急危重患者的觀察要點(diǎn)

關(guān)于急危重患者的觀察要點(diǎn)第1頁(yè)，共38頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)1分，星期三課程內(nèi)容病情觀察的概念及意義護(hù)士應(yīng)具備的條件病情觀察的方法病情觀察的內(nèi)容第2頁(yè)，共38頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)1分，星期三什么是急危重癥？第3頁(yè)，共38頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)1分，星期三即護(hù)理人員在工作中積極啟動(dòng)視、聽、嗅、觸等感覺器官及輔助工具來(lái)獲得有關(guān)病人及其情境的信息過程；觀察是連續(xù)的，因?yàn)椴∏樽兓莿?dòng)態(tài)的、發(fā)展的，要求護(hù)士有扎實(shí)的醫(yī)學(xué)知識(shí)與豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)去觀察病情。觀察又是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，從體征到癥狀，從軀體到心理都要觀察，并且貫穿于護(hù)理的全過程。這樣才能及時(shí)準(zhǔn)確地給醫(yī)生提供第一手資料，使病人盡早得到正確的診斷、治療和護(hù)理，同時(shí)也有利于整體護(hù)理的實(shí)施和提高護(hù)理質(zhì)量。什么是病情觀察？第4頁(yè)，共38頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)1分，星期三病情觀察的意義為疾病的診斷、治療和護(hù)理提供科學(xué)依據(jù)有助于判斷疾病的發(fā)展趨向和轉(zhuǎn)歸及時(shí)了解治療效果和用藥反應(yīng)有助于及時(shí)發(fā)現(xiàn)危重癥患者病情變化的征象等有助于緩解醫(yī)患矛盾，預(yù)防醫(yī)患糾紛第5頁(yè)，共38頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)1分，星期三病情觀察中護(hù)士應(yīng)具備的條件觀察中做到既有重點(diǎn)，又認(rèn)真全面；既要細(xì)致，又準(zhǔn)確及時(shí)有一定的醫(yī)學(xué)知識(shí)，嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)有一絲不茍、高度的責(zé)任心有去偽存真、詳細(xì)分析、反復(fù)驗(yàn)證的能力敏銳的觀察能力要做到“五勤”：勤巡視、勤觀察、勤詢問、勤思考、勤記錄第6頁(yè)，共38頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)1分，星期三病情觀察的方法直接觀察法:利用感覺器官觀察病人的方法包括視診、聽診、觸診、叩診、嗅診。護(hù)士用自己的眼睛看、耳朵聽、鼻子嗅、雙手觸摸來(lái)觀察患者的意識(shí)、行為、生理、病理變化等，這是觀察病情最基本的方法。間接觀察法

:借助與醫(yī)生、家屬交流，交接班、閱讀病歷，檢驗(yàn)報(bào)告借助儀器，如心電監(jiān)護(hù)儀、血糖檢測(cè)儀等。第7頁(yè)，共38頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)1分，星期三急危重癥患者病情觀察內(nèi)容一般觀察意識(shí)狀態(tài)的觀察生命體征的觀察器官功能的觀察（包括凝血、內(nèi)分泌、代謝等）免疫功能、水電解質(zhì)酸堿滲透壓的監(jiān)測(cè)各種管道觀察藥物使用的觀察心理的觀察第8頁(yè)，共38頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)1分，星期三一般觀察表情與面容皮膚與粘膜飲食與營(yíng)養(yǎng)姿勢(shì)、步態(tài)與體位嘔吐物與排泄物引流物睡眠第9頁(yè)，共38頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)1分，星期三面容與表情急性病容？慢性病容？二尖瓣面容？貧血面容？紫紺面容？苦笑面容？櫻桃小嘴？第10頁(yè)，共38頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)1分，星期三皮膚與粘膜主要觀察皮膚的彈性、顏色、溫度、濕度、有無(wú)出血、水腫、黃疸和發(fā)紺、皮疹、皮下結(jié)節(jié)、囊腫等情況。