胃炎教學(xué)課件

第二十二章胃炎Gastritis1第二十二章胃炎Gastritis1胃炎胃炎：胃黏膜對(duì)胃內(nèi)各種刺激因素的炎癥反應(yīng)。常伴有上皮損傷、細(xì)胞再生2胃炎胃炎：胃黏膜對(duì)胃內(nèi)各種刺激因素的炎癥反應(yīng)。2一、急性胃炎二、慢性胃炎三、特殊類型胃炎3一、急性胃炎二、慢性胃炎三、特殊類型胃炎3一、急性胃炎

AcuteGastritis4一、急性胃炎4胃解剖結(jié)構(gòu)5胃解剖結(jié)構(gòu)5急性胃炎

概述6急性胃炎

概述6胃粘膜7胃粘膜7概念:由多種原因引起的胃黏膜的急性炎癥。內(nèi)鏡觀察有充血、水腫、糜爛、出血等改變，甚至一過(guò)性淺表性潰瘍形成。急性糜爛出血性胃炎：糜爛和出血。糜爛：粘膜破損不超過(guò)粘膜肌層。出血：粘膜下或粘膜內(nèi)血液外滲而上皮無(wú)破壞。組織學(xué)特點(diǎn)：中性粒細(xì)胞或單個(gè)核細(xì)胞浸潤(rùn)；不同程度的上皮細(xì)胞喪失；腺體歪曲。

急性胃炎

概述8概念:由多種原因引起的胃黏膜的急性炎癥。內(nèi)鏡觀察有充血、水腫1、Hp感染相關(guān)性的急性胃炎。2、急性糜爛出血性胃炎：多發(fā)性糜爛，常伴出血，一過(guò)性淺表潰瘍形成。（急性胃炎常見(jiàn)類型）急性胃炎類型91、Hp感染相關(guān)性的急性胃炎。急性胃炎類型9病因和發(fā)病機(jī)制一、理化因素物理因素：過(guò)冷、過(guò)熱或粗糙飲食?；瘜W(xué)因素：非甾體抗炎藥：阿司匹林、吲哚美辛等，除直接損傷胃黏膜，還可能與其抑制前列腺素合成、消弱對(duì)胃黏膜的保護(hù)作用有關(guān)；鐵劑、抗腫瘤藥物及某些抗生素；乙醇；濃茶、咖啡、尼古丁和刺激性調(diào)味品等。10病因和發(fā)病機(jī)制一、理化因素10

二、藥物因素阿司匹林、吲哚美辛等非甾體類藥物、糖皮質(zhì)激素、某些抗腫瘤藥物、口服氯化鉀或鐵劑等可直接損害胃黏膜。三、應(yīng)激狀態(tài)多致急性糜爛出血性胃炎。如重大精神創(chuàng)傷、大面積燒傷、腦血管意外、大手術(shù)、創(chuàng)傷、休克等。其機(jī)制可能與應(yīng)激狀態(tài)下體內(nèi)兒茶酚胺類物質(zhì)分泌增加，造成胃黏膜相對(duì)缺血、黏液分泌減少有關(guān)。嚴(yán)重者可致應(yīng)激性潰瘍。如燒傷相關(guān)Curling潰瘍和中樞系統(tǒng)病變引起的Cushing潰瘍。病因和發(fā)病機(jī)制11二、藥物因素病因和發(fā)病機(jī)制11臨床表現(xiàn)主要表現(xiàn)：

上腹飽滿、隱痛、食欲減退、噯氣、惡心和嘔吐。有出血者可有嘔血和黑便。NSAID引起的急性胃炎會(huì)造成糞便潛血陽(yáng)性。急性胃腸炎：由致病微生物及其毒素引起，常于進(jìn)食數(shù)小時(shí)或24小時(shí)內(nèi)發(fā)病，多伴有腹瀉、發(fā)熱和稀水樣便。重者由脫水、酸中毒和休克等表現(xiàn)。體檢有上腹疼痛、腸鳴音亢進(jìn)等。12臨床表現(xiàn)主要表現(xiàn)：12病理急性單純性胃炎

病變可局限或彌散，黏膜充血、水腫，黏液分泌增多，可有點(diǎn)狀出血和（或）輕度糜爛。有中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。急性糜爛出血性胃炎

胃黏膜多發(fā)性糜爛及出血，有時(shí)可見(jiàn)淺表性潰瘍。胃黏膜固有層有中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞浸潤(rùn)，上皮細(xì)胞脫落、腺體扭曲等改變。13病理急性單純性胃炎13急性單純性胃炎14急性單純性胃炎14急性糜爛出血性胃炎15急性糜爛出血性胃炎151616診斷和鑒別診斷確診有賴于急診胃鏡檢查（一般于發(fā)病24～48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行，錯(cuò)過(guò)時(shí)機(jī)可能無(wú)法確診），胃鏡下可見(jiàn)彌漫性糜爛、出血灶和淺表潰瘍。診斷需要同時(shí)指出胃黏膜病理變化及發(fā)病部位。常見(jiàn)為胃體和胃底為主。NSAID或乙醇等則主要引起胃竇損傷。

