臨床聽力學(xué)檢查合理應(yīng)用及常見錯(cuò)誤分析(新)課件

臨床聽力學(xué)檢查合理應(yīng)用

及常見錯(cuò)誤分析

中山大學(xué)附屬第二醫(yī)院耳鼻喉—頭頸外科

楊海弟

臨床聽力學(xué)檢查合理應(yīng)用

及常見錯(cuò)誤分析

中1常用臨床聽力學(xué)檢查項(xiàng)目主觀聽閾測(cè)聽：純音聽閾、言語(yǔ)測(cè)聽、小兒行為測(cè)聽聲導(dǎo)抗測(cè)聽誘發(fā)電位測(cè)聽：ABR、ASSR耳聲發(fā)射前庭功能檢測(cè)皮層誘發(fā)電位常用臨床聽力學(xué)檢查項(xiàng)目主觀聽閾測(cè)聽：純音聽閾、言語(yǔ)測(cè)聽、2需要臨床聽力學(xué)檢查的三大耳科癥狀聽力損失眩暈耳鳴這類疾病的診斷都離不開臨床聽力學(xué)檢測(cè)需要臨床聽力學(xué)檢查的三大耳科癥狀聽力損失3聽力損失：程度及性質(zhì)（1）純音測(cè)聽:是全球聽閾測(cè)試的金標(biāo)準(zhǔn)確定聽力損失的分級(jí)（根據(jù)PTA氣導(dǎo)閾值)確定聽力損失類型:傳導(dǎo)性、感音神經(jīng)性、混合性確定聽力曲線類型：上升型、下降型、平坦型、峰型、谷型、不規(guī)則型等適用范圍:6歲以上兒童和成年人缺點(diǎn)：主觀、6歲以下可能不配合聽力損失：程度及性質(zhì)（1）純音測(cè)聽:是全球聽閾測(cè)試的金標(biāo)準(zhǔn)4（2）擴(kuò)展高頻聽力測(cè)試:是普通純音測(cè)聽的有意義補(bǔ)充，能敏感反映早期高頻聽力損失有下列情況考慮選用：早期噪音接觸史患者高頻耳鳴患者言語(yǔ)識(shí)別率下降者懷疑耳毒性藥物早期損傷者（2）擴(kuò)展高頻聽力測(cè)試:是普通純音測(cè)聽的有意義補(bǔ)充，能敏感反5

(3)小兒行為測(cè)聽

行為觀察測(cè)聽(BOA)—6月齡以下

視覺強(qiáng)化測(cè)聽(VRA)—0.5~2歲或更大

游戲測(cè)聽(PA)—2歲以上

(3)小兒行為測(cè)聽

行為觀察測(cè)聽(BOA)—6月齡以6(4)其他確定閾值的方法ABR:最常用的檢查客觀聽閾的方法之一,但頻率性差，只反映高頻(2kHz~4kHz)聽力情況；短純音ABR具有一定頻率特異性；閾值升高，各波潛伏期延長(zhǎng)，波間期不變——傳導(dǎo)性；閾值和各波潛伏期、波間期變化多樣——蝸性病變；閾值升高，波間期延長(zhǎng)——蝸后性病變多頻穩(wěn)態(tài)誘發(fā)電位（ASSR）：是一種具有頻率特性的客觀測(cè)聽方法,在睡眠狀態(tài)下反應(yīng)結(jié)果穩(wěn)定,據(jù)此測(cè)試可以得到較全面的聽力學(xué)資料,但穩(wěn)定性欠缺40Hz相關(guān)電位：客觀聽閾檢查，可在睡眠下完成，在低頻(500Hz,1k,2kHz)接近主觀聽閾,有助了解低頻殘余聽力,助聽器選配及早期語(yǔ)言訓(xùn)練；與ABR結(jié)合了解感音神經(jīng)性聾患者全頻聽力情況(4)其他確定閾值的方法7確定言語(yǔ)聽閾及言語(yǔ)識(shí)別率

言語(yǔ)測(cè)聽比純音測(cè)聽更真實(shí)反映有意義聽力程度,與聽覺中樞功能有密切相關(guān)了解安靜環(huán)境和噪聲下言語(yǔ)接受閾及言語(yǔ)識(shí)別率患者能聽見聲音但無(wú)法理解意思，純音測(cè)聽提示純音聽閾與言語(yǔ)理解力不成比例下降——需考慮聽神經(jīng)病；長(zhǎng)期耳聾患者純音聽閾可能改變不明顯，但言語(yǔ)識(shí)別率明顯下降——聽覺剝奪效應(yīng)；純音聽閾而且客觀聽閾檢查正?！蚤]癥或聽覺中樞病變確定言語(yǔ)聽閾及8聽力損失：定位定因（1）聲導(dǎo)抗鼓室圖外耳道容積靜態(tài)聲順鼓室圖峰壓鼓室圖寬度分型：A、As、Ad、B、C(Jerger,1970;Liden,1974)聽力損失：定位定因（1）聲導(dǎo)抗9鼓膜菲薄或聽骨鏈中斷正常鼓室壓圖鐙骨固定、鼓室硬化鼓室積液或鼓室內(nèi)有肉芽、膽脂瘤等填塞早期分泌性中耳炎或咽鼓管功能不良鼓膜菲薄或正常鼓室壓圖鐙骨固定、鼓室硬化鼓室積液或鼓室內(nèi)有肉10鐙骨肌反射----了解有無(wú)重振和幫助定位及定性診斷

聲衰減陰性：蝸性病變；聲衰減陽(yáng)性：蝸后病變由聲反射閾來估算聽閾Metz重振（聲反射閾-聽閾≤60dB

中耳傳導(dǎo)性聽力損失(倒L型聲反射）蝸性傳導(dǎo)性聽力損失（鐙骨肌反射正常）耳蝸性病變(對(duì)角式聲反射)蝸后病變（聽神經(jīng)瘤）(對(duì)角式聲反射)鐙骨肌反射----了解有無(wú)重振和幫助定位及定性診斷由聲反射閾11（2）腦干聽覺誘發(fā)電位（ABR）對(duì)聽神經(jīng)到腦干聽覺通路的病變進(jìn)行定位參考診斷臨床聽力學(xué)檢查合理應(yīng)用及常見錯(cuò)誤分析(新)課件12聽神經(jīng)遠(yuǎn)端聽神經(jīng)近端耳蝸核附近上橄欖核外側(cè)丘系內(nèi)側(cè)膝狀體聽放射各波有相對(duì)明確部位的神經(jīng)沖動(dòng)來源，通過閾值、波間期及潛伏期等可幫助鑒別中耳疾病、內(nèi)耳疾病、蝸后疾病，也可用于新生兒聽力篩查、偽聾鑒別、醫(yī)療鑒定等聽神經(jīng)遠(yuǎn)端聽神經(jīng)近端耳蝸核附近上橄欖核外側(cè)丘系內(nèi)側(cè)膝狀體聽放13常規(guī)ABR的缺點(diǎn)：采用Click聲,頻率性差，只反映高頻聽力情況；不能反映全部聽覺通路情況。反映聽神經(jīng)動(dòng)作電位的同步放電，對(duì)聽神經(jīng)病的診斷有重要意義與40HZ相關(guān)電位結(jié)合可了解全頻聽力情況,有助了解殘余聽力情況,特別是兒童助聽器的選配和調(diào)試進(jìn)展：短純音ABR——頻率特異性高通濾過ABR——膜迷路水腫切跡噪音掩蔽ABR——微小聽神經(jīng)瘤高低速率ABR——內(nèi)聽動(dòng)脈缺血常規(guī)ABR的缺點(diǎn)：采用Click聲,頻率性差，只反映高頻聽力14