第11頁(yè)，共38頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)1分，星期三姿勢(shì)與體位急性腹痛時(shí)，患者彎腰捧腹，雙腿踡曲，借以減輕病痛；患有胸膜炎或胸腔積液的患者，往往取患側(cè)臥位，以減輕疼痛，有利呼吸第12頁(yè)，共38頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)1分，星期三排泄物、嘔吐物及引流液排泄物包括糞、尿、汗液、痰液等，護(hù)士應(yīng)仔細(xì)觀察排泄物和嘔吐物的性狀、顏色、數(shù)量與氣味等。并作好記錄，必要時(shí)收集標(biāo)本送檢，以協(xié)助診斷。引流時(shí)應(yīng)觀察各種引流液的量、性質(zhì)的變化以及引流管是否通暢。第13頁(yè)，共38頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)1分，星期三飲食與睡眠飲食在疾病治療中占有重要位置，故應(yīng)觀察病人的食欲、食量、飲水量、有無(wú)厭食和嗜食異物等情況以及治療專用飲食的情況。如糖尿病病人飲食控制的好壞與治療效果有密切關(guān)系。睡眠的深淺、時(shí)間的長(zhǎng)短、有無(wú)失眠或嗜睡等現(xiàn)象均應(yīng)仔細(xì)觀察。對(duì)肝昏迷或腦溢血病人意識(shí)喪失后發(fā)出的鼾音要仔細(xì)辨別，如有懷疑，可觀察病人能否喚醒，了解有無(wú)意識(shí)障礙。第14頁(yè)，共38頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)1分，星期三意識(shí)狀態(tài)的觀察神志表示大腦皮層機(jī)能狀態(tài)，反映疾病對(duì)大腦的影響程度，是病情嚴(yán)重與否的表現(xiàn)之一。如肝昏迷、腦溢血、腦炎等均可引起不同程度的意識(shí)障礙。意識(shí)清醒的病人，語(yǔ)言清楚、思維合理、表達(dá)明確、對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物判斷記憶清楚。第15頁(yè)，共38頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)1分，星期三意識(shí)障礙意識(shí)障礙(disturbanceofconsciousness)是指?jìng)€(gè)體對(duì)外界環(huán)境刺激缺乏正常反應(yīng)的一種精神狀態(tài)。

意識(shí)模糊(confusion)譫妄嗜睡(somnolence)昏睡(stupor)昏迷(coma)：淺昏迷、深昏迷第16頁(yè)，共38頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)1分，星期三意識(shí)障礙程度1．意識(shí)模糊是輕度的意識(shí)障礙，表現(xiàn)為對(duì)自己和周圍環(huán)境漠不關(guān)心，答話簡(jiǎn)短遲鈍，表情淡漠，對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物的定向力完全或部分發(fā)生障礙。注意觀察意識(shí)變化及病人的安全，保持休息環(huán)境的安靜，供給足夠的營(yíng)養(yǎng)及水分。2．譫妄是意識(shí)模糊伴知覺障礙和注意力喪失，表現(xiàn)為語(yǔ)無(wú)倫次、幻想、幻聽、定向力喪失、躁動(dòng)不安等。注意床旁要設(shè)床檔，防止墜床摔傷。3．嗜睡病理性的持續(xù)睡眠，能被輕度刺激和語(yǔ)言所喚醒，醒后能正確答話及配合體格檢查，但刺激停止后又復(fù)入睡。注意觀察嗜睡性質(zhì)、發(fā)作時(shí)間、次數(shù)及夜間睡眠情況，喚醒進(jìn)食，以保證營(yíng)養(yǎng)。第17頁(yè)，共38頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)1分，星期三4．昏睡是中度意識(shí)障礙，病人處于深睡狀態(tài)，需強(qiáng)烈刺激或反復(fù)高聲呼喚才能覺醒，醒后缺乏表情，答話含糊不清，答非所問，很快入睡。注意血壓、脈搏、呼吸及意識(shí)的變化，防墜床、跌傷。5．昏迷是高度意識(shí)障礙，按其程度可分為；（1）淺昏迷隨意運(yùn)動(dòng)喪失，對(duì)周圍事物及聲光刺激均無(wú)反應(yīng)，但對(duì)強(qiáng)烈的刺激如壓迫眶上切跡可出現(xiàn)痛苦表情。角膜、瞳孔、吞咽、咳嗽等反射均存在。呼吸、血壓、脈搏等一般無(wú)明顯改變。二便潴留或失禁。注意觀察意識(shí)狀態(tài)，監(jiān)測(cè)生命體征，保持呼吸道通暢，維持營(yíng)養(yǎng)，保持二便通暢。