2017年執(zhí)業(yè)藥師考試藥學(xué)專業(yè)知識2總結(jié)

前言一、2015版國家執(zhí)業(yè)藥師指南

——藥學(xué)專業(yè)知識（二）·新大綱

臨床藥理學(xué)為基礎(chǔ)，結(jié)合臨床藥物治療學(xué)中合理用藥相關(guān)知識。包括：

（1）藥理作用和臨床評價：

作用特點、藥物相互作用、典型不良反應(yīng)、禁忌證。

（2）用藥監(jiān)護(hù)要點。

（3）主要藥品：適應(yīng)證、注意事項、用法用量和常用劑型、規(guī)格。2015版國家執(zhí)業(yè)藥師指南

——藥學(xué)專業(yè)知識（二）·教材分析（TANG）章節(jié)名稱頁數(shù)頁碼起止章節(jié)名稱頁數(shù)頁碼起止1精神與中樞神經(jīng)系統(tǒng)病癥用藥27（1-27）9調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)、酸堿平衡藥與營養(yǎng)藥28（271-298）2解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎藥及抗痛風(fēng)藥12（28-39）10抗菌藥物87（299-386）3呼吸系統(tǒng)疾病用藥22（40-63）11抗病毒藥11（387-397）4消化系統(tǒng)疾病用藥33（64-96）12抗寄生蟲藥8（398-405）5循環(huán)系統(tǒng)疾病用藥54（97-150）13抗腫瘤藥37（406-442）6血液系統(tǒng)疾病用藥41（151-191）14眼科疾病用藥12（443-454）7利尿劑系統(tǒng)疾病用藥24（192-215）15耳鼻喉疾病用藥4（455-458）8內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病用藥55（216-270）16皮膚科疾用藥14（459-472）2015版國家執(zhí)業(yè)藥師指南

——藥學(xué)專業(yè)知識（二）·教材分析（TANG）

2015版國家執(zhí)業(yè)藥師指南

——藥學(xué)專業(yè)知識（二）·教材分析（TANG）章節(jié)名稱頁數(shù)頁碼起止章節(jié)名稱頁數(shù)頁碼起止1精神與中樞神經(jīng)系統(tǒng)病癥用藥27（1-27）9調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)、酸堿平衡藥與營養(yǎng)藥28（271-298）2解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎藥及抗痛風(fēng)藥12（28-39）10抗菌藥物87（299-386）3呼吸系統(tǒng)疾病用藥22（40-63）11抗病毒藥11（387-397）4消化系統(tǒng)疾病用藥33（64-96）12抗寄生蟲藥8（398-405）5循環(huán)系統(tǒng)疾病用藥54（97-150）13抗腫瘤藥37（406-442）6血液系統(tǒng)疾病用藥41（151-191）14眼科疾病用藥12（443-454）7利尿劑系統(tǒng)疾病用藥24（192-215）15耳鼻喉疾病用藥4（455-458）8內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病用藥55（216-270）16皮膚科疾用藥14（459-472）二、考試試題舉例（120題，120分）

1.A型題（最佳選擇題）

2.B型題（配伍選擇題）

3.C型題（綜合分析選擇題——新題型）

4.X型題（多項選擇題）（一）A型題（最佳選擇題）

1.硝酸甘油舒張血管平滑肌的作用機(jī)制是

A.對血管的直接舒張作用

B.阻滯鈣離子通道

C.阻斷α腎上腺素受體

D.阻斷β腎上腺素受體

E.產(chǎn)生一氧化氮（NO），使細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷酸鳥苷（cGMP）升高

『正確答案』E

『答案解析』硝酸酯類舒張血管平滑肌，目前認(rèn)為它們可產(chǎn)生一氧化氮（NO）。NO通過鳥苷酸環(huán)化酶，使細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷酸鳥苷（cGMP）升高，進(jìn)而激活依賴cGMP的蛋白激酶，降低胞漿中Ca2+濃度，使肌球蛋白輕鏈去磷酸化（肌球蛋自在收縮過程中以磷酸化形式起作用），產(chǎn)生舒張血管平滑肌的作用。（二）B型題（配伍選擇題）

一組試題（2-4題）共用一組備選項。

備選項在前，題干在后。

每組備選項為5個。每道題只有一個最佳答案。備選項可重復(fù)選用，也可不選用?！?-4】

A.異煙胼

B.利福平

C.乙胺丁醇

D.鏈霉素

E.對氨基水楊酸

1.誘導(dǎo)肝微粒體酶、加速皮質(zhì)激素和雌激素代謝的是

2.長期大量應(yīng)用可致視神經(jīng)炎、視力下降、視野縮小，出現(xiàn)盲點的是

3.可能出現(xiàn)具有尿痛或排尿燒灼感（結(jié)晶尿）的不良反應(yīng)，堿化尿液可減輕的是

4.可對第八對腦神經(jīng)造成損害的是

『正確答案』1.B2.C3.E4.D

『答案解析』糖皮質(zhì)激素、鹽皮質(zhì)激素、抗凝血藥等藥物與利福平合用時，由于利福平誘導(dǎo)肝微粒體酶活性，可使糖皮質(zhì)激素等藥物藥效減弱。

乙胺丁醇常見不良反應(yīng)為視物模糊、咽痛、紅綠色盲或視力減退、視野縮?。ㄒ装l(fā)生視神經(jīng)炎）。

對氨基水楊酸鈉的不良反應(yīng)常見食欲減退、腹痛、腹瀉、瘙癢、皮疹、藥物熱、哮喘、嗜酸性粒細(xì)胞增多。少見胃潰瘍及出血、尿痛或排尿燒灼感（結(jié)晶尿）、血尿、蛋白尿、肝功能損害及粒細(xì)胞計數(shù)減少。

第八對腦神經(jīng)（Ⅷ）即位聽神經(jīng)，鏈霉素為氨基糖苷類抗生素，會造成耳神經(jīng)細(xì)胞組織損害，從而產(chǎn)生耳毒性。（三）C型題（綜合分析選擇題——新題型）

包括一個試題背景信息和一組試題（2-5題）。這一組試題是基于一個臨床情景、病例、實例或者案例的背景信息逐題展開，每道題都有其獨立的備選項。題干在前，備選項在后。每一組備選項為五個。只有一個最佳答案?！?-3】

患者，男，45歲，身高175cm，體重80kg，既往有高血壓、高脂血癥和偏頭痛病史。近日因哮喘發(fā)作就診，臨床書寫的藥物治療記錄顯示如下：日期藥物規(guī)格用法備注13/12布地奈德氣霧劑100ug/噴（5ml：20mg）200ug，bid13/12沙丁胺醇MDI100/噴，每瓶內(nèi)含沙丁胺醇20mg200ug，qid13/12阿托伐他汀鈣片20mg/片200ug，qd13/12卡托普利片25mg/片200ug，bid13/12布洛芬膠囊300mg300mg，prn藥店自購1.按醫(yī)囑要求的用法用量，本病例中處方的布地奈德（1支）可以持續(xù)使用的天數(shù)為

A.30天

B.40天

C.50天

D.60天

E.70天

『正確答案』C

『答案解析』劑量為20mg/支，即為20×1000μg，每日兩次，每次200μg，則一天需要用400μg，2×104μg/400μg=50天。2.關(guān)于本病例合理用藥指導(dǎo)意見和解釋，錯誤的是

A.布地奈德屬于糖皮質(zhì)激素，需連續(xù)、規(guī)律吸入藥物1周后才能奏效

B.布地奈德屬于糖皮質(zhì)激素，用于持續(xù)性哮喘的長期治療

C.沙丁胺醇屬于β2受體激動劑，吸入5-15分鐘即起效

D.沙丁胺醇應(yīng)有規(guī)律長期用藥，療效欠佳時，可以適當(dāng)增加用量

E.如果肌酸磷酸激酶顯著增高或出現(xiàn)肌病，應(yīng)及時停用阿托伐他汀鈣

『正確答案』D

『答案解析』沙丁胺醇為短效β2受體激動劑，臨床上用于緩解支氣管哮喘、哮喘型支氣管炎和肺氣腫等患者的支氣管痙攣急性癥狀，久用易產(chǎn)生耐受性，使藥效降低。且其霧化吸入溶液常規(guī)劑量無效時，不能隨意增加劑量或給藥頻次。反復(fù)過量用藥會導(dǎo)致支氣管痙攣。3.治療一段時間之后，該患者出現(xiàn)咽喉嘶啞、舌頭出現(xiàn)白色斑點，引起這種反應(yīng)的藥物最可能的是

A.布地奈德氣霧劑

B.阿托伐他汀鈣片

C.沙丁胺醇MDI

D.卡托普利片

E.布洛芬膠囊

『正確答案』A

『答案解析』布地奈德氣霧劑屬于吸入性糖皮質(zhì)激素，常見不良反應(yīng)為口腔及咽喉部的念珠菌定植與感染（鵝口瘡）、聲音嘶啞、咽喉部不適。（四）X型題（多項選擇題）

每道題5個備選項中至少有2個正確答案，

患者男，62歲，既往有痛風(fēng)、前列腺增生史。近期因頭昏、心悸等癥狀就診，檢查血壓為160/100mmHg，需用抗高血壓藥物進(jìn)行治療，下列藥物中不宜推薦使用的有

A.卡托普利

B.氫氯噻嗪

C.氨氯地平

D.多沙唑嗪

E.吲達(dá)帕胺

『正確答案』BE

『答案解析』利尿劑可以用于治療高血壓，但是兩藥均會誘發(fā)痛風(fēng)，導(dǎo)致尿酸增高，故不能用BE。第一單元精神與中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病用藥1.鎮(zhèn)靜與催眠藥完w2015

2.抗癲癇藥

3.抗抑郁藥

4.腦功能改善及抗記憶障礙藥

5.鎮(zhèn)痛藥

第一節(jié)鎮(zhèn)靜與催眠藥一、藥理作用與臨床評價

（一）作用特點

1.巴比妥類——抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)。

●小劑量——鎮(zhèn)靜、催眠；

●中劑量——麻醉；

●大劑量——昏迷，甚至死亡。

●脂溶性高，作用快——異戊巴比妥；

●脂溶性低，作用慢——苯巴比妥。

2.苯二氮（艸卓）類——激動苯二氮（艸卓）受體——抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)。

