高血壓糖尿病管理課件

高血壓、糖尿病管理本文由醫(yī)學百事通高端醫(yī)生網專家提供免費醫(yī)生咨詢網：高血壓、糖尿病管理本文由醫(yī)學百事通高端醫(yī)生網專家提供內容提要基本概念高血壓管理糖尿病管理工作要求評估指標內容提要基本概念高血壓流行的一般規(guī)律高血壓患病率與年齡呈正比.女性更年期前患病率低于男性,更年期后高于男性.高緯度(高海拔)地區(qū)患病率高于低緯度(低海拔)區(qū)域.冬季患病率高于夏季.高血壓流行的一般規(guī)律高血壓患病率與年齡呈正比.高血壓流行的一般規(guī)律人均鹽、酒、飽和脂肪酸攝入越多,血壓水平越高.患病率與地區(qū)經濟文化發(fā)展水平呈正相關.患病率與人群肥胖程度、精神壓力呈正相關,與體力活動水平呈負相關.高血壓有一定的遺傳基礎,家族、民族和種族間有差異.高血壓流行的一般規(guī)律人均鹽、酒、飽和脂肪酸攝入越多,血壓水平已成為威脅人群健康的重要公共衛(wèi)生問題可防、可治，預防效果優(yōu)于單純治療（一）為何要對高血壓糖尿病進行管理一、基本概念已成為威脅人群健康的重要公共衛(wèi)生問題（一）為何要對高血壓糖尿高血壓糖尿病已成為威脅人群健康的重要公共衛(wèi)生問題從死亡率、患病率來看從危險因素暴露水平來看從疾病負擔來看高血壓糖尿病已成為威脅人群健康的重要公共衛(wèi)生問題

據(jù)全國疾病監(jiān)測資料統(tǒng)計顯示，中國慢性病死亡占總死亡的比例呈持續(xù)上升趨勢。從1991年到2000年，腦血管病、冠心病、支氣管肺癌、肝癌、乳腺癌、糖尿病以及交通傷害死亡率均呈上升趨勢。

據(jù)全國疾病監(jiān)測資料統(tǒng)計顯示，中國慢性病死亡2000年，心腦血管疾病死亡近250萬人，其中腦血管病139.5萬、缺血性心臟病51.5萬，高血壓病23.7萬。2000年，心腦血管疾病死亡近250萬中國慢病現(xiàn)患情況高血壓患者2002年1.6億，目前約2億；估計糖尿病患者4000多萬；心梗患者200萬,年新發(fā)50萬；腦卒中患者700萬,年新發(fā)200萬；我國每年癌癥發(fā)病200萬，死亡150萬。9中國慢病現(xiàn)患情況高血壓患者2002年1.6億，目前約2億；9

高血壓患病率持續(xù)增長

高血壓患病率持續(xù)增長我國人群高血壓患病率1980199120024.15%31%

近20年,我國人群高血壓患病率呈加速上升趨勢.我國人群高血壓患病率1980199120024.15%31%

2002年，我國大城市、中小城市和農村18歲居民糖尿病患病率分別達到6.1%、3.7%和1.8%，當時估計全國有糖尿病患者2346萬人，空腹血糖受損者約1715萬人，中老年人是糖尿病的主要受害人群。與1996年相比，僅僅6年時間，大城市人群患病率即上升40.0%。2002年，我國大城市、中小城市和農村18

目前，我國人群高血壓知曉率、治療及控制率都處于低水平。在知曉有高血壓的人中，有效控制率只有6.1%，約323萬人。目前，我國人群高血壓知曉率、治療及控制率都處于慢病危險因素水平持續(xù)上升，高血壓成為重要的中間危險因素

結局心血管疾病腦卒中周圍血管病變癌癥慢性阻塞性肺氣腫中間危險因素血壓血脂血糖肥胖/超重行為危險因素不平衡膳食體力活動不足吸煙飲酒不可改變因素年齡性別遺傳因素

社會經濟文化環(huán)境慢病危險因素水平持續(xù)上升，高結局中間危險因素血壓行

在我國經濟迅速發(fā)展，食物供應不斷豐富的20年中，人們偏離“平衡膳食”的食物消費行為亦日益突出。主要表現(xiàn)為：肉類和油脂消費的增加導致膳食脂肪供能比的快速上升，以及谷類食物消費的明顯下降，食鹽攝入居高不下。在我國經濟迅速發(fā)展，食物供應不斷豐富的20

隨著我國工業(yè)化進程的加快和生活方式的改變，我國居民身體活動不足的問題日益突出，而人們自主鍛煉身體的意識和行動并未隨之增加。2000年全國體質調研和2002年中國居民營養(yǎng)與健康狀況調查結果一致表明：我國居民每周參加3次以上體育鍛煉的比例不足三分之一，以30-49歲的中年人鍛煉最少。隨著我國工業(yè)化進程的加快和生活方式的改變，高血壓糖尿病管理課件

2002年我國男性吸煙率為66.0%，與1996年比，盡管吸煙率略有下降，但隨著總人口的增加，男、女吸煙人數(shù)共增加了3000萬。2002年我國男性吸煙率為66.0%，疾病負擔不堪重負經濟負擔生活質量惡化疾病負擔間接經濟負擔包括因病損失的工作時間、因病而降低工作能力引起的經濟損失，因病而引起的過早死亡損失的工作時間；陪護人員、親友損失的工作時間。直接經濟負擔包括提供服務的費用（醫(yī)藥費、住院費和預防經費）和接受服務的費用（患者及陪護人員的差旅費、伙食費、營養(yǎng)食品費等生命年的損失經濟負擔疾病負擔不堪重負經濟負擔生活質量惡化疾病負擔間接經濟負擔直接

2003年，我國居民因惡性腫瘤、腦血管病、心臟病、高血壓及糖尿病等五種慢性病就診高達6.51億人次，占門診總人次數(shù)的14.5%，其中高血壓、糖尿病就診分別達1.9億人次與4703.9萬人次。2003年，我國居民因惡性腫瘤、腦血管病、心

2003年因惡性腫瘤、腦血管病、心臟病、高血壓及糖尿病等五種慢性病兩周就診患者中，勞動力人口約占一半。2003年因惡性腫瘤、腦血管病、心臟病、高

慢性病多為終身性疾病，預后差，并常伴有嚴重并發(fā)癥及殘疾，使存活者的生命質量大大降低。以糖尿病為例，患者腎功能衰竭發(fā)生率比非糖尿病患者高17倍。2001年對我國30個省市大醫(yī)院住院的糖尿病病人調查發(fā)現(xiàn)：73%糖尿病患者患有一種以上的并發(fā)癥，其中60%患者合并高血壓及心腦血管病變，1/3合并糖尿病腎病，1/3合并眼病。慢性病多為終身性疾病，預后差，并常伴有嚴重并美國近幾十年來，糖尿病死亡一直處于死因順位的第七位糖尿病是導致以下情況的主要原因：非創(chuàng)傷性截肢（大約每年57，000例或每天150例）勞動力人口的失明（大約每年20，000例或每天60例）終末期腎?。ù蠹s每年28，000例或每天70例）糖尿病導致患者生命質量下降，造成嚴重失能。全世界每年300萬人死于糖尿病美國近幾十年來，糖尿病死亡一直處于死因順位的第七位全世界每年高血壓糖尿病管理課件

