妊娠劇吐終止妊娠指征課件

妊娠特有疾病馬妍梁嬛妊娠特有疾病典型病例1陳燕，女，23歲主訴：G1P0孕6+月，頭暈1周，失明1天,嘔吐2次現(xiàn)病史：該孕婦平素月經(jīng)規(guī)則，4-5/30天，LMP：2011-12-（具體不詳）。孕3月發(fā)現(xiàn)懷孕，孕期未定期產(chǎn)檢,未行D篩查、B超篩查和OGTT等各項(xiàng)檢查，自訴今年4月外院行B超檢查，提示未見(jiàn)明顯異常（具體報(bào)告未見(jiàn)）。孕期無(wú)腹痛腹瀉，無(wú)胸悶氣急，無(wú)陰道流血流水。近一周來(lái)自覺(jué)頭暈、頭痛，胃納差，昨日起自覺(jué)視物模糊，今日自覺(jué)只有光感。2012-06-2412:10我院急診，急診測(cè)血壓218/144mmHg，急診查尿常規(guī)，提示蛋白尿3+，予以開(kāi)放靜脈通路，12:30出現(xiàn)抽搐、意識(shí)喪失，予以靜脈推注安定10mg鎮(zhèn)靜，硫酸鎂解痙，立其丁降壓治療，擬“1.G1P0孕6+月，頭位，未臨產(chǎn)。2.子癇?！笔杖朐?。過(guò)去史：無(wú)殊。生育史：0-0-0-02典型病例1陳燕，女，23歲2體格檢查T(mén)：36.7度；P：88次/分；R：22次/分；Bp：218/144mmHg心律齊，未聞及雜音，雙肺未聞及干濕啰音。腹軟，10’未及宮縮，胎心147次/分。腹圍92cm，子宮底25cm，胎兒估計(jì)600g

。輔助檢查尿常規(guī)：pro+++，OB+++，RBC4-6/HP血常規(guī)：紅細(xì)胞:2.79↓,血紅蛋白:81↓g/L,白細(xì)胞計(jì)數(shù):9.26↑,嗜中性多核:87↑%,血小板:137,紅細(xì)胞壓積:23.9↓%,.凝血功能:PT:10S,APTT:24S,INR:0.92,Fbg:3.3g/L腎功能：尿素:12.5↑mmol/L,尿酸:643↑umol/L,肌酐:323↑umol/L肝功能：正常B超：胎心胎動(dòng)：見(jiàn)。頭徑：70mm，腹徑：65mm。3體格檢查3診斷？1.孕6+月周第1胎0產(chǎn)，未臨產(chǎn)，胎方位頭位2.妊娠高血壓疾?。鹤影B4診斷？4處理1請(qǐng)眼科會(huì)診：眼底動(dòng)脈細(xì)，痙攣明顯，視網(wǎng)膜輕度水腫，考慮妊高癥合并眼底病變。處理：2012-6-2412：10就診，測(cè)血壓218/144mmHg，急診查尿蛋白（3+），予以開(kāi)放靜脈通路，12:30出現(xiàn)抽搐，意識(shí)喪失，予以靜脈推注安定10mg鎮(zhèn)靜，硫酸鎂解痙，立其丁降壓治療。5處理1請(qǐng)眼科會(huì)診：5處理22012-06-24因“妊娠高血壓疾病：子癇”行子宮下段橫切口剖宮術(shù)，產(chǎn)后予預(yù)防感染、解痙、降壓、鎮(zhèn)靜、保腎、促進(jìn)宮縮、大黃芒硝外敷下腹部傷口等處理，產(chǎn)婦術(shù)后恢復(fù)良好。術(shù)中娩一活女?huà)?，體重995g，出生評(píng)分2'-7'。術(shù)后當(dāng)日處理告病重硫酸鎂解痙，硫胺芐心定降壓治療，氯硝西泮口服鎮(zhèn)靜頭孢呋辛，滅滴靈抗感染治療6處理22012-06-24因“妊娠高血壓疾?。鹤影B”行子宮術(shù)后診斷1.孕6+月周第1胎1產(chǎn)，剖宮產(chǎn)，胎方位頭位。2.妊娠高血壓疾?。鹤影B3.腎功能受損7術(shù)后診斷1.孕6+月周第1胎1產(chǎn)，剖宮產(chǎn)，胎方位頭位。7典型病例2李清，30歲。主訴：G1P025+1周，OGTT異常4天現(xiàn)病史：平素月經(jīng)規(guī)則，LMP：2006-12-15，EDC：2007-9-22，早孕反應(yīng)輕，孕4月自覺(jué)胎動(dòng)，孕23+4周時(shí)測(cè)血壓154/90mmHg，硫胺芐心定50mgq8hp.o，24+4周時(shí)查BP131/83mmHg，減量為50mgq12hp.o，OGTT5.3-13.3-8.9mmol/L。過(guò)去史:15歲時(shí)發(fā)現(xiàn)“高血壓”，有甲肝史，無(wú)手術(shù)外傷史，無(wú)藥物過(guò)敏史。生育史：0-0-0-08典型病例2李清，30歲。8入院診斷：1.G1P0孕25+1周，未臨產(chǎn)2.妊娠期糖尿病3.妊娠合并慢性高血壓處理：入院后予硫胺芐心定50mgq12hp.o降壓胰島素：早餐前中效10u，短效20u；晚餐前中效8u，短效8u控制血糖血糖控制可，血壓控制在120/80mmHg左右入院后11天出院，出院后自備胰島素控制血糖，產(chǎn)科門(mén)診隨訪。9入院診斷：9妊娠期糖尿病

