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如書寫教學(xué)藥歷寫在課前的話教學(xué)藥歷對(duì)臨床藥師復(fù)習(xí)藥學(xué)知識(shí)及培養(yǎng)與患者的溝通、觀察患者病情、與醫(yī)生交流、臨床思維、用藥分析等臨床實(shí)踐技能有很大作用。一、教學(xué)藥歷的意義(一)教學(xué)藥歷的的種類藥歷分為工作藥歷和教學(xué)藥歷兩種,工作藥歷是臨床藥師的日常醫(yī)療記錄文書,為患者進(jìn)行個(gè)體化藥物治療的重要依據(jù)。教學(xué)藥歷是在見習(xí)、實(shí)習(xí)以及畢業(yè)后規(guī)化培養(yǎng)階段所寫的大藥歷,是比較具體全面的。(二)藥歷的意義1、工作藥歷的意義藥歷是以藥物治療為主的一個(gè)醫(yī)療文書,記錄的是具體的案例,體現(xiàn)了個(gè)體化的藥物治療,也是臨床藥師作用和價(jià)值的體現(xiàn)工作質(zhì)量和工作態(tài)度的考核可以通過工作藥歷來實(shí)現(xiàn);在書寫很多工作藥歷以后,積累到一定的程度可以作為教學(xué)科研資料的來源。2、教學(xué)藥歷的意義教學(xué)藥歷是臨床藥師在學(xué)習(xí)培養(yǎng)過程中需要書寫的一份大藥歷,是在臨床上針對(duì)具體的病人建立。教學(xué)藥歷的容非常全面的系統(tǒng),書寫一份完整的教學(xué)藥歷,需要對(duì)患者的病情以及治療進(jìn)行全面的了解,而且對(duì)他的治療案進(jìn)行非常詳細(xì)的分析,還要建立藥學(xué)監(jiān)護(hù)計(jì)劃及用藥指導(dǎo)。因此,教學(xué)藥歷可以培養(yǎng)系統(tǒng)的臨床思維;可以督促理論學(xué)習(xí),養(yǎng)成理論聯(lián)系實(shí)際的習(xí)慣;積累很多的臨床經(jīng)驗(yàn)。臨床藥師在培訓(xùn)階段學(xué)習(xí)如用藥,積累用藥的經(jīng)驗(yàn)是非常重要的;書寫教學(xué)藥歷的過程可以鍛煉書面表達(dá)能力;帶教老師需要進(jìn)行指導(dǎo)和修改,可以作為帶教Word文檔老師工作的依據(jù),同時(shí)也反映了學(xué)員學(xué)習(xí)的態(tài)度以及工作能力。教學(xué)藥歷的主要容有哪些面?如做好其編寫工作呢?教學(xué)藥歷的主要容有哪些面?如做好其編寫工作呢?思考二、教學(xué)藥歷的重點(diǎn)容教學(xué)藥歷的主要容包括藥歷首頁(yè)、入院錄、病程錄以及出院錄。(一)藥歷首頁(yè)在病人出院的時(shí)候?qū)?,反映了病人的基本情況,主要功能就是便于索引。主要容包括一般項(xiàng)目、入院診斷、出院診斷、主要治療藥物(包括藥物分類以及藥物通用名)、藥物不良反應(yīng)、治療轉(zhuǎn)歸。一學(xué)一歷百頁(yè)過韋小x 注吊支iti-tan1鐘?年1月1工口 1叫整五瞬時(shí)科.訓(xùn)崢年TJ;;日 心附口上唧=7I;15H上篇球?工用11獲狙性科獨(dú)川睨詁世-社同韭拒性M也主暨冠仃唬物;工的烤打墟界藥并FM書)3.流扁a構(gòu)二生密加秋,已看而黃2.曲輯珠朗除未辛?xí)?、用曲片工kJ用席成為f訓(xùn)汛室.更前It察訃?yán)?,?京甲料庫(kù)受脂售一太比國(guó)物不宜反型I比泊XU典=稔匏□爵家■正般O死亡口自劫的曉□這是一份教學(xué)藥歷首頁(yè)。(二)入院錄入院錄主要包括七面的容,一般項(xiàng)目可以照抄住院病史;主訴是對(duì)患者入院的概括性述,現(xiàn)病史是對(duì)主訴的進(jìn)一步擴(kuò)展,包括了起病的過程、治療過程以及患者的不良反應(yīng)、藥物治療史,藥物治療史包括本次起病之后的藥物治療史,需要詳細(xì)的寫,包括藥物用法用量、療程、不良反應(yīng)、療效等;伴發(fā)癥和伴隨用藥,伴發(fā)癥是指除主述病以外的疾病如高血壓、糖Word文檔
