消毒供應(yīng)中心的規(guī)范管理講義精美醫(yī)學(xué)課件

消毒供應(yīng)室中心的規(guī)范管理

馮秀蘭廣州市第一人民醫(yī)院廣東省醫(yī)院消毒供應(yīng)室質(zhì)量控制中心Fxl218@163020-88297299面臨的問題保證醫(yī)院無菌物品的質(zhì)量，管理的重點(diǎn)是在消毒供應(yīng)中心管理，還是必須關(guān)注無菌物品的本身？醫(yī)源性醫(yī)院感染暴發(fā)事件暴露出消毒供應(yīng)中心在醫(yī)院功能與作用缺失2主要內(nèi)容建立有效的科學(xué)的管理組織完善及落實(shí)系統(tǒng)的工作制度逐步實(shí)現(xiàn)全程質(zhì)量追溯制度3建立有效的科學(xué)的管理組織(一)消毒供應(yīng)中心建設(shè)的支持與保障系統(tǒng)消毒供應(yīng)中心的管理組織41.消毒供應(yīng)中心建設(shè)的支持與保障體系支持與保障法律政策層面的支持，促進(jìn)消毒供應(yīng)中心建設(shè)衛(wèi)生行政部門的管理作用醫(yī)院主管職能部門的管理責(zé)任5消毒供應(yīng)中心建設(shè)的支持與保障體系法律政策層面支持，促進(jìn)消毒供應(yīng)中心建設(shè)《消毒技術(shù)規(guī)范》2002《消毒管理辦法》2002《中華人民共和國傳染病防治法》2004《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范》2004《醫(yī)療機(jī)構(gòu)口腔器械消毒技術(shù)操作規(guī)范》2004《醫(yī)院感染管理辦法》2006建立有效的科學(xué)的管理組織6強(qiáng)制性衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)WS310.1-2009醫(yī)院消毒供應(yīng)中心第1部分：管理規(guī)范；WS310.2-2009醫(yī)院消毒供應(yīng)中心第2部分：清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范；WS310.3-2009醫(yī)院消毒供應(yīng)中心第3部分：清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)。建立有效的科學(xué)的管理組織7強(qiáng)制性衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)操作規(guī)范效果監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)管理規(guī)范《消毒供應(yīng)室審核驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)》19888支持的平臺(tái)管理規(guī)范技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)誰處理？什么時(shí)候處理？怎樣處理？如何評(píng)價(jià)?應(yīng)采取集中管理的方式建立有效的科學(xué)的管理組織對(duì)所有需要消毒或滅菌后得復(fù)使用的診療器械、器具和物品由CSSD回收，集中清洗、消毒、滅菌和供應(yīng)。9衛(wèi)生行政部門的管理作用醫(yī)院管理年督導(dǎo)醫(yī)院感染管理督導(dǎo)省市醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制中心省市消毒供應(yīng)室質(zhì)量控制中心持續(xù)質(zhì)量控制與改進(jìn)機(jī)制形成消毒供應(yīng)專家隊(duì)伍建立有效的科學(xué)的管理組織10衛(wèi)生行政部門的管理作用省市消毒供應(yīng)中心審核驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)消毒供應(yīng)中心建設(shè)質(zhì)量管理前移裝修、改建及新建供應(yīng)室專家論證不宜建在地下室備置大型設(shè)備論證消毒供應(yīng)中心建設(shè)納入醫(yī)院整體建設(shè)，與醫(yī)療技術(shù)發(fā)展相適應(yīng)。