診斷標(biāo)準(zhǔn)

OGTT5.1-10.0-8.5控制標(biāo)準(zhǔn)

3.3~5.3（空腹及餐前30min）

4.4~6.7（餐后兩小時(shí)及夜間）

10妊娠期糖尿病10妊娠期高血壓疾病妊娠期高血壓BP≥140/90mmHg，妊娠期首次出現(xiàn),并于產(chǎn)后

12周恢復(fù)正常；尿蛋白（-）；患者可伴有上腹部不適或血小板減少，產(chǎn)后方可確診子癇前期輕度BP≥140/90mmHg，孕20周以后出現(xiàn)；尿蛋白≥300mg/24h或（+）。可伴有上腹不適、頭痛等癥狀重度BP≥160/110mmHg；尿蛋白5.0g/24h或（+++）；血肌酐＞106μmol/L或較前升高；血小板

<100×109/L；微血管病性溶血（血LDH升高）；血清ALT或AST升高；持續(xù)性頭痛或其它腦或視覺(jué)障礙；持續(xù)性上腹不適,腎功能異常。。。。。。11妊娠期高血壓疾病妊娠期高血壓BP≥140/90mmHg，子癇子癇前期孕婦抽搐不能用其他原因解釋慢性高血壓并發(fā)子癇前期高血壓孕婦妊娠20周以前無(wú)尿蛋白，若出現(xiàn)尿蛋白≥300mg/24h；高血壓孕婦孕20周前突然尿蛋白增加，血壓進(jìn)一步升高或血小板<100×109/L妊娠合并慢性高血壓BP≥140/90mmHg，孕前或孕20周以前或孕20周后首次診斷高血壓并持續(xù)到產(chǎn)后12周后12子癇子癇前期孕婦抽搐不能用其他原因解釋12治療原則休息鎮(zhèn)靜解痙降壓擴(kuò)容利尿終止妊娠13治療原則休息13硫酸鎂的絕對(duì)指征控制子癇抽搐及再抽預(yù)防重度子癇前期發(fā)展成子癇14硫酸鎂的絕對(duì)指征控制子癇抽搐及再抽14硫酸鎂的使用方法第一天：首劑：25%硫酸鎂20ml＋10%GS20mliv5-10min內(nèi)推完25%硫酸鎂60ml＋5%GS1000mlivgtt10h滴完第二天至產(chǎn)后24h25%硫酸鎂60ml＋5%GS1000mlivgtt10h滴完15硫酸鎂的使用方法第一天：15注意事項(xiàng)膝腱反射存在。尿量≥17ml/h。呼吸＞16次/分。備葡萄糖酸鈣1g搶救用。腎功能不全時(shí)要減量或停用。有條件定時(shí)監(jiān)測(cè)血Mg2+濃度16注意事項(xiàng)膝腱反射存在。16降壓藥使用指征BP≥150/100mmhg但<160/110mmhg，口服降壓藥。BP≥160/或/110mmhg，靜脈降壓。BP維持在130-140/85-100mmhg。17降壓藥使用指征17擴(kuò)容現(xiàn)對(duì)擴(kuò)容基本持否定態(tài)度，除非產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后大出血、少尿。指征硫酸鎂+降壓藥后擴(kuò)容HCT>35%，血漿粘稠度>1.6~1.7尿比重>1.020尿量<25~30ml/h中心靜脈壓<7cm水柱18擴(kuò)容現(xiàn)對(duì)擴(kuò)容基本持否定態(tài)度，除非產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后大出血、少尿。