（2）深昏迷意識(shí)完全喪失，對(duì)任何強(qiáng)烈刺激均無(wú)反應(yīng)，腱反射、吞咽、咳嗽、瞳孔等反射均喪失，四肢肌肉松軟，大小便失禁，生命體征亦出現(xiàn)不同程度的障礙，呼吸不規(guī)則，有暫停或嘆息樣呼吸，血壓下降。注意生命體征的觀察監(jiān)護(hù)。對(duì)持久昏迷氣管切開者應(yīng)保持呼吸道通暢。糾正酸堿和水電解質(zhì)紊亂，防止各種并發(fā)癥發(fā)生，維持熱量供應(yīng)，鼻飼流質(zhì)食物第18頁(yè)，共38頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)1分，星期三瞳孔的觀察瞳孔的觀察瞳孔的形狀、大小與對(duì)稱性正常情況：自然光線下，直徑2～5mm，調(diào)節(jié)反射兩側(cè)相等變小：<2mm，單側(cè)瞳孔縮小提示同側(cè)小腦幕裂孔疝早期；雙側(cè)瞳孔縮小見于有機(jī)磷農(nóng)藥、氯丙嗪、嗎啡中毒變大：>5mm，一側(cè)瞳孔擴(kuò)大、固定提示同側(cè)顱內(nèi)血腫或腦腫瘤所致小腦幕裂孔疝發(fā)生；雙側(cè)瞳孔散大常見于顱內(nèi)壓增高、顱腦損傷、顛茄類藥物中毒、瀕死狀態(tài)對(duì)光反應(yīng)正常人瞳孔對(duì)光反應(yīng)靈敏，若瞳孔大小不隨光線刺激而變化，稱瞳孔對(duì)光反應(yīng)消失，常見于深度昏迷或?yàn)l死期病人。第19頁(yè)，共38頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)1分，星期三生命體征的觀察1.體溫（Ｔ）：正常值為36～37℃。2.脈搏（Ｐ）：頻率和節(jié)律。正常60～100次/分、清晰有力、節(jié)律正常。3.呼吸（R）：頻率和節(jié)律。正常14～28次/分、平穩(wěn)，同時(shí)聽診雙肺，呼吸音清晰一致，未聞及干濕羅音。4.血壓（BP)：平均動(dòng)脈壓﹥70mmHg（平均動(dòng)脈壓=舒張壓+1/3脈壓差）一旦低于此值，即應(yīng)考慮休克的可能性。5.血氧飽和度（SPO2）:95～100%第20頁(yè)，共38頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)1分，星期三呼吸功能的觀察胸片脈搏血氧飽和度呼氣末二氧化碳分壓動(dòng)脈血?dú)夥治觯洪g歇性或連續(xù)性監(jiān)測(cè)PH，PaO2，PaCO2，BE肺功能監(jiān)測(cè)（潮氣量VT、呼吸頻率、吸呼比、功能殘氣量等）第21頁(yè)，共38頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)1分，星期三循環(huán)功能的觀察常規(guī)監(jiān)測(cè)心率、心律、血壓、中心靜脈壓（CVP）、有創(chuàng)動(dòng)脈血壓。必要時(shí)放置Swan－Ganz導(dǎo)管測(cè)肺動(dòng)脈壓(15-18/5-14mmHg)、PAWP(6-12mmHg)等。第22頁(yè)，共38頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)1分，星期三補(bǔ)液試驗(yàn)第23頁(yè)，共38頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)1分，星期三腎臟功能的監(jiān)測(cè)尿量是腎功能改變最直接的指標(biāo)尿量〈30ml/h，為腎血流灌注不足尿量〈400ml/24h，為一定程度腎功能損害尿量〈100ml/24h，腎衰竭的基礎(chǔ)診斷依據(jù)尿常規(guī)、尿滲透壓血、尿肌酐水平血清肌酐清除率腎小球?yàn)V過率（GFR）；鈉排泄分?jǐn)?shù)（FENa）、腎衰指數(shù)（RFI）、自由水清除率（CH2O）等第24頁(yè)，共38頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)1分，星期三中樞神經(jīng)系統(tǒng)的觀察昏迷指數(shù)測(cè)定：Glasgow昏迷評(píng)分顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)：持續(xù)〉200mmH2O為增高意識(shí)（嗜睡、意識(shí)模糊、昏睡、昏迷）瞳孔第25頁(yè)，共38頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)1分，星期三第26頁(yè)，共38頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)1分，星期三肝臟功能的觀察酶學(xué)監(jiān)測(cè)膽紅質(zhì)代謝血清白蛋白、前白蛋白、免疫球蛋白凝血酶原時(shí)間（PT）和活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