第十四章燒傷、冷傷、咬螫傷課件

燒傷

Burns昆明醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院昆明醫(yī)學(xué)院第一臨床醫(yī)學(xué)院外科教研室教學(xué)大綱掌握燒傷創(chuàng)面初期處理和補(bǔ)液方法熟悉燒傷的病理生理和病程演變熟悉燒傷的診斷方法和治療原則了解大面積燒傷創(chuàng)面處理方法了解電燒傷、化學(xué)燒傷的特點(diǎn)和急救處理了解冷傷的原理、臨床表現(xiàn)和診斷急救處理和預(yù)防燒傷是人類(lèi)最古老、最常見(jiàn)的創(chuàng)傷之一。是指由物理或化學(xué)因素導(dǎo)致的熱力所引起的組織損傷。燒傷（burns）由于電流、化學(xué)物質(zhì)和放射線所致的組織損傷和臨床過(guò)程同熱力（熱水、熱液、蒸汽、火焰、熱金屬等）燒傷相近，所以臨床習(xí)慣統(tǒng)稱(chēng)為燒傷。第一節(jié)熱力燒傷

Thermalburns手掌燒傷后瘢痕增生攣縮ISBIInternationalSociety

forBurnInjuries

Heimbach——燒傷是一種毀損性損傷，任何一種爆炸事件和軍事攻擊約有20%的傷員合并燒傷。中國(guó)新九分法記憶口訣發(fā)面頸，3、3、3雙上肢，5、6、7軀干會(huì)陰13、13、1雙臀下肢不難記，5、7、13、21例題：請(qǐng)計(jì)算燒傷總面積成年患者，面部、雙手、左前臂燙傷35311記憶口訣發(fā)面頸，3、3、3雙上肢，5、6、7軀干會(huì)陰13、13、1雙臀下肢不難記，5、7、13、21兒童（12歲以下）面積計(jì)算法頭頸部9%＋（12－年齡）%雙下肢46%－（12－年齡）%2手掌法

不論性別、年齡，病人并指的掌面約占體表面積的1%。（二）燒傷深度的識(shí)別根據(jù)皮膚組織損害程度進(jìn)行燒傷深度的分度。

Burnsareclassifiedindegreesofinjurybasedontheamountanddepthofepidermiseanddermisinvolved.

“三度四分法”Ⅰ°、淺Ⅱ°——淺度燒傷深Ⅱ°、Ⅲ°——深度燒傷Ⅰ度燒傷first-degreeburns僅傷及表皮淺層，生發(fā)層健在，再生能力強(qiáng)。表面紅斑狀、干燥、無(wú)水泡，燒灼感。3~7天脫屑痊愈，短期內(nèi)有色素沉著，不形成瘢痕。Ⅰ°燒傷

first-degreeburns

僅傷及表皮淺層，生發(fā)層健在，再生能力強(qiáng)。表面紅斑狀、干燥、有燒灼感，3~7天脫屑痊愈，短期內(nèi)有色素沉著。

淺Ⅱ°燒傷superficialsecond-degreeburns

傷及表皮生發(fā)層、真皮乳頭層。局部紅腫明顯，有大小不一水泡形成，內(nèi)含淡黃色澄清液體。如泡皮脫落，基底紅潤(rùn)、疼痛明顯。上皮再生依靠殘存的表皮生發(fā)層和皮膚附件。如不感染，1～2周愈合，一般不留瘢痕，多有色素沉著。淺Ⅱ°燒傷superficialsecond-degreeburns

傷及表皮生發(fā)層、真皮乳頭層。局部紅腫明顯，有大小不一水泡形成，內(nèi)含淡黃色澄清液體。如泡皮脫落，基底紅潤(rùn)、疼痛明顯。上皮再生依靠殘存的表皮生發(fā)層和皮膚附件。如不感染，1～2周內(nèi)愈合，一般不留瘢痕，多有色素沉著。深Ⅱ°燒傷deepsecond-degreeburns傷及真皮層，深淺不盡一致?？捎兴荩缗萜っ撀洌瑒?chuàng)面微濕、紅白相間、可見(jiàn)網(wǎng)狀血管，痛覺(jué)較遲鈍。上皮再生依靠真皮內(nèi)殘存的皮膚附件。如不感染，3～4周上皮可融合修復(fù)，常有瘢痕增生。深Ⅱ°燒傷deepsecond-degreeburns

