帕金森的外科治療-西安交大第一附屬醫(yī)院課件

帕金森病的外科治療西安交通大學第一附屬醫(yī)院神經外科什么是帕金森病？

帕金森病(Parkinson’sdisease,PD)是一種常見于中老年人的黑質及黑質－紋狀體通路變性所致的錐體外系疾病；1817年英國醫(yī)生JamesParkion最先報導伴有震顫運動障礙病人，稱之為震顫麻痹；1889年，法國醫(yī)生Charcot觀察到本癥除了震顫外，還有肌肉強直，并將其該名為帕金森病(PD)；1929年，Wilson醫(yī)生又補充了運動減少的特點；帕金森病的發(fā)病率

帕金森病為慢性展性疾病，發(fā)病率隨年齡的增長而增加：帕金森病年發(fā)病率：18~57/10萬人口

中國65歲以上的帕金森病發(fā)病率：男性1.7％，女性1.6%；

中國55歲以上的帕金森病患者大約170萬人；目前青年帕金森患者逐年呈上升趨勢帕金森病外科治療

立體定向毀損手術；腦深部電刺激治療；立體定向毀損術在左旋多巴發(fā)現以前便應用于帕金森病的治療；應用立體定向技術將毀損源準確引導至靶點，按照預定的要求對靶點進行毀損，從而制造處毀損灶或對病灶產生治療性損害的技術；試圖中斷腦內的異?；顒?；丘腦毀損術；蒼白球毀損術；丘腦底核毀損術；目前射頻毀損技術臨床應用較多；腦起搏器手術治療

腦深部電刺激(DeepBrainStimulation)，又稱為腦起搏；通過植入體內的脈沖發(fā)生器(IPG)，發(fā)放弱電脈沖，刺激腦內控制運動的相關神經核團，抑制了引起帕金森病癥狀的異常腦神經信號，從而消除帕金森病的癥狀，使病人恢復自如活動和自理能力;DBS動態(tài)示意圖腦深部電刺激治療的靶點

丘腦底核(STN)在1993年開始應用于臨床，是DBS的最理想刺激靶點，目前大約有95%的患者都選擇STN作為刺激靶點。內側蒼白球(GPi)丘腦腹中間核(Vim)目前被認為治療PD病人震顫的最好靶點腦深部電刺激的療效控制PD的主要癥狀；

減少“關”期和“開”期伴隨運動障礙的時間；

改善停藥期間的運動評分；減少用藥劑量（植入雙側STN）減少藥物引起的“異動癥”恢復患者生活能力，使患者重新獨立生活；允許患者根據需要和疾病病程調整刺激參數；“開”期時間和“關”期時間STN(n=49)GPi(n=20)Baseline3-4yearsBaseline3-4years隨著時間的推移，對“開期”時間的改善不會發(fā)生變化腦深部電刺激治療的預期結果

通過DBS治療，藥物關期的運動功能與手術前開期最好狀態(tài)時的運用功能相同；

關期時間縮短；

異動癥減少；

運動功能波動減少；

中線癥狀改善；

對于語言功能紊亂改善效果不確定；

中度姿勢不穩(wěn)，通?？梢愿纳?；但是嚴重的平衡障礙可能反應不好；

開期的凍結現象可能依然存在；什么樣的患者適合DBS治療？原發(fā)性帕金森病服用左旋多巴曾經有良好療效藥物療效已逐漸下降或出現副作用疾病已開始影響正常工作和生活符合上述標準,曾經接受過其他立體定向手術的病人病人及其家庭對手術期望值的理解；什么樣的患者不適合DBS治療？病情嚴重的晚期帕金森病患者有嚴重的癡呆和精神癥狀的帕金森病患者有嚴重的心肺疾病和嚴重高血壓者有嚴重出血傾向者不能配合術后程控者和不能接受植入物者年齡超過80歲,一般狀態(tài)較差,不能耐受手術者如果患者存在以下一個或多個問題，可以考慮進行腦深部電刺激治療

在一整天里，癥狀不能被藥物穩(wěn)定的控制；出現異動癥，影響運動；可預計或不可預計的運動波動；震顫不能很好的被藥物所控制；肌張力障礙不能很好的被藥物所控制；患者行動困難；（工作、娛樂、做家務等）

藥物發(fā)生副作用；成功的腦起搏器手術治療取決于選擇合適的患者；患者術前教育和術前評估精確的手術；最佳患者術后管理；最佳合作團隊選擇合適的患者單側起病靜止性震顫逐漸進展發(fā)病后多為持續(xù)性的不對稱性受累對左旋多巴的治療反應非常好（70-100%）嚴重的左旋多巴導致的異動癥術前評估--急性多巴胺試驗用于預測手術的結果

左旋多巴試驗過程：病人在兩天前僅做左旋多巴治療；檢測前一天8－12小時停止所有PD治療藥物清晨測試:UPDRS-III-關狀態(tài)評分

=最差關狀態(tài)評分150%最佳清晨劑量的多巴胺:UDPRS-III-開狀態(tài)評分=最佳開狀態(tài)評分UPDRS-III-OFF評分

減去

UPDRS-III-ON評分，用于預測DBS治療結果帕金森最新研究進展

關于過去一年帕金森病(PD)的研究進展，來自法國的Fran?oisTison教授于2014年1月7日在Nature上綜述如下：

早期腦深部電刺激（DBS）與目前最好的藥物單用治療相比更能改善PD患者的生活質量。DBS是過去25年來PD方面主要的治療突破；DBS通常用在經過最佳的藥物治療后仍有嚴重的運動波動或衰弱的顫動的病人。

一個大型、多中心（法國和德國）的隨機對照研究（EARLYSTIM）將相關結果去年發(fā)表在新英格蘭醫(yī)學雜志上；這個研究是與目前最好的藥物治療相比，丘腦底核DBS的功效如何