17診斷和鑒別診斷確診有賴于急診胃鏡檢查（一般于發(fā)病防治去除病因，積極治療原發(fā)病，可短期內(nèi)禁食或進(jìn)流食。嘔吐、腹瀉嚴(yán)重者注意水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂的糾正。細(xì)菌感染所致者選用敏感抗生素。腹痛嚴(yán)重者可用阿托品或山莨菪堿肌注。劇烈嘔吐者用促胃動(dòng)力藥。病情較重者可用抑制胃酸分泌的藥物和黏膜保護(hù)劑。如質(zhì)子泵抑制劑、H2受體拮抗劑等。并發(fā)上消化道大出血者，應(yīng)采取綜合措施。18防治去除病因，積極治療原發(fā)病，可短期內(nèi)禁食或進(jìn)流食。1二、慢性胃炎

ChronicGastritis19二、慢性胃炎

ChronicGastritis19定義：各種病因引起的胃黏膜慢性炎癥。分類：2006年新悉尼系統(tǒng)分類法：

（1）慢性非萎縮性胃炎：指不伴胃黏膜萎縮性改變，胃黏膜層以淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤(rùn)為主；（2）慢性萎縮性胃炎：指胃黏膜發(fā)生了萎縮性改變的慢性胃炎，分為多灶萎縮性胃炎和自身免疫性胃炎兩類；（3）特殊類型胃炎：如腐蝕性胃炎、感染性胃炎、克羅恩病、嗜酸性粒細(xì)胞性胃炎等等。20定義：各種病因引起的胃黏膜慢性炎癥。20幽門螺桿菌（Hp）1982年澳大利亞學(xué)者巴里·馬歇爾和羅賓·沃倫首次從慢性活動(dòng)性胃炎患者的胃黏膜活檢組織中分離成功，并證明了Hp感染會(huì)引起胃炎、胃潰瘍和十二指腸潰瘍。該研究成果終于在23年后獲得了2005年的諾貝爾醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)。21幽門螺桿菌（Hp）1982年澳大利亞學(xué)者巴里·馬歇爾和羅賓·

光鏡下，它是一種革蘭氏陰性,常作S形或弧彎曲的細(xì)菌。新鮮培養(yǎng)物的濕涂片在相差顯微鏡下觀察可取得非常好的效果，可見(jiàn)到典型的形態(tài)和活潑的動(dòng)力。

幽門螺桿菌（Hp）22光鏡下，它是一種革蘭氏陰性,常作S形或弧彎曲的細(xì)菌。新鮮培病因和發(fā)病機(jī)制一、幽門螺旋桿菌感染主要病因。慢性胃炎病人Hp感染率為90%以上。

Hp致病機(jī)制：①Hp呈螺旋狀，具鞭毛，可在黏液層中自由活動(dòng)，直接侵襲黏膜；②Hp代謝產(chǎn)物（氨）及分泌毒素（空泡毒素蛋白）可致炎癥反應(yīng)；③Hp抗體可造成自身免疫性疾病。23病因和發(fā)病機(jī)制一、幽門螺旋桿菌感染23二、免疫因素

慢性萎縮性胃體炎病人中常可檢測(cè)到PCA（壁細(xì)胞抗體）和IFA（內(nèi)因子抗體），PCA可破壞胃黏膜，IFA可導(dǎo)致惡性貧血。三、十二指腸液反流