慢性病給居民家庭和個人，尤其是給農村居民帶來了沉重的經濟負擔。慢性病與貧困的惡性循環(huán)，將使人們陷入因病致貧、因病返貧的困境。慢性病給居民家庭和個人，尤其是給農村居民帶來陳竺部長在2009年糖尿病國際論壇會議上，發(fā)表題為《健康中國2020戰(zhàn)略的思考與框架》的演講，指出中國正處于快速的健康轉型階段，生活方式的巨大變化，人口老齡化，對健康的威脅由傳染病轉為非傳染病。如果沒有有效的措施，未來30年慢性病將會是井噴式爆發(fā)，中國要立即行動。慢性病主戰(zhàn)場在基層，社區(qū)醫(yī)生、社區(qū)護士是健康守門人。陳竺部長在2009年糖尿病國際論壇會議上，發(fā)表題為《健康中國可防、可治，預防效果優(yōu)于單純治療世界衛(wèi)生組織總干事講過，只要采取預防措施就能減少一半的死亡，也就是說有一半的死亡完全是可以預防的。因此鐘道恒博士說過一句話：“許多人不是死于疾病，而是死于無知。因此很多病是可以不讓它發(fā)生、可以避免死亡”。

可防、可治，預防效果優(yōu)于單純治療世界衛(wèi)生組織總干事講過，只要NCCD

高血壓危害特別嚴重

高血壓致心腦血管疾病的相對危險高達3-4倍。有研究表明：23.7%的急性冠心病歸因于高血壓，我國腦卒中發(fā)生危險的40%～50%歸因于高血壓。NCCD高血壓危害特別嚴重高血壓的靶器官損害心肌梗塞，心力衰竭猝死高血壓腦心腎臟終末期腎病中風,癡呆周圍動脈疾病9從115/75mmHg開始，血壓每增加20/10mmHg，CVD危險性增加一倍高血壓的靶器官損害心肌梗塞，心力衰竭高血壓腦終末期腎病中風,全國活動開始芬蘭（二）高血壓糖尿病診斷標準高血壓診斷標準高血壓是指在未服抗高血壓藥物的情況下，經過至少3次不同日血壓測量，均達到收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg。根據(jù)病因明確與否，高血壓可分為繼發(fā)性高血壓和原發(fā)性高血壓。全國活動開始芬蘭（二）高血壓糖尿病診斷標準高血壓診斷標準高血壓水平的定義高血壓水平的定義按危險分層量化地估計預后按危險分層量化地估計預后全國活動開始芬蘭糖尿病診斷標準中華醫(yī)學會糖尿病學分會建議在我國人群中采用WHO（1999）診斷標準：依據(jù)臨床癥狀、空腹、任意時間血漿葡萄糖水平或口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）2小時血糖值來進行判定。如果存在三多一少（多飲、多食、多尿，體重下降）等糖尿病癥狀，并且任意時間血漿葡萄糖水平11.1mmol/l可診斷為糖尿病。如果空腹血漿葡萄糖（FPG）水平≥7.0mmol/l，或者口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）中2小時血糖（PG）水平≥11.1mmol/l也可診斷為糖尿病。全國活動開始芬蘭糖尿病診斷標準中華醫(yī)學會糖尿全國活動開始芬蘭（三）高血壓糖尿病干預重在三級預防一級預防：健康教育，識別、評價、控制慢病危害因素；二級預防：早發(fā)現(xiàn)、診斷、治療；三級預防：防止發(fā)生病殘，促進康復。全國活動開始芬蘭（三）高血壓糖尿病干預重在三級預防一級預防：干預的科學基礎

處于低危險狀態(tài)健康疾病進入疾病危險狀態(tài)發(fā)生早期改變出現(xiàn)臨床癥狀不同的預后疾病臨床干預預防干預干預的科學基礎處于健康疾病進入發(fā)生出現(xiàn)不臨床干預10/16/20223636慢性病防控策略

冠心病腦卒中數(shù)種腫瘤慢性阻塞性肺部疾患和肺氣腫疾病高?，F(xiàn)象高血壓糖尿病高血脂血糖體重過重及肥胖吸煙膳食不合理

酗酒缺乏運動精神壓力與緊張行為危險因素一般人群高危人群患者健康教育健康促進早期診斷個體化指導和干預規(guī)范化管理康復三個人群三個環(huán)節(jié)六種手段10/11/20223636慢性病防控策略疾病高二、高血壓管理內容高血壓的早期發(fā)現(xiàn)及途徑高危人群的識別與干預患者的隨訪管理患者全面健康檢查流程高血壓篩查流程隨訪管理流程二、高血壓管理內容（一）高血壓管理內容高血壓的早期發(fā)現(xiàn)及途徑機會性篩查就醫(yī)中通過血壓測量發(fā)現(xiàn)或確診高的血壓患者；社區(qū)血壓測量點檢出的高血壓患者。重點人群篩查各級醫(yī)療機構首診測壓（35歲及以上）發(fā)現(xiàn)的高血壓患者。高危人群篩查登記、確診的高血壓患者。（一）高血壓管理內容高血壓的早期發(fā)現(xiàn)及途徑高血壓的早期發(fā)現(xiàn)及途徑健康體檢

從業(yè)人員健康體檢、職工健康檢查時檢出高血壓患者。居民健康建檔

在建立居民健康檔案中發(fā)現(xiàn)的高血壓患者。收集社區(qū)內已確診患者信息

利用家庭訪視等機會收集不在社區(qū)確診的患者信息。高血壓的早期發(fā)現(xiàn)及途徑高危人群的識別與干預高危人群的識別標準

具有下列一項及以上危險因素者，視為高危人群：收縮壓介于120～139mmHg之間和/或舒張壓介于80～89mmHg之間；超重或肥胖（BMI≥24kg/m2和/或腰圍男性≥85cm，女性≥80cm）；高血壓家族史（一、二級親屬）；長期過量飲酒（每日飲白酒≥100m1且每周飲酒≥4次）；長期膳食高鹽（食鹽量≥10克/日）。高危人群的識別與干預高危人群的識別與干預高危人群的識別渠道機會型篩查：日常門診檢查、社區(qū)內巡回醫(yī)療、患者家庭訪視等巡回以識別高危人群；健康體檢：轄區(qū)職工體檢和就業(yè)體檢；重點人群篩查：35歲及以上首診測量血壓、社區(qū)居民建立健康檔案等機會識別高危人群。高危人群的識別與干預高危人群的識別與干預高危人群的干預登記造冊，建立信息庫，進行定期隨訪和管理；針對危險因素，進行個體化生活方式指導；每半年至少測量1次血壓。高危人群的識別與干預危險情況評估意識狀況提示危險的主訴劇烈頭痛視物模糊劇烈嘔吐心前區(qū)疼痛、心悸、胸悶肢體麻木及活動障礙提示危險的體征強迫體位心肺體征肢體水腫危險情況評估意識狀況血壓評估收縮壓≥180mmHg舒張壓≥110mmHg有前述危險體征之一血壓高于正常的妊娠或哺乳期婦女有不能處理的其它疾病緊急情況，觀察選擇轉診收縮壓<180mmHg且舒張壓<110mmHg繼續(xù)以下步驟。血壓評估基本信息收集對初診居民要詢問是否曾在其它醫(yī)院確診過高血壓詢問居民基本信息病歷號，姓名，就診日期等詢問居民近期是否有如下癥狀和體征頭痛頭暈、惡心嘔吐、眼花耳鳴、呼吸困難、心悸胸悶、鼻衄出血不止基本信息收集對初診居民要詢問是否曾在其它醫(yī)院確診過高血壓既往疾病信息收集腦血管疾病心臟疾病腎臟疾病血管疾病眼部疾病肝臟疾病缺血性卒中心肌梗死糖尿病腎病夾層動脈瘤視網膜出血或滲出脂肪肝腦出血心絞痛腎功能衰竭癥狀性動脈疾病視乳頭水腫

