急性胰腺炎護理課件

急性胰腺炎的護理

肝膽外科六病區(qū)呂玉玲

急性胰腺炎是常見的急腹癥，病情輕重之間差別很大。約80%屬輕型，非手術治療多可治愈；重型病情兇險、復雜多變，病理生理涉及到外科基礎各個方面，死亡率高達30—60%，是普外科工作者研究的熱點難點。近幾年在治療方面有很大進步，死亡率日漸下降。解剖生理

解剖

胰腺屬腹膜后器官，橫于上腹部第1--2腰椎前方。正常成人胰腺長約15--2Ocm，分頭、頸、體、尾四部。胰頭在十二指腸曲內(nèi)后方，胰尾部近脾門。胰管是胰腺的輸出管道。主胰管直徑約2--3mm，其近端多與膽總管匯合成壺腹，共同開口于十二指腸乳頭。這種共同通路或開口是胰腺疾病和膽道疾病互相關聯(lián)的解剖學基礎。生理胰腺具有外分泌和內(nèi)分泌功能。胰腺外分泌產(chǎn)生胰液，每日分泌量約750ml，主要成分為水、碳酸氫鹽和消化酶。胰消化酶以胰酶、脂肪酶和胰蛋白酶為主，還有糜蛋白酶、彈力纖維酶、磷脂酶、膠原酶等。胰液的分泌受體液因素，如促胃液素、促胰酶素(膽囊收縮素)、促胰液素及迷走神經(jīng)的控制，以體液調(diào)節(jié)為主。

胰腺的內(nèi)分泌由胰島的多種細胞構成。其中以B細胞數(shù)量最多，分泌胰島素;A細胞分泌胰高糖素;D細胞分泌生長抑素;還有少數(shù)胰島細胞分泌胰多酶、促胃液素等。當某種胰島細胞發(fā)生病變時，即可出現(xiàn)相應的內(nèi)分泌失調(diào)病癥。

病因

急性胰腺炎的病因比較復雜。一般認為，膽汁、胰液逆流和胰酶損

害胰腺組織在發(fā)病

中起著重要作用。

(一)膽道疾病

是最常見的病因，占我國急性胰腺炎發(fā)病原因的50%左右。當膽總管下端發(fā)生結石嵌頓、膽道蛔蟲癥、oddi括約肌水腫和痙攣、壺腹部狹窄時，即可引起梗阻。梗阻后膽汁逆流入胰管，活化胰酶。梗阻又可使胰管內(nèi)壓力增高，致胰小管和胰腺腺泡破裂，胰液外溢，損害胰腺組織。(二)酒精中毒或飲食不當

約占我國急性胰腺炎發(fā)病原因的30%。酒精可刺激胃酸、促胰液素和胰液分泌增多;可增加oddi括約肌的阻力，導致胰管內(nèi)壓增高，破壞腺泡，對胰腺有直接毒性作用。另外，在飲酒時常食高蛋白、高脂肪食物，更促使胰液過量分泌，在伴有胰管部分梗阻時，即可導致胰腺炎的發(fā)生。2.高鈣血癥

甲狀旁腺功能亢迸或其他原因可致高鈣血癥。后者可以刺激胰酶分泌和活化、引起胰管內(nèi)鈣鹽沉積、胰管鈣化和形成結石、堵塞胰管。(四)其他

1.某些藥物和毒性物質(zhì)可以導致急性胰腺炎，如磺胺類藥物、糖皮質(zhì)激素、農(nóng)用殺蟲劑中毒等;

2.上腹部手術可直接或間接損傷胰腺組織

3.經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰管造影檢查亦可能導致胰腺損傷，并發(fā)急性胰腺炎;

4.特異性感染性疾?。喝缛傺撞《?、肝炎病毒、傷寒桿菌等感染，可能累及胰腺。有少數(shù)病人最終因找不到明確的發(fā)病原因，被列為特發(fā)性急性胰腺炎。病理

若病變進一步發(fā)展或發(fā)病初期即有胰腺細胞的大量破壞，則可形成出血壞死性胰腺炎。病理胰蛋白酶原被激活后，可再激活其他多種酶原，如彈力纖維酶可造成血管的嚴重損害，脂肪酶使中性脂肪分解等，胰腺除有水腫外，被膜下有出血斑甚或血腫，最終導致胰腺及其周圍組織的出血和壞死。病理胰液廣泛侵襲腹膜后和腹膜腔，腹腔有血性腹水;大小網(wǎng)膜、腸系膜、腹膜后脂肪組織發(fā)生壞死溶解、與鈣離子結合形成皂化斑;漿膜下多處出血或血腫形成;甚至胃腸道也有水腫、出血等改變。

