新生兒呼吸窘迫綜合征課件

新生兒呼吸窘迫綜合征RespiratoryDistressSyndrome,RDS病歷簡介：姓名：曹茵之女年齡：1小時主訴：生后呻吟伴呼吸急促1小時現(xiàn)病史：患兒系G2P2，孕33周，因羊水早破順產(chǎn)于天康醫(yī)院婦產(chǎn)科，PE：T36.0°CP130次/分R70次/分W2100g，神清、反應(yīng)可、呻吟、呼吸促、三凹征（+）診斷：1.新生兒呼吸窘迫綜合征

2.早產(chǎn)兒

3.低出生體重兒定義發(fā)病率病因和病理生理易感因素臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查和胸片鑒別診斷治療預(yù)防呼吸窘迫綜合征(RespiratoryDistressSyndrome,RDS)又稱肺透明膜病(hyalinemembranedisease;HMD);病理上以終末細(xì)支氣管至肺泡壁上附有嗜伊紅性透明膜為特征。主要原因是缺乏肺表面活性物質(zhì)(PS);多見于早產(chǎn)兒，生后不久(2～6小時內(nèi))出現(xiàn)呼吸窘迫,并進(jìn)行性加重；胸部X片呈細(xì)顆粒網(wǎng)狀影、支氣管充氣征，重者白肺。定義發(fā)病率病因和病理生理易感因素臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查和胸片鑒別診斷治療預(yù)防胎齡愈小，發(fā)病率愈高RDS發(fā)病與年齡關(guān)系胎齡(wks)發(fā)病率(%)28～30>7031～3240～5533～3510～15>361～5定義發(fā)病率病因和病理生理易感因素臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查和胸片鑒別診斷治療預(yù)防PS成分、產(chǎn)生及作用成分產(chǎn)生作用脂類85%～90%磷脂酰膽堿(lecithin,PC)二棕櫚酰卵磷脂(DPPC)磷脂酰甘油(PG)磷脂酰絲氨酸(PSe)磷脂酰肌醇(PＩ)磷脂酰乙醇胺(PＥ)鞘磷脂(SＭ)PC于孕18～20周開始產(chǎn)生，緩慢增加，35～36周迅速增加SＭ含量較恒定，只在28～30周出現(xiàn)小高峰起表面活性作用L/S為判斷肺成熟度指標(biāo)蛋白質(zhì)5%～10%表面活性物質(zhì)蛋白A(SP-A)SP-BSP-CSP-D利于PS分布增加其表面活性作用糖5%PS作用肺泡表面張力—肺泡內(nèi)液-氣界面，使肺泡縮小