蛛網膜下腔出血冠狀動脈血運重建急、慢性腎炎

白內障

短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）充血性心力衰竭

既往疾病信息收集腦血管疾病心臟疾病腎臟疾病血管疾病眼部疾病肝對居民進行全面的檢查詢問患者生活習慣輔助檢查體重、身高、BMI血壓、視力、眼底血糖、尿常規(guī)、血常規(guī)、總膽固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油三脂、尿蛋白、尿酸、Cr、BUN、K、Na、血漿纖維蛋白原心電圖、超聲／X線檢查等進行一般體格檢查說明：若本社區(qū)衛(wèi)生服務機構無相應檢查條件，可建議患者每年到上級醫(yī)院進行一次全面檢查。對于肥胖（BMI≥24）的高血壓患者，應每半年檢查一次血脂（總膽固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油三脂）。對居民進行全面的檢查詢問患者生活習慣分類依據(jù)：參考“中國高血壓診斷治療指南”根據(jù)社區(qū)衛(wèi)生服務機構的特點依據(jù)血壓控制情況類別血壓控制滿意血壓控制差分類依據(jù)：血壓控制滿意收縮壓<140mmHg且舒張壓<90mmHg既往未被確診為高血壓患者既往曾被其它醫(yī)院確診為高血壓患者血壓正常，無藥物副作用和并發(fā)癥出現(xiàn)血壓正常，有藥物副作用血壓正常，出現(xiàn)并新發(fā)癥或原并發(fā)癥加重血壓控制滿意收縮壓<140mmHg且舒張壓<90mmHg血壓控制不滿意180mmHg≥收縮壓≥140mmHg和（或）110mmHg≥舒張壓≥90mmHg既往未被確診為高血壓患者既往曾被其它醫(yī)院確診為高血壓患者血壓不滿意，無藥物副作用和并發(fā)癥出現(xiàn)血壓不滿意，有藥物副作用血壓不滿意，出現(xiàn)并新發(fā)癥或原并發(fā)癥加重血壓控制不滿意180mmHg≥收縮壓≥140mmHg和（或處理總則未患高血壓居民定期測量血壓可疑高血壓居民建議復查，必要時協(xié)助患者轉診到上級醫(yī)院；已確診的高血壓患者納入本手冊進行分類管理處理總則未患高血壓居民處理（1）——此次血壓控制滿意從未被確診為高血壓年齡<50歲，每年至少要監(jiān)測一次血壓年齡≥50歲，每半年至少監(jiān)測一次血壓既往被確診為高血壓，則繼續(xù)原方案治療，滿1月時隨訪；調整用藥，2周時隨訪1次向上級醫(yī)院轉診，并在2周內隨訪處理（1）——此次血壓控制滿意從未被確診為高血壓處理（2）——此次血壓控制差既往未確診為高血壓分析原因觀察三天復查確定轉診與否既往被確診為高血壓分析用藥情況觀察藥物副作用觀察并發(fā)癥處理（2）——此次血壓控制差既往未確診為高血壓處理（3）——其他合并癥處理根據(jù)相關疾病診療規(guī)范管理告訴與教育告知參加病例管理花費少且危險性小。生活方式的調整可有效降低血壓并降低其它心血管危險因素下次隨訪的時間。有針對性的健康教育提出改進意見共同制定生活方式改進目標處理（3）——其他合并癥處理處理（4）——警示告訴患者如有下列異常須立即復診頭暈頭痛惡心嘔吐心悸胸悶心前區(qū)疼痛視物模糊、眼痛四肢發(fā)麻、水腫、間歇性跛行處理（4）——警示告訴患者如有下列異常須立即復診處理（4）－填寫記錄表基本情況表初診血壓血壓高于正?；蚣韧淮_診為高血壓者高血壓患者年檢表確診高血壓患者高血壓患者隨訪表高血壓患者在每次管理過程中處理（4）－填寫記錄表基本情況表表1血壓水平的定義和分級

級別 收縮壓（mmHg）/ 舒張壓（mmHg）

正常血壓 <120 和 <80正常高值 120～139 和/或 80～89高血壓 ≥140 和/或 ≥901級高血壓（輕度） 140～159 和/或 90～992級高血壓（中度） 160～179 和/或 100～1093級高血壓（重度） ≥180 和/或 ≥110單純收縮期高血壓 ≥140 和 <90注：⑴、本表摘自2005《中國高血壓防治指南》；⑵、若患者的收縮壓與舒張壓分屬不同級別時，則以較高的級別為準；⑶、單純收縮期高血壓也可按照收縮壓水平分為1、2、3級。表1血壓水平的定義和分級按患者的心血管危險絕對水平分層

（2009年基層版指南）注：SBP為收縮壓，DBP為舒張壓。1低2中5高按患者的心血管危險絕對水平分層

（2009年基層版指南）注

簡化危險分層 簡化危險分層

高血壓患者危險分層的評估指標（1）詢問病史和簡單體檢： 基本要求 常規(guī)要求測量血壓，分為1、2、3級 ＋ ＋肥胖：BMI≥28Kg/m2或WC男≥90cm，女≥85cm ＋ ＋性別，年齡 ＋ ＋ 正在吸煙 ＋ ＋ 已知血脂異常 ＋ ＋ 缺乏體力活動 ＋ ＋ 早發(fā)心血管病家族史 ＋ ＋ 腦血管病病史 ＋ ＋ 心臟病病史 ＋ ＋ 周圍血管病 ＋ ＋腎臟病 ＋ ＋ 糖尿病 ＋ ＋高血壓患者危險分層的評估指標（1）高血壓患者危險分層的評估指標（2）實驗室檢查 基本要求常規(guī)要求空腹血糖≥7.0mmol/L － ＋心電圖（左室肥厚） － ＋血肌酐：男≥115umol/L（≥1.3mg/dL）;女≥107umol/L（≥1.2mg/dL） － ＋尿蛋白 － ＋尿微量白蛋白≥30mg/24h，或白蛋白/肌酐比: － ＋空腹血脂：TC≥5.7mmol/L，LDL-L≥3.6mmol/L；HDL-C＜1.0mmol/L；TG≥1.7mmol/ － ＋眼底 － ＋X線胸片 － ＋超聲(頸動脈內膜增厚或斑塊，心臟左室肥厚) － ＋動脈僵硬度（PWV＞12m/s） － ＋其它必要檢查 － ＋－：選擇性檢查項目；＋：應當檢查項目；基本要求：最低要求完成的檢查高血壓患者危險分層的評估指標（2）實驗室檢查 基本要求血壓水平為I-II級高血壓SBP140-179或DBP90-109mmHg其它危險因素、靶器官損害（腎）糖尿病、高血壓關聯(lián)臨床狀況生活方式改變、糾正其它危險因素或疾病危險分層

