心腦血管疾病知信行調(diào)查問(wèn)卷

王瑞心腦血管疾病知信行調(diào)查問(wèn)卷心腦血管疾病知信行調(diào)查問(wèn)卷尊敬的朋友，您好！感謝您閱讀這份調(diào)查問(wèn)卷。此卷是為調(diào)查當(dāng)前人們對(duì)心腦血管疾病的了解，并且統(tǒng)計(jì)患心腦血管疾病的主要原因所設(shè)計(jì)的。您的真實(shí)回答有助于我們認(rèn)識(shí)和理解當(dāng)前人們的健康狀況，生活方式以及對(duì)心腦血管疾病的看法，為各衛(wèi)生單位能更好的普及健康知識(shí)，針對(duì)不同群眾制定合理的衛(wèi)生保健體制，從而保障群眾的身心健康，提高群眾的生活質(zhì)量有重要的作用。調(diào)查所涉及到的個(gè)人及家庭資料部分，我們將依法予以保護(hù)。請(qǐng)您在適合合的選項(xiàng)項(xiàng)序號(hào)上上劃勾，如如有特殊殊要求請(qǐng)請(qǐng)按括號(hào)號(hào)中的指指示完成成，感謝謝您的參參與和支支持！姓名：聯(lián)聯(lián)系電話(huà)話(huà)：1、性別：：①男②女2、年齡：：①18歲歲以下②②18—30歲歲③31—45歲歲④46—60歲歲⑤60歲歲以上3、身高：：①1.660米以以下②②1.660—1.770米③③1.771—1.880米④④1.880米以以上4、體重：：①50公公斤以下下②②50—60公公斤③61—70公公斤④71—80公公斤⑤80公公斤以上上5、教育程程度：①①小學(xué)②初/高高中③③大學(xué)（含含專(zhuān)科）④碩士及及以上6、從事職職業(yè)：①①以體力力勞動(dòng)為為主②②以腦力力勞動(dòng)為為主③③其他（學(xué)學(xué)生或退退休人員員）7、工作時(shí)時(shí)間：①①平均每每周不超超過(guò)400小時(shí)②平均每每周411—50小小時(shí)③平均每每周511—60小小時(shí)④平均每每周600小時(shí)以以上8、您進(jìn)行行鍛煉或或戶(hù)外運(yùn)運(yùn)動(dòng)的頻頻率：①每天堅(jiān)堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)動(dòng)一小時(shí)時(shí)左右②每周運(yùn)運(yùn)動(dòng)一次次③③每月運(yùn)運(yùn)動(dòng)一次次④④幾乎不不運(yùn)動(dòng)9、若不經(jīng)經(jīng)常運(yùn)動(dòng)動(dòng)，原因因是：10、您平平常烹飪飪或食用用食物所所用油量量：①①多②②一般③③很少11、您平平常烹飪飪或食用用食物所所用鹽量量：①①多②一般③很少12、你是是否經(jīng)常常吃以下下食物：：(可多多選)①肉類(lèi)（瘦瘦肉，禽禽類(lèi)等）②脂肪類(lèi)類(lèi)（動(dòng)物物內(nèi)臟，肥肥肉等）③豆制品品④④魚(yú)類(lèi)⑤蛋類(lèi)⑥蔬菜⑦奶類(lèi)⑧甜食⑨水果13、您的的吸煙習(xí)習(xí)慣是：：（若選選“從來(lái)不不吸煙”請(qǐng)?zhí)^(guò)過(guò)a、bb兩題）①?gòu)膩?lái)不吸吸煙②過(guò)去吸吸，現(xiàn)在在已戒③一直在在吸煙a、若一直直有吸煙煙的習(xí)慣慣，您累累計(jì)吸煙煙的年限限為多少少：①1年內(nèi)②②1—5年③6—10年年④④10年年以上b、您每天天的吸煙煙量約為為多少支支：①偶爾②5—10支支/日③③11—20支支/日④④20支支/日以以上14、在過(guò)過(guò)去一年年里，你你喝酒的的頻率是是：①每日②每周22次以上上③每月小小于5次次④一年小小于5次次⑤從不15、您覺(jué)覺(jué)得工作作生活壓壓力大嗎嗎：①①非常大大②②很大③較大④④不大16、您認(rèn)認(rèn)為平時(shí)時(shí)血壓控控制在什什么水平平比較理理想：①100//60mmmHgg②1200/800mmHHg③③1400/955mmHHg④④不清楚楚17、您平平時(shí)會(huì)關(guān)關(guān)注心腦腦血管疾疾病方面面的健康康知識(shí)嗎嗎：①經(jīng)常主動(dòng)動(dòng)了解②②偶爾看看看③從來(lái)不不關(guān)心18、您的的家人是是否患有有心腦血血管疾病病（如冠冠心病，中中風(fēng)，心心律失常常，高血血壓，高高血脂等等）：①①是②否③不知道道19、您是是否被醫(yī)醫(yī)生判斷斷過(guò)患有有一下疾疾?。