圍手術(shù)期心血管疾病培訓(xùn)課件

圍手術(shù)期心血管疾病

基礎(chǔ)知識與診治原則圍手術(shù)期心血管疾病

基礎(chǔ)知識與診治原則第一部分

心血管系統(tǒng)基礎(chǔ)知識1.結(jié)構(gòu)功能與心輸出量2.心律失常與心輸出量第一部分

心血管系統(tǒng)基礎(chǔ)知識1.結(jié)構(gòu)功能與心輸出量（一）心血管結(jié)構(gòu)與心輸出量（一）心血管結(jié)構(gòu)與心輸出量1.正常心臟血管結(jié)構(gòu)和心輸出量動脈心輸出量

收縮心臟

舒張靜脈靜脈回流1.正常心臟血管結(jié)構(gòu)和心輸出量動脈心輸出量2.結(jié)構(gòu)性心血管疾病常見類型1)后天性心臟疾?。?/p>

心內(nèi)膜：心臟瓣膜病

心肌?。涸l(fā)或繼發(fā)性心外膜：心包炎2)先天性心臟?。?/p>

室缺、房缺、動脈導(dǎo)管未閉、F4或F33)大血管疾?。褐鲃用}縮窄2.結(jié)構(gòu)性心血管疾病常見類型1)后天性心臟疾?。喊昴おM窄或流出道梗阻：1)

影響心臟舒張期充盈(如二尖瓣/三尖瓣狹窄)2)

收縮期血流灌注(如主/肺動脈瓣狹窄、主動脈縮窄、F4或F3)血液流入或流出受阻－心輸出量減少瓣膜狹窄或流出道梗阻：血液流入或流出受阻－心輸出量減少瓣膜關(guān)閉不全或左右室存在分流（房缺、室缺和動脈導(dǎo)管未閉等）：引起心臟舒張或收縮期血液返流心臟容量負(fù)荷增加、心臟擴(kuò)大--代償期心輸出量減少不明顯二尖瓣和主動脈瓣關(guān)閉不全哪個(gè)更危險(xiǎn)？瓣膜關(guān)閉不全或左右室存在分流（房缺、室缺和動脈導(dǎo)管未閉等）：心包疾病：造成心包內(nèi)壓力增加－影響靜脈回流：脈壓差減小、休克頸靜脈怒張、肺淤血奇脈、吸停脈縮窄性心包炎或大量心包積液或急性心包損傷－心輸出量減少心包疾病：造成心包內(nèi)壓力增加－影響靜脈回流：縮窄性心包炎或大3.血管疾?。ㄖ饕莿用}粥樣硬化-As）As具有細(xì)胞內(nèi)外脂質(zhì)聚集的特點(diǎn)，外觀呈黃色粥樣3.血管疾病（主要是動脈粥樣硬化-As）As具有細(xì)胞內(nèi)外脂

動脈粥樣硬化的主要后果正常脂肪條紋纖維斑塊粥樣硬化斑塊斑塊破裂和血栓形成心肌梗死

缺血或出血性中風(fēng)危重的下肢缺血臨床無癥狀猝死穩(wěn)定性心絞痛、間歇性跛行、TIA不穩(wěn)定性心絞痛動脈粥樣硬化的主要后果正常脂肪條紋纖維斑塊粥樣硬化斑塊斑塊4.原發(fā)性或繼發(fā)性心肌病擴(kuò)張性心肌病肥厚性心肌病限制性心肌病心臟收縮或舒張功能異常--心輸出量減少各種惡性心律失常發(fā)生發(fā)展4.原發(fā)性或繼發(fā)性心肌病擴(kuò)張性心肌病心臟收縮或舒張功能異常-從心血管疾病結(jié)構(gòu)的角度判斷

圍手術(shù)期危險(xiǎn)性急性心肌損傷（如AMI、重癥心肌炎）最危險(xiǎn)慢性心肌病變（如OMI、心肌病、心絞痛或各種原因引起的‘大心臟’或LVEF小于40%）潛在危險(xiǎn)極大嚴(yán)重瓣膜狹窄或流出道梗阻手術(shù)耐受性差結(jié)構(gòu)性心臟?。ò昴げ?、先心病、高血壓等）代償期危險(xiǎn)性較低誘因如何：低鉀、低鎂等電解質(zhì)紊亂？洋地黃中毒？有無甲亢？從心血管疾病結(jié)構(gòu)的角度判斷