正常中耳情況下一些ABR波存在/缺失的分析

病變損傷部位ABR類型耳蝸聽神經(jīng)腦干無(wú)反應(yīng)（聽力差）√√√無(wú)反應(yīng)（聽力相對(duì)正常）√√僅Ⅰ波存在√√僅Ⅰ、Ⅱ波存在 √僅Ⅰ、Ⅲ波存在√僅Ⅴ波存在（潛伏期正常）√僅Ⅴ波存在（潛伏期延長(zhǎng)）√√√僅Ⅲ、Ⅴ波存在（潛伏期正常）√僅Ⅲ、Ⅴ波存在（潛伏期延長(zhǎng)）√√當(dāng)異常結(jié)果大于等于2項(xiàng)時(shí)，可能是上述病變中一個(gè)或多個(gè)部位的共同表現(xiàn)正常中耳情況下一些ABR波存在/缺失的分析15衍生帶ABR：可提高蝸后占位的診斷率，提高微小聽神經(jīng)瘤的檢出率，常規(guī)ABR正?？赡苈┰\小聽神經(jīng)瘤，由于click聲ABR缺乏頻率特異性，對(duì)未壓迫2000~4000HZ聽神經(jīng)纖維的小聽神經(jīng)瘤可能出現(xiàn)陰性結(jié)果衍生帶ABR：可提高蝸后占位的診斷率，提高微小聽神經(jīng)瘤的檢16臨床聽力學(xué)檢查合理應(yīng)用及常見錯(cuò)誤分析(新)課件17yesyesyesNoNoyesNoNoyesyesyesNoNoyesNoNo18(3)耳聲發(fā)射確定耳蝸外毛細(xì)胞的功能敏感檢測(cè)，任何病變累及耳蝸引起的聽力損失,都會(huì)引起耳聲發(fā)射的下降或消失，有助于鑒別蝸性或蝸后性聾，特別對(duì)于聽神經(jīng)病、梅尼埃病、突聾、聽覺有害因素的聽力學(xué)監(jiān)測(cè)和職業(yè)病防護(hù)、老年病研究、新生兒聽力篩查等有較大意義對(duì)側(cè)白噪音掩蔽試驗(yàn)：反映外側(cè)橄欖耳蝸束功能了解聽覺傳出功能——聽神經(jīng)病對(duì)側(cè)白噪音掩蔽效應(yīng)消失由于耳聲發(fā)射過于敏感而且需經(jīng)過中耳聽骨鏈等傳導(dǎo)，容易受中耳因素影響，所以不能DPOAE異常而排除聽神經(jīng)病，可能是由于中耳病變（鼓室負(fù)壓或分泌性中耳炎等）引起DPOAE異常，需行聲導(dǎo)抗排除中耳疾病及不經(jīng)過中耳的傳導(dǎo)的CM加以鑒別是否真正的耳蝸外毛細(xì)胞受損(3)耳聲發(fā)射確定耳蝸外毛細(xì)胞的功能敏感檢測(cè)，任何病變累及耳19(4)耳蝸電圖耳蝸電圖（EcochG)是指從耳蝸近場(chǎng)記錄到的誘發(fā)活動(dòng)，包括：1.聽神經(jīng)動(dòng)作電位（AP）2.耳蝸微音電位（CM）3.總和電位（SP）用于梅尼埃病、突發(fā)性聾、其他感音神經(jīng)性聾等，了解有無(wú)迷路水腫，當(dāng)-sp/Ap>0.4，提示膜迷路水腫AP波反應(yīng)螺旋神經(jīng)節(jié)功能及聽神經(jīng)功能，有助定位診斷或幫助確定ABR的Ⅰ波，計(jì)算各波潛伏期或波間期(4)耳蝸電圖20耳蝸電圖的其他應(yīng)用判斷預(yù)后:突聾病人當(dāng)SP/AP比值大于0.4或AP幅度較大時(shí)（在正常幅度以內(nèi)），一般愈后較好，當(dāng)SP、CAP波均消失時(shí)，一般愈后效果差術(shù)中監(jiān)護(hù):

可用于后顱窩手術(shù)、內(nèi)淋巴囊減壓術(shù)等術(shù)中耳蝸和聽神經(jīng)功能的監(jiān)護(hù)甘油試驗(yàn):將耳蝸電圖的檢查與甘油測(cè)試結(jié)合在一起，以便測(cè)試SP、AP波在脫水狀態(tài)及未脫水狀態(tài)的變化，提高甘油試驗(yàn)的陽(yáng)性率外淋巴瘺的診斷：正常耳的SP的振幅值相對(duì)很小，發(fā)生外淋巴漏時(shí)，體位改變可使AP與SP的幅值與比值隨之改變耳蝸電圖的其他應(yīng)用判斷預(yù)后:突聾病人當(dāng)SP/AP比值大于0.21(5)閾上功能測(cè)試——響度重振檢測(cè)有無(wú)重振、病理性適應(yīng)和聽覺疲勞重振陽(yáng)性多為蝸性改變,陰性多表示蝸后病變懷疑耳蝸病變患者—梅尼埃病排除蝸后病變—聽神經(jīng)瘤(5)閾上功能測(cè)試——響度重振22（6）咽鼓管功能檢查鼓膜完整者：觀察吞咽和鼓氣后鼓壓導(dǎo)抗曲線峰壓點(diǎn)的動(dòng)態(tài)變化。咽鼓管功能正常鼓室（瞬間）壓力為±25mmH2O。吹張→通暢→正壓鼓室導(dǎo)抗→幾次吞咽→測(cè)試，峰壓點(diǎn)快回原位屬正常，壓力不能復(fù)原表示阻塞。吞咽和鼓氣后峰壓值之差＞25dapa咽鼓管功能正常;＜10dapa或無(wú)變化咽鼓管功能不良（6）咽鼓管功能檢查23鼓膜穿孔者：采取壓力吞咽鼓壓導(dǎo)抗測(cè)試鼓膜穿孔的咽鼓管功能與鼓室成型術(shù)后效果密切相關(guān)

咽鼓管通暢咽鼓管部分通暢咽鼓管不通暢鼓膜穿孔者：采取壓力吞咽鼓壓導(dǎo)抗測(cè)試咽鼓管通暢咽鼓管部分通暢24分析臨床聽力結(jié)果易導(dǎo)致的

常見錯(cuò)誤和應(yīng)注意的問題一、純音測(cè)聽

1、影子曲線：氣導(dǎo)和骨導(dǎo)未進(jìn)行掩蔽影響閾值及聽力損失程度的分級(jí)，聽力結(jié)果好于實(shí)際聽力。差耳得到的聽力曲線與好耳相似，但在每個(gè)頻率相差耳間衰減值，影響臨床和聽力學(xué)方面進(jìn)行不恰當(dāng)?shù)奶幚怼?/p>

2、掩蔽不足：得到的聽閾結(jié)果比實(shí)際聽閾好，影響耳聾程度的判斷3、掩蔽過度：相當(dāng)于同側(cè)掩蔽，噪聲將掩蓋測(cè)試信號(hào)，得到比真實(shí)閾值差的聽閾結(jié)果分析臨床聽力結(jié)果易導(dǎo)致的

常見錯(cuò)誤和應(yīng)注意的問題一、純音測(cè)聽25

4、骨導(dǎo)未掩蔽：神經(jīng)性耳聾做出傳導(dǎo)性耳聾結(jié)果可能影響診斷而導(dǎo)致采取錯(cuò)誤治療手段，如進(jìn)行手術(shù)探查音叉試驗(yàn)進(jìn)行鑒別：幫助鑒別神經(jīng)性還是傳導(dǎo)性耳聾以及是否存在聽力損失以及聽力損失中是否有傳導(dǎo)性成分測(cè)試項(xiàng)目目的音叉頻率和放置部位患者任務(wù)結(jié)果分析Rinnertest

判斷耳聾是傳導(dǎo)256、512、1024HZ音叉柄聽不到骨導(dǎo)后是否能陽(yáng)性：氣導(dǎo)時(shí)間長(zhǎng)（AC＞BC）還是感音神經(jīng)性先置于乳突，然后置于距耳廓聽到氣導(dǎo)——正常聽力或感音神經(jīng)性耳聾