病理

大量胰酶被腹膜吸收入血液，使血淀粉酶和脂肪酶升高，并可通過激活體內(nèi)多種活性物質(zhì)的作用，導致多器官功能受損。 重癥急性胰腺炎的病程

可歸納為三期，但并非所有病人都有明顯三期病程。

①急性反應期:自發(fā)病至2周左右，因腹腔大量滲出、麻痹的腸腔內(nèi)液體積聚、嘔吐及出血，使血容量銳減，可導致休克、呼吸衰竭和腎衰竭等并發(fā)癥。

重癥急性胰腺炎的病程②全身感染期:發(fā)病2周-2月左右，以全身細菌感染、深部真菌感染(后期)或雙重感染為主要表現(xiàn)。③殘余感染期:發(fā)病2--3月以后，主要表現(xiàn)為全身營養(yǎng)不良、后腹膜感染、胰瘺或腸瘺。部分病人可形成胰腺假囊腫、慢性胰腺炎等。

(二)惡心、嘔吐、腹脹初期病人有較頻繁的反射性惡心和嘔吐，嘔吐后腹痛并不減輕。隨病情發(fā)展，因腸管浸泡在含有大量胰液、壞死組織和毒素的血性腹水中而發(fā)生麻痹，甚或梗阻，腹脹更為明顯，并可出現(xiàn)持續(xù)性嘔吐。

(三)腹膜炎體征水腫性胰腺炎時，中上腹部中度壓痛，常無明顯肌緊張。出血壞死性胰腺炎時，腹膜刺激征明顯，上腹部廣泛壓痛，以左側(cè)更為明顯。重度休克時腹膜刺激征反而不明顯;叩診可有移動性濁音;腸鳴音減弱或消失。

(五)水、電解質(zhì)紊亂由于嘔吐和胰周滲出，多數(shù)病人可有輕重不等的脫水和代謝性酸中毒。嘔吐頻繁者可有代謝性堿中毒。部分病例可因低血鈣而引起手足抽搐。

(六)休克嚴重者出現(xiàn)休克癥狀，表現(xiàn)為脈搏細速，血壓下降，呼吸加快，面色蒼白，神志淡漠或四肢濕冷，尿少等。有的病人以突然休克為主要

表現(xiàn)。(七)發(fā)熱提示繼發(fā)胰周感染、胰腺膿腫或肺部感染。體溫常超過39度。

(八)黃疸膽道結石、感染等膽系疾病和胰頭水腫壓迫膽總管可引起黃疸。病程較長者，可因肝臟中毒性損害而致黃疸。

(九)血糖升高早期由于應激反應、后期可因胰島細胞破壞所致。

輔助檢查

（一）實驗室檢查

1、血清淀粉酶在發(fā)病第一天即升高，24小時達高峰。血清淀粉酶升高大于100U/l(正常值28--100U/l)，即提示本病。但其高低并不反映急性胰腺炎的嚴重程度。嚴重的出血壞死性胰腺炎，由于腺泡嚴重破壞，淀粉酶生成減少，淀粉酶值反而不升高。2、尿淀粉酶

一般在發(fā)病12--24小時后上升，下降較緩慢，可持續(xù)1--2周。尿淀粉酶明顯升高(正常值0--460U/l)具有診斷意義。(二)影像學檢查

l、B超檢查可以發(fā)現(xiàn)胰腺水腫及是否合并膽系結石和腹水。水腫性胰腺炎胰腺呈均勻性腫大，而出血壞死性胰腺炎胰腺組織回聲不均勻。

2、腹部X線平片可見橫結腸、胃充氣擴張，左側(cè)膈肌升高，左下胸腔積液等。

3、腹部CT檢查可見胰腺彌漫性腫大，密度不均勻，邊界模糊，胰周脂肪間隙消失，胰內(nèi)、胰周積液，有助明確壞死部位、胰外侵犯程度和診斷。(三)腹腔穿刺

對有腹膜炎體征而診斷困難者可行腹腔穿刺。穿刺液外觀呈血性混濁，可見脂肪小滴，并發(fā)感染時呈膿性。血性腹水的顏色深淺常能反映胰腺炎的嚴重程度。穿刺液可作淀粉酶測定，若明顯高于血清淀粉酶水平，表示胰腺炎嚴重。診斷要點

