醫(yī)學(xué)第七章正常分娩課件

第七章正常分娩

授課老師：中山一院婦產(chǎn)科游澤山主講內(nèi)容：重點(diǎn)及難點(diǎn)，相關(guān)的知識(shí)前后對(duì)照，加深理解和記憶。

1、分娩為什么定義為妊娠滿

28周及以后？28周以前稱流

產(chǎn)，不滿28周的胎兒成活極困

難，不滿28周的胎兒分娩不按

正常的分娩機(jī)轉(zhuǎn)。

2、早產(chǎn)(premature)、足月產(chǎn)(termdelivery)、過期產(chǎn)(posttermdelivery)的定義要記??！第一節(jié)分娩動(dòng)因1、分娩發(fā)動(dòng)的原因復(fù)雜，目前沒有滿意解釋。2、妊娠晚期內(nèi)分泌的變化，神經(jīng)介質(zhì)的釋放、機(jī)械性刺激等綜合作用使妊娠穩(wěn)態(tài)失衡，誘發(fā)宮縮。3、相關(guān)的內(nèi)分泌因素有：前列腺素（PG）作用比較肯定，縮宮素受體顯著增多，雌孕激素比例的變化，孕酮阻滯消失，胎兒垂體分泌促腎上腺素（ACTH）等。第二節(jié)影響分娩的四因素1、影響分娩的四因素：產(chǎn)力、產(chǎn)道、胎兒及精神心理因素。若各因素正常且能相互適應(yīng)，可以正常分娩，否則，不能正常分娩——難產(chǎn)。一、產(chǎn)力1、產(chǎn)力包括子宮收縮力、腹壓和肛提肌收縮力。2、子宮收縮力是主要產(chǎn)力，其特點(diǎn)有：節(jié)律性、對(duì)稱性、極性及縮復(fù)作用。3、子宮收縮為什么有節(jié)律？正常宮縮起源什么部位？極性的含義是什么？極性改變有什么后果？怎樣理解縮復(fù)收用？二、產(chǎn)道1、產(chǎn)道是胎兒娩出的通道，分為骨產(chǎn)道和軟產(chǎn)道。2、為了了解骨盆的結(jié)構(gòu)，將骨盆分為假想的三個(gè)平面3、骨盆入口平面(pelvicinletplane)：呈橫橢圓形，其前方為恥骨聯(lián)合上緣，兩側(cè)為髂恥緣，后方為骶岬上緣。4、入口平面有四條經(jīng)線，入口前后經(jīng)稱真結(jié)合經(jīng),平均11cm,入口橫經(jīng)，入口斜經(jīng)，左右各一。

5、臨床如何測(cè)量或者估算真結(jié)合經(jīng)。

骶恥外經(jīng)—1/2尺橈周經(jīng)，對(duì)角經(jīng)—1.5或2.0cm。11、若出口橫經(jīng)稍短與出口后矢狀經(jīng)之和＞15cm時(shí)，正常大小的胎頭可利用后三角從陰道分娩。12、骨盆軸(axisofpelvis):是連接骨盆各平面中點(diǎn)的假想曲線，當(dāng)病人取膀胱截石位分娩時(shí)，此軸上段向前向下，中段向前，下段向前向上。與書本不同！13、骨盆傾斜角(inclinationofpelvis):指孕婦站立時(shí)，骨盆入口平面與水平面所形成的夾角一般為600。注意骨盆的傾斜度過大對(duì)分娩的影響！14、軟產(chǎn)道由子宮下段、宮頸、陰道及骨盆底軟組織構(gòu)成的彎曲管道。

