±2%（±3mmol//l）鉀--影響鉀清清除的因因素◆延長透析析時(shí)間、、大面積積透析器器、高血血液和透透析液流流量、單單向透析析系統(tǒng)（（避免透透析當(dāng)中中透析液液鉀濃度度的升高高）都有有利于鉀鉀的清除除。◆透析液鉀鉀濃度的的選擇、、瘺的再再循環(huán)、、透析器器內(nèi)留有有氣泡和和透析器器的部分分凝結(jié)，，透析中中鉀清除除有影響響。影響透析析液最佳佳鉀濃度度的技術(shù)術(shù)限制◆實(shí)際透析析液中鉀鉀的濃度度與計(jì)算算值之間間大約有有95%--105%的偏差，，透析機(jī)機(jī)稀釋比比例系統(tǒng)統(tǒng)的偏差是±2%。鉀的計(jì)計(jì)量錯誤誤有0.05%?！舨徽_的的取血技技術(shù)引起起溶血使使鉀從紅紅細(xì)胞中中釋放，可可人為使使鉀的測測量值升升高，在在治療高高鉀病人時(shí)時(shí)要考慮慮這些因因素。鈣--理想的透透析液鈣鈣濃度透析液鈣鈣濃度選選擇分三三個階段段：1在血液透透析的初初期，透透析液的的鈣濃度度更接近近于正常常血漿可可擴(kuò)散的的鈣濃度度（1.1--1.4mmol/l）2認(rèn)識到低低血鈣可可引起高高甲旁抗抗和腎性性骨營養(yǎng)養(yǎng)不良后后，增加加了透析析液鈣的的濃度（（1.75mmol/l）。3現(xiàn)在，鈣鈣作為磷磷結(jié)合劑劑替代鋁鋁化合物物被廣泛泛使用（（90%的病人。。為避免免高血鈣鈣將透析析液鈣濃濃度從1.75mmol/l降到1.5--1.25mmol//l，甚至更更低。獲得合適適鈣平衡衡對透析析液鈣濃濃度的要要求理想的透透析液鈣鈣濃度是是讓病人人達(dá)到零零或微量量的正鈣鈣平衡，，即透前前最高總總血漿鈣鈣的濃度度在2.4和2.5mmol/l（1.25mmol/l和1.30mmol/l的離子鈣鈣）。透析液鈣鈣濃度的的選擇要要區(qū)別于于不同的的病人。。處方量量要基于于透前-透后血漿漿鈣和磷磷的常規(guī)規(guī)測定結(jié)結(jié)果和常常規(guī)iPTH濃度計(jì)算算,要保持鈣鈣-磷乘積小小于55，以降低低轉(zhuǎn)移性性組織鈣鈣化的危危險(xiǎn)。高-低透析液液鈣濃度度的急性性和長期期影響低鈣透析液（1.25mmol/l）高鈣透析液（1.75mol/l）急性影響血壓

血壓左心室收縮能力

左心室收縮能力心肌收縮

心肌收縮心率

心率

室早

室早正腎上腺素水平

正腎上腺素水

PTH分泌（短暫的）

左心室舒張功能

左心室舒張功能長期影響最終的負(fù)鈣平衡（當(dāng)透析液鈣濃度轉(zhuǎn)移性組織鈣化和動脈粥樣1.25mmol/l),引發(fā)骨密度下降斑塊硬化心臟瓣膜鈣化由高血鈣誘導(dǎo)同時(shí)引起高血磷PTH分泌骨轉(zhuǎn)化兩者共同發(fā)展為腎性骨病鎂離子尿毒癥病病人因?yàn)闉槟蚺判剐规V減少少，使血血漿鎂水水平趨于于升高,引起鎂積積累。服服用含鎂鎂的藥物物及胃腸腸道對鎂鎂的吸收收（主要要是綠色色蔬菜、、大豆、、堅(jiān)果、、谷物和和巧克力力）也影影響血漿漿鎂的水水平因?yàn)楦哐V對骨骨軟化的的影響，，尿毒癥癥病人血血漿鎂水水平應(yīng)當(dāng)當(dāng)達(dá)到正正常的標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)。通通常透析析液鎂濃濃度范圍圍在0.25mmol/l-0..75mmol/l可以達(dá)到到要求。。低鎂（0.25mmol/l）或無鎂鎂透析液液被用于于口服鎂鎂作為磷磷結(jié)合劑劑治療的的病人，，可以避避免鎂積積累。對對于肌肉肉痙攣的的病人，，要小心心使用無無鎂透析析液。因因?yàn)樵谠诙虝r(shí)高高效透析析中，可可引起更更嚴(yán)重的的痙攣。。緩沖液為保持人人體穩(wěn)定定的內(nèi)環(huán)環(huán)境，系系統(tǒng)pH值應(yīng)保持持在7.35-7..45的小范圍圍內(nèi)。整整個有機(jī)機(jī)體對于于pH值的改變變非常敏敏感。人人類只有有在血液液pH值6.8--7.8之間生存存。血液液pH值低于7.37被認(rèn)為是是酸中中毒，高高于7.43是堿中毒毒，超過過7.2--7.6的范圍將將有生命命危險(xiǎn)。。透析濃縮縮液◆液體濃縮縮液：優(yōu)點(diǎn)是隨隨時(shí)可以以使用,不需要溶溶解,濃度穩(wěn)定定。缺缺點(diǎn)是濃濃縮液的的體積和和重量大大，增加加運(yùn)輸費(fèi)費(fèi)用，占占用大量量的儲藏藏空間，，有一定定數(shù)量的的浪費(fèi)。。有細(xì)菌菌污染的的危險(xiǎn)和和由于CO2跑掉而產(chǎn)產(chǎn)生的安安全期限限制。透析粉：：優(yōu)點(diǎn)是干干粉濃縮縮液的體體積小和和重量輕輕，降低低運(yùn)輸成成本、儲儲存空間間和浪費(fèi)費(fèi)。相對對于液體體B液，干粉粉B液