BP140/90

BP<140/90藥物治療

繼續(xù)監(jiān)測

及時藥物治療

及時藥物治療

監(jiān)測3個月

監(jiān)測3-12個月SBP140-159BP140/90DBP90-99考慮藥物治療

繼續(xù)監(jiān)測血壓水平為I-II級高血壓SBP140-179或DBP血壓水平III級高血壓SBP180或DBP110mmHg

立即藥物治療其它危險因素、靶器官損害（腎）糖尿病、高血壓關聯(lián)臨床狀況生活方式改變、糾正其它危險因素或疾病血壓水平III級高血壓SBP180或DBP1患者隨訪管理隨訪管理內容（7）測量血壓。詢問癥狀和生活方式（上次隨訪到此次隨訪期間）：包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運動、攝鹽情況、心理狀態(tài)等。評估是否存在危急癥狀：如出現(xiàn)收縮壓≥180mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg；意識改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸胸悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時血壓高于正常等危險情況之一，或存在不能處理的其他疾病時，須在處理后緊急轉診。對于緊急轉診者，應在2周內主動隨訪轉診情況。身體測量：測量身高、體重、心率、腰圍。計算體重指數(shù)（BMI）?；颊唠S訪管理患者隨訪管理隨訪管理內容了解患者服藥情況。根據(jù)患者血壓控制情況和臨床表現(xiàn)，進行評估和分類干預。血壓控制滿意、無藥物不良反應、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重者，預約進行下一次隨訪時間。對第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意，即收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg，或藥物不良反應者，結合其服藥依從性，增加現(xiàn)用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物，2周時隨訪。對連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意或藥物不良反應難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重者，轉診到上級醫(yī)院，2周內主動隨訪轉診情況。開展有針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進目標并在下一次隨訪時評估進展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時應立即就診?；颊唠S訪管理患者隨訪管理隨訪管理要求：按照危險分層，分別進行一、二、三級管理隨訪管理形式：門診隨訪管理：適用于定期去醫(yī)院就診的患者。門診醫(yī)生利用患者就診時開展患者管理，并按照要求填寫高血壓患者管理隨訪卡。社區(qū)隨訪管理：有條件的社區(qū)，對于行動不便或由于各種原因不能定期去醫(yī)院就診的患者，社區(qū)醫(yī)生可通過在社區(qū)設點或上門服務開展患者管理,并按要求填寫高血壓患者管理隨訪卡。條件不成熟的社區(qū)，對行動不便或由于各種原因不能定期去醫(yī)院就診的患者，可通過固定時間把患者集中等形式開展患者群體管理，并按要求填寫高血壓管理隨訪卡。患者隨訪管理高血壓患者全面健康檢查健康檢查頻次：每年應至少進行1次，可與隨訪相結合。健康檢查內容：體內容參照《城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務規(guī)范》健康體檢表。高血壓患者全面健康檢查（二）高血壓篩查、管理流程高血壓篩查流程確定篩查對象；測量血壓；高血壓診斷登記、納入管理高血壓隨訪管理流程收集已確診的高血壓患者；評估是否存在危急情況；進行分類干預；定期隨訪管理。（二）高血壓篩查、管理流程高血壓篩查流程理想的防治結合新型模式防治兼能的醫(yī)生防治兼顧的醫(yī)療服務健康教育非藥物和藥物一級預防臨床治療和二級預防健康狀態(tài)危險狀態(tài)疾病狀態(tài)公衛(wèi)醫(yī)師臨床醫(yī)師理想的防治結合新型模式防治兼能的醫(yī)生防治兼顧的醫(yī)療服務健康教高血壓分層分級管理內容高血壓分層分級管理內容高血壓管理級別與調整①根據(jù)初診高血壓患者的血壓水平，危險因素，靶器官損害，伴臨床疾患進行危險分層，然后分級管理。②伴心腦血管病，糖尿病——高?！?級管理：長期不變③伴靶器官損害 ——高危——3級管理：一般不變④僅據(jù)血壓水平 ——高?！?級管理：可調整或1-2個危險因素——中?！?級管理：可調整管理1年后視情況調整；血壓連續(xù)6個月控制好的， 可謹慎降低管理級別對新發(fā)生心腦血管病，腎病及糖尿病及時升級管理高血壓管理級別與調整①根據(jù)初診高血壓患者的血壓水平，危險因素高血壓基層防治管理流程圖社區(qū)人群高血壓篩查檢查評估危險因素靶器官損害并存疾患檢出繼發(fā)性高血壓低危層（一級管理）隨訪6個月血壓高于140/90開始藥物治療3個月一次血壓、體重等血壓達標中危層（二級管理）隨訪3個月血壓高于140/90開始藥物治療2個月一次血壓、體重、RF等高危（三級管理）立即開始藥物治療至少1個月一次血壓、體重、RF等血壓未達標或需轉出者檢出診斷評估開始非藥物治療開始藥物治療隨訪管理規(guī)范治療上級醫(yī)院開始健康教育并持之以恒高血壓危險分層常規(guī)隨訪隨訪內容轉回高血壓基層防治管理流程圖社區(qū)人群高血壓篩查檢查評估危險因素檢社區(qū)高血壓病例管理規(guī)范

