2型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范解讀課件

國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）2型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范解讀

1國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）2型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范（第三版）修訂主要變化強調(diào)服務(wù)對象的“常住”概念健康體檢明確了檢查空腹血糖完善糖尿病患者服務(wù)流程圖考核指標(biāo)改為工作指標(biāo)完善隨訪記錄表中足背動脈搏動選項以及填表說明2規(guī)范（第三版）修訂主要變化強調(diào)服務(wù)對象的“常住”概念2糖尿病服務(wù)規(guī)范解讀

01服務(wù)對象

02服務(wù)內(nèi)容

03服務(wù)要求

04工作指標(biāo)3糖尿病服務(wù)規(guī)范解讀01服務(wù)對象02服務(wù)內(nèi)容03服務(wù)要求服務(wù)對象糖尿病轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民中2型糖尿病患者。4服務(wù)對象糖尿病4服務(wù)內(nèi)容篩查隨訪評估分類干預(yù)健康體檢服務(wù)流程5服務(wù)內(nèi)容篩查5工作中發(fā)現(xiàn)的2型糖尿病高危人群篩查對象機會性篩查，又稱機遇性篩查，屬于一種被動性篩查。即將日常的醫(yī)療服務(wù)與目標(biāo)疾病患者的篩查相結(jié)合，在患者就醫(yī)過程中，對高危對象進行篩查。建議其每年至少測量1次空腹血糖，并接受健康指導(dǎo)。篩查方式篩查—糖尿病6工作中發(fā)現(xiàn)的2型糖尿病高危人群篩查對象機會性篩查，又稱機遇性糖尿病高危人群（符合其中任一項）年齡≥40歲有糖調(diào)節(jié)受損史超重或肥胖和（或）中心型肥胖靜坐生活方式一級親屬中有2型糖尿病家族史有巨大兒（出生體重≥4Kg）生產(chǎn)史或妊娠糖尿病史的婦女高血壓[收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg]，或正在接受降壓治療血脂異常［高密度脂蛋白膽固醇（HDL-Ｃ）≤0.91mmol／L、甘油三酯≥2.22mmol／L］，或正在接受調(diào)脂治療動脈粥樣硬化性心腦血管疾病患者有一過性類固醇糖尿病病史者多囊卵巢綜合征（PCOS）患者長期接受抗精神病藥物和（或）抗抑郁藥物治療的患者7糖尿病高危人群（符合其中任一項）年齡≥40歲7每年要提供至少4次面對面隨訪，糖尿病患者免費測量4次空腹血糖，評估不良生活方式改善情況。常規(guī)隨訪內(nèi)容測量血壓、空腹血糖。詢問癥狀。測量體重，計算BMI。詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運動、攝鹽情況等。了解患者服藥情況。檢查足背動脈搏動。糖尿病隨訪評估8每年要提供至少4次面對面隨訪，糖尿病患者免費測量4次空腹血糖以下情況緊急轉(zhuǎn)診收縮壓≥180mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg；意識改變；出現(xiàn)血糖≥16.7mmol/L或血糖≤3.9mmol/L（糖尿?。┖魵庥袪€蘋果樣丙酮味、心悸、出汗、食欲減退、惡心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮膚潮紅；持續(xù)性心動過速；體溫超過39攝氏度處于妊娠期或哺乳期血壓/血糖高于正常；存在不能處理的其他異常癥狀或疾病。對于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)在2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。