建立有效的科學(xué)的管理組織11醫(yī)院主管職能部門的管理責(zé)任消毒供應(yīng)中心的發(fā)展與患者安全息息相關(guān)，消毒供應(yīng)專科的建設(shè)與管理水平，實(shí)際上反映了醫(yī)院的綜合實(shí)力和醫(yī)院的管理理念。護(hù)理管理部門、醫(yī)院感染管理部門、設(shè)備后勤管理部門等，應(yīng)在各自職權(quán)范圍履行職責(zé)。建立有效的科學(xué)的管理組織12醫(yī)院主管職能部門的管理責(zé)任為消毒供應(yīng)中心建立良好的工作環(huán)境管理專業(yè)人員合理配置提供充分的專業(yè)學(xué)習(xí)和交流平臺(tái)合理配置設(shè)備設(shè)施，滿足工作需要定期對(duì)其工作質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，并組織、協(xié)調(diào)相關(guān)部門對(duì)不良事件進(jìn)行調(diào)查分析，提出改進(jìn)措施建立有效的科學(xué)的管理組織13醫(yī)院主管職能部門的管理責(zé)任指導(dǎo)與授權(quán)督導(dǎo)建立規(guī)章制度、工作流程與質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)建立與實(shí)施，保證崗位工作質(zhì)量培養(yǎng)高水平的專業(yè)人員隊(duì)伍消毒供應(yīng)中心管理者參與全院醫(yī)院感染質(zhì)量管理工作，并授予其對(duì)全院無菌物品質(zhì)量管理的責(zé)任與權(quán)力建立有效的科學(xué)的管理組織142.消毒供應(yīng)中心的管理組織通過優(yōu)化專業(yè)人員與非專業(yè)人員，達(dá)到人盡其能，各盡其職，構(gòu)建安全的組織管理架構(gòu)。消毒供應(yīng)中心管理者要努力爭(zhēng)取在醫(yī)院工作平臺(tái)中應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任與權(quán)力建立有效的科學(xué)的管理組織15建立良好的層級(jí)管理組織護(hù)士長質(zhì)量管理員組長護(hù)士、工人倉管員、消毒員護(hù)士、工人16經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)才能上崗要建立接受終身教育的觀念改變?cè)嫉牟僮鞣椒ê凸芾砝砟钔貙捴R(shí)結(jié)構(gòu)和層次具有社會(huì)經(jīng)濟(jì)、物流、成本控制等綜合知識(shí)消毒供應(yīng)中心的護(hù)士長17護(hù)士長的專業(yè)綜合知識(shí)專業(yè)知識(shí)感染控制信息網(wǎng)絡(luò)成本核算設(shè)備管理溝通技巧培訓(xùn)教育崗位技能質(zhì)量控制護(hù)士長18護(hù)士不僅是一線操作員,還是管理員和培訓(xùn)者明確崗位資質(zhì)質(zhì)控員擔(dān)任質(zhì)量指導(dǎo)、監(jiān)測(cè)工作具有培訓(xùn)和教育他人的能力良好的基礎(chǔ)理論和相關(guān)學(xué)科知識(shí)做好工人培訓(xùn)，建立技術(shù)工人的隊(duì)伍19明確崗位資質(zhì)倉管員建立良好的成本核算制度，按需要備物、送物，及時(shí)合理；對(duì)使用物品質(zhì)量審核，總結(jié)并提交報(bào)告；有效的調(diào)節(jié)物品的流動(dòng)消毒員滅菌操作技能的專業(yè)知識(shí)具有正確執(zhí)行滅菌監(jiān)測(cè)方法的能力20形成良好的質(zhì)量管理運(yùn)作機(jī)制