膽汁、胰液和十二指腸液反流入胃可削弱胃黏膜屏障功能。四、其他

老年人（50歲以上者發(fā)病率達(dá)50%以），胃黏膜退行性變及粘液-粘液屏障功能減退；慢性右心衰竭、門脈高壓可致胃黏膜瘀血。病因和發(fā)病機(jī)制24二、免疫因素病因和發(fā)病機(jī)制24病理主要病理學(xué)改變?yōu)檠装Y、萎縮和腸化生。炎癥表現(xiàn)為黏膜層以淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞為主，幽門螺桿菌引起的慢性胃炎常見(jiàn)淋巴濾泡形成。慢性炎癥過(guò)程出現(xiàn)的胃黏膜萎縮主要表現(xiàn)為胃黏膜固有腺體數(shù)量減少，甚至消失，萎縮常伴有腸化生。25病理主要病理學(xué)改變?yōu)檠装Y、萎縮和腸化生。25化生有兩種類型：腸腺化生：胃腺改變?yōu)槟c腺，含杯狀細(xì)胞；假性幽門腺化生：胃體腺轉(zhuǎn)變?yōu)槲父]幽門腺的形態(tài)。胃小凹上皮可發(fā)生增生，增生的上皮細(xì)胞與腸化上皮可發(fā)生發(fā)育異常，結(jié)構(gòu)排列紊亂，稱為不典型增生（異型增生）。中度以上不典型增生是胃癌的癌前病變。病理26化生有兩種類型：病理26臨床表現(xiàn)Hp引起的胃炎多數(shù)病人無(wú)癥狀，有癥狀者表現(xiàn)為上腹不適、疼痛，以進(jìn)餐后為甚，可伴有反酸、噯氣、厭食、惡心、嘔吐等癥狀。少數(shù)可有消化道出血，一般量較少，僅表現(xiàn)為黑糞。查體主要表現(xiàn)為上腹輕度壓痛。自身免疫性胃炎病人在發(fā)作期可有明顯厭食、消瘦、甚至出現(xiàn)貧血，多為缺鐵性貧血，也可有惡性貧血。27臨床表現(xiàn)Hp引起的胃炎多數(shù)病人無(wú)癥狀，有癥狀者表現(xiàn)為上腹不適實(shí)驗(yàn)室檢查一、胃鏡及活組織檢查非萎縮性胃炎：點(diǎn)、片狀或條狀紅斑，黏膜水腫、滲出粗糙不平，出血點(diǎn)斑。萎縮性胃炎：（1）黏膜紅白相間，以白為主，血管顯露，色澤灰暗，皺襞變平，甚至消失；（2）黏膜呈顆粒狀或結(jié)節(jié)狀。28實(shí)驗(yàn)室檢查一、胃鏡及活組織檢查28慢性淺表性胃炎29慢性淺表性胃炎29慢性淺表性胃炎30慢性淺表性胃炎30慢性淺表性胃炎31慢性淺表性胃炎31慢性淺表性胃炎32慢性淺表性胃炎3233333434慢性萎縮性胃炎35慢性萎縮性胃炎35萎縮性胃炎36萎縮性胃炎36慢性萎縮性胃炎37慢性萎縮性胃炎37慢性非萎縮性胃炎慢性萎縮性胃炎38慢性非萎縮性胃炎慢性萎縮性胃炎38二、Hp檢測(cè)侵入性方法：胃鏡下取胃黏膜活組織進(jìn)行檢查，首選方法是快速尿素酶檢查。非侵入性方法：

13C尿素呼氣試驗(yàn):通過(guò)口服C-13尿素膠囊，進(jìn)入胃部后，如果胃部存在幽門螺桿菌，則此菌就會(huì)分解尿素酶水解尿素，尿素被水解后形成CO?（二氧化碳）隨血液進(jìn)入肺部并以氣體排出，然后檢測(cè)患者呼出的氣體中有沒(méi)有被標(biāo)記的C-13，如果有的話，代表存在幽門螺桿菌。實(shí)驗(yàn)室檢查39二、Hp檢測(cè)實(shí)驗(yàn)室檢查39三、血清學(xué)檢查疑為自身免疫性胃炎應(yīng)檢測(cè)PCA和IFA,若為該病PCA多陽(yáng)性，伴惡性貧血時(shí)IFA也呈陽(yáng)性。四、血清胃泌素G17、胃蛋白酶原I和胃蛋白酶原II測(cè)定。實(shí)驗(yàn)室檢查40三、血清學(xué)檢查實(shí)驗(yàn)室檢查40診斷與鑒別診斷胃鏡及活組織病理檢查可確診。Hp檢測(cè)可確定病因。血清胃泌素增高和自身抗體陽(yáng)性有助于自身免疫性胃炎的診斷。本病須與消化性潰瘍、胃癌、胃腸功能紊亂等鑒別。41診斷與鑒別診斷胃鏡及活組織病理檢查可確診。41病情評(píng)估Hp相關(guān)性慢性胃炎可長(zhǎng)期存在，少部分可發(fā)展稱為慢性多灶性萎縮性胃炎，患癌幾率明顯高于正常人群。Hp感染會(huì)引起消化性潰瘍。Hp可引起黏膜相關(guān)淋巴瘤（MALT）。根治Hp對(duì)于此型疾病意義重大。42病情評(píng)估Hp相關(guān)性慢性胃炎可長(zhǎng)期存在，少部分可發(fā)展稱為慢性多治療1、根除Hp