●地西泮、氟西泮、氯硝西泮、勞拉西泮

●阿普唑侖

地西泮——吸收最快?！镜匚縻俊糜冢?/p>

1.焦慮\鎮(zhèn)靜催眠

2.抗癲癇——補(bǔ)充TANG：癲癇持續(xù)狀態(tài)——首選。

3.抗驚厥，并緩解炎癥所引起的反射性肌肉痙攣、肌緊張性頭痛；家族性、老年性和特發(fā)性震顫；

4.手術(shù)麻醉前給藥。

地西泮口訣—TANG

鎮(zhèn)靜焦慮助睡眠，

癲癇持續(xù)是首選；

對抗驚厥效果好，

中樞肌松解痙攣。【注意事項】

（1）原則上不應(yīng)作連續(xù)靜脈滴注，但在癲癇持續(xù)狀態(tài)時例外。

（2）不要驟然停藥——防止反跳現(xiàn)象。

（3）治療癲癇時，可能增加癲癇大發(fā)作的頻度和嚴(yán)重度，需要增加其他抗癲癇藥用量。3.其他類——特異性更好、安全性更高。

（1）環(huán)吡咯酮類——佐匹克隆、艾司佐匹克隆

——鎮(zhèn)靜催眠、抗焦慮、肌肉松弛和抗驚厥。

（2）含咪唑并吡啶結(jié)構(gòu)——唑吡坦——僅具有鎮(zhèn)靜催眠作用。

（二）典型不良反應(yīng)

1.巴比妥類

①常見：“宿醉”現(xiàn)象——嗜睡、精神依賴性、步履蹣跚、肌無力。

②依賴性——強(qiáng)烈要求繼續(xù)應(yīng)用或增加劑量，或出現(xiàn)心因性依賴、戒斷綜合征。

③剝脫性皮疹（可能致死）——立即停藥！

2.苯二氮（艸卓）類

①耐藥性；

②突然停藥——反跳現(xiàn)象、依賴性、殘余（后遺）效應(yīng)。

③精神運動損害——嗜睡、步履蹣跚、共濟(jì)失調(diào)。

3.其他類

①唑吡坦：共濟(jì)失調(diào)、精神紊亂。

②佐匹克隆：嗜睡、精神錯亂、酒醉感、戒斷現(xiàn)象。（三）藥物相互作用

主要強(qiáng)調(diào)——巴比妥類——肝藥酶誘導(dǎo)劑——加速自身代謝，還可加速其他藥物代謝——降低療效。

①合用乙酰氨基酚類藥——降低乙酰氨基酚類藥療效，增加肝中毒危險。

②與糖皮質(zhì)激素、洋地黃類、環(huán)孢素、奎尼丁、三環(huán)類抗抑郁藥合用——降低藥效。

③與抗凝血藥合用——抗凝作用減弱。二、用藥監(jiān)護(hù)

（一）依據(jù)睡眠狀態(tài)選擇用藥

（1）入睡困難——首選——艾司唑侖、扎來普隆。

為改善起始睡眠（難以入睡）和維持睡眠質(zhì)量（夜間覺醒或早間覺醒過早——唑吡坦、艾司佐匹克隆。

（2）焦慮型、夜間醒來次數(shù)較多或早醒者——氟西泮、三唑侖（“迷魂藥”）。

憂郁型的早醒失眠者，在常用催眠藥無效時，可配合抗抑郁藥。

（3）睡眠時間短，且夜間易醒早醒——夸西泮。（4）精神緊張、情緒恐懼或肌肉疼痛所致失眠——氯美扎酮；

（5）自主神經(jīng)功能紊亂，內(nèi)分泌平衡障礙及精神神經(jīng)失調(diào)所致失眠——谷維素。

（6）老年失眠——10%水合氯醛，起效快。

（7）偶發(fā)失眠——唑吡坦、雷美替胺。安眠藥首選TANG

A偶爾失眠——唑吡坦；

B緊張——氯美扎酮；

C老人——水合氯醛；

D入睡困難——艾司唑侖，扎萊普?。?/p>

E早醒——氟、夸西泮、三唑侖。

安眠藥口訣TANG

偶爾失眠唑吡坦，

老了就用水氯醛。

早醒浮夸迷魂水，

艾扎搞定睡困難。

特別緊張怎么辦？

氯美扎酮不再煩。（二）注意用藥的安全性

（1）耐藥性及依賴性——應(yīng)交替使用。

（2）服用后應(yīng)注意避免駕車、操縱機(jī)器和高空作業(yè)。

（3）服用期間不宜飲酒——增強(qiáng)睡眠程度，加重頭痛、頭暈。

（三）關(guān)注巴比妥類的合理應(yīng)用

（1）過敏反應(yīng)

患者易出現(xiàn)皮疹，嚴(yán)重者可能發(fā)生剝脫性皮疹和史蒂文斯-約翰綜合征（可能致死）。

（2）靜脈注射——

呼吸抑制、暫停，支氣管痙攣，瞳孔縮小、心律失常、體溫降低甚至昏迷。

（四）關(guān)注老年人對苯二氮（艸卓）類的敏感性和“宿醉”現(xiàn)象

（1）老年人對苯二氮（艸卓）類藥物較敏感——服用藥后，可產(chǎn)生過度鎮(zhèn)靜、肌肉松弛作用；覺醒后可發(fā)生震顫、顫抖、思維遲緩、運動障礙、步履蹣跚、肌無力等“宿醉”現(xiàn)象，極易跌倒和受傷——必須告知患者晨起時宜小心。

（2）靜脈注射——更易出現(xiàn)呼吸抑制、低血壓、心動過緩甚至心跳停止?！締卧獪y試·解析版】1.巴比妥類藥物急性中毒致死的直接原因是

A.肝臟損害

B.循環(huán)衰竭

C.深度呼吸抑制

D.昏迷

E.繼發(fā)感染

『正確答案』C2.關(guān)于苯二氮（艸卓）類鎮(zhèn)靜催眠藥的敘述，不正確的是

A.是目前最常用的鎮(zhèn)靜催眠藥

B.臨床上用于治療焦慮癥

C.可用于心臟電復(fù)律前給藥

D.可用于治療小兒高熱驚厥

E.長期應(yīng)用不會產(chǎn)生依賴性和成癮性

『正確答案』E3.地西泮適應(yīng)證不包括

A.鎮(zhèn)靜催眠

B.抗癲癇和抗驚厥

C.肌緊張性頭痛

D.特發(fā)性震顫

E.三叉神經(jīng)痛

『正確答案』E4.苯巴比妥顯效慢的主要原因是

A.吸收不良

B.體內(nèi)再分布

C.腎排泄慢

D.脂溶性較小

E.血漿蛋白結(jié)合率低

『正確答案』D5.可用于鎮(zhèn)靜催眠的藥物是

A.卡馬西平

B.阿普唑侖

C.帕羅西汀

D.茴拉西坦

E.曲馬多

『正確答案』B6.關(guān)于巴比妥類藥物藥理作用的描述，錯誤的是

A.鎮(zhèn)靜

B.催眠

C.麻醉

D.抗驚厥

E.鎮(zhèn)痛

『正確答案』E7.下述催眠藥物中，入睡困難的患者應(yīng)首選

A.艾司唑侖

B.氟西泮

C.谷維素

D.阿普唑侖

E.地西泮

『正確答案』A安眠藥口訣TANG

偶爾失眠唑吡坦，

老了就用水氯醛。

早醒浮夸迷魂水，

艾扎搞定睡困難。

特別緊張怎么辦？

氯美扎酮不再煩。8.下述催眠藥物中，偶發(fā)性失眠者應(yīng)首選

A.艾司唑侖

B.唑吡坦

C.谷維素

D.阿普唑侖

E.地西泮

『正確答案』B第二節(jié)抗癲癇藥癲癇——分為：

1.局限性發(fā)作——部分性發(fā)作；

2.全身性發(fā)作——

（1）強(qiáng)直陣攣性發(fā)作（大發(fā)作）

（2）失神性發(fā)作（小發(fā)作）

一、藥理作用與臨床評價

（一）作用特點

1.巴比妥類——苯巴比妥、異戊巴比妥鈉、撲米酮。

機(jī)制——

（1）增強(qiáng)A型γ-氨基丁酸（GABAa）受體活性，抑制谷氨酸興奮性，抑制突觸傳遞，增加運動皮質(zhì)的電刺激閾值，從而提高癲癇發(fā)作的閾值，抑制病灶異常放電向周圍正常腦組織擴(kuò)散。

（2）調(diào)節(jié)鈉、鉀、鈣通道，阻滯Na+依賴性動作電位的快速發(fā)放，調(diào)節(jié)Na+,K+-ATP轉(zhuǎn)化酶活性——抗驚厥。2.苯二氮（艸卓）類——地西泮、硝西泮、氯硝西泮

激動GABA受體；

作用于Na+通道。

可加強(qiáng)突觸前抑制，抑制皮質(zhì)、丘腦和邊緣系統(tǒng)的病灶異常放電向周圍腦組織的擴(kuò)散——抗驚厥。

但不能消除病灶的異常放電。

3.乙內(nèi)酰脲類——苯妥英鈉。

機(jī)制——

減少鈉離子內(nèi)流，限制Na+通道介導(dǎo)的發(fā)作性放電的擴(kuò)散。

補(bǔ)充TANG——癲癇大發(fā)作首選！適應(yīng)癥——

癲癇——強(qiáng)直陣攣性發(fā)作（精神運動性發(fā)作、顳葉癲癇）、單純及復(fù)雜部分性發(fā)作（局限性發(fā)作）、繼發(fā)性全面發(fā)作和癲癇持續(xù)狀態(tài)；

三叉神經(jīng)痛；

洋地黃中毒所致的室性及室上性心律失常。

4.二苯并氮（艸卓）類——卡馬西平、奧卡西平。

機(jī)制——

阻滯電壓依賴性鈉通道，抑制突觸后神經(jīng)元高頻動作電位發(fā)放；

阻斷突觸前Na+通道與動作電位發(fā)放，阻斷神經(jīng)遞質(zhì)釋放——抗驚厥。

【卡馬西平】

癲癇

躁狂癥

三叉神經(jīng)痛

神經(jīng)源性尿崩癥

5.γ-氨基丁酸類似物

——加巴噴丁、氨己烯酸——GABA氨基轉(zhuǎn)移酶抑制劑。

（1）加巴噴丁——

增加腦組織GABA的釋放；

不激動GABA受體，也不抑制GABA再攝取。

（2）氨己烯酸——

減少GABA降解——提高腦內(nèi)GABA濃度。

6.脂肪酸類——丙戊酸鈉

機(jī)制：未明。

可能為——

抑制GABA降解，或促進(jìn)合成——增加腦內(nèi)GABA濃度。

適應(yīng)癥——各種類型的癲癇。包括：全身性強(qiáng)直性-陣攣發(fā)作及部分性發(fā)作；雙相情感障礙相關(guān)的躁狂發(fā)作。馬上小結(jié)——抗癲癇藥的機(jī)制TANG1.巴比妥類——X巴比妥、撲米酮①增強(qiáng)A型γ-氨基丁酸（GABAa）受體活性