15、子宮峽部非孕時(shí)1cm→懷孕后伸展為子宮下段，分娩前7-10cm。16、初產(chǎn)婦是宮頸管先消失后擴(kuò)張，經(jīng)產(chǎn)婦是宮頸管消失與擴(kuò)張同時(shí)進(jìn)行。17、胎頭著冠時(shí)，會(huì)陰極度擴(kuò)張，會(huì)陰厚度由平時(shí)5cm→0.2-0.4cm。第三節(jié)枕先露的分娩機(jī)制1、分娩機(jī)制(mechanismoflabor)指胎兒先露部，為了適應(yīng)骨盆形態(tài)變化，為了以最小經(jīng)線道過產(chǎn)道，而出現(xiàn)一連串的動(dòng)作。2、銜接(engagement)胎頭雙頂經(jīng)進(jìn)入骨盆入口平面。注意初產(chǎn)婦什么時(shí)候胎頭銜接與經(jīng)產(chǎn)婦有什么不同！3、下降(descent)胎頭沿骨盆軸前進(jìn)的運(yùn)動(dòng)稱為下降，臨床如何觀察胎頭下降的情況！4、俯屈(flexion)注意胎頭如何俯屈，為什么俯屈！5、內(nèi)旋轉(zhuǎn)(internalrotation)胎頭為了使其矢狀縫與骨盆前后經(jīng)一致，繞縱軸旋轉(zhuǎn)。6、仰伸(extension)胎頭枕部達(dá)恥骨聯(lián)合的下緣時(shí)，在合力的作用下仰伸。7、復(fù)位(restitution)及外旋轉(zhuǎn)(externalrotation)胎頭娩出時(shí)，胎兒雙肩經(jīng)沿骨盆入口左斜經(jīng)下降。胎頭娩出后，為使胎頭與胎肩恢復(fù)正常關(guān)系，胎頭枕部向左旋，恢復(fù)入盆時(shí)的位置稱為復(fù)位。胎肩在盆腔內(nèi)繼續(xù)下降，雙肩經(jīng)要與前后經(jīng)一致，這時(shí)胎頭要繼續(xù)左旋，才有助于雙肩向中線旋轉(zhuǎn)，故稱外旋轉(zhuǎn)。8、胎肩及胎兒娩出胎肩娩出時(shí)還要注意保護(hù)會(huì)陰！第四節(jié)先兆臨產(chǎn)的診斷與產(chǎn)程1、先兆臨產(chǎn)(threatenedlabor)預(yù)示不久將臨產(chǎn)的表現(xiàn)稱先兆臨產(chǎn)，包括：假臨產(chǎn)、胎兒下降感、見紅。2、假臨床(falselabor)的特點(diǎn)：陣發(fā)性宮縮不進(jìn)行性加強(qiáng)，夜間出現(xiàn)，清晨消失，宮頸管不縮短，宮口不擴(kuò)張，鎮(zhèn)靜藥物能抑制假臨床。3、見紅(show)宮頸內(nèi)口處胎膜與子宮壁分離，毛細(xì)血管破裂，少量血液與宮頸粘液混合排出，是即將分娩比較可靠的征象。一般24-48小時(shí)內(nèi)發(fā)動(dòng)分娩。注意如果陰道明顯出血，量較平時(shí)月經(jīng)多有什么臨床意義！5、胎膜破裂(ruptureofmembranes)多在宮口近開全時(shí)自然破裂，一旦破膜，要立即聽胎心，觀察羊水的顏色，為什么要聽胎心？羊水的顏色及性狀有什么意義？6、精神安慰耐心解釋，在宮縮時(shí)指導(dǎo)產(chǎn)婦作深呼吸動(dòng)作，或用手輕柔下腹部，或用拳壓迫腰骶部。7、注意在宮縮間歇期測(cè)血壓，宮縮時(shí)血壓常升高5-10mmHg。8、注意產(chǎn)婦飲食與休息，排尿與排便。9、初產(chǎn)婦宮口擴(kuò)張＜4cm，經(jīng)產(chǎn)婦＜2cm，就行溫肥皂水灌腸，既能清除糞便避免分娩時(shí)排便造成污染，又能通過反射作用刺激宮縮。但千萬注意，胎膜早破，陰道流血，胎頭未銜接，胎位異常，宮縮過強(qiáng)等不宜灌腸！第六節(jié)第2產(chǎn)程的臨床經(jīng)過及處理1、臨床表現(xiàn)胎頭降至骨盆出口壓迫直腸，誘發(fā)排便 ，這時(shí)會(huì)陰漸見膨隆和變薄，肛門括約肌松弛。于宮縮時(shí)，胎頭露出于陰道口，露出部分不斷增大，在宮縮間歇期，胎頭又縮回于陰道口，稱為胎頭撥露(headvisibleonvulvalgapping)，當(dāng)胎頭雙頂經(jīng)超過骨盆出口，宮縮間歇胎頭不再回縮，稱胎頭著冠(crowningofhead)，此時(shí)不保護(hù)好會(huì)陰，便引起會(huì)陰嚴(yán)重裂傷。2、產(chǎn)程的觀察及處理密切監(jiān)測(cè)胎心率變化，一般使用胎監(jiān)。正確指導(dǎo)產(chǎn)婦運(yùn)用腹壓，準(zhǔn)備接生。3、接產(chǎn)的要領(lǐng)，保護(hù)會(huì)陰并協(xié)助胎頭俯屈，讓胎頭以最小經(jīng)線在宮縮間歇時(shí)緩慢通過陰道口，是預(yù)防會(huì)陰裂傷的關(guān)鍵，產(chǎn)婦必須與接產(chǎn)者合作才能做到，胎肩娩出時(shí)也要注意保護(hù)好會(huì)陰。4、當(dāng)胎兒娩出見有臍帶繞頸時(shí)，如繞頸一周較松，可用手將臍帶順胎肩推上或從胎頭退下，若臍帶繞頸過緊或繞頸2周或以上，用兩把血管鉗將其一段夾住從中間剪斷，避免損傷胎兒頸部。5、會(huì)陰切開術(shù)(episiotomy)：有會(huì)陰后-斜切開術(shù)和會(huì)陰正中切開術(shù)。6、會(huì)陰后-側(cè)切開術(shù)(postero-lateralepisiotomy):一般切開左側(cè)，局麻后，術(shù)者于宮縮時(shí)以左手食、中兩指伸入陰道撐起左側(cè)陰道壁，右手用鈍頭直剪自會(huì)陰后聯(lián)合中線向左側(cè)450，（會(huì)陰高度膨隆時(shí)為600-700）剪開會(huì)陰。為什么不切右側(cè)？7、會(huì)陰正中切開術(shù)(medianepisiotomy)局麻后，沿會(huì)陰后聯(lián)合正中垂直剪開2cm。其優(yōu)缺點(diǎn)是什么？胎兒大，接產(chǎn)技術(shù)不熟練者不宜采用！第七節(jié)第3產(chǎn)程的臨床經(jīng)過和處理1、胎盤剝離征象有：①宮體變硬，宮底上升②臍帶自然延長③陰道少量出血④用手掌尺側(cè)在恥聯(lián)上輕壓子宮，臍帶不回縮。2、胎盤剝離及排出方式有兩種：①胎兒面娩出式(schultzmechanism)②母體面娩出式(duncanmechanism)。3、新生兒處理：首先清理呼吸道；確認(rèn)呼吸道通暢后，才刺激新生兒，讓新生兒啼哭；新生