目標(biāo)：追求無菌物品質(zhì)量“零缺陷”

---用專業(yè)的水平做專業(yè)的事情---因?yàn)閷I(yè)而正確21建立消毒供應(yīng)專業(yè)團(tuán)隊(duì)消毒供應(yīng)室功能作用不能充分發(fā)揮作用——凸現(xiàn)專業(yè)隊(duì)伍及水平的滯后我們?nèi)鄙俚牟皇侨肆?/p>

而是資源——自信、知識(shí)和團(tuán)隊(duì)22符合崗位需要、有效的培訓(xùn)貼近工作崗位需要解決本院醫(yī)療器械處置的難點(diǎn)問題考慮到消毒供應(yīng)人員的水平，制定關(guān)鍵環(huán)節(jié)及關(guān)鍵器械的工作流程和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)總結(jié)、審視和提升工作制度的實(shí)踐效果推薦的工作流程和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)是指導(dǎo)而不是規(guī)定23知識(shí)內(nèi)化，達(dá)到工作質(zhì)量要求圍繞質(zhì)量改進(jìn)的主題確定培訓(xùn)目標(biāo)；建立消毒供應(yīng)工作的作業(yè)指導(dǎo)書；工作崗位是培訓(xùn)的主要場(chǎng)所；根據(jù)人員崗位及知識(shí)層次，選擇正確的培訓(xùn)方式與內(nèi)容；建立良好的長效的培訓(xùn)教育機(jī)制。24建立以臨床需要為中心的工作模式根據(jù)臨床業(yè)務(wù)需要，更新工作程序和方法；與臨床科室建立密切聯(lián)系，及時(shí)解決臨床科室的困難；調(diào)整上班時(shí)間，根據(jù)器械處理的需要，合理配置人力；25周六、日排班7AM-9PM、11PM……11種不同的上班時(shí)間全夜值班滿足手術(shù)器械處理周期的需要根據(jù)處理器械的需要，合理排班。26完善及落實(shí)系統(tǒng)的工作制度(二)提高管理效能的動(dòng)力和潤滑劑27系統(tǒng)的工作制度涵蓋每個(gè)工作程序的標(biāo)準(zhǔn)操作步驟和質(zhì)量要求，并能過清楚地描述用于指導(dǎo)和規(guī)范日常的工作行為系統(tǒng)的工作制度依據(jù)于國家法津法規(guī)及相關(guān)規(guī)范，結(jié)合本單位具體條件得到最大的體現(xiàn)和實(shí)施28系統(tǒng)的工作制度系統(tǒng)的工作制度法律法規(guī)規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)29目的與作用系統(tǒng)的工作制度的作用是有利于工作程序的規(guī)范化，幫助工作人員正確地執(zhí)行操作技術(shù)，達(dá)到全程質(zhì)量管理的目標(biāo)。系統(tǒng)的工作制度不是上級(jí)管理下級(jí)的工具，是共同的準(zhǔn)則；30系統(tǒng)的工作制度類別管理工作規(guī)章制度工作管理制度各級(jí)人員職責(zé)突發(fā)事件處理指引技術(shù)工作流程標(biāo)準(zhǔn)化各崗位技術(shù)的工作流程設(shè)備操作工作手冊(cè)311.管理工作規(guī)章制度管理工作制度是一切管理活動(dòng)的起點(diǎn)，也是質(zhì)量管理的基礎(chǔ)。消毒供應(yīng)中心工作管理制度32工作職責(zé)應(yīng)包括其工作范圍、承擔(dān)責(zé)任、具備資質(zhì)和權(quán)力。對(duì)工作質(zhì)量要求有清楚的表達(dá)。人員工作職責(zé)管理制度33步驟簡(jiǎn)單、明了、準(zhǔn)確突發(fā)事件處理指引342.建立工作流程標(biāo)準(zhǔn)的整體思路切入點(diǎn)：立足于本供應(yīng)室在醫(yī)院承擔(dān)的工作任務(wù)制定制度的條件：已具備的工作條件與資源工作人員的知識(shí)水平與業(yè)務(wù)能力達(dá)到目的:提高效率、降低成本，有效地控制質(zhì)量每一個(gè)人都能掌握操作技術(shù)，并清楚地知道質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。35系統(tǒng)的工作流程與制度對(duì)護(hù)士具有可執(zhí)行性、指導(dǎo)性和質(zhì)量控制作用，避免風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生工作流程工作指引質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)效果系統(tǒng)工作指導(dǎo)文件缺失36管理工作制度、人員培訓(xùn)制度工作區(qū)域工作流程標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)回收分類清洗包裝滅菌發(fā)放使用放置確認(rèn)無菌質(zhì)量監(jiān)測(cè)滅菌技術(shù)包裝技術(shù)清洗消毒操作技術(shù)實(shí)施細(xì)則37建立各工作區(qū)間工作流程標(biāo)準(zhǔn)科室回收清洗組包裝組發(fā)放組科室回收分類清洗包裝滅菌發(fā)放使用放置確認(rèn)滅菌監(jiān)測(cè)指標(biāo)均達(dá)到質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)放行。執(zhí)行包裝區(qū)標(biāo)準(zhǔn)流程，確認(rèn)合格后包裝，進(jìn)入滅菌程序執(zhí)行去污區(qū)標(biāo)準(zhǔn)流程，確認(rèn)質(zhì)量合格，器械進(jìn)入包裝區(qū)使用者對(duì)包內(nèi)指示卡滅菌效果確認(rèn)后使用污染器械初步處理及放置要求輸入輸出38工作流程目錄分類一級(jí)核心流程1.清洗技術(shù)2.包裝技術(shù)3.滅菌技術(shù)去污區(qū)管理質(zhì)量數(shù)據(jù)分析二級(jí)流程回收工作流程……手工清洗流程……機(jī)械清洗流程……骨科器械清洗流程眼科剪清洗流程……回收不合格器械處理流程清洗質(zhì)量不合格分析處理流程設(shè)備故障報(bào)告及處理記錄科室反饋意見處理流程……三級(jí)流程清洗技術(shù)人員、潔污物品進(jìn)出流程使用清潔劑工作流程回收容器、清潔工具處理流程清潔衛(wèi)生流程應(yīng)急及特殊事件防護(hù)用品使用流程……設(shè)備維護(hù)清洗消毒機(jī)使用維護(hù)流程水處理機(jī)器使用流程超聲清洗機(jī)使用流程紫外線燈使用及監(jiān)測(cè)流程高壓水槍使用流程……４.設(shè)備維護(hù)39回收工作流程三級(jí)流程關(guān)鍵工作環(huán)節(jié)病區(qū)器械存放間管理流程污染器械初步處理流程病區(qū)污染器械回收流程?？菩∈中g(shù)包回收工作流程清潔物品回收清洗工作流程待滅菌物品回收工作流程不合格器械處理流程物品回收線路工作流程污物回收卸載質(zhì)控流程回收箱卸載工作流程回收車清洗消毒工作流程例：回收工作流程所涉及工作環(huán)節(jié)