高血壓的雙向轉診社區(qū)高血壓病例管理規(guī)范

高血壓的雙向轉診高血壓雙向轉診一轉上級醫(yī)院：1繼發(fā)性高血壓2難治性高血壓3伴嚴重并發(fā)癥或病情不穩(wěn)定4需要協(xié)助完成特殊化驗檢查的5其他二轉回社區(qū)：1診斷明確2治療方案確定3病情穩(wěn)定高血壓雙向轉診一轉上級醫(yī)院：一、老年高血壓平緩降壓，提倡給予長效制劑，根據(jù)耐受情況降壓可耐受的患者應降至140/90mmHg以下舒張壓不宜低于60mmHg。糖尿病及心腎功能障礙病人應控制血壓在130/80mmHg一、老年高血壓平緩降壓，提倡給予長效制劑，二、高血壓合并糖尿病早期、嚴格控制血壓血壓在130-139／85-89mmHg時，開始藥物治療。血壓水平130mmHg/舒張壓80mmHg糖尿病腎病:125/75mmHg以下。藥物治療原則：常須聯(lián)合用藥噻嗪類利尿劑、β受體阻滯劑、ACEI、ARB和鈣拮抗劑均可減少心血管事件ACEI對1型糖尿病、ARB對防止2型糖尿病腎損害有益。具體藥物選擇，應參照高血壓分期及以上糖尿病患者高血壓控制原則早期進行非藥物治療二、高血壓合并糖尿病早期、嚴格控制血壓三、高血壓合并冠心病再梗和猝死率高藥物選擇：穩(wěn)定性心絞痛時首選β受體阻滯劑或長效鈣拮抗劑；急性冠狀動脈綜合征時選用β受體阻滯劑和ACEI；心肌梗死后患者用ACEI、β受體阻滯劑和醛固酮拮抗劑具體藥物選擇，應參照高血壓分期及以上冠心病患者高血壓控制原則。三、高血壓合并冠心病再梗和猝死率高四、高血壓合并心力衰竭互為因果關系高血壓加重心衰藥物治療：癥狀少者用ACEI和β受體阻滯劑；癥狀多的可將ACEI、β受體阻滯劑、ARB和醛固酮拮抗劑與袢利尿劑合用。具體藥物選擇，應參照高血壓分期及以上心力衰竭患者高血壓控制原則四、高血壓合并心力衰竭互為因果關系五、高血壓合并腦血管病非急性腦血管疾病患者降壓治療有長期益處血壓水平應控制在140/90mmHg以下急性腦血管病適當控制血壓血壓在160/100mmHg以下可觀察保證病人安全的情況下轉診五、高血壓合并腦血管病非急性腦血管疾病患者六、高血壓合并腎臟損害互為因果藥物治療原則：常需聯(lián)合用藥當血肌酐<2.5mg/dL，首選ACEI血肌酐>3mg/dL，應停用ACEI，可選擇鈣拮抗劑、α受體阻滯劑、β受體阻滯劑。24小時蛋白尿>1g時，血壓應控制在125/75mmHg重度患者須合用袢利尿具體藥物選擇，應參照高血壓用藥原則及以上腎病患者高血壓控制原則六、高血壓合并腎臟損害互為因果七、妊娠高血壓定義妊娠20周后孕婦，血壓≥140/90mmHg或血壓較孕前或孕早期血壓升高≥30/15mmHg。至少測量兩次血壓，應間隔6小時藥物治療妊娠20周前，輕度高血壓的患者不需藥物治療從16周至分娩通常使用的較為安全的藥物包括：甲基多巴、β受體阻滯劑、肼苯噠嗪（短期、急診使用）使用以下藥物時須謹慎：噻嗪類利尿劑、心痛定（短期、急診，可以用于妊娠后期）禁忌藥物包括：ACEI和ARB、硝普鈉、利血平、速尿、硫氮唑酮、維拉帕米發(fā)現(xiàn)妊高癥患者，予以必要的處理后，在保證患者安全的情況下及時轉診七、妊娠高血壓定義原則轉診目的確?；颊叩陌踩陀行е委熥畲笙薅鹊陌l(fā)揮社區(qū)醫(yī)生和?？漆t(yī)生各自的優(yōu)勢和協(xié)同作用盡量減輕患者的經濟負擔原則轉診目的轉出（社區(qū)衛(wèi)生服務機構轉向上級醫(yī)院）轉出標準患者就診時病情較重，需立即社區(qū)醫(yī)院無法保證病人安全轉診（轉急診）社區(qū)衛(wèi)生服務機構需上級醫(yī)院對患者作出診斷治療建議（轉門診）隨訪社區(qū)醫(yī)生在規(guī)定時間內對患者進行隨訪詢問其在上級醫(yī)院的就診情況將上級醫(yī)院轉回的患者繼續(xù)納入社區(qū)高血壓病例管理。轉出（社區(qū)衛(wèi)生服務機構轉向上級醫(yī)院）轉出標準轉出（社區(qū)衛(wèi)生服務機構轉向上級醫(yī)院）立即轉診防止病人出現(xiàn)急性并發(fā)癥高血壓腦病急性左心衰急性腎功能衰竭腦血管意外安全轉診必要的搶救設施必要的人員配備急救車轉出（社區(qū)衛(wèi)生服務機構轉向上級醫(yī)院）立即轉診轉出（社區(qū)衛(wèi)生服務機構轉向上級醫(yī)院）一、收縮壓≥210mmHg和或舒張壓≥120mmHg鎮(zhèn)靜、吸氧立即使用靜脈降壓藥物硝普鈉10ug./分鐘靜脈輸入（50mg溶于10ml5%葡萄糖中，取1ml加入500ml液體中，每分鐘15滴，避光輸入）評價靶器官受累并有潛在危及生命的情況有無胸部劇烈撕裂樣疼痛（動脈夾層？）病人意識是否清楚、對答是否切題、肢體活動是否良好檢查心肺體征，有無奔馬律，雙肺有無濕性羅音進行心電圖檢查排除心肌缺血和心肌梗死的可能性轉出（社區(qū)衛(wèi)生服務機構轉向上級醫(yī)院）一、收縮壓≥210mmH轉出（社區(qū)衛(wèi)生服務機構轉向上級醫(yī)院）二、收縮壓>180mmHg和/或舒張壓>110mmHg有合并癥的患者：合并心臟意外的病人：硝酸甘油10～200ug/分鐘靜脈輸入（10mg溶于500ml5%葡萄糖中，每分鐘8滴起）硝普鈉10ug./分鐘靜脈輸入（50mg溶于10ml5%葡萄糖中，取1ml加入500ml液體中，每分鐘15滴，避光輸入）有心衰癥狀的予以速尿40mg靜脈入壺有腦血管意外可能的病人應當將血壓控制在收縮壓不低于160mmHg水平可疑動脈夾層的患者，止痛鎮(zhèn)靜（杜冷丁50mg+非那根25mgim）控制血壓：使用靜脈藥物控制血壓硝普鈉10ug./分鐘靜脈輸入，根據(jù)血壓調節(jié)降壓藥物的速度，將收縮壓控制在100-120mmHg.禁止抗凝治療。在吸氧、監(jiān)護的情況下用急救車立即轉至上級醫(yī)院急診科轉出（社區(qū)衛(wèi)生服務機構轉向上級醫(yī)院）二、收縮壓>180mm轉出（社區(qū)衛(wèi)生服務機構轉向上級醫(yī)院）三、收縮壓>180mmHg和/或舒張壓>110mmHg無明顯合并癥安靜、吸氧判斷有無胸部劇烈撕裂樣疼痛（動脈夾層？）病人意識是否清楚、對答是否切題、肢體活動是否良好檢查心肺體征，有無奔馬律，雙肺有無濕性羅音心電圖檢查排除心肌缺血和心肌梗死的可能性如果不考慮患者有心腦血管意外的情況發(fā)生，可選擇立即舌下含服心痛定10mg或開搏通12.5mg三種降壓藥物聯(lián)合使用（其中必須含有利尿藥物）若無合并癥，在社區(qū)衛(wèi)生服務機構緊急降壓后可觀察2小時，

如果經上述處理病人無緩解，或有心腦血管意外的可能性，應當立即采取靜脈降壓措施，并監(jiān)測血壓。轉出（社區(qū)衛(wèi)生服務機構轉向上級醫(yī)院）三、收縮壓>180mm三、轉入（上級醫(yī)院轉向社區(qū)衛(wèi)生服務機構）轉入標準診斷明確治療方案確定血壓及伴隨臨床情況已控制穩(wěn)定轉入后隨訪按本方案的原則規(guī)律隨訪三、轉入（上級醫(yī)院轉向社區(qū)衛(wèi)生服務機構）轉入標準三、糖尿病管理一、目的1、評估治療效果，及時調整治療方案，規(guī)范治療，提高患者規(guī)范治療的依從性，促進血糖穩(wěn)定維持目標水平。2、有效控制血糖、血壓、血脂等相關指標水平，預防或延緩糖尿病并發(fā)癥。3、監(jiān)測血糖、血壓、血脂、并發(fā)癥和相關伴發(fā)疾病的變化。4、充分發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務機構的優(yōu)勢是不同情況的糖尿病患者即可得到有效的治療和連續(xù)的照顧，又能減輕醫(yī)療負擔。三、糖尿病管理一、目的二、糖尿病分型（WHO,1999）

1型糖尿?。阂葝uβ細胞破壞導致胰島素絕對缺乏。2型糖尿病：胰島素抵抗伴胰島素分泌相對不足。其他特殊類糖尿病：因糖代謝相關基因異常的遺傳性糖尿病或其他疾病等導致的繼發(fā)性糖尿病。妊娠糖尿病：指妊娠期間發(fā)現(xiàn)的糖尿病。已有糖尿病又合并妊娠者不包括在內。