3厘米處陰性：骨導(dǎo)時(shí)間長(zhǎng)（AC＜BC）

——傳導(dǎo)性耳聾Webertest

判斷單側(cè)或雙側(cè)耳聾512HZ置于前額或指出哪只耳聽到聲音聲音定位于差耳為

是傳導(dǎo)還是感音神經(jīng)前切牙中間1、好耳感音神經(jīng)性2、差耳傳導(dǎo)性3、中間不確定Bingtest

判斷耳聾是傳導(dǎo)音叉柄置于乳突堵耳時(shí)是否聽到1、聲音變大——正?；蛏窠?jīng)性還是感音神經(jīng)性1、不堵耳聲音變大

2、堵耳2、聲音無(wú)變化——有傳導(dǎo)性成分

4、骨導(dǎo)未掩蔽：神經(jīng)性耳聾做出傳導(dǎo)性耳聾結(jié)果265、掩蔽難題：對(duì)于雙側(cè)傳導(dǎo)性聽力損失的掩蔽，因?yàn)殡p側(cè)氣導(dǎo)差，初始掩蔽級(jí)會(huì)很大，而雙側(cè)骨導(dǎo)很好又容易產(chǎn)生交叉聽覺和過度掩蔽，所以雙側(cè)氣骨導(dǎo)都無(wú)法掩蔽。如雙側(cè)耳硬化癥的患者。解決方法：采用插入式耳機(jī)，可以增加耳間衰減30~40DB，通過增大耳間衰減而減少掩蔽過度發(fā)生的可能。6、高頻氣導(dǎo)聽力陡降（一般發(fā)生在6000或8000HZ）：可能是壓耳式耳機(jī)導(dǎo)致外耳道塌陷引起，更換插入式耳機(jī)高頻聽力恢復(fù)7、內(nèi)耳性傳導(dǎo)性耳聾：梅尼埃病、前庭大導(dǎo)水管、X性染色體遺傳性耳聾等可出現(xiàn)內(nèi)耳性傳導(dǎo)性聾，但鐙骨肌存在可與中耳傳導(dǎo)性聾鑒別8、偽聾：不穩(wěn)定性、純音聽閾與言語(yǔ)接受閾不符合、無(wú)交叉聽覺（不加掩蔽雙耳骨導(dǎo)聽閾之差大于15DB）對(duì)必須采取客觀學(xué)檢查如聲反射閾及ABR等進(jìn)行綜合判斷臨床聽力學(xué)檢查合理應(yīng)用及常見錯(cuò)誤分析(新)課件279、假性骨導(dǎo)聽閾下降

（1）Carhart切跡：耳硬化癥2000HZ或4000HZ骨導(dǎo)聽閾下降，可能是由于鐙骨足板固定影響聽骨鏈的慣性機(jī)制，人類的聽骨鏈共振頻率為2000HZ左右有關(guān)，表現(xiàn)為類似耳蝸聽敏度下降的假象（2）堵耳效應(yīng)：佩帶氣導(dǎo)耳機(jī)壓迫導(dǎo)致外耳道或耵聹栓塞可引起堵耳效應(yīng)，導(dǎo)致骨導(dǎo)閾值下降，該效應(yīng)在低頻明顯。改用插入式耳機(jī)或清除耵聹后可恢復(fù)（3）聽骨鏈中斷：同耳硬化癥類似，鼓膜和聽骨鏈的慣性作用減少，可引起骨導(dǎo)閾值明顯升高，特別是2000HZ明顯，聲導(dǎo)抗鼓室壓圖表現(xiàn)為Ad圖可與耳硬化癥鑒別9、假性骨導(dǎo)聽閾下降28二、聲導(dǎo)抗臨床上鼓室壓圖B型容易誤診為分泌性中耳炎,這時(shí)需注意耳道等效容積(成人0.5~1.5ml，兒童0.6~0.8ml)a為:B型鼓室壓圖+正常耳道等效容積,提示中耳積液或錘骨固定b為:B型鼓室壓圖+小于正常耳道等效容積：可能是探頭位置放置不當(dāng)，頂壁接觸外耳道壁或耵聹堵塞探頭或耳道。調(diào)整探頭位置或清除耵聹后鼓室圖可恢復(fù)正常，檢測(cè)前應(yīng)常規(guī)檢查外耳道，清除耵聹。c為:B型+大于正常耳道等效容積,提示可能存在鼓膜穿孔或鼓膜置管通暢導(dǎo)致耳道和中耳腔相通。檢查前應(yīng)常規(guī)耳內(nèi)鏡檢查，排除鼓膜穿孔.二、聲導(dǎo)抗29鼓室峰值向著初始?jí)毫Ψ较蛞苿?dòng)，兩個(gè)鼓室圖中峰值壓超過200dapa（正常為9~50dapa）：提示可能為鼓膜小穿孔造成氣壓泄露現(xiàn)象上圖為壓力從正到負(fù),峰值出現(xiàn)在正向;下圖當(dāng)壓力變?yōu)閺呢?fù)到正,則峰值出現(xiàn)在負(fù)向。兩鼓室圖都出現(xiàn)鋸齒狀尾部，表示在鼓膜針尖樣穿孔的邊緣壓力出現(xiàn)波動(dòng)鼓室峰值向著初始?jí)毫Ψ较蛞苿?dòng)，兩個(gè)鼓室圖中峰值壓超過200d30A型鼓室壓圖可能漏診鼓室硬化，因?yàn)楣氖矣不赡芡瑫r(shí)存在鼓膜菲薄和聽骨鏈固定，兩者作用相互抵消而出現(xiàn)正常鼓室壓圖C型鼓室壓圖可能漏診分泌性中耳炎，對(duì)于

對(duì)于鼓室壓-200dapa以上特別是年齡較小兒童,由于鼓膜韌度較差,這時(shí)采用主要針對(duì)鼓膜韌度的低頻探頭（226HZ）的C型圖要高度懷疑鼓室積水A型鼓室壓圖可能漏診鼓室硬化，因?yàn)楣氖矣不赡芡瑫r(shí)存在鼓膜菲31三、耳蝸電圖：分析耳蝸電圖要注意的問題-SP/AP比值的假陰性結(jié)果：部分臨床符合膜迷路積水但-SP/AP＜0.4,這時(shí)對(duì)可疑MD患者可改用面積比值增加陽(yáng)性率,也可采用極性短聲誘發(fā)CAPN1波的潛伏期差LD進(jìn)行判斷,正?；颊週D上限為0.38,而MD患者由于不同極性刺激聲會(huì)改變淋巴積水耳蝸中行波速度,導(dǎo)致LD增大,常可達(dá)0.75左右蝸后病變有時(shí)也可引起-SP/AP＞0.4的淋巴積水假陽(yáng)性,這時(shí)主要是由于AP減小引起，所以不能單純以-SP/AP＞0.4就診斷為耳蝸水腫Ⅰ三、耳蝸電圖：分析耳蝸電圖要注意的問題-SP/AP比值的假陰32耳鳴檢查項(xiàng)目耳鳴檢測(cè)及掩蔽試驗(yàn)——耳鳴頻率、響度、后效抑制耳鳴掩蔽曲線圖（弗特曼曲線）——預(yù)測(cè)掩蔽治療效果耳鳴的聽力學(xué)及前庭功能評(píng)估：純音聽閾測(cè)試：聽力評(píng)估以及聽力損失導(dǎo)致聽覺交流障礙程度聲導(dǎo)抗測(cè)試ABR測(cè)試耳聲發(fā)射擴(kuò)展高頻冰熱水試驗(yàn)眼震電圖其他：高低速率ABR病損部位與性質(zhì)，病因診斷或誘因診斷分泌性中耳炎、蝸性病變及蝸后病變;噪聲性、耳毒性藥物、特發(fā)性聾以及顱腦外傷后遺癥等了解前庭功能狀態(tài)確定有無(wú)內(nèi)聽動(dòng)脈缺血耳鳴檢查項(xiàng)目病損部位與性質(zhì)，病因診斷或誘因診斷了解前庭功能狀33眩暈聽力學(xué)檢查：許多累積前庭的內(nèi)耳病有特異性聽力學(xué)表現(xiàn)半規(guī)管骨裂——內(nèi)耳性傳導(dǎo)性聾（聲導(dǎo)抗鐙骨肌反射有助鑒別）前庭導(dǎo)水管擴(kuò)大——ABR檢查可在3ms處出現(xiàn)1個(gè)負(fù)波，（CT檢查70%有前庭導(dǎo)水管擴(kuò)大）膜迷路積水——耳蝸電圖-sp/Ap＞0.4前庭檢查：半規(guī)管功能檢查耳石功能檢查