②阻滯Na+依賴性動作電位的快速發(fā)放2.X西泮①激動GABA受體；②作用于Na+通道。3.苯妥英鈉減少鈉離子內(nèi)流4.卡馬西平、

奧卡西平①阻滯鈉通道，抑制突觸后神經(jīng)元動作電位發(fā)放；

②阻斷突觸前Na+通道與動作電位發(fā)放，阻斷遞質(zhì)釋放5.加巴噴丁、氨己烯酸GABA氨基轉(zhuǎn)移酶抑制劑：加巴噴丁——增加GABA釋放；

氨己烯酸——減少GABA降解6.丙戊酸鈉抑制GABA降解，或促進(jìn)合成——增加腦內(nèi)GABA濃度。重要考點！抗癲癇用藥的選擇TANG首選全面性發(fā)作：強(qiáng)直陣攣性發(fā)作（大發(fā)作）丙戊酸鈉、卡馬西平、拉莫三嗪、托吡酯部分性發(fā)作同上+奧卡西平典型失神性發(fā)作（小發(fā)作）丙戊酸鈉、乙琥胺非典型失神、失張力和強(qiáng)直發(fā)作丙戊酸鈉、拉莫三嗪、氯硝西泮【補(bǔ)充TANG—曾經(jīng)的經(jīng)典結(jié)論】重要小結(jié)！TANG癲癇類型首選藥物1.持續(xù)狀態(tài)地西泮靜注2.大苯妥英鈉3.小乙琥胺4.大+?。ɑ旌闲停┍焖徕c5.精神運動發(fā)作卡馬西平6.三叉神經(jīng)痛大苯小乙，丙戊全能，

三精制藥，卡馬西平。

（二）典型不良反應(yīng)

1.巴比妥類及苯二氮（艸卓）類——見第一節(jié)。

2.乙內(nèi)酰脲類（苯妥英鈉）

——齒齦增生、共濟(jì)失調(diào)、眼球震顫、行為改變、笨拙或步態(tài)不穩(wěn)、思維混亂、小腦前庭癥狀、肌力減弱、嗜睡、發(fā)音不清、手抖、出血及昏迷。

苯妥英鈉有三抗，

癲癇疼痛心失常。

抑鈉內(nèi)流穩(wěn)定膜，

大發(fā)首選莫驚慌。

不良反應(yīng)牙齦增，

頭暈貧血和過敏。

苯妥英鈉口訣—TANG（原創(chuàng)）3.二苯并氮（艸卓）類（卡馬西平）

——視物模糊、復(fù)視、眼球震顫、頭痛。

記憶TANG——馬瞎了！

4.脂肪酸類（丙戊酸鈉）

——肝臟中毒（球結(jié)膜和皮膚黃染）、過敏性皮疹、異常出血或瘀斑、胰腺炎、月經(jīng)不規(guī)律。

記憶TANG——丙肝——餅干。

精神發(fā)作選西平，

還能治療叉神經(jīng)。

躁狂抑郁和尿崩，

可惜傷害了眼睛。

卡馬西平口訣—TANG（原創(chuàng)）二、用藥監(jiān)護(hù)

（一）規(guī)律用藥

（1）從低劑量開始，逐漸增加。

（2）抗癲癇藥在兒童體內(nèi)代謝快——兒童需頻繁調(diào)整劑量。

（二）關(guān)于換藥

避免突然停藥和換藥。

避免在患者的青春期、月經(jīng)期、妊娠期停藥。

（三）特殊人群的安全性

（1）司機(jī)。

（2）妊娠及哺乳期婦女——致畸風(fēng)險。為降低神經(jīng)管缺陷的風(fēng)險應(yīng)補(bǔ)充葉酸。

（3）妊娠后期3個月——給予維生素K——預(yù)防抗癲癇藥相關(guān)的新生兒出血。【單元測試·練習(xí)版】1.具有明顯肝毒性的抗癲癇藥物是

A.苯巴比妥

B.丙戊酸鈉

C.卡馬西平

D.苯妥英鈉

E.撲米酮

『正確答案』B2.對所有類型的癲癇都有效的廣譜抗癲癇藥是

A.乙琥胺

B.苯巴比妥

C.丙戊酸鈉

D.苯妥英鈉

E.地西泮

『正確答案』C3.苯妥英鈉首選用于

A.癲癇肌陣攣性發(fā)作

B.癲癇大發(fā)作

C.精神運動性發(fā)作

D.癲癇小發(fā)作

E.癲癇持續(xù)狀態(tài)

『正確答案』B4.苯巴比妥抗癲癇的作用機(jī)制是

A.增強(qiáng)γ-氨基丁酸A型受體活性，抑制谷氨酸興奮性

B.GABA受體激動劑，也作用于Na+通道

C.減少鈉離子內(nèi)流使神經(jīng)細(xì)胞膜穩(wěn)定

D.阻滯電壓依賴性的鈉通道，抑制突觸后神經(jīng)元高頻電位的發(fā)放

E.GABA氨基轉(zhuǎn)移酶抑制劑

『正確答案』A[5-7]

A.苯妥英鈉B.卡馬西平

C.丙戊酸鈉D.乙琥胺

E.地西泮

5.對其他藥物不能控制的頑固性癲癇仍有效

6.尤其適用于伴有精神癥狀的兒童癲癇患者

7.適用于癲癇大發(fā)作持續(xù)狀態(tài)

『正確答案』CBEX型題

8.巴比妥類藥物的不良反應(yīng)包括

A.后遺效應(yīng)

B.產(chǎn)生耐受性

C.產(chǎn)生依賴性

D.溶血反應(yīng)

E.有藥酶誘導(dǎo)作用

『正確答案』A,B,C,E9.對癲癇大發(fā)作有效的藥物有

A.苯妥英鈉

B.苯巴比妥

C.硫噴妥鈉

D.丙戊酸鈉

E.戊巴比妥

『正確答案』A,B,D，通過做題補(bǔ)充。第三節(jié)抗抑郁藥補(bǔ)充——為什么會得抑郁癥？TANG

簡答：腦內(nèi)興奮性遞質(zhì)——5-HT（5-羥色胺）及NA（去甲腎上腺素）不足。一、藥理作用與臨床評價

（一）作用特點

抑制突觸前膜對NA及5-HT的再攝取，提高突觸間隙NA、5-HT濃度。

1.選擇性5-HT（5-羥色胺）再攝取抑制劑（SSRI）

——西酞普蘭、艾司西酞普蘭、舍曲林、帕羅西汀

2.選擇性去甲腎上腺素再攝取抑制劑——瑞波西汀

3.四環(huán)類——馬普替林

4.5-HT及去甲腎上腺素再攝取抑制劑——文拉法辛、度洛西汀

5.三環(huán)類——阿米替林、丙米嗪、氯米帕明、多塞平

6.去甲腎上腺素能及特異性5-HT能抗抑郁藥——米氮平

7.5-HT受體阻斷劑/再攝取抑制劑——曲唑酮

8.單胺氧化酶抑制劑——嗎氯貝胺1.選擇性5-HT（5-羥色胺）再攝取抑制劑（SSRI）

——西酞普蘭、艾司西酞普蘭、舍曲林、帕羅西汀。

不良反應(yīng)——戒斷反應(yīng)：頭暈、過度睡眠、精神錯亂、夢境鮮明、神經(jīng)敏感性增強(qiáng)、抑郁、惡心等。

特別是帕羅西汀最易出現(xiàn)。

在服用SSRI的妊娠婦女中，新生兒出現(xiàn)戒斷反應(yīng)——出生后啼哭不止、痙攣、肌張力增高、哺乳困難、呼吸窘迫。

因此停藥時應(yīng)逐步減量然后終止。2.選擇性去甲腎上腺素再攝取抑制劑

——瑞波西汀

3.四環(huán)類——馬普替林。

機(jī)制：

抑制突觸前膜對去甲腎上腺素的再攝取。

4.5-HT及去甲腎上腺素再攝取抑制劑

——文拉法辛、度洛西汀。

對難治性抑郁癥的療效明顯優(yōu)于5-羥色胺再攝取抑制劑，甚至對多種不同抗抑郁藥治療失敗者有效。

5.三環(huán)類

——阿米替林、丙米嗪、氯米帕明、多塞平。

抑制突觸前膜對5-HT、去甲腎上腺素的再攝取。

6.去甲腎上腺素能及特異性5-HT能抗抑郁藥——米氮平

阻斷中樞NE能和5-HT能神經(jīng)末梢突觸前α2受體，增加NE和5-HT的間接釋放，增強(qiáng)中樞NE能及5-HT能神經(jīng)的功能，并阻斷5-HT2、5-HT3受體以調(diào)節(jié)5-HT功能。

7.5-HT受體阻斷劑/再攝取抑制劑——曲唑酮

抑制突觸前膜對5-HT的再攝?。?/p>

拮抗突觸前膜α2受體——增加去甲腎上腺素釋放；

拮抗5-HT1受體；

拮抗中樞α1受體。

但不影響中樞多巴胺的再攝取。

8.單胺氧化酶抑制劑——嗎氯貝胺。

抑制A型單胺氧化酶，減少去甲腎上腺素、5-HT及多巴胺的降解。

1.選擇性5-HT（5-羥色胺）再攝取抑制劑（SSRI）

西酞普蘭、艾司西酞普蘭、舍曲林、帕羅西汀（5舍不得，怕上西天TANG）

2.選擇性去甲腎上腺素再攝取抑制劑——瑞波西?。ㄈト鹗縏ANG）

●四環(huán)類——馬普替林（駟馬難追TANG）

3.5-HT及去甲腎上腺素再攝取抑制劑——文拉法辛、度洛西?。囟萒ANG）

●三環(huán)類——阿米替林、丙米嗪、氯米帕明、多塞平（三米多TANG）

4.去甲腎上腺素能及特異性5-HT能抗抑郁藥——米氮平

●5-HT受體阻斷劑/再攝取抑制劑——曲唑酮

5.單胺氧化酶抑制劑——嗎氯貝胺（擔(dān)心嗎？TANG）（二）典型不良反應(yīng)

1.選擇性5-HT再攝取抑制劑

精神神經(jīng)系統(tǒng)——焦慮、震顫、嗜睡、睡眠異常（夢境反常、失眠）、欣快感；

生殖系統(tǒng)：性功能減退或障礙（射精延遲、性高潮缺乏）、陰莖勃起功能障礙。

2.三環(huán)類抗抑郁藥

①抗膽堿能效應(yīng)（口干、出汗、便秘、尿潴留、排尿困難、視物模糊、眼內(nèi)壓升高、心動過速）；

②嗜睡、體重增加；

③溢乳、性功能障礙。

3.四環(huán)類抗抑郁藥——抗膽堿能效應(yīng)。

4.單胺氧化酶抑制劑

嗎氯貝胺——多汗、口干、失眠、困倦、心悸。

5.其他

（1）文拉法辛——嗜睡、失眠、焦慮、性功能障礙等；嚴(yán)重：粒細(xì)胞缺乏、紫癜。

（2）度洛西汀——嗜睡、眩暈、疲勞、性功能障礙。

（3）米氮平——體重增加、困倦；嚴(yán)重：急性骨髓功能抑制。二、用藥監(jiān)護(hù)