設(shè)計(jì)“點(diǎn)面結(jié)合，以點(diǎn)帶面”的流程，確定每個(gè)工作運(yùn)作標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范。使用流程與工作實(shí)際相融合。401.2.2手工清洗流程三級(jí)流程關(guān)鍵工作環(huán)節(jié)新鮮血液污染處理流程干涸血液污染處理流程鐵銹污染處理流程嚴(yán)重污垢處理流程穿刺針清洗消毒流程管腔類清洗流程新生兒吸球清洗流程1.2.1.8……細(xì)化流程標(biāo)準(zhǔn),具有可執(zhí)行及指導(dǎo)性流程應(yīng)包括清洗方法、質(zhì)量監(jiān)測(cè)記錄。核心流程部分應(yīng)有數(shù)據(jù)記錄和相關(guān)知識(shí)原理。411.2.3機(jī)械清洗流程三級(jí)流程關(guān)鍵工作環(huán)節(jié)平面類、鉗類、銳器清洗流程、婦窺器械清洗流程呼吸機(jī)管道清洗流程腹外科手術(shù)器械清洗流程骨科手術(shù)器械清洗流程硬鏡器械清洗流程眼科手術(shù)器械清洗流程1.2.1.8……細(xì)化流程標(biāo)準(zhǔn),具有可執(zhí)行及指導(dǎo)性流程詳細(xì)程度：

以新員工能夠基本清楚運(yùn)作過程為標(biāo)準(zhǔn)。42從主要步聚——工作流程………細(xì)化流程清洗包裝質(zhì)量控制數(shù)據(jù)記錄合格43工作流程標(biāo)準(zhǔn)體系的關(guān)鍵因素工作流程體系由誰做流程執(zhí)行人制訂、修改的責(zé)任人如何做流程描述關(guān)鍵流程細(xì)倫用什么使用工具、設(shè)備效果評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、方法已處理器械流程目錄管理工作制度待處理器械44“所謂的流程，簡(jiǎn)單地說，就是做事情的順序?！薄傲鞒坦芾砝砟畎岛艘环N思想”明確管理目標(biāo)，遵循規(guī)范與專業(yè)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)管理最注重的是大家的共識(shí)充分地調(diào)動(dòng)所有人員參與建立制度、設(shè)計(jì)流程，聯(lián)系實(shí)際，反復(fù)研討，不斷地反復(fù)的推進(jìn)，最后形成方法思路。453.設(shè)備相關(guān)操作手冊(cè)根據(jù)消毒供應(yīng)中心擁有的設(shè)備種類，制定工作手冊(cè)。內(nèi)容包括：工作人員操作手冊(cè)；操作設(shè)備人員培訓(xùn)手冊(cè)；日常維護(hù)及常見故障處理方法；產(chǎn)品維修登記本；設(shè)備運(yùn)行技術(shù)參數(shù)觀察記錄；廠家必須提供完整的產(chǎn)品使用說明書和維修說明書；46滅菌設(shè)備：壓力蒸汽滅菌器操作工作手冊(cè)EO滅菌物品及環(huán)境殘留量/年（ISO10993-7）等離子滅菌器操作工作手冊(cè)輔助設(shè)施使用操作指引熱封口機(jī)技術(shù)參數(shù)確認(rèn)和包裝閉合性檢查干燥柜使用及維護(hù)機(jī)械清洗消毒機(jī)及水處理設(shè)備超聲清洗機(jī)操作手冊(cè)及性能定期檢測(cè)制度47壓力蒸汽滅菌器操作工作手冊(cè)每日設(shè)備運(yùn)行安全檢查指導(dǎo)記錄：滅菌器壓力表處在“零”的位置；記錄打印裝置處于備用狀態(tài)；滅菌器柜門密封圈平整無損壞；滅菌器門閉合性能；滅菌柜內(nèi)冷凝水排出口通暢，柜內(nèi)壁清潔；電源、水源、蒸汽、壓縮空氣等運(yùn)行條件符合設(shè)備要求。