Laplace定律

P（肺擴(kuò)張壓）=

r一定時，T↑，P↑

T一定時，r↑，P↓2T（肺泡表面張力）r（肺泡半徑）PS正常吸氣末：呼氣末：PS缺乏吸氣末：呼氣末：PS密度↓T↑肺泡縮小轉(zhuǎn)為呼氣維持功能殘氣量（FRC）PS密度↑T↓PS（-）T↑↑擴(kuò)張不充分PS（-）T↑肺泡萎陷定義發(fā)病率病因和病理生理易感因素臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查和胸片鑒別診斷治療預(yù)防RDS易感因素因素機(jī)制早產(chǎn)PS不足或缺乏窒息低氧和代酸低體溫低灌注和代酸前置胎盤胎盤早剝母親低血壓胎兒血容量減少糖尿病母親嬰兒(IDM)高血胰島素拮抗腎上腺皮質(zhì)激素剖宮產(chǎn)腎上腺皮質(zhì)激素分泌減少進(jìn)行性加重的呼吸窘迫(12hrs內(nèi))鼻扇和三凹征呼吸快(RR>60/min)呼氣呻吟發(fā)紺胸廓扁平，肺部呼吸音減弱恢復(fù)期易出現(xiàn)PDA3天后病情將明顯好轉(zhuǎn)原因---恢復(fù)期肺順應(yīng)性改善，肺動脈壓力下降；發(fā)生導(dǎo)管水平的左向右分流癥狀---喂養(yǎng)困難，呼吸暫停，酸中毒體征---心率增快或減慢，心前區(qū)搏動增強(qiáng),水沖脈；胸骨左緣第二肋間收縮期或連續(xù)性雜音；嚴(yán)重者可出現(xiàn)左心衰竭動脈導(dǎo)管開放（PDA）定義發(fā)病率病因和病理生理易感因素臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查和胸片鑒別診斷治療預(yù)防實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)方法結(jié)果判定泡沫試驗(yàn)患兒胃液1ml加95%酒精1ml，振蕩15秒，靜置15分鐘沿管壁有多層泡沫表明PS多可除外RDS無泡沫表明PS少可考慮為RDS兩者之間為可疑卵磷脂/鞘磷脂（L/S）值羊水或患兒氣管吸引物中L/SL/S≥2提示“肺成熟”L/S1.5～2“可疑”L/S＜1.5“肺未成熟”血?dú)夥治鯬aO2降低、PaCO2增高及酸中毒胸片X線改變特點(diǎn)疾病時期或程度毛玻璃樣改變兩肺呈普遍性透過度降低，可見彌漫性均勻一致的細(xì)顆粒（肺泡不張）網(wǎng)狀影RDS初期或輕型病例支氣管充氣征在普遍性肺泡不張（白色）的背景下，呈樹枝狀充氣的支氣管（黑色）清晰顯示RDS中、晚期或較重病例多見白肺整個肺野呈白色，肺肝界及肺心界均消失嚴(yán)重RDS雙肺呈普遍性透過度降低可見彌漫性均勻一致的細(xì)顆粒網(wǎng)狀影RDS胸片白肺RDS胸片定義發(fā)病率病因和病理生理易感因素臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查和胸片鑒別診斷治療預(yù)防多見足月兒，系肺淋巴或/和靜脈吸收肺液功能暫時低下；生后出現(xiàn)呼吸增快，但吃奶佳、哭聲響亮及反應(yīng)好；重者也可有發(fā)紺、三凹征和呻吟等；聽診呼吸音減低，可有濕啰音；胸片顯示肺氣腫、肺門紋理增粗和斑點(diǎn)狀云霧影，常見毛發(fā)線；一般24～48小時后癥狀緩解消失；濕肺（TTN）濕肺胸片生后2小時見雙肺細(xì)顆粒影，右肺更明顯24小時后以上改變消失，肺野正常B組鏈球菌敗血癥所致的宮內(nèi)感染性肺炎；母親妊娠晚期有感染、羊膜早破或羊水有臭味史；臨床及X線胸片表現(xiàn)與本病難以區(qū)別；機(jī)械通氣時所需參數(shù)較低；病程與RDS不同。B組鏈球菌肺炎B組鏈球菌肺炎胸片肺部表現(xiàn)與RDS不易區(qū)分陣發(fā)性呼吸急促及發(fā)紺；腹部凹陷，患側(cè)胸部呼吸音減弱甚至消失,可聞及腸鳴音；X線胸片可見患側(cè)胸部有充氣的腸曲或胃泡影及肺不張，縱隔向?qū)?cè)移位。膈疝膈疝胸片左側(cè)胸腔內(nèi)可見充氣的胃泡和腸管影，縱隔向?qū)?cè)移位定義發(fā)病率病因和病理生理易感因素臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查和胸片鑒別診斷治療預(yù)防一般治療氧療和輔助通氣氧療持續(xù)呼吸道正壓（CPAP）常頻機(jī)械通氣其他PS替代療法鎮(zhèn)靜：咪達(dá)唑侖（力月西）保溫保證液體和營養(yǎng)供應(yīng)抗生素生命體征監(jiān)測糾正酸中毒PDA的治療保溫置于自控式暖箱內(nèi)或輻射式搶救臺上，保持皮膚溫度36.5℃；監(jiān)測體溫、呼吸、心率、血壓和血?dú)?；保證液體和營養(yǎng)供應(yīng)第1天5%或10%葡萄糖液65～75ml/（㎏·d），以后逐漸增加到120～150ml/（㎏·d），并補(bǔ)充電解質(zhì)；病情好轉(zhuǎn)后改為經(jīng)口或鼻飼管喂養(yǎng)，熱卡不足時輔以部分靜脈營養(yǎng)；一般治療糾正酸中毒保持氣道通暢，必要時進(jìn)行正壓通氣，糾正呼吸性酸中毒保證通氣的條件下，剩余堿（BE）負(fù)值>6時，需用堿性藥，計算公式：5%碳酸氫鈉ml數(shù)=-BE×體重×0.5BE負(fù)值<6時，去除病因（改善循環(huán)、糾正低氧血癥或貧血等）抗生素根據(jù)肺內(nèi)繼發(fā)感染的病原菌（細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏）應(yīng)用相應(yīng)抗生素治療嚴(yán)格限制入液量，并給予利尿劑；靜脈注射消炎痛劑量：每次0.2mg/kg，首次用藥后12、36小時再各用