（一）個體化——從小劑量開始，逐增劑量。

（二）切忌頻繁換藥

抗抑郁藥起效緩慢，大多數(shù)藥物起效時間需要一定的時間，需要足夠長的療程，一般4～6周方顯效（米氮平和文拉法辛，1周左右）。

因此要有足夠的耐心，切忌頻繁換藥。

（三）換藥問題

應(yīng)停留一定時間，以利于藥物清除，防止藥物相互作用。

如迅速停藥，可出現(xiàn)出汗等常見不良反應(yīng)。停藥前應(yīng)逐漸減量。【單元測試·解析版】1.下列藥物中不屬于抗抑郁藥物的是

A.馬普替林

B.西酞普蘭

C.多奈哌齊

D.文拉法辛

E.度洛西汀

『正確答案』C2.使用多塞平治療無效時可換用的抗抑郁藥是

A.阿米替林

B.丙咪嗪

C.氯米帕明

D.帕羅西汀

E.文拉法辛

『正確答案』D1.選擇性5-HT（5-羥色胺）再攝取抑制劑（SSRI）

西酞普蘭、艾司西酞普蘭、舍曲林、帕羅西汀（5舍不得，怕上西天TANG）

2.選擇性去甲腎上腺素再攝取抑制劑——瑞波西?。ㄈト鹗縏ANG）

四環(huán)類——馬普替林（駟馬難追TANG）

3.5-HT及去甲腎上腺素再攝取抑制劑——文拉法辛、度洛西?。囟萒ANG）

三環(huán)類——阿米替林、丙米嗪、氯米帕明、多塞平（三米多TANG）

4.去甲腎上腺素能及特異性5-HT能抗抑郁藥——米氮平

5-HT受體阻斷劑/再攝取抑制劑——曲唑酮

5.單胺氧化酶抑制劑——嗎氯貝胺（擔(dān)心嗎？TANG）3.5-羥色胺再攝取抑制劑產(chǎn)生戒斷反應(yīng)的原因是

A.腦內(nèi)5-羥色胺受體數(shù)目減少

B.腦內(nèi)5-羥色胺受體敏感性下調(diào)

C.腦內(nèi)5-羥色胺受體敏感性增強(qiáng)

D.突觸間隙中5-羥色胺濃度升高

E.腦內(nèi)5-羥色胺受體數(shù)目增多

『正確答案』B[4-7]

A.阿米替林

B.馬普替林

C.帕羅西汀

D.嗎氯貝胺

E.米氮平

4.屬于抑制5-羥色胺及去甲腎上腺素再攝取的藥物是

5.屬于選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑的藥物是

6.屬于抑制去甲腎上腺素再攝取的藥物時

7.屬于A型單胺氧化酶抑制劑的是

『正確答案』ACBD第四節(jié)腦功能改善及抗記憶障礙藥一、藥理作用與臨床評價

（一）作用特點

1.酰胺類中樞興奮藥

——吡拉西坦、茴拉西坦、奧拉西坦。

【適應(yīng)證】腦外傷、腦動脈硬化、腦血管病所致的記憶及思維功能減退。

機(jī)制：

作用于大腦皮質(zhì)，激活、保護(hù)和修復(fù)神經(jīng)細(xì)胞，促進(jìn)大腦對磷脂和氨基酸的利用，增加大腦蛋白質(zhì)合成，改善腦缺氧和腦損傷，提高學(xué)習(xí)和記憶能力。

促進(jìn)突觸前膜對膽堿的再吸收，促進(jìn)乙酰膽堿合成。2.乙酰膽堿酯酶抑制劑

——多奈哌齊、利斯的明、石杉堿甲。

抑制膽堿酯酶活性，阻止乙酰膽堿水解，提高腦內(nèi)乙酰膽堿含量。

【適應(yīng)證】輕、中度老年期癡呆癥狀。

3.其他類

（1）胞磷膽堿鈉——改善腦組織代謝，促進(jìn)大腦功能恢復(fù)、促進(jìn)蘇醒。

（2）艾地苯醌——激活腦線粒體呼吸活性，改善腦內(nèi)葡萄糖利用率，進(jìn)而改善腦功能。

（3）銀杏葉提取物——清除氧自由基，促進(jìn)腦血液循環(huán)，改善腦細(xì)胞代謝，改善腦功能。

【適應(yīng)證】腦部、周邊等血液循環(huán)障礙：

（1）腦機(jī)能不全及其后遺癥如中風(fēng)、注意力不集中、記憶力衰退、癡呆；

（2）耳部血流及神經(jīng)障礙——耳鳴、眩暈、聽力減退、耳迷路綜合征；

（3）眼部血流及神經(jīng)障礙——糖尿病引起的視網(wǎng)膜病變及神經(jīng)障礙、老年黃斑變性、視物模糊、慢性青光眼；

（4）末梢循環(huán)障礙——動脈閉塞癥、間歇性跛行癥、手腳麻痹冰冷、四肢酸痛。

（二）典型不良反應(yīng)——幾無可考性，略。二、用藥監(jiān)護(hù)

（1）從小劑量用起，漸增。避免突然停藥。

（2）使用利斯的明過程中，停藥數(shù)日后再次服用，應(yīng)從起始劑量重新開始?！締卧獪y試·解析版】1.下列藥物中屬于膽堿酯酶抑制劑的是

A.吡拉西坦

B.多奈哌齊

C.茴拉西坦

D.銀杏葉提取物

E.尼莫地平

『正確答案』BA.丙戊酸鈉

B.佐匹克隆

C.多奈哌齊

D.布桂嗪

E.帕羅西汀

2.癲癇全面性發(fā)作首選

3.老年癡呆癥選用

4.焦慮抑郁選用

5.中等強(qiáng)度鎮(zhèn)痛選用

『正確答案』ACED第五節(jié)鎮(zhèn)痛藥根據(jù)止痛強(qiáng)度：

1.弱阿片類藥：可待因、雙氫可待因——用于輕、中度疼痛和癌性疼痛；

2.強(qiáng)阿片類藥：嗎啡、哌替啶、芬太尼——用于全身麻醉的誘導(dǎo)和維持、術(shù)后止痛，以及中到重度癌性疼痛、慢性疼痛。

一、藥理作用與臨床評價

（一）作用特點

鎮(zhèn)痛機(jī)制——

通過作用于中樞神經(jīng)組織內(nèi)的阿片受體，選擇性地抑制某些興奮性神經(jīng)的沖動傳遞，解除疼痛感受。

【補(bǔ)充TANG】嗎啡——激動阿片受體

——減少P物質(zhì)釋放——阻斷痛覺沖動傳導(dǎo)——中樞鎮(zhèn)痛。

阿片類受體——

（1）μ受體：

①μ1——中樞鎮(zhèn)痛、欣快感、依賴性；

②μ2——呼吸抑制、胃腸道運動抑制、心動過緩和惡心嘔吐。

（2）κ受體——鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、輕度呼吸抑制；

（3）δ受體——鎮(zhèn)痛，血壓下降、縮瞳、欣快感。

其他作用：

1.止瀉——通過局部與中樞作用，改變腸道蠕動功能；

2.鎮(zhèn)咳——直接抑制延髓和腦橋的咳嗽反射中樞。

（二）典型不良反應(yīng)

1.常見：呼吸抑制、支氣管痙攣；

2.身體和精神依賴性；對于晚期中、重度癌痛患者，如治療適當(dāng)，少見耐受性或依賴性。

3.少見：瞳孔縮小、黃視。

4.抗利尿作用——嗎啡最為明顯。

（三）禁忌證

1.支氣管哮喘、肺源性心臟病、前列腺肥大、排尿困難、麻痹性腸梗阻——禁用嗎啡。

2.多痰——禁用可待因。

3.支氣管哮喘、呼吸抑制、呼吸道梗阻及重癥肌無力患者——禁用芬太尼。

4.室上性心動過速、顱腦損傷、顱內(nèi)占位性病變、慢性阻塞性肺疾病、嚴(yán)重肺功能不全——禁用哌替啶。

哌替啶——不可廣泛用于晚期癌性疼痛。

為什么？

——在體內(nèi)可轉(zhuǎn)變?yōu)槎拘源x產(chǎn)物去甲哌替啶，產(chǎn)生神經(jīng)系統(tǒng)毒性：震顫、抽搐、癲癇大發(fā)作。二、用藥監(jiān)護(hù)

（一）妊娠期婦女、兒童和老年人的用藥安全

（1）成癮產(chǎn)婦的新生兒可立即出現(xiàn)戒斷癥狀——戒斷治療。

（2）兒童及老年——清除緩慢，血漿半衰期長，尤易引起呼吸抑制——減少劑量。

（二）減少生理或心理依賴性

——逐漸停藥，減少用量\戒毒治療。

戒斷癥狀

（三）規(guī)避不利的應(yīng)用方法

（1）皮下或肌內(nèi)注射麻醉性鎮(zhèn)痛藥時，患者應(yīng)臥床休息一段時間——以免出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐、暈眩甚至體位性低血壓。

（2）門診患者的鎮(zhèn)痛，選用與對乙酰氨基酚等非甾體抗炎藥組成的復(fù)方制劑——減少本類藥的用量。

（四）監(jiān)測用藥過量和危象

A.心動過緩——阿托品。

B.呼吸抑制——給氧，人工呼吸。

C.血壓下降——升壓藥、補(bǔ)液。

D.肌肉僵直——肌松藥+人工呼吸。

E.成癮性鎮(zhèn)痛藥過量處理：

（1）距口服給藥時間4～6h內(nèi)——洗胃；

（2）注射給藥后出現(xiàn)危象——靜注納洛酮。

（五）鎮(zhèn)痛藥的使用原則

——8字（TANG）“階梯”“個體”“按時”“口服”。

（1）按階梯給藥：

輕度疼痛——首選非甾體抗炎藥；

中度疼痛——弱阿片類；

重度疼痛——強(qiáng)阿片類藥。

（2）用藥應(yīng)個體化：劑量應(yīng)由小到大，直至疼痛消失，不應(yīng)對藥量限制過嚴(yán)，應(yīng)注意實際療效。

（3）“按時”，而不是“按需”給藥（只在疼痛時給藥）。

（4）盡量口服——極少產(chǎn)生精神或身體依賴性。三、主要藥品

（一）嗎啡——適用于其他鎮(zhèn)痛藥無效的急性銳痛：

1.嚴(yán)重創(chuàng)傷、戰(zhàn)傷、燒傷、晚期癌癥等疼痛；

2.心肌梗死——使患者鎮(zhèn)靜，并減輕心臟負(fù)擔(dān)；

3.心源性哮喘；

4.麻醉和手術(shù)前給藥——保持寧靜進(jìn)入嗜睡。

【注意事項】

（1）以下情況慎用：

A.顱內(nèi)壓升高（補(bǔ)充TANG擴(kuò)血管）

B.低血容量性低血壓（補(bǔ)充TANG擴(kuò)血管）

C.膽道疾病或胰腺炎（補(bǔ)充TANG收縮Oddi括約?。?/p>

D.嚴(yán)重慢性阻塞性肺部疾病、肺心病、支氣管哮喘或呼吸抑制。

E.未明確診斷——盡量不用——掩蓋病情，貽誤診斷。

F.注意！內(nèi)臟絞痛——不能單獨用，應(yīng)與阿托品合用。

（2）重度癌痛患者——用量不受藥典中極量的限制。

（3）中毒解救

①靜脈注射納洛酮。

②亦可用烯丙嗎啡作為拮抗劑。

（二）哌替啶

1.劇痛——創(chuàng)傷性疼痛、手術(shù)后疼痛、麻醉前用藥或局麻與靜吸復(fù)合麻醉輔助用藥。

2.心源性哮喘。

3.人工冬眠——哌替啶+氯丙嗪+異丙嗪——人工冬眠合劑。

【注意事項】

1.內(nèi)臟絞痛——與阿托品配伍應(yīng)用。

2.分娩鎮(zhèn)痛時，須監(jiān)測對新生兒的抑制呼吸作用。

3.中毒解救——同嗎啡。

但中毒出現(xiàn)的興奮驚厥等癥狀，拮抗藥可使其癥狀加重——只能用地西泮或巴比妥類藥解除。（三）可待因——“三鎮(zhèn)”