圍手術(shù)期危險(xiǎn)性急性心肌損傷（如A(二）心律失常與心輸出量(二）心律失常與心輸出量10．質(zhì)量保證___________________________________________________________基礎(chǔ)設(shè)施包括服務(wù)的硬件和軟件。做好整個(gè)基礎(chǔ)設(shè)施規(guī)劃的目的是讓顧客感到滿足。例如，商場應(yīng)該給開車來購物的顧客設(shè)計(jì)停車位等。常見的基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)規(guī)劃及方法如表3－1所示。城市對于任何一家藥廠而言都是必爭之地，競爭異常激烈，很多廠家的目光盯住了醫(yī)院，但在OTC市場卻下工夫較少。對于OTC藥品而言，現(xiàn)在基本處于剛起步階段，工作重點(diǎn)打開渠道為主，同時(shí)OTC市場要通過“醫(yī)院化”來操作。領(lǐng)導(dǎo)者的決心，是成功建立全面顧客服務(wù)的必要保證之一。服務(wù)策略和制度的建立，必須在領(lǐng)導(dǎo)者的重視下才能得到有效的執(zhí)行。因此，企業(yè)的領(lǐng)導(dǎo)必須理解全面顧客服務(wù)的重要意義，下定決心貫徹滿意服務(wù)。區(qū)隔服務(wù)在實(shí)踐中怎樣具體應(yīng)用呢？知心服務(wù)和遇心服務(wù)怎樣開展呢？以下將通過一些案例，對知心服務(wù)和遇心服務(wù)進(jìn)行比照說明。皮爾·卡丹2.1本合同條款適用于招標(biāo)邀請書中所述貨物及服務(wù)的招標(biāo)項(xiàng)目。醫(yī)院是藥品銷售的主渠道，同時(shí)應(yīng)該作為宣傳的主陣地，具體在醫(yī)院銷售的步驟分為以下幾步。7.3競爭性磋商響應(yīng)幣種為人民幣7、推薦優(yōu)秀團(tuán)干部至少在同級職務(wù)兩年以上。一般說來，服務(wù)項(xiàng)目總體檢的項(xiàng)目包括：設(shè)定檢驗(yàn)項(xiàng)目、檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)、檢驗(yàn)時(shí)間、檢驗(yàn)方法以及明確的獎(jiǎng)懲辦法。通過實(shí)施服務(wù)項(xiàng)目總體檢，就可以保證達(dá)到預(yù)先設(shè)定的服務(wù)目標(biāo)。心輸出量（CO）=每搏量（SV）X心率（HR）心率（HR）是調(diào)節(jié)CO的主要因子（約70%）心房心室之間、左右心室之間的協(xié)調(diào)作用對維持CO非常重要心室舒縮功能起關(guān)鍵作用（60~70％）1.影響心輸出量的主要因素10．質(zhì)量保證心輸出量（CO）=每搏量（SV）X心率（HR心率（尤其是心室率）快慢是的最關(guān)鍵因素心率40～45bpm以下或超過160～180bpm危險(xiǎn)P波和QRS之間的關(guān)系P波多QRS波少可能是傳導(dǎo)阻滯或房性心動過速，反之為室性心動過速Q(mào)RS波的寬度QRS波增寬見于室性心律失常、預(yù)激或束支阻滯2.從心電圖的角度判斷危險(xiǎn)程度心率（尤其是心室率）快慢是的最關(guān)鍵因素2.從心電圖的角度判斷發(fā)作時(shí)心率快（160-180bpm），伴大汗、頭暈眼花、口干、面色蒼白以及四肢冰冷等血液動力學(xué)改變，需要積極處理反復(fù)黑朦、暈厥或阿斯發(fā)作等嚴(yán)重血液動力學(xué)異常，隨時(shí)可以發(fā)生室顫或猝死，危險(xiǎn)程度很高心律失常的嚴(yán)重后果發(fā)作時(shí)心率快（160-180bpm），伴大汗、頭暈眼花、口干心率60～100bpm；ST段下移不超過0.05mv，上移不超過0.10mv；P-R間期0.12~0.20s；QRS小于0.12s；

QT間期0.36s~048s正常心電圖各波形的意義心率60～100bpm；ST段下移不超過0.05mv，上移不正常12導(dǎo)聯(lián)心電圖？正常12導(dǎo)聯(lián)心電圖？室早二聯(lián)律頻發(fā)房性早搏室早二聯(lián)律頻發(fā)房性早搏左心室肥厚伴勞損左心室肥厚伴勞損缺血性胸痛患者顯著的ST段下移缺血性胸痛患者顯著的ST段下移

