心臟起搏基礎(chǔ)

心臟起搏基礎(chǔ)起搏器發(fā)展史1958年10月8日，瑞典斯德哥爾摩市的Karolinska醫(yī)院的胸外科醫(yī)生AkeSenning醫(yī)生和工程師RuneElmqvist為患有完全性房室傳導(dǎo)阻滯，曾多次發(fā)生阿斯綜合征的ArenLarsson植入了世界上首臺(tái)人工心臟起搏器。左起依次為工程師RuneElmqvist醫(yī)生AkeSenning和患者ArenLarsson2020/11/32Larsson先生植入的第一臺(tái)起搏器只工作了3個(gè)小時(shí)，第二天便進(jìn)行了更換。Larsson一生共植入了22臺(tái)心臟起搏器，直至2001年因癌癥去世，享年86歲。起搏器不僅使他擺脫了因緩慢性心律失常死亡的危險(xiǎn)，更保證了他的長(zhǎng)壽以及和健康人一樣的生活。2020/11/331995年起搏閾值自動(dòng)奪獲型起搏器1978年Furman植入世界首例DDD起搏器1975年Cammilli提出感知呼吸的頻率適應(yīng)性起搏1958AkeSenning年植入世界首臺(tái)起搏器1963年Nathan應(yīng)用VAT心房同步起搏1964年Castellanos等成功研究心室按需起搏器固定頻率起搏按需起搏生理性起搏自動(dòng)化起搏時(shí)代2020/11/34起搏器的基本結(jié)構(gòu)脈沖發(fā)生器電極2020/11/352020/11/362020/11/372020/11/38單極起搏和雙極起搏2020/11/39雙極起搏和單極起搏2020/11/310起搏器的用途緩慢性心律失常充血性心力衰竭→CRT肥厚型心肌病神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥室速、室顫→ICD2020/11/311起搏器的NBG編碼系統(tǒng)盡管也能同時(shí)起搏左、右心室，但室間隔起搏不視為多部位起搏2020/11/312起搏器的基本功能起搏功能指起搏器能夠根據(jù)設(shè)定的程序規(guī)律發(fā)放電脈沖，使心臟除極的功能。感知功能指起搏器能“探查”到心臟自身的電活動(dòng)，并根據(jù)程序的設(shè)定啟動(dòng)或阻止起搏器自身發(fā)放電脈沖的功能。2020/11/313起搏器的基本功能觸發(fā)/抑制觸發(fā)：在雙腔起搏器中，當(dāng)心房電極感知到自身心房的電活動(dòng)后，在設(shè)定時(shí)間內(nèi)，如果心室電極不能感知到心室的電活動(dòng)，則由起搏器向心室電極發(fā)出起搏脈沖，起搏心室。抑制：當(dāng)心房/心室電極感知到心臟自身的電活動(dòng)后，則阻止該電極再繼續(xù)向心房/心室發(fā)出起搏脈沖。2020/11/314單腔起搏和雙腔起搏2020/11/315起搏器的適應(yīng)證2020/11/316竇房結(jié)功能障礙：Ⅰ類：①竇房結(jié)功能障礙導(dǎo)致有癥狀的心動(dòng)過(guò)緩，包括頻繁有癥狀的竇停；必須使用某些藥物治療，而這些藥物引起或加重心動(dòng)過(guò)緩并產(chǎn)生癥狀者。②竇房結(jié)變時(shí)性功能不良引起癥狀者。Ⅱa類：①自發(fā)或藥物誘發(fā)的竇房結(jié)功能低下，心率＜40bpm，雖有心動(dòng)過(guò)緩的癥狀，但未證實(shí)癥狀與心動(dòng)過(guò)緩有關(guān)。②無(wú)法解釋原因的暈厥，存在竇房結(jié)功能異常，或電生理檢查誘發(fā)者。