糖尿病隨訪評估9以下情況緊急轉(zhuǎn)診收縮壓≥180mmHg和（或）舒張壓≥1102型糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄表102型糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄表102型糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄表112型糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄表11糖尿病分類干預(yù)糖尿病患者血糖控制滿意標(biāo)準(zhǔn)：空腹血糖值<7.0mmol/L根據(jù)血糖控制的滿意情況進行分類干預(yù)12糖尿病分類干預(yù)根據(jù)血糖控制的滿意情況進行分類干預(yù)12糖尿病分類干預(yù)分類情況處理原則血糖控制滿意；無藥物不良反應(yīng)；無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重。預(yù)約下一次隨訪時間。對所有患者進行有針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進目標(biāo)并在下一次隨訪時評估進展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時應(yīng)立即就診。第一次出現(xiàn)血糖控制不滿意；出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)的患者。結(jié)合其服藥依從性進行指導(dǎo)，必要時增加現(xiàn)用藥物劑量；更換或增加不同類的降壓/降糖藥物；2周內(nèi)隨訪。連續(xù)兩次出現(xiàn)血糖控制不滿意；藥物不良反應(yīng)難以控制；出現(xiàn)新的并發(fā)癥；原有并發(fā)癥加重的患者。轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院；2周內(nèi)隨訪。13糖尿病分類干預(yù)分類情況處理原則血糖控制滿意；預(yù)約下一次隨訪時體檢對象確診的2型糖尿病患者體檢頻度每年進行1次較全面的健康體檢體檢方式可以與隨訪相結(jié)合；糖尿病健康體檢通過健康體檢評估不良生活方式改善情況。體檢內(nèi)容：血壓、空腹血糖、體溫、脈搏、呼吸；身高、體重、腰圍；皮膚、淺表淋巴結(jié)；心臟、肺部、腹部；口腔、視力、聽力和運動功能等進行判斷。14體檢對象確診的2型糖尿病患者體檢頻度每年進行1次較全面的健康健康體檢表15健康體檢表15健康體檢表16健康體檢表16健康體檢表17健康體檢表17健康體檢表18健康體檢表18健康體檢表19健康體檢表19糖尿病患者服務(wù)流程20糖尿病患者服務(wù)流程20服務(wù)要求由醫(yī)生負責(zé)健康管理，應(yīng)與門診服務(wù)相結(jié)合。主動聯(lián)系未接受隨訪的患者，保證管理的連續(xù)性。隨訪包括預(yù)約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。通過社區(qū)衛(wèi)生診斷和門診服務(wù)等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)2型糖尿病患者患者，掌握轄區(qū)內(nèi)居民患病情況。發(fā)揮中（藏）醫(yī)藥的特色和作用，積極應(yīng)用中（藏）醫(yī)藥方法開展管理。加強宣傳，使更多的患者和居民愿意接受服務(wù)。每次提供服務(wù)后及時將相關(guān)信息記入患者的健康檔案。21服務(wù)要求由醫(yī)生負責(zé)健康管理，應(yīng)與門診服務(wù)相結(jié)合。21工作指標(biāo)2型糖尿病患者規(guī)范管理率=按照規(guī)范要求進行2型糖尿病患者健康管理的人數(shù)/年內(nèi)已管理的2型糖尿病患者人數(shù)×100％。糖尿病患者規(guī)范管理率22工作指標(biāo)2型糖尿病患者規(guī)范管理率=按照規(guī)范要求進行2型糖管理人群血糖控制率=年內(nèi)最近一次隨訪空腹血糖達標(biāo)人數(shù)/年內(nèi)已管理的2型糖尿病患者人數(shù)×100％。最近一次隨訪血糖指的是按照規(guī)范要求最近一次隨訪的血糖，若失訪則判斷為未達標(biāo)，空腹血糖達標(biāo)是指空腹血糖＜7mmol/L。管理人群血糖控制率23管理人群血糖控制率23謝謝！24謝謝！24國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）2型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范解讀