（1）鎮(zhèn)咳——頻繁干咳。

（2）鎮(zhèn)痛——中度以上疼痛。

（3）鎮(zhèn)靜——輔助麻醉。

（四）曲馬多——中、重度疼痛。

【注意】

（1）禁止作為對阿片類有依賴性患者的代替品。

（2）緩慢減藥——避免戒斷癥狀。

（五）芬太尼——麻醉前、中、后的鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛，是目前復(fù)合全麻中常用的藥物。

（六）羥考酮——持續(xù)的中、重度疼痛。

（七）布桂嗪——偏頭痛、三叉神經(jīng)痛、牙痛、炎癥性疼痛、神經(jīng)痛、月經(jīng)痛、關(guān)節(jié)痛、外傷性疼痛、手術(shù)后疼痛、癌性疼痛（屬二階梯鎮(zhèn)痛藥）。

【附——中樞鎮(zhèn)痛藥的分類——教材在開始部分】

1.非麻醉性鎮(zhèn)痛藥

非甾體抗炎藥

中樞性鎮(zhèn)痛藥（曲馬多為代表）

2.麻醉性鎮(zhèn)痛藥——阿片類。

（1）阿片生物堿：嗎啡、可待因和罌粟堿。

（2）半合成嗎啡樣鎮(zhèn)痛藥：氫嗎啡酮、羥嗎啡酮、雙氫可待因、丁丙諾啡。

（3）合成阿片類：

①苯哌啶類——芬太尼、舒芬太尼和阿芬太尼；

②二苯甲烷類——美沙酮、右丙氧芬；

③嗎啡烷類——左啡諾、布托啡諾；

④苯并嗎啡烷類——噴他佐辛、非那佐辛。

【單元測試·解析版】1.嗎啡急性中毒致死的主要原因是

A.大腦皮層深度抑制

B.延腦過度興奮后功能紊亂

C.血壓過低

D.心跳驟停

E.呼吸麻痹

『正確答案』E

『答案解析』主要致死的原因是呼吸抑制。2.嗎啡的鎮(zhèn)痛作用最適用于

A.診斷未明的急腹癥

B.分娩止痛

C.顱腦外傷的疼痛

D.其他藥物無效的急性銳痛

E.哺乳婦女的止痛

『正確答案』D

『答案解析』嗎啡最適用于其他藥物無效的急性銳痛。3.嗎啡禁用于分娩止痛的原因是

A.促進(jìn)組胺釋放

B.激動藍(lán)斑核的阿片受體

C.抑制呼吸、延長產(chǎn)程

D.抑制去甲腎上腺素神經(jīng)元活動

E.腦血管擴(kuò)張，顱內(nèi)壓升高

『正確答案』C

『答案解析』補(bǔ)充記憶，嗎啡禁用于分娩止痛，因為可以抑制新生兒呼吸，會延長產(chǎn)程。4.關(guān)于嗎啡鎮(zhèn)痛作用機(jī)制的描述，正確的是

A.降低外周神經(jīng)末梢對疼痛的感受性

B.激動中樞阿片受體

C.抑制中樞阿片受體

D.抑制大腦邊緣系統(tǒng)

E.抑制中樞前列腺素的合成

『正確答案』B

『答案解析』嗎啡是阿片受體激動劑。5.哌替啶最大的不良反應(yīng)是

A.便秘

B.依賴性

C.腹瀉

D.心律失常

E.嘔吐

『正確答案』B

『答案解析』最大的不良反應(yīng)都是依賴性，致死的不良反應(yīng)是呼吸抑制。6.下列鎮(zhèn)痛藥中可主要用于劇烈干咳的是

A.塞來昔布

B.對乙酰氨基酚

C.芬太尼

D.嗎啡

E.可待因

『正確答案』E

『答案解析』可待因是鎮(zhèn)咳藥，主要用于劇烈無痰干咳。A.哌替啶

B.芬太尼

C.美沙酮

D.吲哚美辛

E.納洛酮

7.用于解救麻醉性鎮(zhèn)痛藥急性中毒

8.鎮(zhèn)痛強(qiáng)度為嗎啡的1/10，代替嗎啡使用

9.鎮(zhèn)痛強(qiáng)度比嗎啡強(qiáng)，也有成癮性

10.鎮(zhèn)痛強(qiáng)度與嗎啡相近，但成癮性發(fā)生慢，戒斷癥狀相對減輕

『正確答案』EABC，通過做題補(bǔ)充。[11-13]

A.惡心、嘔吐、便秘

B.耐受性和依賴性

C.血壓升高

D.呼吸肌麻痹

E.呼吸急促

11.治療劑量嗎啡可引起的不良反應(yīng)

12.連續(xù)反復(fù)應(yīng)用嗎啡可引起的不良反應(yīng)

13.中毒量嗎啡可引起的不良反應(yīng)

『正確答案』ABD[14-15]

A.抑制外周前列腺素的合成

B.阻斷中樞阿片受體

C.阻斷痛覺神經(jīng)沖動的傳導(dǎo)

D.直接作用于痛覺感受器，降低其對致痛物質(zhì)的敏感性

E.抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)，引起痛覺消失

14.美洛昔康的鎮(zhèn)痛作用機(jī)制主要是

15.哌替啶的鎮(zhèn)痛作用機(jī)制主要是

『正確答案』AC第二單元解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎藥及抗痛風(fēng)藥第一節(jié)解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎藥非甾體抗炎藥（NSAID）

一、藥理作用與臨床評價

（一）作用特點

通過抑制環(huán)氧酶（COX），減少炎癥介質(zhì)——抑制前列腺素（致痛物質(zhì)）和血栓素的合成——鎮(zhèn)痛。

通過作用于下視丘體溫調(diào)節(jié)中樞引起外周血管擴(kuò)張，皮膚血流增加，出汗，使散熱增加——解熱。

COX有兩種同工酶：COX-1和COX-2。

COX-2——引起炎癥反應(yīng)。

COX-1——在人體組織存在，具有生理作用。

①胃壁COX-1促進(jìn)胃壁血流、分泌黏液和碳酸氫鹽以中和胃酸，保護(hù)胃黏膜不受損傷。

②血小板COX-1使血小板聚集和血管收縮。

腎組織內(nèi)同時具有COX-1和COX-2，共同維護(hù)生理功能。1.水楊酸類——阿司匹林、貝諾酯。

2.乙酰苯胺類——對乙酰氨基酚——輕中度骨性關(guān)節(jié)炎首選。抗炎效果較弱。還可用于：中、重度發(fā)熱；輕、中度疼痛，如頭痛、肌痛、痛經(jīng)、關(guān)節(jié)痛、癌性疼痛。

3.芳基乙酸類——吲哚美辛、雙氯芬酸、萘美丁酮。

①吲哚美辛——風(fēng)濕病的炎癥疼痛及急性骨骼肌損傷，急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、痛經(jīng)等疼痛。高熱。

②雙氯芬酸——急、慢性關(guān)節(jié)炎和軟組織風(fēng)濕所致疼痛，以及創(chuàng)傷后、術(shù)后的疼痛、牙痛、頭痛等。解熱。痛經(jīng)及拔牙后止痛。

4.芳基丙酸類——布洛芬、萘普生。

布洛芬用于——

①慢性關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)腫痛；

②軟組織風(fēng)濕疼痛，如肩痛、腱鞘炎、肌痛及運動后損傷性疼痛；

③急性疼痛，如手術(shù)后、創(chuàng)傷后、牙痛、頭痛；

④解熱。

5.1，2-苯并噻嗪類——又稱昔康類，對COX-2的抑制作用比COX-1強(qiáng)，有一定的選擇性——吡羅昔康、美洛昔康。

6.選擇性COX-2抑制劑

——塞來昔布、尼美舒利、依托考昔。

（記憶TANG：你美不美？依托考試和比賽來確定）（二）典型不良反應(yīng)

1.最常見——胃腸道反應(yīng)，包括：

胃十二指腸潰瘍及出血、胃穿孔等——COX-1有關(guān)。

2.凝血障礙——血小板減少、再性障礙性貧血。

3.【補(bǔ)充TANG】阿司匹林——水楊酸反應(yīng)。

4.過敏反應(yīng)——阿司匹林——哮喘。

5.肝壞死、肝衰竭——【補(bǔ)充TANG】瑞夷綜合征。【馬上小結(jié)TANG】

阿司匹林5大不良反應(yīng)

1.胃腸道反應(yīng)

2.凝血障礙

3.水楊酸反應(yīng)

4.過敏

5.瑞夷綜合征

——為您揚(yáng)名易！TANG阿司匹林口訣——TANG

非甾體抗炎，抑制環(huán)氧酶，

解熱又鎮(zhèn)痛，抗炎抗風(fēng)濕。

抑制血小板，防治血栓塞，

不良反應(yīng)多，為您揚(yáng)名易。6.腎功能受損——由于腎臟同時具有兩種COX，因此某些NSAID類藥導(dǎo)致下肢浮腫、血壓升高、電解質(zhì)紊亂，甚至一過性腎功能不全。

7.塞來昔布——類磺胺過敏反應(yīng)——易致藥熱、藥疹、瘀斑、中毒性表皮壞死松解癥、猩紅熱樣疹、蕁麻疹或巨皰型皮炎或產(chǎn)生剝脫性皮炎而致死。

8.COX-2選擇性抑制劑——可避免胃腸道損害，但促進(jìn)血栓形成——心血管不良反應(yīng)。

9.尼美舒利——肝損傷：肝酶升高、黃疸。

（三）禁忌證

1.妊娠及哺乳期。12歲以下兒童禁用尼美舒利。

2.[教材太冗繁，暫從簡]消化道出血、活動性消化性潰瘍、嚴(yán)重血液系統(tǒng)異常（血友病或血小板減少癥）、嚴(yán)重肝、腎、心功能異常者。二、用藥監(jiān)護(hù)