海ㄈ肴脒x“無(wú)”直接跳跳過(guò)a、bb兩題）①冠心?、谥酗L(fēng)③心律失失常④高血壓壓⑤⑤高血脂脂⑥⑥糖尿病?、撷唢L(fēng)濕性性心臟病?、啖嗥渌釤o(wú)a、如您患患有或曾曾經(jīng)有過(guò)過(guò)上述疾疾病或癥癥狀，您您當(dāng)初的的治療方方法是：：（如選選“服藥藥”請(qǐng)回回答b題題）①服藥②手術(shù)③③有癥狀狀但忍著著沒(méi)有就就醫(yī)④因無(wú)自自覺(jué)癥狀狀，認(rèn)為為無(wú)需就就醫(yī)b、如果您您服過(guò)相相應(yīng)的治治療藥物物，您的的服藥方方式是：：①按醫(yī)生醫(yī)醫(yī)囑堅(jiān)持持用藥，并并定期就就醫(yī)、復(fù)復(fù)診②遵醫(yī)囑囑服藥，癥癥狀消失失就自行行停藥③③從不去去醫(yī)院配配藥，自自購(gòu)藥物物，癥狀狀緩解后后停藥④間斷服藥藥20、您每每年是否否會(huì)定期期進(jìn)行體體檢：①有②沒(méi)有③生病了了才會(huì)去去檢查21、是否否會(huì)經(jīng)常常測(cè)量血血壓：①經(jīng)常②②偶爾③從來(lái)不不測(cè)22、如果果有預(yù)防防控制心心腦血管管病的活活動(dòng)，是是否愿意意參加：：①是②不是③③不一定定感謝您填完完此問(wèn)卷卷，祝您您身體健健康，闔闔家幸福福！一般般情況1、姓名2、家庭住住址縣鄉(xiāng)鄉(xiāng)村門(mén)門(mén)牌號(hào)3、出生日日期年4、籍貫5、職業(yè)：：工人==01農(nóng)牧民民=022軍人人=033行政政干部==04科技==05醫(yī)護(hù)==06教師==07金商業(yè)、服務(wù)務(wù)人員==09家庭婦婦女=110離離、退休休=111待業(yè)業(yè)=122學(xué)生=133其它它（請(qǐng)說(shuō)說(shuō)明）==14□□□6、文化水水平：文文盲=11小學(xué)學(xué)=2初中==3高高中、中中專(zhuān)=44大專(zhuān)專(zhuān)、大學(xué)學(xué)=5碩士及及以上==6□7、婚姻狀狀況：未未婚=11已婚==2離婚==3再婚==4喪喪偶=55□8、您月收收入多少少元？5500元以下下=15000-20000元=2220000元以上上=3□□身高高體體重腹腹圍脈脈搏年月月日上上午/下下午坐位位臥臥位右BP測(cè)血壓者簽簽名：核核對(duì)者：：即往病史9、高血壓壓你曾否被醫(yī)醫(yī)生診斷斷患有高高血壓？？是是=1否==2□□如有，第一一次診斷斷時(shí)間（年月月日日）?9.1癥癥狀和體體癥（調(diào)調(diào)查近半半年）你你是否有有下列癥癥狀：有有＝1無(wú)=229.11.1頭痛、胸胸悶、心心悸9.1.22眩暈暈、無(wú)力力、惡心心、耳耳鳴□9.1.33視力力下降10、冠心心病你曾否被醫(yī)醫(yī)生診斷斷患有冠冠心??？？是=11否=22□如有，第一一次診斷斷時(shí)間（年月日）？？11、腦血血管病你曾否被醫(yī)醫(yī)生診斷斷患有腦腦血管病?。渴鞘?1否=22□如有，第一一次診斷斷時(shí)間（年月日）？？診斷腦腦血管病病為：腦腦出血==1腦腦血栓==2腦腦栓塞==3其其它=44□12、糖尿尿病你曾否被醫(yī)醫(yī)生診斷斷患有糖糖尿??？？是==1否否=2□如有，第一一次診斷斷時(shí)間（年月日）？？血糖值服藥或注射射家族史13、你家家族中是是否有人人患有下下列疾病?。河?=1否否=2不詳==3（1）高血血壓（22）冠心心?。?3）腦血血管?。?4）腎病?。?）