尿病,伴隨用藥是治療伴發(fā)癥的用藥,可能會(huì)影響主訴病的治療;既往病史是以前發(fā)生過的一些疾病,現(xiàn)在已經(jīng)治愈,藥物治療史是以前用過什么藥,但是現(xiàn)在不用的;過敏史、個(gè)人史、家族史等;體格檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查主要結(jié)果;診斷、診斷依據(jù)。據(jù)名,王*性贈(zèng),攵A可新,IE等院錄靶出學(xué)生身X*暇和岫6福憚宴會(huì)值filttffijSiri小潭嬲—WE脩電話?】四印陽(yáng)5瑞,L3班白T沿00 #用正大院?肌啪2WW-7-7魚日國(guó)闔03年T司?日主通理”天.干孽m夭.書普干隊(duì)席前q天天地誘因下出租增溫.鵑當(dāng)廣,制或自希徜用新咫汽聃片(舉串;1
rr.而好珞的M■至留,?grpfcT.禰--…”--—17^1條?9聯(lián)率fRh后“tido 吉他辭呈兀3寓.tadnp.(?T座-VL班丐@I巾2e,Bid.iYSE*瓶克聆Pli!8?舐』國(guó)型1塞發(fā)狂無以柱清史.班嘛打7更U不具風(fēng)陶史,無竹”炭勝駛,占■認(rèn)褰艮層石耨豆司.工認(rèn)軍現(xiàn)后染昌用孔文哈班果,陰陽(yáng)?得,I40C.F飄抗冷,R1?緲兌,EP115/VEfflife?再情,羋,笆!j|*林王充蓋---{T片寫日[由常史,teCLEK穹瓜,|ATS.K,民常機(jī).WKCH:糊用左下酢丸癥.津加依廄工發(fā)第七?天,-m3S-13-ftWFOftCi正門岳4鼾F示,五下酊鼻匹這是一份入院錄。(三)病程錄1、首次治療計(jì)劃討論病程錄最重要的部分就是首次治療計(jì)劃討論,類似于臨床病例的首次病程錄,但是主要的容是藥物治療面。病程錄最重要的部分是()。A.首次治療計(jì)劃討論B.療效監(jiān)護(hù)C.不良反應(yīng)監(jiān)護(hù)Word文檔
D.用藥指導(dǎo)A.首次治療計(jì)劃討論B.療效監(jiān)護(hù)C.不良反應(yīng)監(jiān)護(hù)D.用藥指導(dǎo)正確答案:A解析:病程錄最重要的部分就是首次治療計(jì)劃討論,類似于臨床病例的首次病程錄,但是主要的容是藥物治療面。首次治療計(jì)劃討論主要分為五個(gè)面的容,缺一不可。分別是治療原則、藥物治療案、治療原則和藥物治療案分析、藥學(xué)監(jiān)護(hù)計(jì)劃、用藥教育。礴程錄L電*回工物啟二■簾圈.立始卡,倡始4年1堤寸肉痔rlh*L舊樽r上交辟曲什『tWUFIki按惻斯抒山黑:l亂工二飆?14強(qiáng)上士殷l±.的i^iiiitS.唱嵯E:?和<IDhc.-'U% ^Ha It釐梏皿I-我和出由古《 也打;“訃a工酒mi-立前艾船|于我手〕a kd旃程添財(cái)即藥物熱打方戛的分所?史鼐梁琳kR,上we.艮%,寸卜的電.也必弱”撲禺.顯拈也悴『依.評(píng)?天d*信4FN火
?HWU4.■*胡白ftHUHNdttMM.修辦北區(qū)通國(guó)壯餐也.這是一份藥歷的病程錄2、病程錄其它容對(duì)治療案分析需要注意幾個(gè)面的容。首先分析需要有針對(duì)性,比如肺炎的患者,分析他可能針對(duì)的病原體,同時(shí)針對(duì)可能的病原體及他的情況進(jìn)行藥物治療合理性的分析。根據(jù)治療案以及病人建立藥學(xué)監(jiān)護(hù)計(jì)劃,藥學(xué)監(jiān)護(hù)計(jì)劃主要分為療效監(jiān)護(hù)、不良反應(yīng)監(jiān)護(hù)以及執(zhí)行情況監(jiān)護(hù)。Word文檔
