2019胸痛基層診療指南(實踐版)完整版

【基層常見疾病診療指南】2019胸痛基層診療指南（實踐版）完整版―、概述胸痛主要是指胸前區(qū)的疼痛和不適感，患者常主訴悶痛、緊縮感、燒灼感、針刺樣痛、壓榨感、撕裂樣痛、刀割樣痛等，以及一些難以描述的癥狀。胸痛的部位一般指從頸部到胸廓下端的范圍，有時可放射至頜面部、牙齒和咽喉部、肩背部、雙上肢或上腹部。二、分類和常見病因根據(jù)胸痛的風(fēng)險程度可將其分為致命性和非致命性胸痛，也可分為心源性和非心源性胸痛。胸痛的分類與常見病因見表 1［1］。豹刪濮與常;!病因⑴濮訓(xùn)缺絲、擁雄、:逓O、心甌葩［幅廚雋甌淒壬憶性齪鬣墳気誰。畝LO.琨肢旌也醮、應(yīng)雛?喩主側(cè)毓、二鏑陋芝醱飮、加1禹養(yǎng)、超簸急扳IL訂鯉霸奧破,期歸、概豔康住騙得壯並、芻站艶:誓那躺病翔膽民癒.彳甜頃臓、角性崔-茁戢.旨觀期零営晞鼠韓丘晦毀；.靜酸、第轂匚靜邕星擁鍬、?敵整騒腹族卿宦焦餐、屣雋曲週哄臺征、頸嚅三、診斷與鑒別診斷診斷步驟胸痛患者如出現(xiàn)以下征象提示為高危胸痛，需馬上緊急處理 [1]:1?神志模糊或意識喪失。.面色蒼白。?大汗及四肢厥冷。.低血壓：血壓<90/60mmHg(1mmHg=0.133kPa)。.呼吸急促或困難。.低氧血癥(SpO2v90%)。在搶救的同時，積極明確病因，并在條件允許的情況下迅速轉(zhuǎn)診。無高危臨床特征、生命體征穩(wěn)定的胸痛患者，需警惕潛在危險，應(yīng)詳細(xì)詢問病史。診斷方法需根據(jù)患者主訴、病史、體格檢查和輔助檢查結(jié)果進行診斷。?常見疾病及特點：(1)穩(wěn)定性心絞痛：典型的心絞痛位于胸骨后，呈憋悶感、緊縮感、燒灼感或壓榨感等，可放射至頸部、頜面部、肩背部、雙上肢或上腹部，一般持續(xù)數(shù)分鐘，休息或含服硝酸甘油后 3?5min內(nèi)可緩解。誘發(fā)因素包括體力勞動、情緒激動、運動、飽食、寒冷等。(2)急性冠脈綜合征(acutecoronarysyndrome,ACS):ACS包括ST段抬高型心肌梗死(STelevationmyocardialinfarction,STEMI)、非ST段抬高型心肌梗死(nonSTelevationmyocardialinfarction,NSTEMI)和不穩(wěn)定性心絞痛(unstableangina,UA)。后兩者統(tǒng)稱為非ST段抬高型ACS(NSTE-ACS)。ACS患者胸痛持續(xù)時間更長，程度更重，發(fā)作更頻繁，或在靜息時發(fā)作 ，硝酸甘油治療效果不佳，可伴有大汗、呼吸困難等表現(xiàn)。高齡、糖尿病等患者癥狀可不典型。下壁心肌梗死可出現(xiàn)心動過緩、低血壓、暈厥等表現(xiàn)，消化道癥狀多見。心肌梗死嚴(yán)重者可出現(xiàn)心力衰竭、心律失常及休克等表現(xiàn)。心動過緩、房室傳導(dǎo)阻滯多見于下壁心肌梗死［2］。(3)肺栓塞：以肺血栓栓塞癥最常見，下肢深靜脈血栓是主要來源。呼吸困難及氣促是最常見癥狀，還可表現(xiàn)為胸痛(多為胸膜炎性胸痛)、咯血、煩躁不安、甚至瀕死感等；暈厥或意識喪失可以是首發(fā)或唯一癥狀；呼吸急促是最常見體征，可伴紫紺、低熱。大面積肺栓塞以低血壓和休克為主要表現(xiàn)［3,4］。(4)主動脈夾層：約半數(shù)主動脈夾層由高血壓引起，為驟然發(fā)生的劇烈胸痛，多為"撕裂樣"或"刀割樣"難以忍受的持續(xù)性銳痛，可伴休克表現(xiàn)。胸痛的部位、伴隨癥狀及體征與夾層的起源和累及部位相關(guān)，表現(xiàn)復(fù)雜多樣。(5)急性氣胸：單側(cè)突發(fā)胸痛，針刺樣或刀割樣，持續(xù)時間短暫，繼而出現(xiàn)胸悶和呼吸困難，伴刺激性咳嗽。張力性氣胸時患者煩躁不安，出現(xiàn)發(fā)紺、冷汗、脈速、虛脫、心律失常，甚至意識不清、呼吸衰竭。典型體征為患側(cè)胸廓飽滿，呼吸運動減弱，叩診鼓音，呼吸音減弱或消失。