1.病史常在進高脂肪餐或暴食后發(fā)病，或有膽道結石病史。

2.癥狀和體征突然發(fā)生左上腹劇烈疼痛，伴嘔吐。嚴重者出現(xiàn)休克并有明顯腹膜刺激征。

3.血清或尿淀粉酶值高于正常值

4.影像學檢查尤其CT檢查可明確急性胰腺炎的程度和胰周侵犯范圍。處理原則

急性胰腺炎初期、

水腫性胰腺炎及尚無

繼發(fā)感染者均首先考

慮非手術治療。

(一)非手術治療1·禁食與胃腸減壓

一般為期2--3周。通過胃腸減壓可減少胰泌素和膽囊收縮素-促胰酶素的分泌，減少胰腺外分泌，并減輕胃潴留和腹脹。

(一)非手術治療2.糾正體液失衡和微循環(huán)障礙

根據(jù)病情，快速經(jīng)靜脈輸入晶體液、血漿、人體白蛋白籌，以恢復有效循環(huán)血量和糾正酸堿失衡。適當補充低分子右旋糖苷，降低血液粘稠度，有利微循環(huán)的改善。(一)非手術治療3.營養(yǎng)支持早期經(jīng)中心靜脈置管予以腸外營養(yǎng)，待胰腺炎穩(wěn)定，胃腸功能趨于恢復時，逐步向腸內(nèi)營養(yǎng)過渡。

4.抑制胰腺外分泌可應用抑制胰腺分泌或胰酶活性的藥物。如靜脈泵入思他寧，皮下注射善寧等。(一)非手術治療5.鎮(zhèn)痛解痙對診斷明確、腹痛較重的病人酌情給予阿托品或鹽酸派替啶(度冷丁)。勿用嗎啡，以免引起Oddi括約肌收縮。

6.抗生素治療預防和控制感染，早期應選用廣譜抗生素或針對革蘭陰性菌的抗生素，發(fā)生繼發(fā)感染后應根據(jù)細菌培養(yǎng)和藥敏試驗結果確定。(一)非手術治療7·防治多器官功能障礙

(1)休克若病人出現(xiàn)低血壓，末梢循環(huán)不良及心率增快等循環(huán)衰竭癥狀，應在補足血容量的基礎上，正確使用血管活性藥物，安置中心靜脈插管和留置導尿管，監(jiān)測血流動力學變化，并保持其平穩(wěn)。(一)非手術治療

(2)呼吸功能障礙

當病人出現(xiàn)呼吸困難，動脈血氧分壓﹤6OmmHg時，應給予吸氧，必要時予以呼吸機輔助呼吸。

(3)急性腎衰竭

若病人出現(xiàn)少尿甚或無尿，并出現(xiàn)尿毒癥的癥狀，按急性腎衰竭搶救，必要時作血液透析治療。(二)手術治療

清除壞死組織及滲出液，處理膽道病變，去除原發(fā)病灶。

1.清除壞死組織是針對胰腺實質(zhì)壞死的處理方法。切開胰腺被膜及胰周的后腹膜，徹底清除胰腺和胰周壞死組織，也可行規(guī)則性部分或全胰腺切除，

但盡量保留仍然存活的胰腺

組織。必要時，需多次手術

清除胰腺壞死組織。2.灌洗引流由于術后胰腺組織可繼續(xù)壞死，因此，術中須在胰床、胰周、腹腔和盆腔深部留置腹腔沖洗管及雙套管負壓吸引管，每日進行液體灌洗，以吸出滲液和壞死組織。

3.造瘺胃造瘺管可避免長期經(jīng)鼻置管;空腸造瘺管可留待腸道功能恢復時提供腸內(nèi)營養(yǎng)。

(三)常見并發(fā)癥的處理

1.出血重癥急性胰腺炎可使胃腸道粘膜防御能力減弱，易引起應激性潰瘍出血。主要用H-受體拮抗劑和抗酸藥物預防和治療，胃內(nèi)出血時可應用冰鹽水加血管收縮劑配制的溶液作胃內(nèi)灌注治療。腹腔內(nèi)壞死組織感染可侵蝕鄰近臟器和組織(胃、十二指腸、結腸和胰腺本身)，造成局部糜爛、潰瘍、出血，嚴重時可并發(fā)臟器穿孔。常需手術止血。2.胰瘺大部分急性出血壞死性胰腺炎經(jīng)引流或壞死組織清除手術后遺有胰瘺，多數(shù)病人在3--6個月內(nèi)可自行愈合。不能自行愈合者，需手術治療。

3.腸瘺系胰腺和胰外的壞死組織感染侵犯腸管所致。腸瘺的治療一般先選用非手術方法，將瘺口與敞開的創(chuàng)口隔開，對于經(jīng)久不愈的腸瘺，在病情穩(wěn)定后再行手術治療。