傷及真皮層，深淺不盡一致?？捎兴荩缗萜っ撀?，創(chuàng)面微濕、紅白相間、可見(jiàn)網(wǎng)狀血管，痛覺(jué)較遲鈍。上皮再生依靠真皮內(nèi)殘存的皮膚附件。如不感染，3～4周上皮可融合修復(fù)，常有瘢痕增生。Ⅲ°燒傷full-thicknessburns是全皮層燒傷，甚至達(dá)到皮下、肌肉或骨骼。創(chuàng)面無(wú)水泡，蠟白或焦黃色甚至炭化，痛覺(jué)消失。皮膚凝固性壞死后形成焦痂，觸之如皮革，痂下可見(jiàn)樹(shù)枝狀血管栓塞。無(wú)上皮來(lái)源，除小面積外，須植皮而愈合。Ⅲ°燒傷full-thicknessburns

是全皮層燒傷，甚至達(dá)到皮下、肌肉或骨骼。創(chuàng)面無(wú)水泡，蠟白或焦黃色甚至炭化，痛覺(jué)消失。皮膚凝固性壞死后形成焦痂，觸之如皮革，痂下可見(jiàn)樹(shù)枝狀血管栓塞。無(wú)上皮來(lái)源，除小面積外，須植皮而愈合。Ⅰ°淺Ⅱ°深Ⅱ°Ⅲ°分度深度外觀特點(diǎn)及臨床特征感覺(jué)針刺拔毛試驗(yàn)溫度自然愈合方式預(yù)后Ⅰ生發(fā)層健在紅斑，干燥無(wú)水泡燒灼感痛微增生發(fā)層再生3~7天痊愈，脫屑，無(wú)瘢痕淺Ⅱ傷及生發(fā)層甚至真皮乳頭層紅腫明顯，有大小不一水泡，基底紅潤(rùn)疼痛明顯痛增高殘存生發(fā)層及附件上皮增殖無(wú)感染1~2周痊愈，一般無(wú)瘢痕，多有色素深Ⅱ傷及真皮網(wǎng)狀層可有水泡，基底紅白相間，可見(jiàn)網(wǎng)狀血管痛覺(jué)遲鈍微痛略低殘存皮膚附件上皮增殖無(wú)感染3~4周愈合，多有瘢痕Ⅲ傷及全皮層燒傷甚至達(dá)皮下、肌肉或骨骼無(wú)水泡，蠟白、焦黃甚至炭化，可見(jiàn)樹(shù)枝狀血管栓塞痛覺(jué)消失不痛，毛發(fā)易拔出發(fā)涼小面積創(chuàng)面靠鄰近上皮爬行愈合除小面積外多需手術(shù)植皮燒傷深度的識(shí)別（三）燒傷嚴(yán)重性分度全國(guó)燒傷會(huì)議提出的標(biāo)準(zhǔn)（1970年，上海）輕度燒傷

總面積10％以下的Ⅱ度燒傷

中度燒傷

總面積11～30％，或Ⅲ度燒傷面積10％以下

重度燒傷

總面積31～50％；或Ⅲ度面積11～20％；或總面積達(dá)不到上述百分比，但全身情況較重或已有休克、復(fù)合傷、中重度吸入性損傷者特重?zé)齻?/p>

總面積50％以上；Ⅲ度20％以上；或存在較重的吸入性損傷、復(fù)合傷雙下肢Ⅲ°燒傷創(chuàng)面Ⅲ°燒傷創(chuàng)面（四）吸入性損傷

診斷

1燒傷現(xiàn)場(chǎng)相對(duì)密閉2呼吸道刺激，咳出炭末痰，呼吸困難，肺部可有哮鳴音3面、頸、口鼻周常有深度燒傷，鼻毛燒傷、聲音嘶啞。二、燒傷病理生理和臨床分期（一）急性體液滲出期

休克期組織燒傷后的立即反應(yīng)是體液滲出，一般持續(xù)36~48h。規(guī)律是傷后2~3h滲出最為急劇，8h達(dá)峰，隨后漸緩，48h漸趨恢復(fù)。傷后48h內(nèi)主要威脅病人生命的是休克，所以臨床習(xí)慣稱(chēng)為休克期。液體復(fù)蘇是早期處理最重要的措施。（二）感染期燒傷水腫回吸收一開(kāi)始，感染就上升為主要矛盾。感染的威脅將持續(xù)到創(chuàng)面愈合。（三）修復(fù)期組織燒傷后，炎癥反應(yīng)的同時(shí)，組織修復(fù)即已開(kāi)始。