25國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）2型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范（第三版）修訂主要變化強調(diào)服務(wù)對象的“常住”概念健康體檢明確了檢查空腹血糖完善糖尿病患者服務(wù)流程圖考核指標(biāo)改為工作指標(biāo)完善隨訪記錄表中足背動脈搏動選項以及填表說明26規(guī)范（第三版）修訂主要變化強調(diào)服務(wù)對象的“常住”概念2糖尿病服務(wù)規(guī)范解讀

01服務(wù)對象

02服務(wù)內(nèi)容

03服務(wù)要求

04工作指標(biāo)27糖尿病服務(wù)規(guī)范解讀01服務(wù)對象02服務(wù)內(nèi)容03服務(wù)要求服務(wù)對象糖尿病轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民中2型糖尿病患者。28服務(wù)對象糖尿病4服務(wù)內(nèi)容篩查隨訪評估分類干預(yù)健康體檢服務(wù)流程29服務(wù)內(nèi)容篩查5工作中發(fā)現(xiàn)的2型糖尿病高危人群篩查對象機會性篩查，又稱機遇性篩查，屬于一種被動性篩查。即將日常的醫(yī)療服務(wù)與目標(biāo)疾病患者的篩查相結(jié)合，在患者就醫(yī)過程中，對高危對象進行篩查。建議其每年至少測量1次空腹血糖，并接受健康指導(dǎo)。篩查方式篩查—糖尿病30工作中發(fā)現(xiàn)的2型糖尿病高危人群篩查對象機會性篩查，又稱機遇性糖尿病高危人群（符合其中任一項）年齡≥40歲有糖調(diào)節(jié)受損史超重或肥胖和（或）中心型肥胖靜坐生活方式一級親屬中有2型糖尿病家族史有巨大兒（出生體重≥4Kg）生產(chǎn)史或妊娠糖尿病史的婦女高血壓[收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg]，或正在接受降壓治療血脂異常［高密度脂蛋白膽固醇（HDL-Ｃ）≤0.91mmol／L、甘油三酯≥2.22mmol／L］，或正在接受調(diào)脂治療動脈粥樣硬化性心腦血管疾病患者有一過性類固醇糖尿病病史者多囊卵巢綜合征（PCOS）患者長期接受抗精神病藥物和（或）抗抑郁藥物治療的患者31糖尿病高危人群（符合其中任一項）年齡≥40歲7每年要提供至少4次面對面隨訪，糖尿病患者免費測量4次空腹血糖，評估不良生活方式改善情況。常規(guī)隨訪內(nèi)容測量血壓、空腹血糖。詢問癥狀。測量體重，計算BMI。詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運動、攝鹽情況等。了解患者服藥情況。檢查足背動脈搏動。糖尿病隨訪評估32每年要提供至少4次面對面隨訪，糖尿病患者免費測量4次空腹血糖以下情況緊急轉(zhuǎn)診收縮壓≥180mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg；意識改變；出現(xiàn)血糖≥16.7mmol/L或血糖≤3.9mmol/L（糖尿?。┖魵庥袪€蘋果樣丙酮味、心悸、出汗、食欲減退、惡心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮膚潮紅；持續(xù)性心動過速；體溫超過39攝氏度處于妊娠期或哺乳期血壓/血糖高于正常；存在不能處理的其他異常癥狀或疾病。對于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)在2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。糖尿病隨訪評估33以下情況緊急轉(zhuǎn)診收縮壓≥180mmHg和（或）舒張壓≥1102型糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄表342型糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄表102型糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄表352型糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄表11糖尿病分類干預(yù)糖尿病患者血糖控制滿意標(biāo)準(zhǔn)：空腹血糖值<7.0mmol/L根據(jù)血糖控制的滿意情況進行分類干預(yù)36糖尿病分類干預(yù)根據(jù)血糖控制的滿意情況進行分類干預(yù)12糖尿病分類干預(yù)分類情況處理原則血糖控制滿意；無藥物不良反應(yīng)；無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重。預(yù)約下一次隨訪時間。對所有患者進行有針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進目標(biāo)并在下一次隨訪時評估進展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時應(yīng)立即就診。第一次出現(xiàn)血糖控制不滿意；出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)的患者。結(jié)合其服藥依從性進行指導(dǎo)，必要時增加現(xiàn)用藥物劑量；更換或增加不同類的降壓/降糖藥物；2周內(nèi)隨訪。連續(xù)兩次出現(xiàn)血糖控制不滿意；藥物不良反應(yīng)難以控制；出現(xiàn)新的并發(fā)癥；原有并發(fā)癥加重的患者。轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院；2周內(nèi)隨訪。37糖尿病分類干預(yù)分類情況處理原則血糖控制滿意；預(yù)約下一次隨訪時體檢對象確診的2型糖尿病患者體檢頻度每年進行1次較全面的健康體檢體檢方式可以與隨訪相結(jié)合；糖尿病健康體檢通過健康體檢評估不良生活方式改善情況。體檢內(nèi)容：血壓、空腹血糖、體溫、脈搏、呼吸；身高、體重、腰圍；皮膚、淺表淋巴結(jié)；心臟、肺部、腹部；口腔、視力、聽力和運動功能等進行判斷。38體檢對象確診的2型糖尿病患者體檢頻度每年進行1次較全面的健康健康體檢表39健康體檢表15健康體檢表40健康體檢表16健康體檢表41健康體檢表17健康體檢表42健康體檢表18健康體檢表43健康體檢表19糖尿病患者服務(wù)流程44糖尿病患者服務(wù)流程20服務(wù)要求由醫(yī)生負責(zé)健康管理，應(yīng)與門診服務(wù)相結(jié)合。主動聯(lián)系未接受隨訪的患者，保證管理的連續(xù)性。隨訪包括預(yù)約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。通過社區(qū)衛(wèi)生診斷和門診服務(wù)等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)2型糖尿病患者患者，掌握轄區(qū)內(nèi)居民患病情況。發(fā)揮中（藏）醫(yī)藥的特色和作用，積極應(yīng)用中（藏）醫(yī)藥方法開展管理。加強宣傳，使更多的患者和居民愿意接受服務(wù)。每次提供服務(wù)后及時將相關(guān)信息記入患者的健康檔案。45服務(wù)要求由醫(yī)生負責(zé)健康管理，應(yīng)與門診服務(wù)相結(jié)合。21工作指標(biāo)2型糖尿病患者規(guī)范管理