護理評估

(一)術前評估

1.健康史有無膽道疾病、酗酒、飲食不當、腹部手術、胰腺外傷、感染及用藥等誘發(fā)因素。

2.身體狀況了解疾病的性質(zhì)、嚴重程度及對手術的耐受性，包括重要臟器功能狀態(tài)和營養(yǎng)狀況。

(1)局部:腹痛的性質(zhì)、程度、時間及部位，嘔吐次數(shù)、嘔吐物性狀及量;腹部體征，尤其是腹膜刺激征、腹脹及腸鳴音變化。(2)全身情況病人的營養(yǎng)狀況，生命體征，意識、皮膚粘膜色澤、肢體溫度、尿量，有無休克及其程度;有無呼吸增快、呼吸音減弱、發(fā)紺等征象。

(3)輔助檢查血、尿淀粉酶值的變化，有無水、電解質(zhì)失衡及凝血功能障礙等。3.心理和社會支持狀況

(1)認知程度:對疾病、擬采取手術及治療護理的配合知識。

(2)心理承受程度:有無焦慮、恐懼、失望等情緒。

(3)經(jīng)濟狀況:家

屬的配合情況及

家庭經(jīng)濟承受能

力等。(二)術后評估

1.康復狀況腹部癥狀和體征，有無傷口滲血、滲液，各種引流管是否保持有效引流，引流液性狀和量。

2.營養(yǎng)狀況如血清白蛋白水平、體重、免疫功能變化等，為各階段營養(yǎng)支持提供依據(jù)。

3.并發(fā)癥情況有無多器官功能障礙，感染，出血，胰、腸瘺等發(fā)生。

4.心理和認知狀況病人對長期接受治療的心理反應，對有關胰腺炎復發(fā)因素及出院康復知識的掌握程度。護理診斷/問題

1.疼痛與胰腺及其周圍組織炎癥有關。

2.有體液不足的危險與炎性滲出、出血、嘔吐、禁食等有關。

3.營養(yǎng)失調(diào)、低于機體需要量與惡心、嘔吐、禁食和應激消耗有關。

4.知識缺乏缺乏相關疾病防治及康復的知識。

5.潛在并發(fā)癥休克、感染、出血、胰瘺或腸瘺。預期目標

1.病人疼痛減輕或得到控制。

2.病人體液維持平衡。

3.病人營養(yǎng)狀態(tài)逐漸得到改善。

4.病人掌握與疾病有關的知識。

5.病人并發(fā)癥得到預防、及時發(fā)現(xiàn)和處理。

護理措施

(一)疼痛護理

禁食、胃腸減壓，以減少對胰腺的刺激。遵醫(yī)囑給予抗胰酶藥物、阿托品等解痙藥物或鹽酸派替啶，必要時在4--8小時后重復使用。協(xié)助病人變換體位，使之膝蓋彎曲、靠近胸部以緩解疼痛;按摩背部，增加舒適感。(二)防治休克

1.維持水、電解質(zhì)平衡密切觀察病人生命體征、神志、皮膚粘膜溫度和色澤;準確記錄24小時出人量和水、電解質(zhì)失衡狀況;必要時留置導尿，記錄每小時尿量。

2.早期應迅速補充液體和電解質(zhì)根據(jù)脫水程度、年齡和心功能，調(diào)節(jié)輸液速度，輸全血、血漿。重癥胰腺炎病人易發(fā)生低鉀血癥、低鈣血癥，應根據(jù)病情予以及時補充。

3.觀察過程中，若發(fā)現(xiàn)病人突然煩躁不安，面色蒼白，四肢濕冷，脈搏細弱，血壓下降，少尿、無尿時，提示己發(fā)生休克，應立即通知醫(yī)生，并備好搶救物品。置中心靜脈導管，監(jiān)測中心靜脈壓的變化。給予休克體位。注意保暖，加蓋被、毛毯等，禁用熱水袋。建立兩條靜脈輸液通路，注意調(diào)節(jié)輸液速度。(三)維持有效呼吸型態(tài)

1.觀察病人呼吸型態(tài)，根據(jù)病情，監(jiān)測血氣分析;

2.若無休克，協(xié)助病人取半臥位，利于肺擴張;

3.鼻導管吸氧；

4.保持呼吸道通暢，協(xié)助病人翻身、拍背，鼓勵病人深呼吸、有效咳嗽、咳痰;5.給予霧化吸人，每日二次，每次20分鐘。6.若病人出現(xiàn)嚴重呼吸困難及缺氧癥狀、應予氣管插管或氣管切開，應用呼吸機輔助呼吸。(四)維持營養(yǎng)需要