18利尿指征全身性水腫急性心力衰竭出現(xiàn)腦水腫征象出現(xiàn)肺水腫征象血容量過(guò)多伴潛在肺水腫19利尿指征全身性水腫19終止妊娠指征產(chǎn)科醫(yī)生：決策非常重要?。。〞r(shí)間？方式？地點(diǎn)？）早了---胎兒能否存活？并發(fā)癥？晚了---母親能否存活？并發(fā)癥？輕度，妊娠期高血壓期待至足月。重度子癇前期：結(jié)合孕周、母胎情況及醫(yī)療水平等。20終止妊娠指征產(chǎn)科醫(yī)生：決策非常重要?。。〞r(shí)間？方式？地點(diǎn)？）典型病例1詹水芳30歲入院時(shí)間：7-15G1P0孕352周，皮膚瘙癢兩周，加重一周入院。平素月經(jīng)規(guī)則，147/30天，LMP：2007-5-7，EDC：2008-2-14。停經(jīng)39天尿HCG(+)。早孕反應(yīng)輕，孕早期無(wú)見(jiàn)紅。孕4月余自覺(jué)胎動(dòng)至今。孕172周我院建卡產(chǎn)檢。各項(xiàng)檢查未見(jiàn)明顯異常。孕婦兩周前自覺(jué)腹部瘙癢，進(jìn)一周起出現(xiàn)四肢瘙癢，夜晚加重，無(wú)皮疹，無(wú)皮膚鞏膜黃染。2009-7-14尿膽紅素（+），總膽汁酸：17umol/L，ALT<40U/L，故以“妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積綜合征”收入院。近兩周小便色較前稍黃，精神胃納可，大便正常。既往體健，無(wú)肝炎結(jié)核等傳染病史，無(wú)手術(shù)外傷史，無(wú)藥物過(guò)敏史0-0-0-021典型病例1詹水芳30歲入院時(shí)間：7-1521典型病例1體格檢查T(mén):37℃P:80次/分R:16次/分BP:110/70mmHg一般情況：營(yíng)養(yǎng)好，無(wú)貧血貌，無(wú)浮腫，皮膚粘膜無(wú)黃染胸部：心肺（-）腹部：肝脾肋下未及，壓痛（-），腹圓隆，10分鐘無(wú)宮縮，頭位，F(xiàn)HR：135bpm，F(xiàn)M(+),腹圍：95cm，宮高:32cm,胎兒估計(jì)：2400g骨盆測(cè)量：IS:25cm，IC:27mm，EC:20cm，IT:8.75cm輔助檢查2009-7-14尿膽紅素（+）；總膽汁酸：17umol/L，ALT<40U/LB超（2009-6-23）：?jiǎn)翁?，頭位。22典型病例1體格檢查22典型病例1診斷及診斷依據(jù)G1P0孕352周頭位未臨產(chǎn)妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積綜合癥：鑒別診斷妊娠合并肝炎：孕婦無(wú)發(fā)熱，急性上腹痛等表現(xiàn)，無(wú)肝炎病史，肝炎指標(biāo)正常，暫不考慮。妊娠急性脂肪肝：常起病急，病情重，常有上腹部疼痛，惡心嘔吐等消化道癥狀，進(jìn)一步發(fā)展成為急性肝功能衰竭，有出血傾向。肝功能檢查轉(zhuǎn)氨酶升高，膽紅素升高，但尿膽紅素常陰性。HELLP綜合征：在嚴(yán)重的妊娠期高血壓疾病的基礎(chǔ)上發(fā)生，以肝酶升高，溶血性貧血，血小板減少為特征。孕婦血壓正常，尿蛋白陰性，故不考慮。藥物性肝損害：服有肝功內(nèi)損害的藥后出現(xiàn)皮疹，皮膚瘙癢，嗜酸性粒細(xì)胞增多等，孕婦無(wú)服藥史，故不考慮。