不穩(wěn)定性心絞痛患者廣泛的ST段下移

不穩(wěn)定性心絞痛患者廣泛的ST段下移

前壁心肌梗死存在顯著ST段抬高（表現(xiàn)為“墓碑”樣R波）前壁心肌梗死存在顯著ST段抬高（表現(xiàn)為“墓碑”樣R波）II導(dǎo)聯(lián)竇速和室上速？？？？II導(dǎo)聯(lián)竇速和室上速？？？？心房顫動心房顫動（二） 微缺陷的排除閱讀上面案例，你認(rèn)為這家反其道而行之的餐廳為什么會取得如此大的成功？他們主要發(fā)掘了哪些獨(dú)特的企業(yè)資源？你對此還有什么高招？請認(rèn)真分析該案例之后，簡單敘述你的觀點(diǎn)。【本講小結(jié)】②做為小型咨詢活動的產(chǎn)品推廣點(diǎn)；銀行會提供一種貴賓服務(wù)：只要顧客的存款余額達(dá)到一定數(shù)值，就可以享受貴賓服務(wù)。一般的客戶都在大堂里面坐著等候叫號碼，而貴賓服務(wù)則在另外的營業(yè)空間，一進(jìn)去就有漂亮的柜臺和禮貌的歡迎。每人一個(gè)小房間，一個(gè)資深銀行員為顧客服務(wù)。這種服務(wù)稱為ＯｎｅＴｏＯｎｅ，即一對一的服務(wù)。中國聯(lián)通在推出了短消息業(yè)務(wù)以后，有些用戶覺得只看到屏幕上的文字進(jìn)行溝通不方便，希望能夠聽到聲音。于是，中國聯(lián)通又推出了短音訊服務(wù)?！翱炊绦挪蝗缏牰绦?，撥10158短信聽”。這就是創(chuàng)新產(chǎn)品，產(chǎn)品的多元化滿足了不同顧客的需求。5.3充裝工作期間必須穿戴勞保防護(hù)用品。(4) 向承包方有償提供必要的辦公場所（價(jià)格另行商定），承包方按照業(yè)主的要求配備辦公設(shè)施。18.投標(biāo)人資格證明文件（4）投標(biāo)文件中的設(shè)備、技術(shù)參數(shù)明顯不符合招標(biāo)文件的要求；22.投標(biāo)文件的簽署此外，還有一些美發(fā)沙龍，通過提供一些高低調(diào)整椅和洗發(fā)按摩椅，令顧客感到舒適，同時(shí)播放音樂，提供書報(bào)雜志和電視節(jié)目，以及咖啡、茶水等。室速（單形性、多形性）（二） 微缺陷的排除室速（單形性、多形性）快速性室性心律失常快速性室性心律失常多形性室速惡化成心室顫動多形性室速惡化成心室顫動嚴(yán)重的竇緩(心率<40bpm很少見）竇性停搏4.4

s后產(chǎn)生交界性逸搏嚴(yán)重的竇緩(心率<40bpm很少見）II度I型房室阻滯II度II型房室阻滯II度I型房室阻滯II度II型房室阻滯III度房室阻滯：心房和心室之間相互無傳導(dǎo)、心房和心室收縮完全無關(guān)。P波與QRS波無關(guān)、心房率超過心室率。His束起搏產(chǎn)生窄的QRS波（上圖）、而更遠(yuǎn)起搏點(diǎn)產(chǎn)生寬QRS波（下圖）。箭頭表明P波。III度房室阻滯：心房和心室之間相互無傳導(dǎo)、心房和心室收縮完從心律失常角度分析心血管危險(xiǎn)性：心律失常發(fā)作時(shí)有無血液動力學(xué)改變？哪種類型的心律失常？早搏、室上速？室速？房顫？心室率是多少？從心律失常角度分析心血管危險(xiǎn)性：心律失常發(fā)作時(shí)有無血液動力學(xué)第二部分：

手術(shù)前的一般評估第二部分：1、在中年以上的患者中，約有25%-50%的非心臟性手術(shù)的圍手術(shù)期死亡是心血管并發(fā)癥所致。2、術(shù)前心臟評估：包括病史、體格檢查及心電圖評價(jià)主要針對辨別潛在嚴(yán)重心臟疾病。貧血亦可使患者處于圍術(shù)前高危狀態(tài)。3、除了弄清業(yè)已存在的心臟病以外，還必須確定疾病的嚴(yán)重程度，穩(wěn)定性和既往的治療，其他有助于確定心臟危險(xiǎn)性的包括心功能、年齡、伴發(fā)病(如糖尿病、周圍血管病、腎功能不全)和手術(shù)類型(血管手術(shù)、長時(shí)間和頸部手術(shù)危險(xiǎn)性較高)。1、在中年以上的患者中，約有25%-50%的非心臟性手術(shù)的圍一、急診手術(shù)

急診非心臟手術(shù)時(shí)，手術(shù)前的評估只能簡單而有重點(diǎn)地進(jìn)行：比如檢查心血管的重要體征、機(jī)體血容量狀況、電解質(zhì)平衡情況、紅細(xì)胞比容、尿液分析、腎臟功能且心電圖檢查。全面而細(xì)致的評估則有待于手術(shù)后進(jìn)行。一、急診手術(shù)急診非心臟手術(shù)時(shí)，手術(shù)前的評估只能簡單而