1次，共3次；機(jī)制：前列腺素E是胎兒及生后初期維持動脈導(dǎo)管開放的重要物質(zhì)，而前列腺素合成酶抑制劑（消炎痛）可減少前列腺素E的合成，有助于導(dǎo)管關(guān)閉；若藥物治療后PDA仍不能關(guān)閉，并嚴(yán)重影響心肺功能時應(yīng)行手術(shù)結(jié)扎PDA的治療指征吸入空氣時，PaO2<50mmHg或經(jīng)皮氧飽和度（TcSO2）<

90%方式鼻導(dǎo)管面罩頭罩吸氧監(jiān)測FiO2目標(biāo)維持PaO250～70mmHg和TcSO290%～95%氧療CPAP作用呼氣末增加氣體存留，F(xiàn)RC增加，防止呼氣時肺泡萎陷，提高氧合及減少肺內(nèi)分流；指征（有自主呼吸患兒，當(dāng)PaCO2≤60mmHg時）；FiO2＞0.4時，PaO2<50mmHg或TcSO2＜90%（有紫紺型先心病除外）；輕型RDS頻發(fā)呼吸暫停初調(diào)參數(shù)鼻塞CPAP5cmH2O

，F(xiàn)iO20.4；CPAP參數(shù)調(diào)節(jié)幅度CPAP1～2cmH2O/次，最高可達(dá)8cmH2OFiO20.05/次，最高可達(dá)0.8維持血?dú)釶aO250～80mmHg或TcSO290%～97%PaCO2<60mmHg撤離指征FiO2＞0.4及CPAP3cmH2O時，PaO2＞60mmHg

或TcSO2＞92%作用改善肺順應(yīng)性，降低呼吸機(jī)參數(shù)用法一旦確診盡早應(yīng)用（生后24小時內(nèi)）氣管內(nèi)2～4次常用PSsurvanta(牛肺)exosurf(人工合成)curosurf(豬肺)PS替代療法PS種類商品名稱來源或成份天然infasurf(CLSE)牛肺curosurf豬肺半合成survanta牛肺+DPPC+三棕櫚精+棕櫚酸+SP-B+SP-CSurfactant-TA牛肺+DPPC+三棕櫚甘油+棕櫚酸人工合成exosurfDPPC+16烷醇+四丁酚醛pneumactant(ALEC)DPPC+磷脂酰甘油臨床常用PS種類、名稱及來源

PS治療前PS治療后PS治療前后的胸片比較指征FiO2=0.6時，PaO2<50mmHg或TcSO2＜90%（發(fā)紺型先心病除外）PaCO2＞60~70mmHg伴pH值＜7.25嚴(yán)重或常規(guī)治療無效的呼吸暫停初調(diào)參數(shù)和參數(shù)調(diào)節(jié)幅度一般情況下每次調(diào)節(jié)1或2個參數(shù)機(jī)械通氣小兒機(jī)械通氣.ppt定義發(fā)病率病因和病理生理易感因素