病情較輕者，可迸少量清淡流質(zhì)或半流質(zhì)。病情嚴重者，早期應禁食和胃腸減壓。向病人講解禁食的重要性，以取得配合。早期可予TPN支持。待2--3周后，若病情穩(wěn)定，淀粉酶恢復正常，腸麻痹消除，可在腸外營養(yǎng)的同時，通過空腸造瘺管給予腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)，以選擇要素膳、能全力等制劑為宜。需加強腸內(nèi)外營養(yǎng)液的輸注護理。病人若無不良反應，可逐步過渡到全腸內(nèi)營養(yǎng)和經(jīng)口進食。開始進食少量米湯或藕粉，再逐漸增加營養(yǎng)素量，但應限制高脂肪膳食。(五)引流管護理

包括胃管、腹腔雙套管、T型管、空腸造瘺管、胰引流管、導尿管等。護士應分清每根導管的名稱、放置部位及其作用。將導管貼上標簽后與相應引流裝置正確連接固定，防止滑脫;對昏迷病人尤其注意。防止引流管扭曲、堵塞和受壓。定時更換引流袋·，注意無菌操作。分別觀察記錄各引流液的色、質(zhì)、量。腹腔雙套管灌洗引流護理

1、持續(xù)腹腔灌洗，以稀釋腹腔內(nèi)滲出物，可在生理鹽水內(nèi)加抗生素，以維持20--30滴/min為宜，沖洗液現(xiàn)配現(xiàn)用。2、保持通暢，維持一定的負壓，但吸引力不宜過大，以免損傷內(nèi)臟組織和血管。若有壞死組織脫落、稠厚膿液或血塊堵塞管腔，可用生理鹽水緩慢沖洗，無法疏通時在無菌條件下更換內(nèi)套管。

3、觀察并準確記錄24h引流液的色、質(zhì)、量引流液開始為暗紅色混濁液體，內(nèi)含血塊及壞死組織。2--3天后顏色漸淡、清亮。若引流液呈血性，并有脈速和血壓下降，應考慮大血管受腐蝕破裂，繼發(fā)出血，應立即通知醫(yī)生處理，并積極作好緊急手術的準備;若引流液含有膽汁、胰液或腸液，應考慮膽瘺、腸瘺或胰瘺的可能。動態(tài)監(jiān)測引流液的胰淀粉酶值并作細菌培養(yǎng)。保護引流管周圍皮膚:局部涂氧化鋅軟膏，防止胰液腐蝕。

4.拔管護理:病人體溫正常并穩(wěn)定10天左右，血白細胞計數(shù)正常，腹腔引流液少，引流液的淀粉酶值正常后可考慮拔管。拔管后注意拔管處傷口有無滲漏，若有滲出應及時更換敷料。(六)控制感染，降低體溫

1.監(jiān)測體溫和血白細胞計數(shù)變化，根據(jù)醫(yī)囑給予抗生素，并評估效果。

2.協(xié)助并鼓勵病人多翻身，深呼吸、有效咳嗽及排痰;

3.加強口腔和尿道口護理，預防口腔、肺部和尿路感染。4.病人體溫高于38.5度時，應補充適量液體，調(diào)節(jié)室溫，給予物理降溫措施，如冷敷、溫水或酒精擦浴，必要時可予藥物降溫。出汗多時及時擦干汗液，更衣保暖。(七)并發(fā)癥的觀察與護理

1.急性腎衰竭詳細記錄每小時尿量、尿比重及24小時出人水量。遵醫(yī)囑靜脈滴注碳酸氫鈉，應用利尿劑，或作血液透析。

2.胰腺或腹腔膿腫急性胰腺炎病人術后2周出現(xiàn)發(fā)熱、腹部腫塊，應檢查并確定有無胰腺膿腫或腹腔膿腫的發(fā)生。3.術后出血按醫(yī)囑給予止血藥物，定時監(jiān)測血壓、脈搏，觀察病人的排泄物、嘔吐物色澤。若因胰腺壞死引起胃腸道糜爛、穿孔、出血，及時清理血跡和傾倒胃腸引流液，避免不良刺激;并立即作好急診手術止血的準備。

4.胰瘺可從腹壁滲出或引流管引流出無色透明的腹腔液，合并感染時引流液可呈膿性。除注意保持負壓引流通暢外，還應保護創(chuàng)口周圍皮膚，如保持瘺口周圍皮膚干燥、涂氧化鋅軟膏，防止胰液對皮膚