對(duì)于療效監(jiān)護(hù),肺炎的病人主要看體溫的變化,咳嗽、咳痰的情況,血常規(guī),CRP血沉等實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)是否好轉(zhuǎn)的情況。不良反應(yīng)監(jiān)護(hù)根據(jù)使用的藥物,是否有可能引起的一些不良反應(yīng)進(jìn)行監(jiān)護(hù)。頭抱曲松在首次使用要觀察是否出現(xiàn)皮疹、瘙癢。如果出現(xiàn)這些情況,有可能是過敏反應(yīng),要及時(shí)停用以防止更進(jìn)一步的反應(yīng)發(fā)生。對(duì)于每一個(gè)治療案都要進(jìn)行用藥指導(dǎo)。對(duì)于患者用的是吲噪美辛栓劑,要告訴吲噪美辛栓劑的注意事項(xiàng),體溫高于38.5℃可以使用1/3粒的吲噪美辛栓劑來進(jìn)行肛塞。如果是體溫低于38.5℃或者體溫正??梢圆挥盟幬?。同時(shí)對(duì)病人要進(jìn)行用藥教育,特別是對(duì)于一些比較特殊的藥物,或者是不良反應(yīng)比較大的,要告訴患者配置的注意事項(xiàng)。30明WTB入院翟:送福耦仰更=I3i.SC.F陋既,險(xiǎn).?3次,斑-BP”寄T3U-2者低皿糟下下*. HR厚厚,KK再口國(guó)UCL實(shí)歸堂修清玷果;肛*優(yōu)ntc:i>4MicrAi?:n,n.-qchicxioTa.miucAjpmiwxi^A的mMM臬■分岬A(chǔ)IBEF『Fhngh.FriWftl£lti.TBT.fll:.時(shí)神l見再上呼耳.我第flKKilBCil外.但科力弱一門.由坨早白月吊年計(jì)日.Ufa.口乖口眄"包FjfH.曲干中有怦總盡*ty,F(xiàn)。厚士月嚀擊中,5m甫aw1P七?=有物而?辰莊里常論泰內(nèi)彌■&?L乩注也鼻曲機(jī)&珈嘴,4比 I-此Ji*irIM?1題■?WMI內(nèi)利力盯方弟升師I前十十用悵口仍看干比6.國(guó)?千用叫忡看亶平1L朋加周外研船肅ifl的 -■■西學(xué)耳F廿H,工修阜用榜??隹.(1網(wǎng)1*總網(wǎng)中內(nèi),風(fēng)占?||?1itJFtPfta在出,吸作花?城*求吠*忑打輪,?亶/&而U普呢.5t;H.球fll,+et內(nèi)?看/到網(wǎng)口中異*聲三,RL4LA)RLllEfSAt£.彳辱?畦子:¥.,口,叮得密語(yǔ)事曲庠上圖是患者入院第二天的病程錄,分析監(jiān)護(hù)結(jié)果考慮患者存在感染,而且發(fā)熱。消耗比較大,同時(shí)進(jìn)食量比較少導(dǎo)致蛋白低于正常?;颊叩闹委煱赣辛诵薷?,增加了物理降溫,并且給予用藥指導(dǎo)。(四)出院錄出院錄主要包括三個(gè)面。Word文檔
1、藥物治療總結(jié)總結(jié)患者在住院過程當(dāng)中,藥物治療的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn),主要是通過這3個(gè)面來進(jìn)行總結(jié)的。(1)治療原則和治療案治療原則和治療案的總結(jié)主要是分析治療案是否符合病的特點(diǎn)以及藥物的特點(diǎn),分析合理性。同時(shí)討論能不能夠進(jìn)一步提供藥物的療效,能否使用更合理的,更好的案來縮短治療的時(shí)間??梢苑治鲋委煱钢惺欠翊嬖跐撛诘幕蛘邔?shí)際存在的藥物的相互作用。治療過程中如果出現(xiàn)了不良反應(yīng)要進(jìn)行總結(jié)。同時(shí)要分析是否能夠避免不良反應(yīng)的出現(xiàn)。