Hp感染引起的胃炎，應(yīng)予根除治療，因?yàn)閱为?dú)應(yīng)用抗生素不能有效根除Hp，這些抗生素在酸性環(huán)境下不能真剛發(fā)揮抗菌作用，需要聯(lián)合抑制胃酸藥物共同使用，目前多用三聯(lián)療法：質(zhì)子泵抑制劑（PPI）加鉍劑加克拉霉素、羥氨芐青霉素（或四環(huán)素）、甲硝唑（或替硝唑）等中的兩種。常用：1種PPI+1種鉍劑+2種抗生素療程：7-14天43治療1、根除Hp432、對(duì)癥治療其他（未檢出Hp）慢性胃炎，應(yīng)去除病因或?qū)ΠY治療。NSAID引起者：停藥并用米索前列醇。膽汁反流引起者：促胃動(dòng)力藥（潘多立酮或西沙比利）消除或減少膽汁反流；有燒心、反酸、上腹饑餓痛等癥狀：可選用抗酸劑、H2RA或PPI。自身免疫性胃炎有惡性貧血者需補(bǔ)充維生素B12。治療442、對(duì)癥治療治療443、異型增生的治療

慢性胃炎伴胃黏膜不典型增生者，屬于癌前病變，應(yīng)高度重視，輕度病人應(yīng)定期隨訪；重度病人可行內(nèi)鏡下治療（內(nèi)鏡下粘膜剝離術(shù)，簡(jiǎn)稱ESD）或手術(shù)治療。治療453、異型增生的治療治療45三、特殊類型胃炎

46三、特殊類型胃炎

46一、急性腐蝕性胃炎病因：誤服或有意吞服強(qiáng)酸（硫酸、鹽酸、硝酸、石炭酸等）、強(qiáng)堿（氫氧化鉀或鈉等），造成胃黏膜和黏膜下組織的損害。病理：強(qiáng)酸引起組織凝固性壞死，而強(qiáng)堿引起液化性壞死；輕者僅表現(xiàn)為充血、水腫和糜爛；重者可發(fā)生潰瘍，胃壁壞死甚至穿孔引起腹膜炎；急性期過(guò)后常遺留食管或幽門前區(qū)瘢痕性狹窄。47一、急性腐蝕性胃炎47診斷：吞服腐蝕劑的病史，并盡可能收集所剩下的腐蝕劑；急性期絕對(duì)禁忌做X線鋇餐和內(nèi)鏡（食管鏡、胃鏡）檢查；唇、口和咽部黏膜接觸腐蝕劑后，可產(chǎn)生不同顏色的灼痂：硫酸為黑色痂，鹽酸為灰棕色痂。強(qiáng)堿則致黏膜的透明腫脹。48診斷：48治療：是一種嚴(yán)重的內(nèi)科急癥，必須積極搶救；通常忌洗胃；服用強(qiáng)酸者可口服抗酸藥，服用強(qiáng)堿者禁用酸中和，以防酸堿反應(yīng)產(chǎn)生熱量加劇損害；劇烈疼痛者慎用嗎啡類鎮(zhèn)痛劑，以防掩蓋穿孔的表現(xiàn)；立即給鎮(zhèn)靜劑、靜脈補(bǔ)液和廣譜抗生素，保持呼吸道通暢，嚴(yán)密觀察病情變化；發(fā)現(xiàn)穿孔立即手術(shù)，遺留的瘢痕性狹窄需擴(kuò)張或手術(shù)治療。49治療：49二、急性化膿性胃炎致病菌：Ａ型溶血性鏈球菌金黃色葡萄球菌大腸埃希氏菌侵入途徑身體其他部位的感染，細(xì)菌通過(guò)血液循環(huán)或淋巴播散至胃壁；細(xì)菌隨食物進(jìn)入胃內(nèi)，再由破潰處侵入黏膜下。50二、急性化膿性胃炎50易感人群常發(fā)生于免疫功能低下的病人，全身衰竭和胃酸過(guò)低者也易于發(fā)生。病理黏膜充血、水腫、分泌物增多，可有糜爛，亦可發(fā)生胃壁壞死和穿孔；顯微鏡下可見(jiàn)膿細(xì)胞浸潤(rùn)、出血、栓塞和壞死，也可見(jiàn)到細(xì)菌。51易感人群51臨床表現(xiàn)：以全身膿毒血癥和急性腹膜炎為主要表現(xiàn)有寒戰(zhàn)、高熱、上腹部劇痛、惡心、嘔吐（嘔吐物為膿樣或壞死黏膜）等癥狀體檢腹部壓痛明顯，或表現(xiàn)為急性彌漫性腹膜炎的體征治療：及早應(yīng)用足量有效抗生素控制感染，無(wú)效時(shí)應(yīng)手術(shù)切除。52臨床表現(xiàn)：52三、巨大肥厚性胃炎