球囊、橢圓囊功能檢查

空間感知檢查眩暈34半規(guī)管前庭頻率特異性1969年P(guān)eters首次提出半規(guī)管系統(tǒng)具有前庭系統(tǒng)頻率特性目前前庭頻率特性未能與耳蝸頻率特性一樣在微觀上進(jìn)行定位冷熱試驗(yàn):低頻轉(zhuǎn)椅試驗(yàn):中頻搖頭眼震試驗(yàn):高頻前庭自旋轉(zhuǎn)試驗(yàn):高頻半規(guī)管前庭頻率特異性1969年P(guān)eters首次提出半規(guī)管系統(tǒng)35常見半規(guī)管功能檢查（1）冷熱雙溫試驗(yàn)：了解哪側(cè)前庭功能異常及是否出現(xiàn)前庭代償，前庭刺激頻率相當(dāng)于0.003Hz極低頻旋轉(zhuǎn)刺激根據(jù)單側(cè)前庭功能減弱確定病變側(cè)別根據(jù)病變是否累及橢圓囊，可出現(xiàn)伴或不伴對(duì)側(cè)優(yōu)勢(shì)偏向常見半規(guī)管功能檢查（1）冷熱雙溫試驗(yàn)：了解哪側(cè)前庭功能異常及36轉(zhuǎn)椅檢查：根據(jù)需要可有不同的刺激頻率，可同時(shí)刺激雙側(cè)迷路，是評(píng)價(jià)雙側(cè)前庭病變的金標(biāo)準(zhǔn)。前庭刺激頻率相當(dāng)于0.01~1Hz低頻~中頻旋轉(zhuǎn)刺激搖頭試驗(yàn)（HST）：前庭刺激頻率相當(dāng)于1Hz中頻旋轉(zhuǎn)刺激，與冷熱雙溫試驗(yàn)結(jié)合，可用于判斷前庭代償情況及病程轉(zhuǎn)椅檢查：根據(jù)需要可有不同的刺激頻率，可同時(shí)刺激雙側(cè)迷路，是37常見規(guī)管功能檢查（2）脈沖試驗(yàn)（HIT）：可用于判斷各個(gè)半規(guī)管的功能，前庭刺激頻率相當(dāng)于2~5Hz中高頻旋轉(zhuǎn)刺激前庭自旋轉(zhuǎn)試驗(yàn)（VAT）：了解2~6Hz中高頻前庭功能情況振動(dòng)試驗(yàn)：作為判斷哪側(cè)前庭功能異常的初篩試驗(yàn)，也用于了解超高頻100Hz以上前庭功能常見規(guī)管功能檢查（2）脈沖試驗(yàn)（HIT）：可用于判斷各個(gè)半規(guī)38耳石檢查Dix-Hallpike：診斷后或前半規(guī)管BPPV滾轉(zhuǎn)試驗(yàn)：診斷水平半規(guī)管BPPV耳石檢查Dix-Hallpike：診斷后或前半規(guī)管BPPV39球囊、橢圓囊功能檢查前庭誘發(fā)肌源性電位（VEMP）：了解球囊功能，可提供球囊-前庭下神經(jīng)功能的診斷信息。異常表現(xiàn)為引出P13N23振幅降低、消失或潛伏期延長(zhǎng)。此項(xiàng)檢查結(jié)合冷熱試驗(yàn)有助于定側(cè)診斷及病變范圍的確定梅尼埃病表現(xiàn)為P13N23振幅降低、消失或潛伏期延長(zhǎng)上半規(guī)管骨裂表現(xiàn)為閾值明顯下降(＜80dB)VEMP：雙側(cè)P13N23存在VEMP：左側(cè)P13N23消失球囊、橢圓囊功能檢查VEMP：雙側(cè)P13N23存在40主觀重力垂直線試驗(yàn)（SVV）：了解橢圓囊功能,在評(píng)價(jià)雙側(cè)耳石器病變及與耳石器相關(guān)的中樞神經(jīng)病變方面具有重要意義,有成為評(píng)價(jià)耳石器功能主要方法的趨勢(shì)。正常情況下偏離實(shí)際重力垂直線的角度很小,在前庭功能喪失,兩側(cè)耳石器傳入中樞的信息不對(duì)稱時(shí)可表現(xiàn)明顯偏差.主觀重力垂直線試驗(yàn)（SVV）：了解橢圓囊功能,在評(píng)價(jià)雙側(cè)耳石41空間感知功能平衡儀：靜態(tài)、動(dòng)態(tài)姿勢(shì)圖空間感知功能平衡儀：靜態(tài)、動(dòng)態(tài)姿勢(shì)圖42臨床應(yīng)用病例1：男性，17歲雙耳聽力下降2年,無(wú)流膿、耳鳴及眩暈等，專科檢查鼓膜完整，無(wú)積液征。純音測(cè)聽:雙側(cè)中重度傳導(dǎo)性聾2000Hz存在卡哈切跡雙側(cè)蓋來試驗(yàn):陰性臨床應(yīng)用病例1：男性，17歲43聲導(dǎo)抗檢查：右側(cè)A型,左側(cè)Ad型聲導(dǎo)抗檢查：右側(cè)A型,左側(cè)Ad型44耳內(nèi)鏡及顳骨CT檢查未見異常耳內(nèi)鏡及顳骨CT檢查45初步診斷：耳硬化癥擬行左側(cè)鐙骨底板小孔開窗人工鐙骨手術(shù)術(shù)中鼓室探查發(fā)現(xiàn)左側(cè)砧骨長(zhǎng)腳缺如,砧鐙關(guān)節(jié)未連接初步診斷：耳硬化癥46最后診斷：聽骨鏈畸形：砧骨長(zhǎng)腳缺如總結(jié)：耳硬化癥以30~40歲女性多見，患者多有明顯進(jìn)行性聽力下降；純音聽力傳導(dǎo)性耳聾、可存在卡哈切跡、蓋來試驗(yàn)陰性,聲導(dǎo)抗鼓室壓圖多為As型本例患者為年輕男性,無(wú)進(jìn)行性加重,聲導(dǎo)抗鼓室壓圖為A型及Ad型,提示聽骨鏈中斷或假連接影像學(xué)對(duì)聽骨鏈畸形診斷價(jià)值有限（即使是聽骨鏈三維重建也可能存在假陰性）,聽骨鏈畸形必須術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)最后診斷：聽骨鏈畸形：砧骨長(zhǎng)腳缺如47病例2女性,17歲,左耳悶塞感伴聽力下降2年純音測(cè)聽示左側(cè)中重度傳導(dǎo)性耳聾PTA56dB,氣骨導(dǎo)差為45dB聲導(dǎo)抗左側(cè)為B型鼓室壓圖病例248耳內(nèi)鏡檢查鼓膜完整,呈藍(lán)鼓膜初步診斷為分泌性中耳炎行中耳置管術(shù)后癥狀及聽力無(wú)改善耳內(nèi)鏡檢查鼓膜完整,呈藍(lán)鼓膜49考慮合并有其它中耳病變行顳骨CT檢查發(fā)現(xiàn)左側(cè)中耳乳突膽脂瘤誤診原因:未充分考慮純音結(jié)果,不能將聲導(dǎo)抗B型圖與分泌性中耳炎等同起來,而且分泌性中耳炎氣骨導(dǎo)差很少＞30dB,超過時(shí)多需考慮合并其他可能引起聽骨鏈異常的疾病:如膽脂瘤、鼓室硬化、粘連性中耳炎等考慮合并有其它中耳病變行顳骨CT檢查發(fā)現(xiàn)左側(cè)中耳乳突膽脂瘤50病例3男性,18歲,因左側(cè)聽力下降在外院純音測(cè)聽提示左側(cè)傳導(dǎo)性耳聾,考慮傳導(dǎo)性聽力下降建議手術(shù)治療右耳左耳病例351我院就診詢問病史患者左耳自幼聽力下降,接聽電話常用右耳音叉檢查：RT左側(cè)（+）；WT右側(cè)聲導(dǎo)抗檢查雙側(cè)A型鼓室壓圖,鐙骨肌反射:患耳同側(cè)消失,對(duì)側(cè)存在;健耳同側(cè)存在,對(duì)側(cè)消失.呈對(duì)角式聲反射,符合耳蝸性病變復(fù)查純音測(cè)聽:右側(cè)正常,左側(cè)為感音神經(jīng)性聾,外院純音測(cè)聽結(jié)果骨導(dǎo)聽閾為掩蔽不足造成的“影子曲線”