淺度燒傷多能自行修復(fù)；深Ⅱ°靠殘存的上皮融合修復(fù)Ⅲ°燒傷需皮膚移植修復(fù)三、治療原則1早期及時(shí)補(bǔ)液，維持呼吸道通暢，糾正低血容量休克2深度燒傷應(yīng)早期切除，自、異體皮移植覆蓋3及時(shí)糾正休克，控制感染是關(guān)鍵4重視形態(tài)、功能的恢復(fù)四、現(xiàn)場(chǎng)急救、轉(zhuǎn)送和初期處理（一）現(xiàn)場(chǎng)急救

目標(biāo)：盡快消除致傷原因，脫離現(xiàn)場(chǎng)和進(jìn)行危及生命的病變的救治。1迅速脫離熱源2保護(hù)受傷部位3維護(hù)呼吸道暢通4處理復(fù)合傷（二）轉(zhuǎn)送除沒(méi)有搶救條件者外，休克期應(yīng)就近治療。必須轉(zhuǎn)送者應(yīng)建立靜脈通道、保持氣道通暢，路途遠(yuǎn)者應(yīng)留置尿管、觀察尿量。（三）入院后處理1輕度燒傷主要為創(chuàng)面處理2中重度燒傷的處理3創(chuàng)面污染重或有深度燒傷者均應(yīng)注射T.A.T，并用抗生素治療五、燒傷休克（一）臨床表現(xiàn)與診斷

1心率增快，脈搏細(xì)弱2血壓下降3呼吸淺快4尿量減少5口渴，煩躁6外周血管充盈不良7血液濃縮、酸中毒（二）治療

液體療法是防止燒傷休克的主要措施。補(bǔ)液的種類(lèi)膠體血漿、全血、白蛋白、706代血漿、右旋糖酐等。

晶體生理鹽水、5%糖鹽、NaCHO3、平衡鹽等。水份各種濃°的葡萄糖液。1早期補(bǔ)液方案

①傷后第一個(gè)24h

每1%燒傷面積（Ⅱ、Ⅲ度）每公斤體重補(bǔ)膠晶體共1.5ml（小兒2.0ml）；膠:晶=0.5:1（廣泛深度燒傷者可為0.75:0.75）另加5%G.S2000ml補(bǔ)充水分（小兒按年齡、體重計(jì)算）②第二個(gè)24h

膠晶體為第一個(gè)24h的一半。水分仍為2000ml③補(bǔ)液方法a第一個(gè)24h補(bǔ)液量的1/2應(yīng)在傷后8h內(nèi)輸入；其余1/4分別于第二、三個(gè)8h內(nèi)輸入。b按膠-晶-水的順序重復(fù)輸入。c根據(jù)尿量、心率、血壓等調(diào)整補(bǔ)液速度和量。例題男性患者，25歲，體重60kg。燒傷面積50%，問(wèn)第一個(gè)24h如何補(bǔ)液？答：1患者為特重?zé)齻谝粋€(gè)24h補(bǔ)液量為：（50×60×1.5）+2000=6500ml其中晶膠體各2250ml，5%GS2000ml2上述液體按晶-膠-水的順序重復(fù)輸入，第一個(gè)8h輸入3250ml，第二、三個(gè)8h分別輸入1625ml。3輸液過(guò)程中應(yīng)根據(jù)患者尿量、心率、血壓等調(diào)整補(bǔ)液的速度和量。六、燒傷全身性感染（一）臨床表現(xiàn)及診斷1神志改變2體溫改變3心率加快4呼吸急促5創(chuàng)面驟變6WBC驟升或驟降（二）防治1及時(shí)糾正休克，維護(hù)機(jī)體防御功能，保護(hù)腸粘膜屏障。2正確處理創(chuàng)面3抗生素的選擇與應(yīng)用4加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，糾正水、電解質(zhì)紊亂，維護(hù)臟器功能。七、創(chuàng)面處理Ⅰ°燒傷屬紅斑性炎癥反應(yīng)，無(wú)需特殊處理，多能自行恢復(fù)。Ⅱ°以上創(chuàng)面需作如下處理：