二、對于擇期手術(shù)：

則有必要對患者術(shù)前全面的評估，特別不能輕視病史的采集。對下列活動性心臟病狀況一定要進(jìn)行評估和治療。二、對于擇期手術(shù)：1、非常危險(xiǎn)的活動性心臟病1）不穩(wěn)定性冠狀動脈綜合癥：不穩(wěn)定或嚴(yán)重心絞痛或近期（7~30天之間）心肌梗死2）失代償性心力衰竭：NYHA心功能IV或惡化或新發(fā)心力衰竭3）嚴(yán)重心律失常：高度房室傳導(dǎo)阻滯：II°II型AVB、III°AVB癥狀性或新發(fā)的室性心律失常心室率難以控制的室上速（包括房顫靜息時(shí)心室率超過100bpm）癥狀性心動過緩4）嚴(yán)重心臟瓣膜?。簢?yán)重主動脈瓣膜狹窄（平均壓力差超過40mmHg，瓣口面積小于1.0cm2或有癥狀）有癥狀的二尖瓣狹窄（進(jìn)展性勞力性呼吸困難、先兆性暈厥或心力衰竭）將心肌梗死或心電圖異常Q波視為一項(xiàng)臨床危險(xiǎn)因子，而急性期心肌梗死（7天以內(nèi)）或新近期（7~30天）心肌梗死被視為活動性心臟病2007年ACC/AHA圍手術(shù)期心血管評估指南解讀：這種評估是為了達(dá)到改善患者圍手術(shù)期狀況，并減少并發(fā)癥發(fā)生。對于存在高危危險(xiǎn)因素者，應(yīng)積極治療，除非是緊急情況，均應(yīng)延期或取消手術(shù)。1、非常危險(xiǎn)的活動性心臟病1）不穩(wěn)定性冠狀動脈綜合癥：不穩(wěn)定1、缺血性心臟疾病2、代償性或既往心力衰竭病史3、腦血管疾病病史4、糖尿病5、腎功能不全2、臨床危險(xiǎn)因素（中等危險(xiǎn)的預(yù)測因素）2007年ACC/AHA圍手術(shù)期心血管評估指南解讀：有中等危險(xiǎn)因素者，肯定會增加圍手術(shù)期的心血管并發(fā)癥，應(yīng)認(rèn)真處理。2、臨床危險(xiǎn)因素（中等危險(xiǎn)的預(yù)測因素）2007年ACC/AH（3）投標(biāo)人之間約定部分投標(biāo)人放棄投標(biāo)或者中標(biāo)；生活中常常面對各種壓力，所以要努力學(xué)習(xí)，鍛煉自己。學(xué)習(xí)和培訓(xùn)會傳授很多技巧和方法來幫助人們學(xué)會緩解壓力，解決問題。有能力就沒有壓力，有創(chuàng)造力就沒有壓力。持消極心態(tài)的人會把顧客抱怨想象為前進(jìn)過程中的絆腳石，而持積極心態(tài)的人則把這塊石頭轉(zhuǎn)變成墊腳石踩過去，獲得更大的收獲。5S活動需要公司最高管理者給予積極的支持及明確的方針，因?yàn)?S的推行順利與否，取決于全員一致的行動，而員工的態(tài)度，很大程度上取決于管理者的重視程度，如果管理者不能身先士卒，甚至公司總經(jīng)理在活動其間從不去現(xiàn)場了解，也不過問活動推行情況，這樣的5S從活動開始即可能宣告失敗。14.3若上述變更不引起賣方履行合同義務(wù)的費(fèi)用或時(shí)間的實(shí)質(zhì)性變化時(shí)，合同的價(jià)格或交貨時(shí)間將不予調(diào)整，但也需賣方書面確認(rèn)。（8）法定代表人授權(quán)書原件（①附法定代表人身份證明文件復(fù)印件；②法定代表人參與磋商時(shí)不需要提供）；7、安全員崗位職責(zé)在玩具城的賣場應(yīng)該避免設(shè)置桌子等物品。因?yàn)樽雷佑欣饨?，小朋友玩的時(shí)候如果不注意就會碰得頭破血流。這樣，小孩子以后再也不會來，而且還告訴街坊鄰居和親朋好友不再來了。因此，安全性是玩具城服務(wù)規(guī)劃的重點(diǎn)，要提供安全的建筑和設(shè)備，尤其不能傷害到孩子。4.3.2通用安全技術(shù)、職業(yè)衛(wèi)生基本知識，包括一般機(jī)械電氣安全，消防和氣體防護(hù)等常識；精致化的服務(wù)能夠貫徹到眼神和表情。眼神呆若木雞，服務(wù)就會顯得生硬。服務(wù)要整體表達(dá)出真情誠意，眼神也要流露對顧客的感情，這樣才能令客戶感受深刻。眼神的表達(dá)要經(jīng)過系統(tǒng)訓(xùn)練，除了喜、怒、哀、樂這四種基本表情之外，還要表現(xiàn)出貼切、真誠、熱忱、關(guān)注等感情，努力做到“眼睛會說話”。2．克服員工的惰性次要危險(xiǎn)因素高齡（超過70歲）心電圖異常（左心室肥厚、左束支阻滯或ST-T改變）非竇性心律（如心房顫動）未控制的高血壓