我院純音聽力結(jié)果外院純音聽力結(jié)果我院就診詢問病史患者左耳自幼聽力下降,接聽電話常用右耳52誤診原因:純音測(cè)聽要注意掩蔽(特別骨導(dǎo)---耳間衰減僅10dB),避免影子曲線出現(xiàn)音叉檢查及鐙骨肌反射有助鑒別傳導(dǎo)性或感音神經(jīng)性耳聾誤診原因:純音測(cè)聽要注意掩蔽(特別骨導(dǎo)---耳間衰減僅10d53病例4:男，17歲，左側(cè)聽力下降伴低音調(diào)耳鳴、耳悶塞感1周純音測(cè)聽：左側(cè)低頻感音神經(jīng)性聽力損失病例4:男，17歲，左側(cè)聽力下降伴低音調(diào)耳鳴、耳悶塞感1周54聲導(dǎo)抗：雙側(cè)均為A型鼓室圖，鐙骨肌反射雙側(cè)均可引出聲導(dǎo)抗：雙側(cè)均為A型鼓室圖，鐙骨肌反射雙側(cè)均可引出55ABR:雙側(cè)均正常，閾值為30dB潛伏期、波間期正常(ABR反應(yīng)高頻聽力情況)ABR:雙側(cè)均正常，閾值為30dB潛伏期、波間期正常56耳蝸電圖：左側(cè)90dB刺激閾時(shí)-sp/Ap=0.41，70dB刺激閾時(shí)-sp/Ap=0.78；右-sp/Ap=0.32。提示左側(cè)膜迷路水腫，而且在刺激閾為70dB左右-sp/Ap異常最明顯耳蝸電圖：左側(cè)90dB刺激閾時(shí)-sp/Ap=0.41，70d57VEMP：雙側(cè)P13N23均引出VEMP：雙側(cè)P13N23均引出58冷熱試驗(yàn)：左側(cè)單側(cè)減弱，向右優(yōu)勢(shì)偏向該病例表現(xiàn)為急性起病的以低調(diào)耳鳴、耳悶塞感和聽力下降為主訴，純音測(cè)聽三個(gè)低頻(125、250、500Hz)的平均聽閾（35dB）≥30dB,達(dá)不到突聾的標(biāo)準(zhǔn)；而3個(gè)高頻(2、4、8kHz)的平均聽閾正常（10dB）≤20dB；耳蝸電圖左70dB刺激閾時(shí)-sp/Ap=0.78，提示左側(cè)膜迷路水腫，ABR及VEMP雙側(cè)正常，冷熱雙溫試驗(yàn)左側(cè)單側(cè)減弱，向右優(yōu)勢(shì)偏向。綜合聽力學(xué)及前庭功能檢查，診斷左側(cè)急性低頻感音神經(jīng)性聽力損失，病變范圍為耳蝸頂轉(zhuǎn)，左側(cè)半規(guī)管、橢圓囊同時(shí)受累，未累積球囊及下前庭神經(jīng)。但需與早期梅尼埃病相鑒別冷熱試驗(yàn)：左側(cè)單側(cè)減弱，向右優(yōu)勢(shì)偏向59僅有耳蝸癥狀的可疑梅尼埃病或耳蝸型梅尼埃病患者,臨床表現(xiàn)及聽力學(xué)特點(diǎn)均與ALHL相似,一半多ALHL患者-SP/AP比值異常增大,甘油試驗(yàn)陽(yáng)性，兩者早期難以區(qū)分對(duì)所有ALHL患者均應(yīng)進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪,如果癥狀反復(fù)發(fā)作或伴有眩暈,則應(yīng)考慮為梅尼埃病,反之可維持原有診斷該例患者經(jīng)激素等治療后聽力恢復(fù).但半年后開始出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作性眩暈,伴有波動(dòng)性聽力下降及低調(diào)耳鳴等梅尼埃病的典型癥狀.最后確診為梅尼埃病.僅有耳蝸癥狀的可疑梅尼埃病或耳蝸型梅尼埃病患者,臨床表現(xiàn)及聽60病例5：女，30歲，左耳聽力下降伴耳鳴7年，發(fā)作性眩暈1年余純音測(cè)聽：左耳聽力檢查提示重度感音神經(jīng)性聾（PTA70dB

）甘油試驗(yàn)陽(yáng)性：同一天服用50%甘油120ml3hr后左耳聽閾連續(xù)3個(gè)頻率下降15dB

（PTA60dB

）甘油試驗(yàn)陽(yáng)性：同一天61耳蝸電圖：右-sp/Ap=0.04左-sp/Ap=0.56提示左耳膜迷路水腫

耳蝸電圖：右-sp/Ap=0.04左-sp/Ap=0.5662VEMP：左側(cè)P13N23消失

VEMP：左側(cè)P13N23消失

63冷熱試驗(yàn)：左側(cè)單側(cè)減弱UW（Left）51%，優(yōu)勢(shì)偏向<2°/s,無(wú)優(yōu)勢(shì)偏向冷熱試驗(yàn)：左側(cè)單側(cè)減弱UW（Left）51%，優(yōu)勢(shì)偏向<2°64該患者左耳先出現(xiàn)重度感音神經(jīng)性聾，間隔7年再出現(xiàn)同側(cè)迷路積水，耳蝸電圖左-sp/Ap=0.56提示左耳膜迷路水腫，VEMP左側(cè)P13N23消失，冷熱雙溫試驗(yàn)左側(cè)單側(cè)減弱UW（Left）51%無(wú)優(yōu)勢(shì)偏向。綜合聽力學(xué)及前庭功能檢查，該病例診斷為左耳同側(cè)型遲發(fā)性膜迷路積水,病變累及范圍為左側(cè)半規(guī)管、球囊，上下前庭神經(jīng)該患者左耳先出現(xiàn)重度感音神經(jīng)性聾，間隔7年再出現(xiàn)同側(cè)迷路積65病例6：女，17歲，自覺雙耳聽力下降、言語(yǔ)識(shí)別率差5年，經(jīng)常能聽見聲音但無(wú)法理解其意義純音測(cè)聽：雙耳輕度感音神經(jīng)性聾（PTAdB

），低頻下降為主雙側(cè)言語(yǔ)識(shí)別率30%，與純音測(cè)聽不呈比例下降病例6：女，17歲，自覺雙耳聽力下降、言語(yǔ)識(shí)別率差5年，經(jīng)常66耳聲發(fā)射正常，而ABR嚴(yán)重異常耳聲發(fā)射：雙側(cè)均正常而且不受對(duì)側(cè)噪音掩蔽抑制ABR：雙側(cè)100dBnHL未引出任何波形耳聲發(fā)射正常，而ABR嚴(yán)重異常耳聲發(fā)射：雙側(cè)均正常67耳蝸微電位CM存在：但由于耳聲發(fā)射過于敏感，受較多因素影響，有時(shí)可以表現(xiàn)為異常。這時(shí)可考慮行耳蝸微電位CM檢查。CM能嚴(yán)格復(fù)制刺激聲的聲學(xué)波形，受刺激聲的位相影響，用疏波刺激的波形減去密波刺激的波形則可消去sp、Ap得出CM。可較好反映耳蝸情況，如果CM存在，則表示耳蝸正常，反之則異常。耳蝸微電位CM存在：但由于耳聲發(fā)射過于敏感，受較多因素影響，68耳蝸電圖：也可表現(xiàn)為-sp/Ap＞0.4，但與膜迷路水腫不同的是該比值增大并不是由于-sp增大引起，而是由于Ap幅度的明顯降低引起，這就能解釋了聽神經(jīng)病患者耳蝸電圖與耳聲發(fā)射矛盾的結(jié)果結(jié)合其聽力學(xué)特點(diǎn)確診為聽神經(jīng)病耳蝸電圖：也可表現(xiàn)為-sp/Ap＞0.4，但與膜迷路水腫不69總結(jié)各項(xiàng)聽力檢查結(jié)果必須綜合考慮,相互印證,避免以偏概全不能離開臨床孤立考慮,需密切結(jié)合臨床資料音叉檢查不可缺少,就如心血管醫(yī)生離不開聽診器一樣，不要一味追求新檢測(cè)項(xiàng)目而忽略最基本的檢查總結(jié)各項(xiàng)聽力檢查結(jié)果必須綜合考慮,相互印證,避免以偏概全70謝謝謝謝71