☆I(lǐng)°燒傷不需特殊治療。主要是防止繼發(fā)損傷和創(chuàng)面感染，期冷療、止痛即可，待自愈?！顪\Ⅱ°燒傷：先清創(chuàng)，保留完整水泡皮，低位引流水泡液。然后采用包扎、暴露或半暴露等方法，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。☆對(duì)不能或難以愈合的深度燒傷：外涂藥物如磺胺嘧啶銀，碘伏；選用切、削痂植皮或用皮瓣修復(fù)（早期手術(shù)）。1清創(chuàng)2創(chuàng)面用藥：根據(jù)深度和面積選擇用藥

小面積Ⅱ°燒傷：較大面積Ⅱ°燒傷：Ⅲ°燒傷：3包扎療法：3.包扎療法:適應(yīng)癥:四肢燒傷,淺度燒傷,污染較輕,手術(shù)植皮的病人。方法:用無(wú)菌吸水的敷料，從遠(yuǎn)到近心端均勻包扎。注意事項(xiàng):壓力均勻,包扎至功能位,注意血運(yùn),冬天保暖,夏天防中署。4暴露療法：

適應(yīng)癥

：大面積燒傷，污染重，不適宜包扎部位。

方法

：不用任何敷料，把創(chuàng)面暴露于干熱空氣中，使創(chuàng)面的滲液及壞死組織干燥成痂,以暫時(shí)保護(hù)創(chuàng)面。

注意事項(xiàng):適宜的溫度和濕度，防止交叉感染。5焦痂的科學(xué)處理早期切、削痂脫痂6手術(shù)植皮7感染創(chuàng)面的處理a濕敷、半暴露或浸浴療法，清除創(chuàng)面分泌物b調(diào)整創(chuàng)面用藥，控制創(chuàng)面感染c適時(shí)手術(shù)植皮進(jìn)行削痂術(shù)滾軸刀取皮

右上肢熱壓傷，手術(shù)切除痂皮后用腹部皮瓣治療手指背部皮膚缺損腹部皮瓣斷離后第二節(jié)電燒傷和化學(xué)燒傷

電弧燒傷——類(lèi)同熱力燒傷

電接觸燒傷——電燒傷

electricburn一、電燒傷（一）損害機(jī)制與接觸時(shí)間、電流強(qiáng)度、電流性質(zhì)、電流的路徑有關(guān)。右腹股溝嚴(yán)重電燒傷，伴股動(dòng)脈、靜脈損傷（二）臨床表現(xiàn)1全身性表現(xiàn)2局部損害“入口”、“出口”“跳躍式”創(chuàng)面（三）治療1現(xiàn)場(chǎng)急救2液體復(fù)蘇3清創(chuàng)應(yīng)注意有無(wú)切開(kāi)減張必要4防止血管破裂而致休克5早期全身應(yīng)用抗生素6及時(shí)手術(shù)治療二、化學(xué)燒傷特點(diǎn)化學(xué)物質(zhì)接觸人體后，進(jìn)行的局部損害和全身性中毒。損害程度取決于劑量、濃度和接觸時(shí)間的長(zhǎng)短一般處理原則立即解脫被化學(xué)物質(zhì)浸泡的衣物用大量清水長(zhǎng)時(shí)間沖洗第三節(jié)冷傷Coldinjuries一、概述：冷傷在北方多見(jiàn)，在南方少見(jiàn)。1．定義：冷傷是人體受低溫侵襲后發(fā)生的損傷叫“冷傷”。↗凍結(jié)性（0°C以下）局部?jī)鰝J凍僵2．凍傷全身凍傷—→凍亡↘非凍結(jié)性（10°C以下）：凍瘡、戰(zhàn)壕足、浸泡足（手）↘恢復(fù)

二、局部?jī)鰝?．病理生理：1）低溫→局部?jī)鰝?xì)胞內(nèi)外形成冰晶→細(xì)胞內(nèi)脫水→細(xì)胞及局部組織損傷。2）低溫→局部缺血→血管擴(kuò)張，通透性增加，淤血→滲出水腫，血栓形成—→缺氧→壞死。2．臨床表現(xiàn)：1）反應(yīng)前期：指凍傷后至復(fù)溫前的階段。表現(xiàn)：局部冷，刺痛，麻木，皮膚蒼白。2）反應(yīng)期：復(fù)溫融化到復(fù)溫后的一段時(shí)間。臨床上將凍傷分為4°：I°:至皮膚淺層。表現(xiàn)紅斑，輕°腫