）血漿膽固醇脂和甘油三脂第27頁(yè)，共38頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)1分，星期三凝血機(jī)制監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù)(每立方毫米10～30萬(wàn))凝血酶原時(shí)間（PT）11s-14s活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）25s-37s凝血酶時(shí)間（TT）12s-16sD-二聚體測(cè)定纖溶系統(tǒng)主要因子，對(duì)于診斷與治療纖溶系統(tǒng)疾病（如DIC,各種血栓）及與纖溶系統(tǒng)有關(guān)疾病如腫瘤,妊娠綜合癥,以及溶栓治療監(jiān)測(cè),有著重要的意義。抽血、拔針后止血情況

第28頁(yè)，共38頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)1分，星期三內(nèi)分泌代謝功能的觀察血糖和血漿胰島素水平

T3、T4測(cè)定血漿ACTH、促甲狀腺素（TSH）、生長(zhǎng)素（GH）、泌乳素（PRL）第29頁(yè)，共38頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)1分，星期三免疫功能、水電解質(zhì)、酸堿和滲透壓監(jiān)測(cè)免疫球蛋白腫瘤壞死因子（TNF）血生化、血滲透壓動(dòng)脈血?dú)夥治龅鹊?0頁(yè)，共38頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)1分，星期三管道的觀察第31頁(yè)，共38頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)1分，星期三第32頁(yè)，共38頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)1分，星期三1、嚴(yán)防動(dòng)脈血栓形成（1）每次經(jīng)測(cè)壓管抽取動(dòng)脈血后，均應(yīng)立即用肝素鹽水進(jìn)行快速?zèng)_洗，以防凝血。（2）管道內(nèi)如有血塊堵塞時(shí)應(yīng)及時(shí)予以抽出，切勿將血推入，以防發(fā)生動(dòng)脈栓塞。（3）動(dòng)脈置管時(shí)間長(zhǎng)短也與血栓形成呈相關(guān)，在患者循環(huán)功能穩(wěn)定后，應(yīng)及早拔出。（4）防止管道漏液，如測(cè)壓管道的各個(gè)接頭應(yīng)連接緊密，壓力袋內(nèi)肝素生理亍立漏液時(shí)，應(yīng)及時(shí)更換，各個(gè)三通應(yīng)保持良好性能等，以確保肝素鹽水的滴入。第33頁(yè)，共38頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)1分，星期三2、保持測(cè)壓管道通暢（1）妥善固定套管、延長(zhǎng)管及測(cè)壓肢體，防止導(dǎo)管受壓或扭曲。（2）應(yīng)使三通開關(guān)保持在正確的方向。3、嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作。（1）穿刺部位第24h用安爾碘消毒及更換敷料1次，并用無(wú)菌透明貼膜覆蓋，防止污染。局部污染時(shí)應(yīng)按上述方法及時(shí)處理。（2）自動(dòng)脈測(cè)壓管內(nèi)抽血化驗(yàn)時(shí)，導(dǎo)管接頭處應(yīng)用安爾碘嚴(yán)密消毒，不得污染。（3）測(cè)壓管道系統(tǒng)應(yīng)始終保持無(wú)菌狀態(tài)。第34頁(yè)，共38頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)1分，星期三4、防止氣栓發(fā)生在調(diào)試零點(diǎn)，取血等操作過程中嚴(yán)防氣體進(jìn)入橈動(dòng)脈內(nèi)造成氣栓形成。5、防止穿刺針及測(cè)壓管脫落穿刺針與測(cè)壓均應(yīng)固定牢固，尤其是患者躁動(dòng)時(shí)，應(yīng)嚴(yán)防被其自行拔出。第35頁(yè)，共38頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)1分，星期三藥物應(yīng)用的觀察藥物應(yīng)用是疾病治療的重要手段之一。護(hù)士不僅要遵醫(yī)囑準(zhǔn)確的發(fā)藥、注射，而且要注意觀察各種藥物療效和毒副作用。對(duì)一些特殊藥物如利尿劑、強(qiáng)心劑、抗心律失常藥、血管擴(kuò)張劑、胰島素、抗