二、糖尿病分型（WHO,1999）1型糖尿?。阂葝uβ細胞破糖尿病診斷標準（WHO,1999）

根據(jù)靜脈血漿葡萄糖進行診斷空腹血糖75g葡萄糖負荷后2h血糖mmol/L(mg/dl)mmol/L(mg/dl)糖尿病7.0(126)*11.1(200)*糖耐量低減(IGT)<7.0(126)7.8(140)且<11.1(200)空腹血糖受損(IFG)6.1(110)<7.8(140)且<7.0(126)正常<6.1(110)<7.8(140)*有癥狀者1次可診斷，無癥狀者需重復檢查，2次異常方能診斷。

糖尿病診斷標準（WHO,1999）

根據(jù)靜脈血漿葡萄糖進行管理內容患者發(fā)現(xiàn)糖尿病高危人群管理糖尿病患者隨訪管理非藥物治療藥物治療管理流程管理內容（一）糖尿病管理內容糖尿病患者的發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)渠道機會性篩查：通過問診、檢測血糖，在就診者中發(fā)現(xiàn)或診斷糖尿病患者。

高危人群篩查：

對符合高危人群條件的對象進行血糖篩查。建立健康檔案

通過以往建立的人群健康檔案，收集糖尿病患者。健康體檢

通過從業(yè)人員健康體檢、職工健康檢查檢出糖尿病患者。主動檢測

通過健康教育，促使居民主動檢測血糖，發(fā)現(xiàn)糖尿病患者。收集社區(qū)確診患者信息

利用家庭訪視等機會，收集不在社區(qū)確診的糖尿病患者。（一）糖尿病管理內容糖尿病患者的發(fā)現(xiàn)糖尿病患者的發(fā)現(xiàn)篩查方法空腹血漿葡萄糖（FPG）

特異性和準確性尚好，但敏感性不足。如果FPG﹤7.0mmol/L并高度懷疑糖尿病，要進行OGTT確診?？诜咸烟悄土吭囼灒∣GTT）

OGTT2小時血糖敏感性、特異性和準確性好，但費時費力。糖尿病患者的發(fā)現(xiàn)糖尿病高危人群管理高危人群界定標準

具有以下一項條件者，即為糖尿病高危人群：年齡≥45歲，BMI≥24，以往有糖耐量受損（IGT）或空腹血糖受損（IFG）者；有糖尿病家族史者；血脂異常：HDL-C≤0.91mmol/L和（或）TG≥2.75mmol/L者；有高血壓和（或）心腦血管病變者；年齡≥30歲的妊娠婦女；有妊娠糖尿病史者；曾經分娩巨大胎兒（出生體重≥４kg）的婦女；有不能解釋的滯產者；有多囊卵巢綜合征的婦女；常年不參加體力活動者；使用一些特殊藥物者，如糖皮質激素、利尿劑等。

糖尿病高危人群管理糖尿病高危人群管理高危人群管理內容

開展健康教育活動：宣傳糖尿病預防知識，讓其知曉自身存在的糖尿病危險因素，了解危險因素和糖尿病的關系。生活方式指導：指導合理膳食、適量運動、控制體重、戒煙。糖尿病高危人群管理糖尿病飲食誤區(qū)！不吃甜食就行了糧食吃的越少越好多吃肉、菜、喝點酒，可以多吃花生、瓜子、開心果等充饑植物油不會升高血糖，多放點兒沒事不太甜的水果不用限量—如獼猴桃糖尿病飲食是饑餓療法，受不了少數(shù)人怕血糖高，不敢吃，越來越瘦，心情苦惱無糖食品多吃點兒沒事反正已經打胰島素或吃藥了，就能進食隨便糖尿病飲食誤區(qū)！不吃甜食就行了糖尿病高危人群管理高危人群管理內容檢測血糖：每年至少檢測1次空服血糖和1次餐后2小時血糖。①血糖值正常者，每年監(jiān)測1次血糖。②糖調節(jié)受損（IFG和或IGT）者，患糖尿病的危險性較高，要加強生活方式指導，3個月隨訪。③血糖值高于正常者，去除可能引起血糖升高（如患病的急性期、感染、應激等）原因后3天內復查，如果再次測量血糖結果仍然高于正常，建議并協(xié)助患者向上級醫(yī)院轉診，2周內了解患者是否到上級醫(yī)院就診及診斷情況。對于確診患者納入管理，未被確診者囑其3個月后再測1次血糖。糖尿病高危人群管理糖尿病的三級預防糖尿病的三級預防確定管理對象測量血糖、血壓，評估是否存在危險情況根據(jù)評估結果，進行分類干預按要求及時隨訪糖尿病管理流程確定管理對象糖尿病管理流程社區(qū)糖尿病病例管理流程社區(qū)糖尿病病例管理流程社區(qū)糖尿病病例管理流程圖說明病例范圍2型糖尿病目的早發(fā)現(xiàn)規(guī)范治療減少并發(fā)癥

正常血糖IFGIGTDM11.16.17.07.8社區(qū)糖尿病病例管理流程圖說明病例范圍正常血糖IFGIGTDM糖尿病患者隨訪管理隨訪管理內容測量血糖和血壓，評估是否存在危急情況：