臨床聽力學(xué)檢查合理應(yīng)用

及常見錯(cuò)誤分析

中山大學(xué)附屬第二醫(yī)院耳鼻喉—頭頸外科

楊海弟

臨床聽力學(xué)檢查合理應(yīng)用

及常見錯(cuò)誤分析

中72常用臨床聽力學(xué)檢查項(xiàng)目主觀聽閾測(cè)聽：純音聽閾、言語(yǔ)測(cè)聽、小兒行為測(cè)聽聲導(dǎo)抗測(cè)聽誘發(fā)電位測(cè)聽：ABR、ASSR耳聲發(fā)射前庭功能檢測(cè)皮層誘發(fā)電位常用臨床聽力學(xué)檢查項(xiàng)目主觀聽閾測(cè)聽：純音聽閾、言語(yǔ)測(cè)聽、73需要臨床聽力學(xué)檢查的三大耳科癥狀聽力損失眩暈耳鳴這類疾病的診斷都離不開臨床聽力學(xué)檢測(cè)需要臨床聽力學(xué)檢查的三大耳科癥狀聽力損失74聽力損失：程度及性質(zhì)（1）純音測(cè)聽:是全球聽閾測(cè)試的金標(biāo)準(zhǔn)確定聽力損失的分級(jí)（根據(jù)PTA氣導(dǎo)閾值)確定聽力損失類型:傳導(dǎo)性、感音神經(jīng)性、混合性確定聽力曲線類型：上升型、下降型、平坦型、峰型、谷型、不規(guī)則型等適用范圍:6歲以上兒童和成年人缺點(diǎn)：主觀、6歲以下可能不配合聽力損失：程度及性質(zhì)（1）純音測(cè)聽:是全球聽閾測(cè)試的金標(biāo)準(zhǔn)75（2）擴(kuò)展高頻聽力測(cè)試:是普通純音測(cè)聽的有意義補(bǔ)充，能敏感反映早期高頻聽力損失有下列情況考慮選用：早期噪音接觸史患者高頻耳鳴患者言語(yǔ)識(shí)別率下降者懷疑耳毒性藥物早期損傷者（2）擴(kuò)展高頻聽力測(cè)試:是普通純音測(cè)聽的有意義補(bǔ)充，能敏感反76

(3)小兒行為測(cè)聽

行為觀察測(cè)聽(BOA)—6月齡以下

視覺強(qiáng)化測(cè)聽(VRA)—0.5~2歲或更大

游戲測(cè)聽(PA)—2歲以上

(3)小兒行為測(cè)聽

行為觀察測(cè)聽(BOA)—6月齡以77(4)其他確定閾值的方法ABR:最常用的檢查客觀聽閾的方法之一,但頻率性差，只反映高頻(2kHz~4kHz)聽力情況；短純音ABR具有一定頻率特異性；閾值升高，各波潛伏期延長(zhǎng)，波間期不變——傳導(dǎo)性；閾值和各波潛伏期、波間期變化多樣——蝸性病變；閾值升高，波間期延長(zhǎng)——蝸后性病變多頻穩(wěn)態(tài)誘發(fā)電位（ASSR）：是一種具有頻率特性的客觀測(cè)聽方法,在睡眠狀態(tài)下反應(yīng)結(jié)果穩(wěn)定,據(jù)此測(cè)試可以得到較全面的聽力學(xué)資料,但穩(wěn)定性欠缺40Hz相關(guān)電位：客觀聽閾檢查，可在睡眠下完成，在低頻(500Hz,1k,2kHz)接近主觀聽閾,有助了解低頻殘余聽力,助聽器選配及早期語(yǔ)言訓(xùn)練；與ABR結(jié)合了解感音神經(jīng)性聾患者全頻聽力情況(4)其他確定閾值的方法78確定言語(yǔ)聽閾及言語(yǔ)識(shí)別率

言語(yǔ)測(cè)聽比純音測(cè)聽更真實(shí)反映有意義聽力程度,與聽覺中樞功能有密切相關(guān)了解安靜環(huán)境和噪聲下言語(yǔ)接受閾及言語(yǔ)識(shí)別率患者能聽見聲音但無(wú)法理解意思，純音測(cè)聽提示純音聽閾與言語(yǔ)理解力不成比例下降——需考慮聽神經(jīng)??；長(zhǎng)期耳聾患者純音聽閾可能改變不明顯，但言語(yǔ)識(shí)別率明顯下降——聽覺剝奪效應(yīng)；純音聽閾而且客觀聽閾檢查正?！蚤]癥或聽覺中樞病變確定言語(yǔ)聽閾及79聽力損失：定位定因（1）聲導(dǎo)抗鼓室圖外耳道容積靜態(tài)聲順鼓室圖峰壓鼓室圖寬度分型：A、As、Ad、B、C(Jerger,1970;Liden,1974)聽力損失：定位定因（1）聲導(dǎo)抗80鼓膜菲薄或聽骨鏈中斷正常鼓室壓圖鐙骨固定、鼓室硬化鼓室積液或鼓室內(nèi)有肉芽、膽脂瘤等填塞早期分泌性中耳炎或咽鼓管功能不良鼓膜菲薄或正常鼓室壓圖鐙骨固定、鼓室硬化鼓室積液或鼓室內(nèi)有肉81鐙骨肌反射----了解有無(wú)重振和幫助定位及定性診斷

聲衰減陰性：蝸性病變；聲衰減陽(yáng)性：蝸后病變由聲反射閾來估算聽閾Metz重振（聲反射閾-聽閾≤60dB

中耳傳導(dǎo)性聽力損失(倒L型聲反射）蝸性傳導(dǎo)性聽力損失（鐙骨肌反射正常）耳蝸性病變(對(duì)角式聲反射)蝸后病變（聽神經(jīng)瘤）(對(duì)角式聲反射)鐙骨肌反射----了解有無(wú)重振和幫助定位及定性診斷由聲反射閾82（2）腦干聽覺誘發(fā)電位（ABR）對(duì)聽神經(jīng)到腦干聽覺通路的病變進(jìn)行定位參考診斷臨床聽力學(xué)檢查合理應(yīng)用及常見錯(cuò)誤分析(新)課件83聽神經(jīng)遠(yuǎn)端聽神經(jīng)近端耳蝸核附近上橄欖核外側(cè)丘系內(nèi)側(cè)膝狀體聽放射各波有相對(duì)明確部位的神經(jīng)沖動(dòng)來源，通過閾值、波間期及潛伏期等可幫助鑒別中耳疾病、內(nèi)耳疾病、蝸后疾病，也可用于新生兒聽力篩查、偽聾鑒別、醫(yī)療鑒定等聽神經(jīng)遠(yuǎn)端聽神經(jīng)近端耳蝸核附近上橄欖核外側(cè)丘系內(nèi)側(cè)膝狀體聽放84常規(guī)ABR的缺點(diǎn)：采用Click聲,頻率性差，只反映高頻聽力情況；不能反映全部聽覺通路情況。反映聽神經(jīng)動(dòng)作電位的同步放電，對(duì)聽神經(jīng)病的診斷有重要意義與40HZ相關(guān)電位結(jié)合可了解全頻聽力情況,有助了解殘余聽力情況,特別是兒童助聽器的選配和調(diào)試進(jìn)展：短純音ABR——頻率特異性高通濾過ABR——膜迷路水腫切跡噪音掩蔽ABR——微小聽神經(jīng)瘤高低速率ABR——內(nèi)聽動(dòng)脈缺血常規(guī)ABR的缺點(diǎn)：采用Click聲,頻率性差，只反映高頻聽力85