（一）發(fā)熱首選對乙酰氨基酚；

鎮(zhèn)痛首選對乙酰氨基酚或阿司匹林，不能奏效再用萘普生。

（二）權(quán)衡利弊

（1）有胃腸道病史者——選擇性COX-2抑制劑；有心肌梗死、腦梗死病史患者則避免使用選擇性COX-2抑制劑。

（2）一種藥足量使用1～2周后無效才更改為另一種。避免兩種或兩種以上同時服用，因其療效不疊加，而不良反應(yīng)增多。

（3）不宜空腹服用。服藥期間應(yīng)戒酒——乙醇可致出血和出血時間延長；

（4）階梯式加量、階梯式漸次減量。

（三）對創(chuàng)傷性劇痛和內(nèi)臟平滑肌痙攣引起的疼痛（痛經(jīng)除外）——中樞神經(jīng)系統(tǒng)鎮(zhèn)痛藥（第一章）。對急性疼痛——對乙酰氨基酚+麻醉性鎮(zhèn)痛藥。

第二節(jié)抗痛風(fēng)藥痛風(fēng)——血尿酸增高及尿酸鹽結(jié)晶在關(guān)節(jié)和組織沉積而引起的綜合征。

一、藥理作用與臨床評價

（一）作用特點——順序調(diào)整TANG。

（1）抑制尿酸生成藥。

（2）促進(jìn)尿酸排泄藥。

（3）促進(jìn)尿酸分解藥。

（4）抑制粒細(xì)胞浸潤——選擇性抗急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎藥。1.抑制尿酸生成藥

【別嘌醇】

（1）別嘌醇及其代謝物均能抑制黃嘌呤氧化酶，阻止尿酸生成。

（2）防止尿酸形成結(jié)晶并沉積在關(guān)節(jié)及其他組織內(nèi)。

（3）抗氧化，減少再灌注期氧自由基的產(chǎn)生。

別嘌醇——適用于：

①血尿酸和24h尿尿酸過多；

②有痛風(fēng)結(jié)石、泌尿系統(tǒng)結(jié)石，不宜應(yīng)用促進(jìn)尿酸排出藥者。

③預(yù)防痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎的復(fù)發(fā)?！痉撬鞑继埂?/p>

（1）對氧化型和還原型的黃嘌呤氧化酶均有顯著抑制作用，作用更強(qiáng)大和持久。

（2）更安全。

2.促進(jìn)尿酸排泄藥——丙磺舒、苯溴馬隆。

抑制腎小管對尿酸鹽的重吸收，使尿酸排出增加；亦促進(jìn)尿酸結(jié)晶的重新溶解。

苯溴馬隆——需在痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作癥狀控制后方能使用。

3.促進(jìn)尿酸分解藥——拉布立酶和聚乙二醇尿酸酶（新進(jìn)展，了解）。

4.選擇性抗痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎藥——秋水仙堿

——控制關(guān)節(jié)局部疼痛、腫脹及炎癥反應(yīng)。

用于痛風(fēng)急性期、痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作和預(yù)防。

機(jī)制：

（1）抑制粒細(xì)胞浸潤和白細(xì)胞趨化。

（2）抑制磷脂酶A2,減少單核細(xì)胞和中性白細(xì)胞釋放前列腺素和白三烯。

（3）抑制局部細(xì)胞產(chǎn)生IL-6。（二）典型不良反應(yīng)

1.抑制尿酸生成藥——別嘌醇：

皮疹、過敏、剝脫性皮炎、血小板計數(shù)減少、少尿、尿頻、間質(zhì)性腎炎。黃嘌呤腎病和結(jié)石。

2.促尿酸排泄藥——丙磺舒、苯溴馬?。?/p>

尿頻、腎結(jié)石、腎絞痛、風(fēng)團(tuán)、皮疹、斑疹、皮膚潮紅、瘙癢、膿皰、痛風(fēng)急性發(fā)作。

3.抗白細(xì)胞趨化藥——秋水仙堿：

（1）泌尿系統(tǒng)損傷——尿道刺激癥狀，如尿頻、尿急、尿痛；晚期中毒癥狀：血尿、少尿、腎衰竭，嚴(yán)重者可致死。

（2）骨髓造血功能抑制，如粒細(xì)胞和血小板計數(shù)減少、再生障礙性貧血。（三）禁忌證

1.妊娠及哺乳期。

2.腎功能不全者，伴有腫瘤的高尿酸血癥者，使用細(xì)胞毒的抗腫瘤藥、放射治療患者及2歲以下——禁用丙磺舒。

3.痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作期，有中、重度腎功能不全或腎結(jié)石者——禁用苯溴馬隆。

4.骨髓增生低下及肝腎功能不全——禁用秋水仙堿。二、用藥監(jiān)護(hù)

痛風(fēng)首選非藥物治療——極為重要！包括：

①禁酒（啤酒、白酒）

②飲食控制（限制嘌呤攝入）

③堿化尿液

④生活調(diào)節(jié)（多食草莓、香蕉、橙橘或果汁）。

如能堅持，可避免或減少抑酸藥和排酸藥的不良反應(yīng)和劑量。再次強(qiáng)調(diào)！青啤就青蛤=痛風(fēng)！TANG

（一）按分期給藥

（1）緩解期——別嘌醇。

（2）慢性期——長期（乃至終身）抑制尿酸合成，并用促進(jìn)尿酸排泄藥（苯溴馬隆和丙磺舒）。

（3）急性發(fā)作期、病情突然加重或侵犯新關(guān)節(jié)——非甾體抗炎藥（阿司匹林及水楊酸鈉禁用）和秋水仙堿，效果差或不宜應(yīng)用時考慮糖皮質(zhì)激素。（二）謹(jǐn)慎選用秋水仙堿！

（1）肌炎和周圍神經(jīng)病變——不作長期預(yù)防藥。

（2）腎毒性、經(jīng)肝臟解毒——老年人及肝腎功損害者應(yīng)減量。

（3）長期服用可致可逆性維生素B12吸收不良；與維生素B6合用可減輕毒性。

（4）盡量避免靜脈注射和長期口服給藥，即使在痛風(fēng)發(fā)作期也不要靜脈和口服并用。

靜脈注射只用于禁食患者，如手術(shù)后痛風(fēng)發(fā)作。藥物一定要適量稀釋，在10～20min內(nèi)注入，否則會引起局部靜脈炎。（三）痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作期禁用抑酸藥——別嘌醇

（1）在急性期應(yīng)用無直接療效，且使組織中尿酸結(jié)晶減少和血尿酸水平下降速度過快，促使關(guān)節(jié)痛風(fēng)石表面溶解而加重炎癥，引起痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作。

（2）可能誘發(fā)痛風(fēng)——應(yīng)與小劑量秋水仙堿聯(lián)合應(yīng)用。

（四）依據(jù)腎功能遴選抑酸藥或排酸藥

（1）腎功能正?；蜉p度受損——苯溴馬?。荒蚰蛩帷?00mg/24h——丙磺舒；

（2）尿尿酸≥1000mg/24h，腎功能受損、有泌尿系結(jié)石史或排尿酸藥無效——別嘌醇。

（3）服藥期間應(yīng)攝入足量水，并補(bǔ)充碳酸氫鈉以維持尿呈堿性，防止形成腎結(jié)石，必要時同服枸櫞酸鉀?！緦崙?zhàn)演習(xí)·解析版】1.下列不屬于雙氯芬酸適應(yīng)證的是

A.急、慢性關(guān)節(jié)炎

B.癌痛

C.術(shù)后疼痛

D.成人及兒童發(fā)熱的解熱

E.牙痛

【答案】B2.對乙酰氨基酚的藥理作用特點是

A.抗炎作用強(qiáng)，而解熱鎮(zhèn)痛作用很弱

B.解熱鎮(zhèn)痛作用溫和持久，抗炎、抗風(fēng)濕作用很弱

C.抑制血栓形成

D.對COX-2的抑制作用比COX-1強(qiáng)

E.大劑量可減少腎小管對尿酸鹽的再吸收

【答案】B。E——保泰松（TANG補(bǔ)充）。3.兒童感冒發(fā)熱，首選的解熱鎮(zhèn)痛藥是

A.阿司匹林

B.吲哚美辛

C.地西泮

D.保泰松

E.對乙酰氨基酚

【答案】E4.有心肌梗死、腦梗死病史患者應(yīng)避免使用

A.選擇性COX-2抑制劑

B.水楊酸類

C.芳基乙酸類

D.芳基丙酸類

E.乙酰苯胺類

【答案】A5.解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥的作用機(jī)制是

A.直接抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)

B.抑制PG的生物合成

C.減少PG的分解代謝

D.阻斷PG受體

E.直接對抗PG的生物活性

【答案】B6.塞來昔布通過抑制下列哪種酶而發(fā)揮作用

A.脂蛋白酶

B.脂肪氧合酶

C.磷醋酶

D.環(huán)氧酶

E.單胺氧化酶

【答案】D7.下列不屬于非甾體抗炎藥的是

A.吲哚美辛

B.阿司匹林

C.地塞米松

D.雙氯芬酸

E.對乙酰氨基酚

【答案】C8.美洛昔康對環(huán)氧酶作用正確的是

A.對COX-1的抑制作用比對COX-2的作用強(qiáng)

B.對COX-2的抑制作用比對COX-1的作用強(qiáng)

C.對COX-1和COX-2的作用一樣強(qiáng)

D.僅抑制COX-2的活性

E.僅抑制COX-1的活性

【答案】B。D——尼美舒利/依托考昔/塞來昔布。9.秋水仙堿可導(dǎo)致下列哪種維生素可逆性的吸收不良

A.維生素B1

B.維生素B12

C.維生素C

D.維生素B6

E.維生素A

【答案】B。合用維生素B6。10.阿司匹林抗血栓形成的主要機(jī)制是

A.直接對抗血小板聚集

B.環(huán)氧酶失活，減少TXA2生成

C.降低凝血酶活性

D.激活抗凝血酶

E.增強(qiáng)維生素K的作用

【答案】B。A——雙嘧達(dá)嗼。[11-12]

A.秋水仙堿

B.對乙酰氨基酚

C.塞來昔布

D.卡托普利

E.奎尼丁11.選擇性抑制COX-2

12.非選擇性抑制COX-2

【答案】C、B

——塞來昔布、尼美舒利、依托考昔。

（記憶TANG：你美不美？依托考試和比賽來確定）[13-15]

A.阿司匹林

B.對乙酰氨基酚

C.吲哚美辛

D.保泰松

E.布洛芬13.主要用于解熱鎮(zhèn)痛，抗炎作用弱

14.抗炎抗風(fēng)濕作用強(qiáng)，解熱鎮(zhèn)痛作用較弱

15.廣泛用于解熱鎮(zhèn)痛和抗炎抗風(fēng)濕，無水楊酸反應(yīng)