出現(xiàn)以下危險情況之一，緊急處理后立即轉診：①空腹血糖﹥16.7mmol/L或﹤3.9mmol/L；②收縮壓≧180mmHg和或舒張壓≧110mmHg；③有意識改變、呼氣有爛蘋果樣丙酮味、心悸、出汗、食欲減退、惡心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮膚潮紅；④持續(xù)性心動過速（每分鐘心率超過100次/分鐘）；⑤體溫超過39度；⑥有其他的突發(fā)異常情況，如視力突然驟降、眼痛；⑦妊娠期及哺乳期同時血糖高于正常等；⑧存在不能處理的其他疾病。糖尿病患者隨訪管理評估危險情況和體征檢查看：有意識改變嗎？當患者出現(xiàn)意識模糊、瞻妄、昏迷等情況時，須在緊急處理后立即轉診。問：當時是否有如下癥狀？患者呼氣是否有酮臭味（爛蘋果味）？患者是否心慌、出汗？是否食欲減退、惡心、嘔吐、口渴、多尿、腹痛？是否有深大呼吸、皮膚潮紅、發(fā)熱？上述任何一項癥狀/體征出現(xiàn)異常，須在緊急處理后立即轉診。評估危險情況和體征檢查評估（1）檢查人群第一次來機構的35歲以上居民需要檢測血糖的居民或病人檢查血糖：空腹或隨機血糖空腹血糖>16.7mmol/L（隨機血糖＞20mmol/L）懷疑酮癥酸中毒空腹血糖（隨機血糖）<2.8mmol/L，懷疑低血糖，應緊急處理后立即轉診如果2.8mmol/L<空腹血糖<16.7mmol/L（2.8mmol/L<隨機血糖<20mmol/L），繼續(xù)以下步驟評估（1）檢查人群評估（2）詢問基本信息病歷號，姓名，就診日期等詢問是否確診糖尿病癥狀多食、多飲、多尿、消瘦、乏力、視力模糊、浮腫、手腳麻木、手足疼痛、四肢發(fā)涼、皮膚感染詢問是否有并存的臨床情況腦血管疾病、腎臟疾病、眼部疾病、神經系統(tǒng)生活習慣吸煙、飲酒、體育鍛煉、飲食、睡眠、心理狀態(tài)評估（2）詢問評估（3）檢查一般情況體重、身高、BMI、血壓視力、眼底相關檢查血糖、糖化血紅蛋白（HbA1C）血常規(guī)、尿常規(guī)、24小時尿白蛋白定量或尿白蛋白與肌酐比值總膽固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油三脂、尿酸、Cr、BUN、K、Na、血漿纖維蛋白原心電圖、超聲／X線檢查等評估（3）檢查建立健康檔案，填寫記錄表基本情況表（表1，粉紅色表）初診發(fā)現(xiàn)血糖高于正?；蚣韧淮_診為糖尿病2型糖尿病患者年檢表（表2，橙色表）確診II型糖尿病的患者2型糖尿病患者隨訪表（表3，黃色表）2型糖尿病患者在每次管理過程中使用建立健康檔案，填寫記錄表基本情況表（表1，粉紅色表）分類根據(jù)血糖情況，將居民分為兩大類：血糖較理想：空腹血糖<7mmol/L既往未診斷II型糖尿病的居民既往診斷II型糖尿病的居民血糖正常，無藥物副作用和并發(fā)癥出現(xiàn)血糖正常，有藥物副作用血糖正常，有新的并發(fā)癥出現(xiàn)或并發(fā)癥出現(xiàn)異常血糖較差（異常）：空腹血糖≥7mmol/L既往未診斷II型糖尿病的居民既往診斷II型糖尿病的居民血糖異常，無藥物副作用和并發(fā)癥出現(xiàn)血糖異常，有藥物副作用血糖異常，有新的并發(fā)癥出現(xiàn)或并發(fā)癥出現(xiàn)異常分類根據(jù)血糖情況，將居民分為兩大類：處理（1）分別對待，個性處理未患糖尿病的居民，要告知居民定期測量血糖糖尿病高危人群，要告知定期進行復查已確診的糖尿病患者，要納入本手冊進行分類管理處理（1）分別對待，個性處理處理（2）未被確診為糖尿病的居民2.8mmol/l<空腹血糖<6.1mmol/l告訴居民應每年監(jiān)測一次血糖6.1mmol/l≤空腹血糖＜7.0mmol/l患糖尿病的危險性較高加強對不良生活方式的改進三個月后隨訪?？崭寡?gt;7.0mmol/l去除可能引起血糖升高的原因三天后復查轉診與隨訪處理（2）未被確診為糖尿病的居民處理（3）既往確診為糖尿病的居民血糖控制滿意確認是否有藥物副作用是否有并存的臨床癥狀是否有新的并發(fā)癥出現(xiàn)或并發(fā)癥出現(xiàn)異常血糖控制不滿意是否規(guī)律服藥是否存在藥物副作用是否出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥出現(xiàn)異常處理（3）既往確診為糖尿病的居民處理（4）患者規(guī)律服藥考慮藥物無效換用其他藥物2周時隨訪已調整過用藥，仍無效——轉診考慮藥物有部分效果調整現(xiàn)用藥物劑量或加用不同類的第二種藥物2周時隨訪；處理（4）患者規(guī)律服藥處理（5）患者未規(guī)律服藥藥物副作用大對癥治療并換用不同類的另一種藥物已調整過用藥，仍然未達到控制目標——轉診2周內隨訪。經常遺忘或擔心藥物的副作用解釋說明督促服藥更換依從性好的藥物2周時隨訪。處理（5）患者未規(guī)律服藥處理（6）出現(xiàn)新并發(fā)癥或并發(fā)癥出現(xiàn)異常轉診在2周內隨訪按照上級醫(yī)院的治療意見進行病例管理原因難以解釋轉診2周內隨訪處理（6）出現(xiàn)新并發(fā)癥或并發(fā)癥出現(xiàn)異常處理（7）——其他合并癥處理根據(jù)相關疾病診療規(guī)范管理告訴與教育告知參加病例管理花費少且危險性小。生活方式的調整可有效降低血糖并降低其它并發(fā)癥的危險因素降低降糖藥物的數(shù)量和計量下次隨訪的時間。有針對性的健康教育，提出改進意見制定個體化治療目標，根據(jù)治療目標對患者進行生活方式教育及指導告訴患者糖尿病并發(fā)癥的危險性處理（7）——其他合并癥處理處理（8）糖尿病教育：什么是糖尿病及嚴格控制血糖的意義糖尿病的癥狀：三多一少，既多飲、多食、多尿、體重減輕治療過程中要警惕低血糖反應或低血糖昏迷的出現(xiàn)并發(fā)癥的危險性，特別是足部護理的重要性。個體化的治療目標；合適的生活方式、飲食方案和規(guī)律鍛煉的重要性。飲食、體育活動、口服抗糖尿病藥物、胰島素（包括使用方法和如何調整用量）或其他藥物之間的相互作用。如何應付患病、低血糖、應激及外科手術等緊急狀態(tài)?；继悄虿〉膵D女在妊娠期要給予特別的注意處理（8）糖尿病教育：處理（9）特別注意其他疾病可使血糖控制失敗不要隨意停用口服降糖藥或胰島素。保證進食、運動和藥物使用間的平衡避免過度飲酒在病情不穩(wěn)定時每天至少測4次血糖或每天至少測2次尿酮如持續(xù)嘔吐、腹瀉或困乏，應立即到醫(yī)院就診處理（9）特別注意處理（10）自我監(jiān)測血糖所有糖尿病患者均適用血糖自我監(jiān)測尤其是用胰島素的患者尿糖：不能實行血糖監(jiān)測者監(jiān)測時間：餐前、臨睡前。監(jiān)測頻率穩(wěn)定的病人應每周監(jiān)測一天或兩天血糖控制差/不穩(wěn)定的病人或患其他急性病者應每天監(jiān)測直到血糖得到控制。尿糖和酮體的控制目標均為陰性處理（10）自我監(jiān)測社區(qū)糖尿病病例管理

糖尿病的雙向轉診社區(qū)糖尿病病例管理

糖尿病的雙向轉診轉診原則確?；颊叩陌踩陀行е委煛１M量減輕患者的經濟負擔。最大限度的發(fā)揮社區(qū)醫(yī)生和專科醫(yī)生各自的優(yōu)勢和協(xié)同作用。轉診原則確保患者的安全和有效治療。轉出（由社區(qū)衛(wèi)生服務機構轉向上級醫(yī)院）

（一）急癥轉診及處理意識障礙、深大呼吸、呼出氣有爛蘋果味考慮：糖尿病酮癥酸中毒處理：立即查血糖：通常血糖水平在300～400mg/dl立即查尿酮體：陽性可以做出診斷開通通暢的靜脈通路靜脈補液：生理鹽水500ml快速靜脈輸入胰島素：4～6u/小時保護呼吸道急救車轉診轉出（由社區(qū)衛(wèi)生服務機構轉向上級醫(yī)院）（一）急癥轉診及處理轉出（由社區(qū)衛(wèi)生服務機構轉向上級醫(yī)院）

（一）急癥轉診及處理意識障礙、脫水、低血壓考慮：糖尿病非酮癥性高滲綜合征處理：立即查血糖：通常血糖水平在400～600mg/dl立即查尿酮體：酮體陰性支持診斷開通通暢的靜脈通路靜脈補液：生理鹽水500ml快速靜脈輸入胰島素：4～6u/小時保護呼吸道急救車轉診轉出（由社區(qū)衛(wèi)生服務機構轉向上級醫(yī)院）（一）急癥轉診及處理轉出（由社區(qū)衛(wèi)生服務機構轉向上級醫(yī)院）