正常中耳情況下一些ABR波存在/缺失的分析

病變損傷部位ABR類型耳蝸聽神經(jīng)腦干無(wú)反應(yīng)（聽力差）√√√無(wú)反應(yīng)（聽力相對(duì)正常）√√僅Ⅰ波存在√√僅Ⅰ、Ⅱ波存在 √僅Ⅰ、Ⅲ波存在√僅Ⅴ波存在（潛伏期正常）√僅Ⅴ波存在（潛伏期延長(zhǎng)）√√√僅Ⅲ、Ⅴ波存在（潛伏期正常）√僅Ⅲ、Ⅴ波存在（潛伏期延長(zhǎng)）√√當(dāng)異常結(jié)果大于等于2項(xiàng)時(shí)，可能是上述病變中一個(gè)或多個(gè)部位的共同表現(xiàn)正常中耳情況下一些ABR波存在/缺失的分析86衍生帶ABR：可提高蝸后占位的診斷率，提高微小聽神經(jīng)瘤的檢出率，常規(guī)ABR正常可能漏診小聽神經(jīng)瘤，由于click聲ABR缺乏頻率特異性，對(duì)未壓迫2000~4000HZ聽神經(jīng)纖維的小聽神經(jīng)瘤可能出現(xiàn)陰性結(jié)果衍生帶ABR：可提高蝸后占位的診斷率，提高微小聽神經(jīng)瘤的檢87臨床聽力學(xué)檢查合理應(yīng)用及常見錯(cuò)誤分析(新)課件88yesyesyesNoNoyesNoNoyesyesyesNoNoyesNoNo89(3)耳聲發(fā)射確定耳蝸外毛細(xì)胞的功能敏感檢測(cè)，任何病變累及耳蝸引起的聽力損失,都會(huì)引起耳聲發(fā)射的下降或消失，有助于鑒別蝸性或蝸后性聾，特別對(duì)于聽神經(jīng)病、梅尼埃病、突聾、聽覺有害因素的聽力學(xué)監(jiān)測(cè)和職業(yè)病防護(hù)、老年病研究、新生兒聽力篩查等有較大意義對(duì)側(cè)白噪音掩蔽試驗(yàn)：反映外側(cè)橄欖耳蝸束功能了解聽覺傳出功能——聽神經(jīng)病對(duì)側(cè)白噪音掩蔽效應(yīng)消失由于耳聲發(fā)射過于敏感而且需經(jīng)過中耳聽骨鏈等傳導(dǎo)，容易受中耳因素影響，所以不能DPOAE異常而排除聽神經(jīng)病，可能是由于中耳病變（鼓室負(fù)壓或分泌性中耳炎等）引起DPOAE異常，需行聲導(dǎo)抗排除中耳疾病及不經(jīng)過中耳的傳導(dǎo)的CM加以鑒別是否真正的耳蝸外毛細(xì)胞受損(3)耳聲發(fā)射確定耳蝸外毛細(xì)胞的功能敏感檢測(cè)，任何病變累及耳90(4)耳蝸電圖耳蝸電圖（EcochG)是指從耳蝸近場(chǎng)記錄到的誘發(fā)活動(dòng)，包括：1.聽神經(jīng)動(dòng)作電位（AP）2.耳蝸微音電位（CM）3.總和電位（SP）用于梅尼埃病、突發(fā)性聾、其他感音神經(jīng)性聾等，了解有無(wú)迷路水腫，當(dāng)-sp/Ap>0.4，提示膜迷路水腫AP波反應(yīng)螺旋神經(jīng)節(jié)功能及聽神經(jīng)功能，有助定位診斷或幫助確定ABR的Ⅰ波，計(jì)算各波潛伏期或波間期(4)耳蝸電圖91耳蝸電圖的其他應(yīng)用判斷預(yù)后:突聾病人當(dāng)SP/AP比值大于0.4或AP幅度較大時(shí)（在正常幅度以內(nèi)），一般愈后較好，當(dāng)SP、CAP波均消失時(shí)，一般愈后效果差術(shù)中監(jiān)護(hù):

可用于后顱窩手術(shù)、內(nèi)淋巴囊減壓術(shù)等術(shù)中耳蝸和聽神經(jīng)功能的監(jiān)護(hù)甘油試驗(yàn):將耳蝸電圖的檢查與甘油測(cè)試結(jié)合在一起，以便測(cè)試SP、AP波在脫水狀態(tài)及未脫水狀態(tài)的變化，提高甘油試驗(yàn)的陽(yáng)性率外淋巴瘺的診斷：正常耳的SP的振幅值相對(duì)很小，發(fā)生外淋巴漏時(shí)，體位改變可使AP與SP的幅值與比值隨之改變耳蝸電圖的其他應(yīng)用判斷預(yù)后:突聾病人當(dāng)SP/AP比值大于0.92(5)閾上功能測(cè)試——響度重振檢測(cè)有無(wú)重振、病理性適應(yīng)和聽覺疲勞重振陽(yáng)性多為蝸性改變,陰性多表示蝸后病變懷疑耳蝸病變患者—梅尼埃病排除蝸后病變—聽神經(jīng)瘤(5)閾上功能測(cè)試——響度重振93（6）咽鼓管功能檢查鼓膜完整者：觀察吞咽和鼓氣后鼓壓導(dǎo)抗曲線峰壓點(diǎn)的動(dòng)態(tài)變化。咽鼓管功能正常鼓室（瞬間）壓力為±25mmH2O。吹張→通暢→正壓鼓室導(dǎo)抗→幾次吞咽→測(cè)試，峰壓點(diǎn)快回原位屬正常，壓力不能復(fù)原表示阻塞。吞咽和鼓氣后峰壓值之差＞25dapa咽鼓管功能正常;＜10dapa或無(wú)變化咽鼓管功能不良（6）咽鼓管功能檢查94鼓膜穿孔者：采取壓力吞咽鼓壓導(dǎo)抗測(cè)試鼓膜穿孔的咽鼓管功能與鼓室成型術(shù)后效果密切相關(guān)

咽鼓管通暢咽鼓管部分通暢咽鼓管不通暢鼓膜穿孔者：采取壓力吞咽鼓壓導(dǎo)抗測(cè)試咽鼓管通暢咽鼓管部分通暢95分析臨床聽力結(jié)果易導(dǎo)致的

常見錯(cuò)誤和應(yīng)注意的問題一、純音測(cè)聽

1、影子曲線：氣導(dǎo)和骨導(dǎo)未進(jìn)行掩蔽影響閾值及聽力損失程度的分級(jí)，聽力結(jié)果好于實(shí)際聽力。差耳得到的聽力曲線與好耳相似，但在每個(gè)頻率相差耳間衰減值，影響臨床和聽力學(xué)方面進(jìn)行不恰當(dāng)?shù)奶幚怼?/p>

2、掩蔽不足：得到的聽閾結(jié)果比實(shí)際聽閾好，影響耳聾程度的判斷3、掩蔽過度：相當(dāng)于同側(cè)掩蔽，噪聲將掩蓋測(cè)試信號(hào)，得到比真實(shí)閾值差的聽閾結(jié)果分析臨床聽力結(jié)果易導(dǎo)致的

常見錯(cuò)誤和應(yīng)注意的問題一、純音測(cè)聽96

4、骨導(dǎo)未掩蔽：神經(jīng)性耳聾做出傳導(dǎo)性耳聾結(jié)果可能影響診斷而導(dǎo)致采取錯(cuò)誤治療手段，如進(jìn)行手術(shù)探查音叉試驗(yàn)進(jìn)行鑒別：幫助鑒別神經(jīng)性還是傳導(dǎo)性耳聾以及是否存在聽力損失以及聽力損失中是否有傳導(dǎo)性成分測(cè)試項(xiàng)目目的音叉頻率和放置部位患者任務(wù)結(jié)果分析Rinnertest