在處理不良反應(yīng)的過程中,處理措施是否恰當(dāng),能否有更好的處理措施來處理不良反應(yīng)。(2)對(duì)藥學(xué)監(jiān)護(hù)和用藥指導(dǎo)的總結(jié)建立藥學(xué)監(jiān)護(hù)計(jì)劃的時(shí)候遺漏的重要的監(jiān)護(hù)指標(biāo),導(dǎo)致一些比較重的不良后果,甚至沒有導(dǎo)致重不良后果但是遺漏了都要進(jìn)行總結(jié)。如結(jié)核病人在服用抗結(jié)核藥物,在建立監(jiān)護(hù)計(jì)劃的時(shí)候,就要有肝功能的監(jiān)測(cè)。如果遺漏的肝功能監(jiān)測(cè),藥學(xué)監(jiān)護(hù)計(jì)劃就是不全面的。要在此進(jìn)行總結(jié)。還有用藥指導(dǎo),如果患者使用的口服藥物,沒有對(duì)她進(jìn)行用藥指導(dǎo),導(dǎo)致用藥不恰當(dāng)或者是飯前用的用到了飯后?;蛘咝枰埡笥盟幵陲埱坝昧耍蛘呤褂脷忪F劑錯(cuò)誤引起個(gè)療效的下降也是需要總結(jié)。(3)臨床藥師在本次治療中的作用臨床藥師有沒有對(duì)治療案提出積極的意見或者建議,醫(yī)生有沒有接納是需要在治療總結(jié)里記錄,同時(shí)還要記錄團(tuán)隊(duì)的關(guān)系。2、出院帶藥和用藥指導(dǎo)對(duì)于出院帶藥的用藥指導(dǎo)也是非常重要的,因?yàn)榛颊叱鲈阂院?,一般來說治療案會(huì)進(jìn)行修改。要對(duì)他沒有用過的藥進(jìn)行一個(gè)全面的用藥指導(dǎo),如果是患者住院期間用過藥,出院以后還是用藥,也要對(duì)他進(jìn)行用藥指導(dǎo)。因?yàn)樵谧≡浩陂g,醫(yī)生需要監(jiān)測(cè)一些指標(biāo)。像抗結(jié)核藥物要監(jiān)測(cè)肝功能、腎功能。化療藥物監(jiān)測(cè)血常規(guī)。出院以后需要長(zhǎng)期用藥,患者如果不知道需要監(jiān)測(cè)某些指標(biāo),有可能會(huì)導(dǎo)致不良的后果。Word文檔
3、注意事項(xiàng)以及隨訪要求不僅對(duì)患者出院要用藥指導(dǎo),還要告訴患者進(jìn)行門診的隨訪,在家里面需要注意哪些面的問題。出炭N療Am 內(nèi)才?同里能時(shí)才ettttf-ARinitaitt*凱悅-wwfrtrisirfirB-n,e*博外掙忖寸卑?白*甲h蟲口戲-Hlt|中胃n配用.舄生¥右七下”?——ft+Sir,固四NT隊(duì)HTdBaHiT4SPrtAn. a?■,“-,“明后柏電iKQtikaCf%stFE--.草麻賄岬訃*出相方中的企即:. XH——■白|,一,一1-心光2整合國(guó)用石由■聒比R4,:apv才思以:,Pdp.ft;印日電,*?.lie.p_j(.[*.JIAl3”?I。?力優(yōu)Ml 押斗用導(dǎo):1.44出,匕*+丘戕眄*8|0婚由:凸的仙,司品二工整出罩?工品萬,**明電E-舌*期小收*%.且包*用本?」中HQ泣Jl*m尊尊西-拄*?孽M?誦襄奈憶如尚??,(I?壯原.■電貴南itilth. SWh^HHrW^l.ii-t.NsiiwwcT-p^it'ai?."■口n這是一份藥歷的出院錄教學(xué)藥歷常見的問題和不足有哪些?如有效的改進(jìn)其書寫質(zhì)量?思考三、教學(xué)藥歷常見的問題和不足因?yàn)樵谛薷慕虒W(xué)藥歷的過程當(dāng)中也發(fā)現(xiàn)不少的問題,主要問題包括藥歷結(jié)構(gòu)欠缺完整,缺少藥學(xué)監(jiān)護(hù)計(jì)劃或用藥教育等;容重點(diǎn)不夠突出,如首次治療計(jì)劃討論不夠具體全面;臨床信息不夠具體,如癥狀、體征或治療史過于簡(jiǎn)單;語(yǔ)言表達(dá)不夠謹(jǐn),如出現(xiàn)錯(cuò)別字、縮寫錯(cuò)誤、口語(yǔ)化等;理論聯(lián)系實(shí)際不夠,沒有考慮臨床實(shí)際,過于教條化;分析缺乏針對(duì)性,沒有針對(duì)具體病人分析;分析缺乏科學(xué)性,缺乏理論依據(jù),較多主觀判斷;藥學(xué)監(jiān)護(hù)計(jì)劃不Word文檔