（一）急癥轉診及處理有（或無）意識障礙、饑餓感、四肢濕冷、心率增快、低血壓考慮：低血糖癥處理：立即查血糖：≤2.8mmol/L(≤50mg/dl)可以幫助診斷輕者給予葡萄糖或含糖飲料或食物即可緩解重者應靜脈推注50%葡萄糖40ml反復出現(xiàn)癥狀的病人應當在嚴密監(jiān)護下由急救車轉診轉出（由社區(qū)衛(wèi)生服務機構轉向上級醫(yī)院）（一）急癥轉診及處理轉出（由社區(qū)衛(wèi)生服務機構轉向上級醫(yī)院）

（二）一般情況的轉診對于初診糖尿病患者，有下列情況之一者應向上級醫(yī)院轉診空腹血糖≥16.7mmol/L或<2.8mmol/L收縮壓≥180mmHg和/或舒張壓≥110mmHg出現(xiàn)代謝紊亂癥狀，如煩渴、多飲、多尿、多食、消瘦、疲乏等明顯或加重。初次出現(xiàn)的靶器官損害，如心、血管病變引起的冠心?。ㄐ募」Ｈ?、缺血性或出血性腦血管病，以及下肢疼痛，感覺異常和間歇性跛行、肢端壞疽。腎損害引起的蛋白尿、水腫、高血壓。視力模糊下肢或上下肢感覺異?；蛱弁?。如襪子、手套狀，以及麻木、針刺、灼熱感，或隱痛、刺痛或燒灼樣痛，夜間及寒冷季節(jié)加重。妊娠和哺乳期婦女。其他難以處理的情況。轉出（由社區(qū)衛(wèi)生服務機構轉向上級醫(yī)院）（二）一般情況的轉診轉出（由社區(qū)衛(wèi)生服務機構轉向上級醫(yī)院）

（二）一般情況的轉診對于隨訪糖尿病患者，有下列情況之一者應向上級醫(yī)院轉診規(guī)律藥物治療隨訪兩次，血糖降低效果不滿意。血糖控制平穩(wěn)的患者，再度出現(xiàn)血糖升高并難以控制。血糖波動很大，臨床處理困難者。在隨訪過程中出現(xiàn)新的靶器官損害?；颊叻堤撬幒蟪霈F(xiàn)不能解釋或處理的不良反應。轉出（由社區(qū)衛(wèi)生服務機構轉向上級醫(yī)院）（二）一般情況的轉診轉入（由上級醫(yī)院轉向社區(qū)醫(yī)院）上級醫(yī)院應將同時符合下列情況的患者轉回社區(qū)醫(yī)院，由社區(qū)醫(yī)生對患者進行長期監(jiān)測、隨訪和管理，以便減輕患者就醫(yī)的各種花費和負擔：診斷明確治療方案確定血壓或血糖及伴隨臨床情況已控制穩(wěn)定轉入（由上級醫(yī)院轉向社區(qū)醫(yī)院）上級醫(yī)院應將同時符合下列情況的糖尿病患者隨訪管理隨訪管理內容

詢問

①癥狀和體征（上次隨訪到此次隨訪期間）：是否有多食、多飲、多尿、消瘦、乏力、視力模糊、浮腫手腳麻木、手足疼痛四肢發(fā)涼、皮膚感染；是否有并存的腦血管疾病、腎臟疾病、眼部疾病、神經系統(tǒng)疾病。②疾病史及用藥情況。③生活方式包括飲食、運動、控制體重、吸煙、飲酒、睡眠、心理狀態(tài)等情況。糖尿病患者隨訪管理糖尿病患者隨訪管理隨訪管理內容

體格檢查

①測量身高、體重、腰圍、臀圍、心率、脈博;②超重肥胖判斷：計算體質指數(shù)『BMI=體重(Kg)/[身高(m)]2』，BMI在18.5～23.9為正常，24.0～27.9為超重，≥28為肥胖。腰圍：男性﹥85cm，女性﹥80cm，提示向心性肥胖。③檢查足背動脈博動，如觸摸不到足背動脈博動，應轉診。記錄實驗室檢查結果（上次隨訪到此次隨訪期間）。糖尿病患者隨訪管理糖尿病患者隨訪管理隨訪管理內容

干預

①有下列異常須立即復診：意識改變，出現(xiàn)意識模糊、瞻妄、昏迷等情況；呼氣有酮臭味（爛蘋果味）；心慌、出汗；深大呼吸、皮膚潮紅、發(fā)熱；視物模糊。②開展健康教育：什么是糖尿病及控制血糖的意義；糖尿病的三多一少癥狀；并發(fā)癥的危險性，特別是足部護理的重要性；如何應付患病、低血糖、應激及外科手術等緊急狀態(tài)。②進行非藥物治療：幫助患者建立良好的生活方式，包括飲食治療、運動治療、控制體重、戒煙、心理指導等。

糖尿病患者隨訪管理糖尿病患者隨訪管理隨訪管理內容

干預

③分類干預血糖控制滿意（空腹血糖﹤7.0mmol/L），無藥物不良反應、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重者，繼續(xù)原方案治療，囑其規(guī)律服藥，1月時隨訪。第一次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意（空腹血糖≧7.0mmol/L）或藥物不良反應者，詢問是否按醫(yī)生處方規(guī)律服藥，據(jù)患者具體情況選擇增加現(xiàn)有藥物劑量、更換或增加不同類的降糖藥物，2周時隨訪。對于連續(xù)兩次出現(xiàn)空腹血糖不滿意或藥物不良反應難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重者，轉診到上級醫(yī)院治療，2周內主動隨訪轉診情況。糖尿病患者隨訪管理糖尿病患者隨訪管理隨訪管理的方式與頻次隨訪方式

①門診隨訪：門診就診時對患者進行隨訪管理；②家庭隨訪：有條件的社區(qū)，醫(yī)生上門服務開展隨訪管理；③電話隨訪：適用于能進行自我管理且隨訪無檢查項目者；④集體隨訪：在社區(qū)設點開展健康教育活動時集體隨訪。隨訪頻次對確診的2型糖尿病患者，每年至少應提供4次面對面的隨訪，隨訪次數(shù)每年不少于12次。糖尿病患者隨訪管理糖尿病患者隨訪管理患者年度健康檢查頻次與方式每年至少應進行1次較全面的健康檢查；年度健康檢查可與隨訪相結合進行。內容一般體格檢查；血壓、空腹血糖，視力、聽力、活動能力、足背動脈檢查；有條件時增加糖化血紅蛋白（HbA1C）、尿常規(guī)、血脂、眼底、心電圖、胸部X片、B超等檢查；老年患者建議進行認知功能和情感狀態(tài)初篩檢查。糖尿病患者隨訪管理糖尿病患者隨訪管理非藥物治療定義非藥物治療是通過指導其采取相應措施，改善生活方式、消除不利于心理和身體健康的行為和習慣、控制可改變的危險因素，達到預防控制糖尿病的目的。非藥物治療的原則是治療的基礎，應終身進行。除急癥、嚴重并發(fā)癥外，均應在藥物治療前首先應用或與藥物治療同時進行；要與日常生活相結合，要具體化、個體化；循序漸進，逐步改善，持之以恒；定期隨訪，以提高效果。糖尿病患者隨訪管理糖尿病患者隨訪管理非藥物