【答案】BDE。保泰松——抗炎抗風(fēng)濕藥，解熱鎮(zhèn)痛作用弱，也可用于痛風(fēng)——教材無，做題補(bǔ)充。[16-18]

A.別嘌醇

B.秋水仙堿

C.丙磺舒

D.阿司匹林

E.對乙酰氨基酚16.痛風(fēng)急性發(fā)作期應(yīng)選用

17.痛風(fēng)緩解期在關(guān)節(jié)炎癥控制1-2周開始使用

18.痛風(fēng)慢性期應(yīng)長期使用的促尿酸排泄藥

【答案】B、A、C

【解析】要了解18題，若是沒有17題的“前提”，也是可以選擇A的，痛風(fēng)慢性期應(yīng)長期可以合并使用抑制尿酸合成藥和促進(jìn)尿酸排泄藥，但這里18題顯然是在17題的基礎(chǔ)上的”延續(xù)”，所以選C更合適，考試的時候也會有這樣類似的“連續(xù)型出題方式”，請注意要選擇“最佳”的選項。X型題19.下列藥物中屬于非選擇性環(huán)氧酶抑制的包括

A.尼美舒利

B.阿司匹林

C.秋水仙堿

D.苯溴馬隆

E.吲哚美辛

【答案】B、E20.下列關(guān)于阿司匹林的描述，正確的是

A.抗炎

B.鎮(zhèn)痛

C.解熱

D.抗血小板聚集

E.抑制呼吸

【答案】A、B、C、D21.抗痛風(fēng)藥的作用機(jī)制包括

A.抑制前列腺素的合成

B.抑制尿酸生成

C.促進(jìn)尿酸排泄

D.促進(jìn)尿酸分解

E.抑制粒細(xì)胞浸潤

【答案】B、C、D、E第三單元呼吸系統(tǒng)疾病用藥呼吸系統(tǒng)疾病三大癥狀

第一節(jié)鎮(zhèn)咳藥一、藥理作用與臨床評價

輕度咳嗽有利于排痰，無需應(yīng)用鎮(zhèn)咳藥；

痰液較多，單用鎮(zhèn)咳藥將使痰液滯留在氣道。

因此，只有在無痰或少痰而咳嗽頻繁、劇烈時適宜應(yīng)用鎮(zhèn)咳藥。

分為：

（1）中樞性鎮(zhèn)咳藥：選擇性地抑制延髓咳嗽中樞，包括右美沙芬、噴托維林、可待因等。

（2）外周性鎮(zhèn)咳藥：通過抑制咳嗽反射弧中感受器、傳入神經(jīng)、傳出神經(jīng)中任何一個環(huán)節(jié)而發(fā)揮鎮(zhèn)咳作用，有苯丙哌林、甘草合劑、咳嗽糖漿。一、藥理作用于臨床評價

（一）作用特點

1.右美沙芬

抑制延髓咳嗽中樞——中樞鎮(zhèn)咳。

無鎮(zhèn)痛作用。不抑制呼吸，未見耐受性和成癮性。

用于感冒、咽喉炎以及其他上呼吸道感染時的干咳。2.可待因

（1）類似嗎啡，作用于嗎啡受體，選擇性直接抑制延髓咳嗽中樞，鎮(zhèn)咳作用強(qiáng)而迅速。

（2）抑制支氣管腺體的分泌，使痰液黏稠，難以咳出。

（3）中樞性鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用。

適用于劇烈干咳和刺激性咳嗽（尤其適合于伴有胸痛的劇烈干咳）、中度以上疼痛、局麻或全麻時鎮(zhèn)靜，具有成癮性。

不宜用于痰多、痰液黏稠者。3.噴托維林

非成癮性中樞性鎮(zhèn)咳藥，選擇性抑制延髓咳嗽中樞。

兼有外周鎮(zhèn)咳作用——微弱的阿托品樣作用和局麻作用，吸收后可輕度抑制支氣管內(nèi)感受器，減弱咳嗽反射，并可使痙攣的支氣管平滑肌松弛，降低氣道阻力。

用于急、慢性支氣管炎等上呼吸道感染引起的無痰干咳。

4.苯丙哌林

兼具外周性和中樞性雙重機(jī)制：

（1）阻斷肺-胸膜的牽張感受器產(chǎn)生的肺迷走神經(jīng)反射，并具有罌粟樣平滑肌解痙作用；

（2）抑制延髓咳嗽中樞。

無麻醉作用，不引起便秘，無成癮性，未發(fā)現(xiàn)耐受性。

（二）典型不良反應(yīng)

1.中樞性鎮(zhèn)咳藥（右美沙芬、可待因、噴托維林、福爾可定）

常見幻想；可待因——長期應(yīng)用產(chǎn)生依賴性。呼吸微弱、呼吸緩慢或不規(guī)則。

2.外周性鎮(zhèn)咳藥（苯丙哌林）：一過性口腔和咽喉部麻木感。（三）禁忌證

1.妊娠期。

2.昏迷、呼吸困難、有精神病史者。

（四）藥物相互作用

可待因及右美沙芬與阿片受體阻斷劑合用，可出現(xiàn)戒斷綜合征，如新生兒過度啼哭、打噴嚏、打呵欠、腹瀉等。二、用藥監(jiān)護(hù)（一）依據(jù)咳嗽的性質(zhì)、表現(xiàn)和類型選擇用藥

（1）以刺激性干咳或陣咳為主——苯丙哌林\噴托維林。

（2）劇咳——首選苯丙哌林；次選右美沙芬；咳嗽較弱者選用噴托維林。

（3）白日咳嗽為主——苯丙哌林；夜間咳嗽——右美沙芬，有效時間長達(dá)8～12h，保證睡眠。

（4）頻繁、劇烈無痰干咳及刺激性咳嗽——可待因，尤其適用于胸膜炎伴胸痛的咳嗽患者。

（5）支氣管痙攣者——外周性鎮(zhèn)咳藥，如復(fù)方甘草合劑（片）。具有局麻、支氣管平滑肌解痙和呼吸道黏膜保護(hù)作用，可在呼吸道壁形成一層保護(hù)膜，保護(hù)咽部黏膜免受刺激，消除呼吸道炎癥和痰液，緩解咳嗽。（二）注意鎮(zhèn)咳藥的安全性

1.可能出現(xiàn)嗜睡，不可高空作業(yè)、駕駛汽車等。

2.可待因過量使用可產(chǎn)生興奮和驚厥，也具有成癮性，故應(yīng)控制劑量與療程。哺乳期應(yīng)選用最低劑量——否則容易出現(xiàn)極度困倦，呼吸困難。

（三）鎮(zhèn)咳藥應(yīng)避免用于慢性肺部感染（可能引起痰液增稠和在呼吸道滯留）；也避免用于哮喘患者（可能增加呼吸抑制風(fēng)險）。

（四）伴有痰液者應(yīng)與祛痰藥聯(lián)合用藥

對呼吸道伴有大量痰液并阻塞呼吸道的患者，應(yīng)及時用司坦類黏液調(diào)節(jié)劑如羧甲司坦，或祛痰劑如氨溴索，以降低痰液黏度，使痰液易于排出。第二節(jié)祛痰藥一、藥理作用與臨床評價

（一）作用特點——分為五類：

（1）多糖纖維素分解劑：溴己新、氨溴索。

促使黏膜痰中酸性黏蛋白纖維裂解，導(dǎo)致糖蛋白肽鏈斷裂，形成小分子物，減低痰液的黏稠度。

（2）黏痰溶解劑：乙酰半胱氨酸。

吸入后與黏蛋白的雙硫鍵結(jié)合，可使黏蛋白分子裂解，降低痰液的黏稠度，使黏性痰液化而易于咳出。

不僅能溶解白色黏痰，也能溶解膿性痰。對于一般祛痰藥無效者，仍然有效。

（3）含有分解脫氧核糖核酸（DNA）的酶類：

糜蛋白酶、脫氧核糖核酸酶。

促使膿性痰中DNA分解，使膿痰黏度下降。

（4）黏痰調(diào)節(jié)劑：羧甲司坦、厄多司坦。

①分裂黏蛋白、糖蛋白多肽鏈上等分子間的二硫鍵，使分子變小，降低痰液黏度。

②增加黏膜纖毛轉(zhuǎn)運，增加痰液的排出。

③在細(xì)胞水平上影響支氣管腺體的分泌，使低黏度的唾液黏蛋白分泌增加，而高黏度的巖藻黏蛋白生成減少，從而降低痰液的黏滯度。

（5）表面活性劑：

降低痰液表面張力以降低痰液黏稠度，易于咳出。（二）典型不良反應(yīng)（偶見，略）

（三）禁忌證：

1.妊娠初期、哺乳期；

2.胃炎、胃潰瘍；

3.嚴(yán)重肝、腎功能不全者。

（四）藥物相互作用

1.避免與中樞性強(qiáng)效鎮(zhèn)咳藥（可待因、右美沙芬、復(fù)方桔梗片）合用——防止稀化的痰液堵塞氣管。

2.乙酰半胱氨酸不宜與青霉素、頭孢菌素、四環(huán)素類合用（減弱抗菌活性）。必需使用時，可間隔4h或交替用藥。二、用藥監(jiān)護(hù)

（一）注意與鎮(zhèn)咳藥的聯(lián)合應(yīng)用

（1）痰液較多的濕咳——應(yīng)先用或同時應(yīng)用祛痰劑。

（2）對痰液特別多的肺膿腫，應(yīng)慎重給藥，以免痰液排出受阻而滯留于呼吸道內(nèi)或加重感染。

（3）使用司坦類黏液調(diào)節(jié)劑后，暫緩繼用強(qiáng)效鎮(zhèn)咳劑，以免被稀釋的痰液堵塞氣道。

（二）支氣管哮喘引起的咳嗽——合用平喘藥。第三節(jié)平喘藥支氣管哮喘（簡稱哮喘）是由支氣管平滑肌痙攣、氣道阻塞引起。

平喘藥：

1.腎上腺素能β2受體激動劑

2.M膽堿受體阻斷劑

3.磷酸二酯酶抑制劑

4.白三烯受體阻斷劑

5.吸入性糖皮質(zhì)激素

緩解哮喘發(fā)作

有抗炎作用，適用于控制或預(yù)防哮喘發(fā)作。第一亞類β2受體激動劑——控制哮喘急性發(fā)作首選藥。

一、藥理作用與臨床評價

（一）作用特點

①激動呼吸道平滑肌β2受體——激活腺苷酸環(huán)化酶，使細(xì)胞內(nèi)的環(huán)磷腺苷含量增加，游離Ca2+減少——松弛支氣管平滑??；

②激動肥大細(xì)胞β2受體——減少肥大細(xì)胞和嗜堿粒細(xì)胞脫顆粒和介質(zhì)釋放，降低微血管通透性——增加氣道上皮纖毛擺動。1.短效β2受體激動劑——緩解輕、中度急性哮喘癥狀首選藥。