糖糖尿病13.1父親□□□□□13.2母親□□□□□13.3子女□□□□□13.4兄弟姐姐妹□□□□□13.5其它親親屬□□□□□飲食習(xí)慣14、如喜喜歡吃肉肉，是喜喜歡吃肥肥肉還是是喜歡吃吃瘦肉？？瘦肉=1肥肉==2兩者都都喜歡==3兩者者都不喜喜歡=44□15、你每每天食入入鹽量大大約有多多少（包包括喝奶奶茶及飯飯食）？？5g=18g=22100g=33112g以上==4□□16、你每每天吃蔬蔬菜和水水果有多多少克？？250g以上==12550g以下==2□17、你喜喜歡吃奶奶酪嗎？？喜歡=1；；不喜歡歡=2□18、你喜喜歡吃酥酥油嗎？？喜歡=1；；不喜歡歡=2□服藥情況（有有高血壓壓病史服服藥者填填寫(xiě)）19、你是是否服藥藥？是是=1否==2□19..1服服什么藥藥？（請(qǐng)請(qǐng)寫(xiě)清楚楚藥名）20、服藥藥多少年年？11年==12-55年==255年以以上=33□□21、服藥藥次數(shù)？？（遵醫(yī)醫(yī)囑一日日一次）==1□（遵醫(yī)醫(yī)囑一日日兩次）==2（遵醫(yī)囑一一日三次次）=3322、您是是否有忘忘記服藥藥的經(jīng)歷歷？是==1否否=2□□23、您是是否有時(shí)時(shí)不注意意服藥？？是==1否否=2□□24、您中中斷服藥藥的原因因。經(jīng)濟(jì)濟(jì)原因==1副副作用反反應(yīng)=22太麻麻煩=33□記不清醫(yī)囑囑=4忘記記服藥==5沒(méi)沒(méi)有不適適不用服服藥=66其他（請(qǐng)注注明）25、您是是否換過(guò)過(guò)藥？是==1否否=2□□25.1如是，您您換藥的的原因是是？經(jīng)濟(jì)原因==1副作作用=22廣告告=3其他==4□25、當(dāng)您您自覺(jué)癥癥狀改善善時(shí)，是否曾曾停藥？？是==1否否=2□□25.1當(dāng)您服服藥自覺(jué)覺(jué)癥狀更更壞時(shí)，是是否曾停停藥？是=11否=22□吸煙情況27、你是是否吸煙煙？是是=1否否=2已戒煙煙=3□28、如是是，您平平均每天天吸多少少支煙？？5支支=15--10支=22111-200支==320支以以上=44□飲酒情況29、你是是否飲酒酒？是==1否==2已戒戒酒=33□29.1如飲酒酒，從開(kāi)開(kāi)始飲酒酒至今多多少年？？1年以?xún)?nèi)內(nèi)=12-55年==255年以以上=33（年年）□29.2飲酒的的量與次次數(shù)/周體育鍛煉情情況30、你是是否參加加體育鍛鍛煉？是==1否否=2□□30.1如是，參參加體育育鍛煉多多少年？？1年年以?xún)?nèi)==122-3年=223年以上上=3□30.2鍛煉次次數(shù)：﹤3次次/周==13--5次次/周==2每天==3□□30.3平均鍛鍛煉時(shí)間間：<330分分鐘/次次=1≥30分分鐘/次次=2□調(diào)查者（簽簽名）：：核對(duì)者（簽簽名）：：調(diào)查日期：：年月日日附錄2健康知知識(shí)和行行為調(diào)查查表為為了了解解您的知知識(shí)和行行為情況況，請(qǐng)您您配合我我們回答答以下一一些問(wèn)題題，謝謝謝您的支支持與合合作1．您知道道正常血血壓值是是多少嗎嗎?120/880mmmHg==11140//80mmmHgg=2不知道道=3□□2．您知道道自己的的血壓?jiǎn)釂?知知道=11不知道道=3□3．您認(rèn)為為高血壓壓可以預(yù)預(yù)防的嗎嗎?可以=1不可以以=2不知道道=3□4．您認(rèn)為為高血壓壓病可以以治愈嗎嗎?可以=1不可以以=2不知道道=3□5．您知道道預(yù)防高高血壓的的方法嗎嗎？戒煙限酒，飲飲食控制制，身體體鍛煉，心心理平衡衡=1□□吸煙限酒，飲飲食控制制，身體體鍛煉，心心理平衡衡=2不不知道==36．您認(rèn)為為高血壓壓病是否否會(huì)引起起心臟病病、偏癱癱、腎病病、眼部部疾病？？是=1否否=2不不知道==3□7．您知道道高血壓壓病需要要堅(jiān)持終終生服藥藥嗎？知道=1不知道道=3□8．您知道道每天攝攝入鹽量量應(yīng)該是是多少能能預(yù)防高高血壓？？5-6g==1