氣管向健側(cè)移位。(6)縱隔氣腫：疼痛尖銳、強烈、局限在胸骨后，常可聞及捻發(fā)音。(7)急性心包炎：一般為穩(wěn)定的、擠壓性的胸骨后疼痛，常常伴有胸膜炎表現(xiàn)?？人?、深吸氣、仰臥可使疼痛加重；而坐起則使疼痛減輕。部分可聞及心包摩擦音。(8)胸膜炎：由炎癥引起，其次常見為腫瘤和氣胸。通常為單側(cè)的、刀割樣淺表痛?？人院臀鼩饪墒固弁醇又亍?9)肋軟骨痛：位于前胸部，疼痛特征為銳利性而范圍局限?？梢允嵌虝?、閃電樣或持續(xù)性鈍痛。按壓肋軟骨和胸骨柄關(guān)節(jié)可致疼痛。Tietze綜合征(肋軟骨炎)時有關(guān)節(jié)紅、腫和觸壓痛。(10)胸壁痛：由于超負(fù)荷的鍛煉導(dǎo)致肌肉和韌帶扭傷或由于創(chuàng)傷導(dǎo)致肋骨骨折，伴有局部觸痛。(11)食管痛：胸部深處不適，可伴吞咽障礙和食管反流。(12)情緒障礙：遷延性疼痛或一過性，短暫，與疲勞、情緒緊張有關(guān)，有明確的焦慮和/或抑郁，并可排除器質(zhì)性病因。.輔助檢查：應(yīng)根據(jù)本單位的條件對胸痛患者采取相應(yīng)的診斷措施和流程。心電圖、心肌損傷標(biāo)志物、D-二聚體、X線胸片是重要且簡便易行的手段。(1)心電圖：應(yīng)在接診胸痛患者10min內(nèi)完成標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)心電圖，疑為下壁心肌梗死患者建議行右側(cè)胸前導(dǎo)聯(lián)(V3R和V4R)檢查明確有無右心室心肌梗死［5］。如出現(xiàn)V1?V3導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，應(yīng)行V7?V9檢查明確有無后壁心肌梗死［5］。缺血性胸痛合并新發(fā)左束支傳導(dǎo)阻滯提示STEMI；缺血性胸痛伴新發(fā)右束支傳導(dǎo)阻滯同樣提示梗死面積大、預(yù)后差［5］；變異型心絞痛可表現(xiàn)為一過性ST段抬高。6個以上導(dǎo)聯(lián)ST段壓低》0.1mV伴有aVR和/或V1導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，提示左主干或多支血管病變［5］。如胸痛持續(xù)不緩解，即使心電圖正常，也不能除夕卜 ACS，需每隔5~10min復(fù)查心電圖。(2)X線胸片：適用于排查呼吸系統(tǒng)源性胸痛患者，可發(fā)現(xiàn)的疾病包括肺炎、縱隔與肺部腫瘤、肺膿腫、氣胸、胸椎與肋骨骨折等?？v隔顯著增寬可提示患者主動脈夾層、心包積液等疾病，但缺乏特異性。(3)心肌損傷標(biāo)志物：心肌肌鈣蛋白(cTn)是ACS定義與分型的主要標(biāo)志物。cTn陰性可排除絕大多數(shù)心肌梗死。倘若無cTn檢測條件，建議使用肌酸激酶同工酶(CK-MB)作為替代的心肌損傷標(biāo)志物。無法早期確診的胸痛患者如首次檢查 cTn為陰性，需4?6h后復(fù)查以除外心肌梗死。對于有缺血性胸痛癥狀或心電圖改變的患者，不能因等待心肌損傷標(biāo)志物檢測結(jié)果延誤治療時機。⑷D-二聚體：可作為急性肺栓塞的篩查指標(biāo)，D-二聚體＜500pg/L,可基本除外急性肺血栓栓塞癥。(5)血氣分析：多數(shù)急性肺栓塞患者血氣分析 PaO2v80mmHg伴PaCO2下降。(6)超聲心動圖：可發(fā)現(xiàn)新發(fā)的室壁矛盾運動、主動脈內(nèi)游離內(nèi)膜瓣、右心擴大等，有助于急性心肌梗死、主動脈夾層及急性肺栓塞的診斷。對于其他非致命性胸痛，如應(yīng)激性心肌病、心包積液等，超聲心動圖也具有重要的診斷價值。(7)心臟負(fù)荷試驗：心臟負(fù)荷試驗包括平板運動試驗、負(fù)荷超聲心動圖、負(fù)荷心肌核素灌注顯像和負(fù)荷核磁共振成像，均有助于排查缺血性胸痛。