（1）沙丁胺醇——對心臟β1受體激動（增強(qiáng)心率）的作用弱。

（2）特布他林——對β1受體的作用（心臟興奮），極小?？煽诜?。

2.長效β2受體激動劑：福莫特羅、沙美特羅、丙卡特羅、班布特羅、沙丁胺醇控釋片。

不單獨使用，須+吸入性糖皮質(zhì)激素——需要長期用藥者。沙美特羅特別適用于防治夜間哮喘發(fā)作。

不適合初始用于快速惡化的急性哮喘發(fā)作。但福莫特羅可作為氣道痙攣的應(yīng)急緩解藥。（二）典型不良反應(yīng)

1.高劑量——嚴(yán)重的低鉀血癥。

2.震顫（尤其手震顫）、神經(jīng)緊張、頭痛、肌肉痙攣和心悸。

3.長期、單一應(yīng)用——耐藥性（審美疲勞TANG）。

（三）禁忌證：妊娠期。

（四）藥物相互作用

1.不宜合用β受體阻斷劑（普萘洛爾）。

2.與茶堿類藥合用，增強(qiáng)對支氣管平滑肌的松弛作用，不良反應(yīng)也加重。二、用藥監(jiān)護(hù)

（一）合理選擇，正確使用

1.短效藥——急性發(fā)作（3個不宜TANG）。

①不宜長期使用——按需間歇。

②不宜單一使用。

③不宜過量應(yīng)用——骨骼肌震顫、低血鉀、心律紊亂等不良反應(yīng)。

2.緩釋及控釋制劑——反復(fù)發(fā)作和夜間哮喘。

（二）規(guī)范給藥途徑

（1）首選吸入給藥。

（2）靜脈用藥會增加血糖濃度，故糖尿病患者使用需監(jiān)測血糖。第二亞類M膽堿受體阻斷劑

M膽堿受體阻斷劑——異丙托溴銨、噻托溴銨：

——阻斷節(jié)后迷走神經(jīng)通路，降低迷走神經(jīng)興奮性，松弛支氣管平滑肌，并減少痰液分泌。

第二亞類M膽堿受體阻斷劑

M膽堿受體阻斷劑——異丙托溴銨、噻托溴銨：

——阻斷節(jié)后迷走神經(jīng)通路，降低迷走神經(jīng)興奮性，松弛支氣管平滑肌，并減少痰液分泌。

一、藥理作用與臨床評價

（一）作用特點

作用比β2受體激動劑弱，起效也較慢，但不易產(chǎn)生耐藥性，對老年患者的療效不低于年輕患者，適宜用于有吸煙史的老年哮喘患者。

1.異丙托溴銨——用于支氣管哮喘、慢性支氣管炎的維持治療，及COPD輕癥患者短期緩解癥狀。

2.噻托溴銨——長效，適用于可逆性氣道阻塞的維持治療和COPD。不適用于緩解急性支氣管痙攣。

（二）典型不良反應(yīng)

1.過敏（包括皮疹、蕁麻疹和血管性水腫）。

2.口腔干燥與苦味。

3.視物模糊、青光眼。二、用藥監(jiān)護(hù)

（一）提倡聯(lián)合用藥

（1）與β2受體激動劑、磷酸二酯酶抑制劑及吸入性糖皮質(zhì)激素聯(lián)合——夜間哮喘及多痰患者。

（2）哮喘急性發(fā)作——與β2受體激動劑有協(xié)同作用。

（二）監(jiān)護(hù)用藥的安全性

（1）不慎污染眼睛——眼睛疼痛或不適、視物模糊、結(jié)膜充血和角膜水腫并視物有光暈或有色成像等閉角型青光眼征象——使用縮瞳藥（TANG補(bǔ)充：毛果蕓香堿）。

（2）不良反應(yīng)：口干、便秘、瞳孔散大、視物模糊、眼壓升高、眼瞼炎、排尿困難、心悸。第三亞類磷酸二酯酶抑制劑（PDEs）

——茶堿類

不良反應(yīng)多，已降為二線用藥。

一、藥理作用與臨床評價

（一）作用特點

1.抑制磷酸二酯酶活性，降低第二信使環(huán)磷腺苷（cAMP）和環(huán)磷鳥苷（cGMP）的水解，提升細(xì)胞內(nèi)cAMP或cGMP的濃度——（補(bǔ)充TANG）松弛支氣管平滑?。徊⒖梢种泼庖吆脱装Y細(xì)胞。

2.阻斷腺苷受體——對抗腺嘌呤對呼吸道的收縮作用，改善患者膈肌收縮力，減少呼吸肌疲勞，改善肺功能。

3.直接松弛呼吸道平滑肌。

4.增加心排血量；利尿；抑制組胺釋放——抗炎。用于支氣管哮喘和穩(wěn)定期COPD的治療，不適用于哮喘持續(xù)狀態(tài)或急性支氣管痙攣發(fā)作患者。

1.茶堿——用于緩解成人和3歲以上兒童的支氣管哮喘發(fā)作，哮喘急性發(fā)作后的維持治療。

【注意】可致心律失常。

2.氨茶堿：

茶堿和乙二胺復(fù)合物。乙二胺可增強(qiáng)茶堿的水溶性、生物利用度和作用強(qiáng)度。

用于支氣管哮喘、喘息性支氣管炎、慢性阻塞性肺疾病、急性心功能不全和心源性哮喘。

很少用于哮喘重度發(fā)作。

【注意】可使青霉素滅活或失效，不宜合用。

3.多索茶堿：

作用較氨茶堿強(qiáng)10～15倍，并有鎮(zhèn)咳作用。

不阻斷腺苷受體，較少引起中樞、胃腸道和心血管不良反應(yīng)。

4.二羥丙茶堿：

平喘作用只有氨茶堿的1/10，對心臟和神經(jīng)系統(tǒng)的影響較小，尤其適用于伴心動過速的哮喘患者。

（二）典型不良反應(yīng)（多、嚴(yán)重）

常見：過度興奮、煩躁、呼吸急促、震顫和眩暈。

發(fā)熱、驚厥、心動過速、嚴(yán)重心律失常、陣發(fā)性痙攣，嚴(yán)重者甚至呼吸、心跳驟停而致死。

（三）藥物相互作用

1.與糖皮質(zhì)激素——協(xié)同——尤其適用于預(yù)防夜間哮喘發(fā)作和夜間咳嗽。

2.與普萘洛爾——拮抗。二、用藥監(jiān)護(hù)

（一）監(jiān)測血漿藥物濃度

有效血漿濃度（5～20μg/ml）與中毒藥物濃度（大于20μg/ml）比較接近，難以掌握，應(yīng)監(jiān)測茶堿血漿濃度——你，想起了誰？TANG：洋地黃類。

（二）注意不同給藥途徑的差異

（1）空腹口服，吸收較快。

（2）保留灌腸給藥吸收迅速，但可引起局部刺激，多次給藥可致藥物在體內(nèi)蓄積，引起毒性反應(yīng)。

（3）肌內(nèi)注射可刺激注射部位，引起疼痛、紅腫，目前已少用。靜脈注射需稀釋。

（三）服用時間

茶堿類白日吸收快，而晚間吸收較慢——采取日低夜高的給藥劑量。多數(shù)以臨睡前服用為佳。

但氨茶堿早晨7點服用效果最好，毒性最低——宜于晨服。第四亞類白三烯受體阻斷劑

常用：孟魯司特和扎魯司特。

一、藥理作用與臨床評價

（一）作用特點

白三烯——白細(xì)胞趨化劑和激動劑，可引起氣道平滑肌收縮，增加血管通透性，增加黏液分泌，促進(jìn)嗜酸性粒細(xì)胞在氣道聚集，并能促進(jìn)氣道結(jié)構(gòu)細(xì)胞的增殖，從而參與氣道重塑——哮喘發(fā)病機(jī)制中最重要的炎癥介質(zhì)之一。

白三烯受體阻斷劑——抑制白三烯與受體結(jié)合——緩解哮喘癥狀。

可單獨應(yīng)用于輕度、持續(xù)哮喘，尤其適用于——阿司匹林哮喘、運動性哮喘、無法應(yīng)用或不愿使用吸入性糖皮質(zhì)激素，以及伴有過敏性鼻炎的哮喘患者。

1.孟魯司特——15歲以上哮喘患者的預(yù)防和長期治療。

2.扎魯司特（二）典型不良反應(yīng)

常見：嗜酸性粒細(xì)胞增多、血管炎性皮疹、心肺系統(tǒng)異?；蚰┥疑窠?jīng)異常。

腹痛、頭痛、過敏反應(yīng)（蕁麻疹和血管性水腫）、肢體水腫、肝臟轉(zhuǎn)氨酶AST及ALT升高、高膽紅素血癥。

（三）禁忌證

1.哺乳期。2.肝功能不全者。二、用藥監(jiān)護(hù)

（一）急性哮喘發(fā)作不宜應(yīng)用

白三烯受體阻斷劑——起效緩慢，作用較弱，連續(xù)應(yīng)用4周后才見療效，且有蓄積性，僅適用于輕、中度哮喘和穩(wěn)定期的控制，或合用以減少其他藥的劑量。

（二）提倡聯(lián)合應(yīng)用糖皮質(zhì)激素第五亞類吸入性糖皮質(zhì)激素

一、藥理作用與臨床評價

（一）作用特點

哮喘的病理基礎(chǔ)——慢性非特異性炎癥。

糖皮質(zhì)激素——強(qiáng)大抗炎功能，是控制氣道炎癥、控制哮喘癥狀、預(yù)防哮喘發(fā)作的最有效藥物，是哮喘長期控制的首選藥。

但不能根治。

1.丙酸倍氯米松

2.丙酸氟替卡松，全身不良反應(yīng)較小，目前成為國外防治慢性哮喘的最常用藥。適用于12歲及以上患者預(yù)防用藥和維持治療。

3.布地奈德：只需每日一次，依從性較好。用于支氣管哮喘的長期控制。

（二）典型不良反應(yīng)——詳見糖皮質(zhì)激素部分。

1.口腔及咽喉部的念珠菌定植與感染（鵝口瘡）、聲音嘶啞、咽喉部不適。

2.皮膚瘀斑、骨密度降低、腎上腺功能抑制。

3.兒童長療程用藥影響生長發(fā)育與性格，出現(xiàn)生長發(fā)育遲緩與活動過度、易激怒的傾向。

4.輕度增加青光眼、白內(nèi)障的危險。

5.反常性的支氣管異常痙攣伴哮喘加重?；仡櫍═ANG）糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)不良反應(yīng)A.庫欣綜合征——腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)綜合征

B.誘發(fā)三高

C.誘發(fā)潰瘍

D.誘發(fā)感染

E.誘發(fā)