48壓力蒸汽滅菌器操作工作手冊(cè)日常維護(hù)/維修記錄廠家維修后記錄應(yīng)由醫(yī)院設(shè)備管理人員確認(rèn)簽名運(yùn)行參數(shù)觀察記錄選擇不同滅菌程序的指導(dǎo)手冊(cè)壓力蒸汽滅菌強(qiáng)制監(jiān)測(cè)安全閥壓力表49良好的系統(tǒng)工作制度把醫(yī)院感染控制的原則融于工作環(huán)節(jié)之中；把工作關(guān)鍵環(huán)節(jié)通過細(xì)化而清晰地表達(dá)；把理論知識(shí)和概念形成操作性強(qiáng)的指引；把規(guī)范的條目成為大家可執(zhí)行的項(xiàng)目。50逐步實(shí)現(xiàn)全程質(zhì)量追溯制度(三)滅菌失敗事件追溯關(guān)鍵環(huán)節(jié)質(zhì)量控制511.滅菌失敗事件追溯什么是滅菌失??？在滅菌和監(jiān)測(cè)過程中，發(fā)現(xiàn)任何一個(gè)工作環(huán)節(jié)的失控，導(dǎo)致被滅菌的物品達(dá)不到無菌水平，稱為滅菌失敗。常見于清洗不合格、包裝不符合要求、濕包、滅菌過程中設(shè)備發(fā)生故障、滅菌參數(shù)及監(jiān)測(cè)指標(biāo)不合格。什么是可追溯？可影響滅菌過程和結(jié)果的關(guān)鍵要素進(jìn)行記錄，保存?zhèn)洳?，?shí)現(xiàn)可追蹤。52建立可追溯系統(tǒng)正確的滅菌物品標(biāo)識(shí)滅菌過程記錄手工記錄信息化記錄滅菌失敗處理流程未發(fā)出的物品發(fā)出物品但未使用已經(jīng)使用后的緊急處理53質(zhì)量追溯基本要素關(guān)鍵環(huán)節(jié)：無菌物品的標(biāo)簽標(biāo)簽——無菌物品的身份唯一證明。流通、使用與召回過程中，提供的有效信息。標(biāo)簽可采用多種形式，如直接打印或書寫在包裝材料和/或系統(tǒng)上。但其項(xiàng)目必須清楚、完整、正確及可追溯性。54標(biāo)簽內(nèi)容：物品名稱、包裝操作/復(fù)核者、爐號(hào)、批次、消毒員工號(hào)、滅菌程序代號(hào)（即滅菌方式）滅菌日期、失效日期、滅菌操作者工號(hào)。

全程質(zhì)量追溯：反映滅菌過程和結(jié)果的關(guān)鍵要素。標(biāo)簽項(xiàng)目應(yīng)增加回收、清洗、使用等環(huán)節(jié)項(xiàng)目。55滅菌物品質(zhì)量追溯工作流程通知醫(yī)院感染及主管部門進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，事實(shí)經(jīng)過分析及判斷，并采取改正措施；專家組應(yīng)通知設(shè)備工程師和廠商代表參加；56病人檔案資料包括：可能受到影響的病人，包括姓名、住院號(hào)、接觸暴露日期：所使用何種被污染器械、列出感染的風(fēng)險(xiǎn)、病原體及可能感染部位和評(píng)估在病人身上的不良事件。病區(qū)建立個(gè)案資料：詳細(xì)記錄病人的情況，密切觀察相關(guān)的臨床表現(xiàn)，必要時(shí)進(jìn)行檢查和治療措施。57復(fù)核生物監(jiān)測(cè)的結(jié)果。復(fù)做生物監(jiān)測(cè)，避免污染造成假陽性；核查每次的物理監(jiān)測(cè)、化學(xué)監(jiān)測(cè)的工作記錄參數(shù)，生物監(jiān)測(cè)不合格的同爐次的滅菌全過程的物理監(jiān)測(cè)參數(shù)與包內(nèi)、包外化學(xué)監(jiān)測(cè)結(jié)果；核查清洗、包裝、裝載及卸載等環(huán)節(jié)的影響因素。582.關(guān)鍵環(huán)節(jié)質(zhì)量控制回收分類清洗包裝滅菌發(fā)放使用放置臨床————消毒供應(yīng)中心————患者醫(yī)務(wù)人員工作人員醫(yī)務(wù)人員59與制造商共同建立質(zhì)量管理機(jī)制消毒供應(yīng)中心與設(shè)備制造商應(yīng)建立良好的密切的質(zhì)量管理合作關(guān)系。建立定期共同分析工作流程的關(guān)鍵質(zhì)量環(huán)節(jié)；充分發(fā)揮器械生產(chǎn)商的技術(shù)力量，質(zhì)量管理更具有針對(duì)性并持續(xù)改進(jìn)。醫(yī)院應(yīng)