UA或存在血液動力學(xué)障礙、致命性胸痛以及嚴(yán)重的主動脈瓣狹窄、梗阻性肥厚型心肌病等情況為心臟負(fù)荷試驗的禁忌證。對有左束支傳導(dǎo)阻滯或預(yù)激綜合征的患者，心臟負(fù)荷心電圖無助于判斷心肌缺血。(8)計算機斷層掃描(CT):普通胸腹部CT對于大部分胸腹腔疾病可提供直觀的診斷依據(jù)。注射對比劑選擇性CT血管成像是主動脈夾層、急性肺栓塞等胸痛疾病的首選確診檢查，也是篩查冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)的重要手段。(9)冠狀動脈造影：目前仍是臨床診斷冠心病的金標(biāo)準(zhǔn)。對于ACS患者，如無禁忌證應(yīng)盡早行冠狀動脈造影檢查。(10)核素通氣/灌注掃描：是診斷肺栓塞的重要無創(chuàng)診斷方法，對亞段以下肺栓塞具有一定診斷價值，但結(jié)果缺乏特異性。(11)肺動脈造影：肺動脈造影是診斷肺栓塞的金標(biāo)準(zhǔn)，但不作為首選，僅在CT檢查難以確診或排除診斷時，或患者同時需要血液動力學(xué)監(jiān)測時應(yīng)用。.診斷標(biāo)準(zhǔn):急性心肌梗死：當(dāng)存在急性心肌損傷伴有急性心肌缺血的臨床證據(jù)，且cTn值升高和/或下降、至少有1次高于99%正常參考值上限(URL)時，并至少存在以下情況之一：心肌缺血的癥狀。新發(fā)缺血性心電圖改變。新出現(xiàn)的病理性Q波。影像學(xué)證據(jù)顯示與缺血性病因一致的新的存活心肌丟失或新的節(jié)段性室壁運動異常。血管造影和尸解檢出冠狀動脈血栓［6］。UA:主要標(biāo)準(zhǔn)包括：缺血性胸痛，cTn陰性，心電圖表現(xiàn)為一過性ST段壓低或T波低平、倒置，少見ST段抬高(變異性心絞痛)。急性肺栓塞：在基層醫(yī)院，疑診為急性肺栓塞的胸痛患者可采用簡化的Wells評分進行臨床評估并聯(lián)合D-二聚體進行篩查(表2)［7］。臨床評估為低度可能的患者，如D-二聚體陰性，可基本除外急性肺栓塞。臨床評估咼度可能或 D-—聚體陽性的患者，建議轉(zhuǎn)診，行影像學(xué)檢查確診急性肺栓塞。(4)主動脈夾層：對疑診主動脈夾層的急性胸痛患者，可按表 3進行危險評分［8］。總分0分為低度可疑，1分為中度可疑，2?3分為高度可疑。中、高度可疑的患者，需轉(zhuǎn)診行影像學(xué)檢查確診。

.診斷流程：基層醫(yī)院胸痛患者的臨床評估和診斷流程見圖 1[9]。注：ACS急性冠脈綜合征；STEMIST段抬高型心肌梗死；NSTEMI非ST段抬高型心肌梗死；UA不穩(wěn)定性心絞痛；V/Q通氣/灌注掃描；TEE經(jīng)食道超聲心動圖圖1基層醫(yī)院胸痛患者的臨床評估和診斷流程（三）鑒別診斷需要根據(jù)患者主訴、病史、體格檢查和輔助檢查結(jié)果進行鑒別診斷。四、基層醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診建議1.緊急處理：緊急處理包括保持氣道通暢、心電監(jiān)護、吸氧、建立靜脈通道、維持呼吸與循環(huán)穩(wěn)定、止痛等對癥處理。嚴(yán)重低血壓時可靜脈滴注去甲腎上腺素0.05?0.40pg?kg-1?min-1或多巴胺5.0?20.0pg?kg-1?min-1[10]。如病因明確，應(yīng)盡早給予針對原發(fā)病的藥物治療。 ACS無禁忌證時應(yīng)給予抗血小板、抗凝、嗎啡鎮(zhèn)痛、硝酸酯類藥物等治療。急性肺栓塞主要是血液動力學(xué)和呼吸支持，并抗凝。主動脈夾層緊急治療的原則是有效鎮(zhèn)痛、控制心率和血壓。①鎮(zhèn)痛：適當(dāng)肌注或靜脈應(yīng)用阿片類藥物（嗎啡、哌替啶）。②控制心率和血壓：靜脈應(yīng)用B受體阻滯劑（如美托洛爾、艾司洛爾等）是最基礎(chǔ)的藥物治療