2020/11/317竇房結(jié)功能障礙：IIb類：清醒狀態(tài)下心率長(zhǎng)期低于40bpm，但癥狀輕微。III類：無(wú)癥狀的患者，包括長(zhǎng)期應(yīng)用藥物所致的竇性心動(dòng)過(guò)緩；雖有類似心動(dòng)過(guò)緩癥狀，但證實(shí)并非由竇性心動(dòng)過(guò)緩引起者；非必須應(yīng)用的藥物引起的有癥狀的心動(dòng)過(guò)緩。2020/11/318房室阻滯Ⅰ類：任何解剖水平的三度和高二度房室阻滯，伴有任一下列情況者：由于房室阻滯導(dǎo)致的有癥狀的心動(dòng)過(guò)緩由于心律失?；蚱渌t(yī)療情況需用藥物治療，而這些藥物能導(dǎo)致癥狀性心動(dòng)過(guò)緩證明心室停搏≥3s，或者清醒時(shí)逸搏心率＜40bpm，無(wú)癥狀者房室結(jié)導(dǎo)管消融后心臟手術(shù)后房室阻滯已無(wú)恢復(fù)希望神經(jīng)肌肉疾患伴有房室阻滯，例如肌緊張性肌萎縮，Kearns-Sayre綜合征，Erb氏肌萎縮（肢-帶），腓骨肌萎縮等，不論有無(wú)癥狀，因?yàn)檫@些基本具有不可預(yù)測(cè)的進(jìn)展性房室傳導(dǎo)疾病二度房室阻滯，不論其類型與阻滯位置，有心動(dòng)過(guò)緩癥狀。2020/11/319房室阻滯Ⅱa類任何解剖水平的三度房室阻滯，無(wú)癥狀，但清醒時(shí)平均心率為40bpm或稍快，特別是伴有心臟擴(kuò)大，或左心功能障礙。二度Ⅱ型房室阻滯伴以窄QRS波。（如伴寬QRS波則成為Ⅰ類適應(yīng)癥）。無(wú)癥狀的His束內(nèi)或His束下的二度Ⅰ型房室阻滯。（通常為電生理檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)）一度或二度房室阻滯，伴有類似起搏器綜合征，經(jīng)臨時(shí)性房室順序起搏證明可以消除該癥狀。2020/11/320房室阻滯Ⅱb類顯著的一度房室阻滯（＞0.3s），伴有左心功能障礙及充血性心力衰竭癥狀，縮短AV間期可以改善其血液動(dòng)力學(xué)，可能是通過(guò)其降低左房充盈壓的緣故。神經(jīng)肌肉疾患伴有房室阻滯，例如肌緊張性肌萎縮，Kearns-Sayre綜合征，Erb氏肌萎縮（肢-帶），腓骨肌萎縮等，伴有任何程度的房室阻滯，不論有無(wú)癥狀，因?yàn)檫@些基本具有不可預(yù)測(cè)的進(jìn)展性房室傳導(dǎo)疾?、箢悷o(wú)癥狀的一度房室阻滯無(wú)癥狀的二度房室阻滯，位于His束以上房室阻滯可恢復(fù)或不大可能復(fù)發(fā)2020/11/321束支阻滯Ⅰ類雙分支或三分支阻滯伴間歇性三度房室阻滯雙分支或三分支阻滯伴二度Ⅱ型房室阻滯交替性雙束支阻滯Ⅱa類在其他可能因素被排除后，不能證實(shí)歸因于房室阻滯的暈厥電生理檢查中發(fā)現(xiàn)HV間期顯著延長(zhǎng)（＞100ms）的無(wú)癥狀病人。電生理檢查中由心房起搏引起的非生理性His束水平以下阻滯2020/11/322束支阻滯Ⅱb類神經(jīng)肌肉疾患伴有房室阻滯，例如肌緊張性肌萎縮，Kearns-Sayre綜合征，Erb氏肌萎縮（肢-帶），腓骨肌萎縮等所致的各種程度的分支阻滯Ⅲ類不伴房室阻滯或無(wú)癥狀的分支阻滯無(wú)癥狀的伴一度房室阻滯的分支阻滯2020/11/323對(duì)于緩慢性心律失常，除在少數(shù)情況下外，更多的是強(qiáng)調(diào)癥狀相關(guān)性。在起搏治療的過(guò)程中，強(qiáng)調(diào)竇律優(yōu)先、自身優(yōu)先的原則。