3、心血管疾病的標(biāo)志（次要危險(xiǎn)因素）2007年ACC/AHA圍手術(shù)期心血管評估指南解讀沒有證據(jù)上述因子獨(dú)立增加圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)，但多種因子存在要高度懷疑冠心病（3）投標(biāo)人之間約定部分投標(biāo)人放棄投標(biāo)或者中標(biāo)；次要危險(xiǎn)因素第三部份非心臟手術(shù)對心臟的影響第三部份非心臟手術(shù)對心臟的影響指南根據(jù)手術(shù)性質(zhì)、大小等因素對非心臟手術(shù)進(jìn)行了危險(xiǎn)分層。（一）高危：（心臟危險(xiǎn)性>5%)1、主動脈或其他大血管手術(shù)。2、周圍血管手術(shù)。（二)中危：(心臟危險(xiǎn)性<5%)1、頸動脈內(nèi)膜剝離術(shù)。2、頭頸部手術(shù)。3、腹腔與胸腔手術(shù)-4、矯形手術(shù)。5、前列腺手術(shù).（三)低危：（心臟危險(xiǎn)性<1%)1、內(nèi)鏡操作.2、淺表操作.3、白內(nèi)障手術(shù)-4、乳腺手術(shù)。5、床旁的手術(shù)。解讀：手術(shù)相關(guān)性危險(xiǎn)與2個(gè)重要因素有關(guān)：手術(shù)類型本身和手術(shù)操作對血流動力學(xué)影響的程度。手術(shù)時(shí)間大于5小時(shí)是獨(dú)立的危險(xiǎn)因素。圍手術(shù)期液體丟失與心臟事件的增加有密切關(guān)系；但術(shù)后體液重新分布對術(shù)后心臟時(shí)間的影響更為明顯，體液重新分布包括體液向第三間隙轉(zhuǎn)移及術(shù)后應(yīng)急反應(yīng)以后第三間隙進(jìn)入血管內(nèi)，這種體液轉(zhuǎn)移是巨大的，它可導(dǎo)致心臟負(fù)荷明顯改變，引起充血性心衰和心肌缺血。指南根據(jù)手術(shù)性質(zhì)、大小等因素對非心臟手術(shù)進(jìn)行了危險(xiǎn)分層。解讀

圍手術(shù)期心血管疾病處理原則第四部分

圍手術(shù)期心血管疾病處理原則第四部分1、心血管疾病與生命體征血壓：超過SBP180mmHg危險(xiǎn)，160mmHg以下較為安全，100-90mmHg以下有異常DBP不應(yīng)低于60mmHg脈壓變化是容量變化敏感的指標(biāo)，小于30mmHg提示有異常脈搏/或心率：50-120bpm較合適心血管疾病患者：輸液量不嚴(yán)格限制，輸液速度應(yīng)控制在120-180ml/h以下1、心血管疾病與生命體征血壓：注意低血壓的原因：體質(zhì)性或血容量不足？血容量降低（如進(jìn)食少、失血、補(bǔ)液量少、腹瀉和高熱等）造成的血壓動力學(xué)改變：癥狀是口干、尿少早期表現(xiàn)為脈壓差縮小失代償出現(xiàn)低血壓或休克、脈搏細(xì)弱血壓過高：注意是否為情緒激動？急診舌下含服卡托普利或靜脈滴注硝普鈉老年人血壓不宜過低觀察有無心衰、腦水腫、高血壓危象注意低血壓的原因：體質(zhì)性或血容量不足？2、冠心病下列情況在外科術(shù)前血管重建對是有益的（PCI或CABG建議）

（證據(jù)水平Ia）存在嚴(yán)重左主干狹窄的穩(wěn)定性心絞痛患者存在三支血管病變的穩(wěn)定性心絞痛患者（LVEF50%以下者獲益更大，）存在2支血管狹窄包括LAD近端嚴(yán)重狹窄、LVEF小于50%或無創(chuàng)檢查存在缺血的穩(wěn)定性心絞痛患者對高危不穩(wěn)定性心絞痛或非ST段抬高的心肌梗死患者對急性ST段抬高的心肌梗死2007年ACC/AHA圍手術(shù)期心血管評估指南解讀冠狀動脈疾?。ㄒ澹┒嗌傩募√幱谖ｋU(xiǎn)?心肌缺血閾值如何或多大負(fù)荷可導(dǎo)致心肌缺血？心功能狀態(tài)怎樣？是否接受了最佳藥物治療策略？