夠全面;用藥教育書面化;藥物治療總結(jié)沒有體現(xiàn)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。藥歷結(jié)構(gòu)欠缺完整,如哮喘患者使用氣霧劑的,學(xué)員的記錄當(dāng)中沒有氣霧劑的用法說明。這就缺少了用藥教育。因?yàn)檫@種局部氣道疾病的患者,氣霧劑的用法直接影響到療效,所以一定要重視用藥教育。肺CT示:雙下肺感染性病變r(jià)血常規(guī);幗C8,3*IO7LN54.我?先后先頭抱去辛%左氧左沙星,頭一替安、拜復(fù)樂片治療,渡熱退.黃膿痰逐漸減少電至入院前1日,再次發(fā)熱米診。還有臨床信息不夠具體,如患者的藥歷中的先后用了抗生素來治療,一度熱退,黃膿痰逐漸減少。但是這些藥物的劑量,給藥途徑,療程以及黃膿痰減少到什么程度,有沒有咳嗽的情況都沒有詳細(xì)的說明。5-FU+NS5O0inlqdivgtt亞葉酸鈣氏2+NS2somIqdi邛口奧沙利粕20Qmg+N$5l琲琥qdivgtt這是化療的醫(yī)囑,對(duì)于抗腫瘤藥物來說,是細(xì)胞毒藥物,需要每天臨時(shí)醫(yī)囑,不能使用qd的長(zhǎng)期醫(yī)囑。否則,沒有及時(shí)停藥有可能就出現(xiàn)一直連用很多天的情況。因此,在醫(yī)囑中用qd必須注明日期。來立信抑制茶堿代謝作用遠(yuǎn)較環(huán)丙沙星、依諾沙星低,但與茶堿(阿斯美)合川.仍需監(jiān)測(cè)芾堿血藥濃度,這是學(xué)員記錄的藥物治療總結(jié),阿斯美含氨茶堿只有25mg。如果是每次2片,每天3次的使用,使用的氨茶堿的用量只是150mg,但是氨茶堿的推薦劑量是300~600mg,所以在這種情況下只要監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)就可以,并不需要監(jiān)測(cè)茶堿的血藥濃度,這是有點(diǎn)教條化。Word文檔
這是一個(gè)COPD的急性發(fā)作患者。使用異丙托漠胺來霧化吸入。學(xué)員分析了抗膽堿藥物和B受體激動(dòng)劑的聯(lián)合使用,但是患者只用了抗膽堿藥物一個(gè)藥并沒有聯(lián)合用藥,因此分析只是抄了指南的話,并沒有針對(duì)病人進(jìn)行分析。需要對(duì)患者來進(jìn)行針對(duì)性的分析,可以建議患者使用兩種藥物來聯(lián)合霧化吸入。服用來立信片,偶?患者出現(xiàn)納立.惡心、嘔吐及俅慮、失眠、頭條、皮疹等癥狀,程度大多輕微,少數(shù)不能耐受者應(yīng)予停藥,仝型患者可出現(xiàn)血清轉(zhuǎn)氨酶及總膽卸素升高,應(yīng)特別注意“這是服用來立信片劑,藥物的治療總結(jié)沒有針對(duì)性,不能將說明書中的東西搬到藥歷里面來。腫撤病人,NP方案(K春瑞演+順伯〉化療后白細(xì)胞下降1需要更換治療方案口學(xué)員記錄:泰索帝降低劑量使用對(duì)于腫瘤病人用NP案化療以后,白細(xì)胞下降,需要更換治療案。學(xué)員分析是用泰索帝降低劑量使用。泰索帝降低劑量使用是沒有科學(xué)依據(jù)的,
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