23典型病例1診斷及診斷依據(jù)23典型病例1治療計(jì)劃完善各項(xiàng)檢查：甘膽酸等一般治療:左側(cè)臥位，吸氧，自數(shù)胎動(dòng)等加強(qiáng)母胎監(jiān)護(hù)：檢測(cè)胎心，NST等適時(shí)終止妊娠診治經(jīng)過(guò)入院后密切母胎監(jiān)護(hù)，每天NST有反應(yīng)。皮膚瘙癢逐漸減輕。7-23NST示一次胎心減速至90bpm，持續(xù)40秒，考慮胎兒宮內(nèi)窘迫可能，急診行C-S術(shù)手術(shù)順利，術(shù)中發(fā)現(xiàn)臍帶真結(jié)，胎兒Apgar評(píng)分：8-8術(shù)后恢復(fù)好。皮膚瘙癢消失。24典型病例1治療計(jì)劃24妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥（ICP）癥狀瘙癢：特點(diǎn)為手掌和腳掌的瘙癢，而且多為首發(fā)癥狀。黃疸：程度多較輕。實(shí)驗(yàn)室檢查血清膽酸的測(cè)定：總膽酸升高肝功能檢查：AST、ALT輕到中度升高25妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥（ICP）癥狀25治療原則一般處理：臥床休息，左側(cè)臥位。藥物治療腺苷蛋氨酸熊去氧膽酸：一線用藥地塞米松監(jiān)測(cè)：NST26治療原則26終止妊娠指征ICP不是剖宮產(chǎn)指征---但I(xiàn)CP易發(fā)生缺氧和死胎27終止妊娠指征ICP不是剖宮產(chǎn)指征---但I(xiàn)CP易發(fā)生缺氧和典型病例3陸燕32歲-6-26主訴G1P0孕116周，嘔吐5周加重2周現(xiàn)病史患者平素月經(jīng)規(guī)律，145-6/30，LMP2006-4-6，EDC2007-1-13.停經(jīng)30天尿HCG（+），孕7周開(kāi)始出現(xiàn)惡心、嘔吐，多于夜間出現(xiàn)，近2周白天亦出現(xiàn)惡心、嘔吐等不適癥狀，于今本院建卡產(chǎn)檢，查尿酮體2+，隱血+，遂收入院。既往史體健，否認(rèn)肝炎病史，12年前肺結(jié)核史已治愈，否認(rèn)藥物過(guò)敏史，2003年因膽囊息肉行腹腔鏡膽囊摘除術(shù)。生育史0-0-0-028典型病例3陸燕32歲-6-2628典型病例3體格檢查T(mén)36.2P78次/分R18次/分BP94/68mmHg一般情況：營(yíng)養(yǎng)好，無(wú)貧血貌，無(wú)浮腫胸部：心肺（-）腹部：肝脾肋下未及，腹平骨盆外測(cè)量：