活動性心血管疾病應(yīng)取消手術(shù)！！

冠心病是圍手術(shù)期致殘和致死的主要原因。2、冠心病下列情況在外科術(shù)前血管重建對是3、高血壓指南：

1、3級高血壓（SBP>180mmHg或DBP>110mmHg）應(yīng)在術(shù)前予以控制血壓。

2、術(shù)前門診抗高血壓治療數(shù)天至數(shù)周，以使高血壓得到有效控制。

3、手術(shù)緊急者可給予快作用的降壓藥，以便使血壓在幾分鐘或幾小時(shí)內(nèi)得到有效控制。

4、術(shù)前抗高血壓治療要持續(xù)至圍手術(shù)期。高血壓病患者術(shù)前：服用β-受體阻滯劑、鈣拮抗劑，慎用ACEI/ARB以免引起嚴(yán)重的低血壓應(yīng)特別小心避免停用β-受體阻滯劑和可樂定大于180/110mmHg手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增加解讀

1）一般認(rèn)為輕中度高血壓并不是圍手術(shù)期心血管并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素。但由于高血壓患者常合并冠心病，且手術(shù)中血壓波動易導(dǎo)致心肌缺血，有可能引起心肌梗死，而術(shù)前血壓控制可減少手術(shù)中的血壓波動。

2）對于老年人收縮期高血壓的處理要特別注意，不能降壓過快。如血壓在160/90mmHg左右，一般不需藥物治療。3）術(shù)后高血壓很可能發(fā)生在正壓通氣停止以后或在轉(zhuǎn)入普通病房后，常見的加重原因包括正壓通氣停止以后的液體負(fù)荷過重、低氧血癥、焦慮和疼痛。

因此，治療應(yīng)包括保證足夠的氧氣、止痛和液體控制。一般來說，吸氧、給予嗎啡和利尿劑是治療術(shù)后高血壓的基石。3、高血壓指南：解讀1、充血性心衰是圍手術(shù)期危險(xiǎn)的主要決定因子2、獨(dú)立危險(xiǎn)因素(以下任何一項(xiàng)均是):充血性心力衰竭病史、肺水腫或夜間陣發(fā)性呼吸困難、S3奔馬律或胸片的肺泡性肺水腫、肺血管的重新分布。3、病因不同風(fēng)險(xiǎn)不一樣：冠心病較高血壓所致的心衰風(fēng)險(xiǎn)要大得多4、心力衰竭輕度心衰（心功II級以下）者，術(shù)前應(yīng)用洋地黃和利尿劑常能使心功能改善，但要注意利尿劑引起的電解質(zhì)紊亂和低血容量。低血容量可使患者在麻醉早期經(jīng)歷嚴(yán)重低血壓。2%圍手術(shù)期心源性肺水腫可見于40歲以上既往沒有心衰病史的患者。輕度心衰洋地黃一直可用到手術(shù)當(dāng)天，術(shù)中要注意保持液體平衡，術(shù)后酌情繼續(xù)使用洋地黃和利尿劑。1、充血性心衰是圍手術(shù)期危險(xiǎn)的主要決定因子4、心力衰竭輕度心5、心律失常和傳導(dǎo)阻滯

指南：對于心律失常或心臟傳導(dǎo)紊亂的存在，需要仔細(xì)評價(jià)患者的基礎(chǔ)心肺疾病、藥物毒性或代謝異常。對于有癥狀及血流動力學(xué)障礙的心律失常應(yīng)給與治療，主要針對逆轉(zhuǎn)基本病因，其次為治療心律失常?？剐穆墒СＶ委熂靶呐K起搏指針與非手術(shù)者相同。頻發(fā)室早和（或）無癥狀性非持續(xù)性室速與圍手術(shù)期非致死性心肌梗死或心臟死亡危險(xiǎn)性增高無關(guān)，圍手術(shù)期積極監(jiān)測或治療沒有必要。解讀盡可能發(fā)現(xiàn)潛在的心臟疾病室上性或室性心動過速患者，β-受體阻滯劑可降低風(fēng)險(xiǎn)高度或完全AVB需安置心臟起搏器，對于雙束支阻滯患者不必預(yù)防性安裝起搏器。（幾個(gè)研究均未記錄到圍手術(shù)期雙束支阻滯發(fā)展為完全AVB）單純房性或室性早搏對手術(shù)的危險(xiǎn)性并無影響，術(shù)前也無需進(jìn)行特殊處理。急性心律失常包括偶發(fā)和頻發(fā)室早、陣發(fā)性室速，這些通常不需特殊處理，除非心律失常引起低灌注。圍手術(shù)期房顫相當(dāng)常見，治療主要是控制心室率。允許情況下抗凝治療。5、心律失常和傳導(dǎo)阻滯