2020/11/324充血性心力衰竭NYHA心功能Ⅲ～Ⅳ級(jí)；伴有室內(nèi)阻滯，QRS≥130ms；左心室舒張末內(nèi)徑≥55mm；LVEF≤35%。2020/11/325與緩慢性心律失常相反，CRT治療中強(qiáng)調(diào)的是起搏器優(yōu)先。2020/11/326術(shù)前準(zhǔn)備2020/11/327全面了解病史及臨床資料，準(zhǔn)確掌握適應(yīng)癥。術(shù)前查血常規(guī)，DIC，肝腎功能抗生素皮試手術(shù)部位剃毛及清潔處理（做雙側(cè)胸部皮膚準(zhǔn)備）術(shù)前不宜過(guò)于飽餐建立靜脈通路接受抗血小板的患者，術(shù)前停阿司匹林、氯吡格雷至少7天，檢查PT、INR在正常范圍內(nèi)，術(shù)后24～48小時(shí)恢復(fù)使用，必要時(shí)可使用低分子肝素替代治療，手術(shù)當(dāng)日停用手術(shù)當(dāng)日停用所有活血化瘀類中成藥術(shù)前30分鐘靜滴抗生素(首選頭孢唑啉)。2020/11/328術(shù)后常規(guī)2020/11/329即刻復(fù)查心電圖，血常規(guī)，電解質(zhì)。局部制動(dòng)12小時(shí)，沙袋壓迫6-8小時(shí)。臥床休息3天。逐漸增加活動(dòng)范圍。鼓勵(lì)患者下肢適當(dāng)活動(dòng)，術(shù)后24小時(shí)開始使用低分子肝腎，預(yù)防下肢血栓。靜滴抗生素2-3天。出院前復(fù)查動(dòng)態(tài)心電圖。2020/11/330術(shù)后常見并發(fā)癥及處理2020/11/331囊袋出血：對(duì)于局部淤血可嚴(yán)密觀察，血腫如張力不大盡量保守治療，令患者自行吸收。如必須穿刺或切開引流，一定要在嚴(yán)密的無(wú)菌條件下進(jìn)行，避免血腫感染。2020/11/332感染：因可能導(dǎo)致感染性心內(nèi)膜炎，不論局部或全身感染均要嚴(yán)格重視，發(fā)現(xiàn)后立即加強(qiáng)抗生素治療。局部感染，可以考慮局部嚴(yán)格清創(chuàng)后原部位再次植入起搏器，必要時(shí)拔出起搏器電極，在其他部位重新植入起搏器。目前多數(shù)作者傾向于后一種做法。2020/11/333電極脫位：表現(xiàn)為術(shù)后出現(xiàn)起搏或感知功能障礙。早期脫位可重新植入電極，如發(fā)生在植入后期，可首先改變程控參數(shù)，增加輸出電壓和感知靈敏度。若不能解決，應(yīng)盡早重新進(jìn)行電極復(fù)位。2020/11/334DDD起搏器的兩個(gè)概念上限跟蹤頻率：當(dāng)發(fā)生快速性房性心律失常的時(shí)候，起搏器只會(huì)在一定范圍內(nèi)下傳心房的沖動(dòng)。多數(shù)起搏器默認(rèn)的上限跟蹤頻率是110次/分自動(dòng)模式轉(zhuǎn)換：在陣發(fā)房顫的患者，房顫發(fā)作時(shí)起搏器可自動(dòng)轉(zhuǎn)換為VVI模式工作，從而避免心室率過(guò)快。2020/11/335常見起搏器心電圖的判讀2020/11/336起搏間期和逸搏間期2020/11/337起搏融合波和假性融合波2020/11/338右室心尖部起搏心電圖2020/11/339右室流出道起搏心電圖2020/11/340VVI起搏器心電圖2020/11/341感知功能不良2020/11/342感知過(guò)度2020/11/343起搏不良2020/11/344DDD起搏器心電圖2020/11/3452020/11/346不同AV間期的相應(yīng)心