指南：解讀

嚴(yán)重主動脈瓣膜狹窄手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)最大（手術(shù)應(yīng)當(dāng)取消或延遲，有待換瓣后）嚴(yán)重二尖瓣狹窄增加了心衰風(fēng)險(xiǎn)（術(shù)前予以干預(yù)，酌情給予球囊擴(kuò)張或開胸手術(shù)；且要控制好快速的心室率。）主動脈瓣關(guān)閉不全：主閉減慢心率使舒張期返流時(shí)間延長返流增加，較快的心室率能減輕返流時(shí)間。二尖瓣關(guān)閉不全：降低后負(fù)荷和利尿劑可降低重度二閉風(fēng)險(xiǎn)；應(yīng)預(yù)防性應(yīng)用抗生素機(jī)械瓣膜置換術(shù)：注意心內(nèi)膜炎預(yù)防和抗凝劑的應(yīng)用微創(chuàng)手術(shù)：減少抗凝劑使用術(shù)后即可恢復(fù)抗凝劑較大手術(shù)：圍手術(shù)期應(yīng)用肝素6、心臟瓣膜疾病嚴(yán)重主動脈瓣膜狹窄手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)最大（手術(shù)應(yīng)當(dāng)取消或延7、心肌疾病對這類患者的術(shù)前評估應(yīng)基于充分了解心肌病的病理生理學(xué)過程。擴(kuò)心病按慢性心衰原則處理肥厚性梗阻性心肌病比較特殊：血容量減少、全身血管阻力下降或心肌收縮力增加可增加梗阻，帶來不良后果。臨床上要避免用β-受體阻滯劑7、心肌疾病對這類患者的術(shù)前評估應(yīng)基于充分了解心肌病的病理生8、麻醉對心血管的影響

所有麻醉技術(shù)和藥物均對心臟有影響，圍術(shù)期計(jì)劃中應(yīng)予充考慮。到目前為止似乎沒有一種完美的心肌保護(hù)麻醉技術(shù).，因此，麻醉選擇和術(shù)中監(jiān)護(hù)最好由麻醉人員來決定。麻醉中要充分考慮術(shù)后通氣、心血管作用(包括心肌抑制)、交感阻滯和手術(shù)皮膚平面的需要。

除了氯胺酮以外，誘導(dǎo)麻醉通常可使正常人的收縮壓減低20%-30%，有時(shí)使高血壓患者的血壓下降得更多。一氧化氮(笑氣)可增加心排出量15%，不降低血壓。

氯烷及相關(guān)制劑降低心肌收縮性并使血壓下降，同時(shí)使心肌對兒茶酚胺的敏感性增加，故有時(shí)引起心律失常.。

嗎啡可引起靜脈擴(kuò)張、前負(fù)荷降低但耐受性較好，芬太尼不像嗎啡，它的作用時(shí)間較短，很少引起血管擴(kuò)張或低血壓，但比嗎啡容易引起心動過緩。-------8、麻醉對心血管的影響除了氯胺酮以外，誘導(dǎo)麻醉通?？蒊類推薦：對正在服用β-阻滯劑治療心絞痛、有癥狀性心律失常、高血壓或有AHA/ACC指南中建議的其他適應(yīng)癥的患者進(jìn)行外科手術(shù)，應(yīng)當(dāng)繼續(xù)使用β-阻滯劑（證據(jù)水平C）接受血管手術(shù)且處于心臟高風(fēng)險(xiǎn)（術(shù)前有心肌缺血證據(jù)）的患者，術(shù)前應(yīng)當(dāng)給予β-阻滯劑（證據(jù)水平B）9、圍手術(shù)期β-受體阻滯劑治療建議

IIa類：如在血管手術(shù)前識別出冠心病、高風(fēng)險(xiǎn)（定義為存在1個(gè)以上的臨床危險(xiǎn)因子），存在中等風(fēng)險(xiǎn)或血管手術(shù)且在術(shù)前評估中識別出冠心病或高心臟風(fēng)險(xiǎn)（定義為存在1個(gè)以上的臨床危險(xiǎn)因子），建議應(yīng)用β-阻滯劑（證據(jù)水平B）I類推薦：9、圍手術(shù)期β-受體阻滯劑治療建議

IIa類：10、他汀藥物治療建議I類：目前服用他汀且計(jì)劃性非心臟手術(shù)的患者，應(yīng)當(dāng)繼續(xù)服用他?。ㄗC據(jù)水平B）IIa類接受血管手術(shù)的患者有無臨床危險(xiǎn)因子，應(yīng)用他汀是合理的（證據(jù)水平B）IIb類高?；颊哂绕涫悄切┬枰跛狨ヮ愃幬锟刂菩慕g痛的患者，預(yù)防性術(shù)中應(yīng)用硝酸甘油來預(yù)防心肌缺血發(fā)作的價(jià)值不明確11、預(yù)防性應(yīng)用硝酸甘油10、他汀藥物治療建議I類：11、預(yù)防性應(yīng)用硝酸甘油IIa類：有糖尿病或急性高血糖癥的心肌缺血高危人群或正在接受血管或大型非心臟手術(shù)而擬住重癥監(jiān)護(hù)病房的患者，最好控制圍手術(shù)期血糖，小于150mg/dL（8.3mmol/L）似乎更有益（證據(jù)水平C）美國內(nèi)分泌學(xué)院近期公布一項(xiàng)聲明，建議住院患者的空腹血糖應(yīng)小于110mg/dl

（6.1mmol/L）

，最高不能超過180mg/dl，而重癥監(jiān)護(hù)病房患者血糖應(yīng)控制在110mg/dl以下。建議圍手術(shù)期靜脈應(yīng)用胰島素控制血糖。12、圍手術(shù)期血糖控制建議12、圍手術(shù)期血糖控制建議抗栓藥物與外科手術(shù)抗血小板藥物：阿司匹林、氯吡格雷上述藥物對血小板的作用是終身的，血小板的壽命7天左右，術(shù)前停用5-7天才能手術(shù)，急診手術(shù)引起的出血應(yīng)輸血小板術(shù)后48-72h可開始服用抗血小板藥物，必要時(shí)聯(lián)合低分子肝素3-5天?？鼓幬铮喝A法林、肝素停用抗血小板藥物期間，可用低分子肝素每12h皮下注射40mg，術(shù)前12h停用。低分子肝素半衰期長，每日2次足夠。缺點(diǎn)：一旦出血魚精蛋白不能拮抗普通肝素：半衰期2h，需要持續(xù)靜脈滴注?？杀霍~精蛋白拮抗（魚精蛋白1mg＝肝素125單位或1mg）抗栓藥物與外科手術(shù)抗血小板藥物：阿司匹林、氯吡格雷

心臟手術(shù)患者接受非心臟手術(shù)進(jìn)行的圍手術(shù)期評價(jià)和治療需要

患者、初診內(nèi)科醫(yī)生、麻醉師、會診人員和外科醫(yī)師的精誠合作和交流。心臟手術(shù)患者接受非心臟手術(shù)進(jìn)行的圍手術(shù)期評價(jià)和治療圍手術(shù)期心血管疾病培訓(xùn)課件心率（尤其是心室率）快慢是的最關(guān)鍵因素心率40～45bpm以下或超過160～180bpm危險(xiǎn)P波和QRS之間的關(guān)系P波多QRS波少可能是傳導(dǎo)阻滯或房性心動過速，反之為室性心動過速Q(mào)RS波的寬度QRS波增寬見于室性心律失常、預(yù)激或束支阻滯2.從心電圖的角度判斷危險(xiǎn)程度心率（尤其是心室率）快慢是的最關(guān)鍵因素2.從心電圖的角度判斷從心律失常角度分析心血管危險(xiǎn)性：心律失常發(fā)作時(shí)有無血液動力學(xué)改變？哪種類型的心律失常？早搏、室上速？室速？房顫？心室率是多少？從心律失常角度分析心血管危險(xiǎn)性：心律失常發(fā)作時(shí)有無血液動力學(xué)1、非常危險(xiǎn)的活動性心臟病1）不穩(wěn)定性冠狀動脈綜合癥：不穩(wěn)定或嚴(yán)重心絞痛或近期（7~30天之間）心肌梗死2）失代償性心力衰竭：NYHA心功能IV或惡化或新發(fā)心力衰竭3）嚴(yán)重心律失常：高度房室傳導(dǎo)阻滯：II°II型AVB、III°AVB癥狀性或新發(fā)的室性心律失常心室率難以控制的室上速（包括房顫靜息時(shí)心室率超過100bpm）癥狀性心動過緩4）嚴(yán)重心臟瓣膜?。簢?yán)重主動脈瓣膜狹窄（平均壓力差超過40mmHg，瓣口面積小于1.0cm2或有癥狀）有癥狀的二尖瓣狹窄（進(jìn)展性勞力性呼吸困難、先兆性暈厥或心力衰竭）將心肌梗死或心電圖異常Q