判斷耳聾是傳導(dǎo)256、512、1024HZ音叉柄聽不到骨導(dǎo)后是否能陽(yáng)性：氣導(dǎo)時(shí)間長(zhǎng)（AC＞BC）還是感音神經(jīng)性先置于乳突，然后置于距耳廓聽到氣導(dǎo)——正常聽力或感音神經(jīng)性耳聾

3厘米處陰性：骨導(dǎo)時(shí)間長(zhǎng)（AC＜BC）

——傳導(dǎo)性耳聾Webertest

判斷單側(cè)或雙側(cè)耳聾512HZ置于前額或指出哪只耳聽到聲音聲音定位于差耳為

是傳導(dǎo)還是感音神經(jīng)前切牙中間1、好耳感音神經(jīng)性2、差耳傳導(dǎo)性3、中間不確定Bingtest

判斷耳聾是傳導(dǎo)音叉柄置于乳突堵耳時(shí)是否聽到1、聲音變大——正常或神經(jīng)性還是感音神經(jīng)性1、不堵耳聲音變大

2、堵耳2、聲音無(wú)變化——有傳導(dǎo)性成分

4、骨導(dǎo)未掩蔽：神經(jīng)性耳聾做出傳導(dǎo)性耳聾結(jié)果975、掩蔽難題：對(duì)于雙側(cè)傳導(dǎo)性聽力損失的掩蔽，因?yàn)殡p側(cè)氣導(dǎo)差，初始掩蔽級(jí)會(huì)很大，而雙側(cè)骨導(dǎo)很好又容易產(chǎn)生交叉聽覺和過度掩蔽，所以雙側(cè)氣骨導(dǎo)都無(wú)法掩蔽。如雙側(cè)耳硬化癥的患者。解決方法：采用插入式耳機(jī)，可以增加耳間衰減30~40DB，通過增大耳間衰減而減少掩蔽過度發(fā)生的可能。6、高頻氣導(dǎo)聽力陡降（一般發(fā)生在6000或8000HZ）：可能是壓耳式耳機(jī)導(dǎo)致外耳道塌陷引起，更換插入式耳機(jī)高頻聽力恢復(fù)7、內(nèi)耳性傳導(dǎo)性耳聾：梅尼埃病、前庭大導(dǎo)水管、X性染色體遺傳性耳聾等可出現(xiàn)內(nèi)耳性傳導(dǎo)性聾，但鐙骨肌存在可與中耳傳導(dǎo)性聾鑒別8、偽聾：不穩(wěn)定性、純音聽閾與言語(yǔ)接受閾不符合、無(wú)交叉聽覺（不加掩蔽雙耳骨導(dǎo)聽閾之差大于15DB）對(duì)必須采取客觀學(xué)檢查如聲反射閾及ABR等進(jìn)行綜合判斷臨床聽力學(xué)檢查合理應(yīng)用及常見錯(cuò)誤分析(新)課件989、假性骨導(dǎo)聽閾下降

（1）Carhart切跡：耳硬化癥2000HZ或4000HZ骨導(dǎo)聽閾下降，可能是由于鐙骨足板固定影響聽骨鏈的慣性機(jī)制，人類的聽骨鏈共振頻率為2000HZ左右有關(guān)，表現(xiàn)為類似耳蝸聽敏度下降的假象（2）堵耳效應(yīng)：佩帶氣導(dǎo)耳機(jī)壓迫導(dǎo)致外耳道或耵聹栓塞可引起堵耳效應(yīng)，導(dǎo)致骨導(dǎo)閾值下降，該效應(yīng)在低頻明顯。改用插入式耳機(jī)或清除耵聹后可恢復(fù)（3）聽骨鏈中斷：同耳硬化癥類似，鼓膜和聽骨鏈的慣性作用減少，可引起骨導(dǎo)閾值明顯升高，特別是2000HZ明顯，聲導(dǎo)抗鼓室壓圖表現(xiàn)為Ad圖可與耳硬化癥鑒別9、假性骨導(dǎo)聽閾下降99二、聲導(dǎo)抗臨床上鼓室壓圖B型容易誤診為分泌性中耳炎,這時(shí)需注意耳道等效容積(成人0.5~1.5ml，兒童0.6~0.8ml)a為:B型鼓室壓圖+正常耳道等效容積,提示中耳積液或錘骨固定b為:B型鼓室壓圖+小于正常耳道等效容積：可能是探頭位置放置不當(dāng)，頂壁接觸外耳道壁或耵聹堵塞探頭或耳道。調(diào)整探頭位置或清除耵聹后鼓室圖可恢復(fù)正常，檢測(cè)前應(yīng)常規(guī)檢查外耳道，清除耵聹。c為:B型+大于正常耳道等效容積,提示可能存在鼓膜穿孔或鼓膜置管通暢導(dǎo)致耳道和中耳腔相通。檢查前應(yīng)常規(guī)耳內(nèi)鏡檢查，排除鼓膜穿孔.二、聲導(dǎo)抗100鼓室峰值向著初始?jí)毫Ψ较蛞苿?dòng)，兩個(gè)鼓室圖中峰值壓超過200dapa（正常為9~50dapa）：提示可能為鼓膜小穿孔造成氣壓泄露現(xiàn)象上圖為壓力從正到負(fù),峰值出現(xiàn)在正向;下圖當(dāng)壓力變?yōu)閺呢?fù)到正,則峰值出現(xiàn)在負(fù)向。兩鼓室圖都出現(xiàn)鋸齒狀尾部，表示在鼓膜針尖樣穿孔的邊緣壓力出現(xiàn)波動(dòng)鼓室峰值向著初始?jí)毫Ψ较蛞苿?dòng)，兩個(gè)鼓室圖中峰值壓超過200d101A型鼓室壓圖可能漏診鼓室硬化，因?yàn)楣氖矣不赡芡瑫r(shí)存在鼓膜菲薄和聽骨鏈固定，兩者作用相互抵消而出現(xiàn)正常鼓室壓圖C型鼓室壓圖可能漏診分泌性中耳炎，對(duì)于

對(duì)于鼓室壓-200dapa以上特別是年齡較小兒童,由于鼓膜韌度較差,這時(shí)采用主要針對(duì)鼓膜韌度的低頻探頭（226HZ）的C型圖要高度懷疑鼓室積水A型鼓室壓圖可能漏診鼓室硬化，因?yàn)楣氖矣不赡芡瑫r(shí)存在鼓膜菲102三、耳蝸電圖：分析耳蝸電圖要注意的問題-SP/AP比值的假陰性結(jié)果：部分臨床符合膜迷路積水但-SP/AP＜0.4,這時(shí)對(duì)可疑MD患者可改用面積比值增加陽(yáng)性率,也可采用極性短聲誘發(fā)CAPN1波的潛伏期差LD進(jìn)行判斷,正?；颊週D上限為0.38,而MD患者由于不同極性刺激聲會(huì)改變淋巴積水耳蝸中行波速度,導(dǎo)致LD增大,?？蛇_(dá)0.75左右蝸后病變有時(shí)也可引起-SP/AP＞0.4的淋巴積水假陽(yáng)性,這時(shí)主要是由于AP減小引起，所以不能單純以-SP/AP＞0.4就診斷為耳蝸水腫Ⅰ三、耳蝸電圖：分析耳蝸電圖要注意的問題-SP/AP比值的假陰103耳鳴檢查項(xiàng)目耳鳴檢測(cè)及掩蔽試驗(yàn)——耳鳴頻率、響度、后效抑制耳鳴掩蔽曲線圖（弗特曼曲線）——預(yù)測(cè)掩蔽治療效果耳鳴的聽力學(xué)及前庭功能評(píng)估：純音聽閾測(cè)試：聽力評(píng)估以及聽力損失導(dǎo)致聽覺交流障礙程度聲導(dǎo)抗測(cè)試ABR測(cè)試耳聲發(fā)射擴(kuò)展高頻冰熱水試驗(yàn)眼震電圖其他：高低速率ABR病損部位與性質(zhì)，病因診斷或誘因診斷分泌性中耳炎、蝸性病變及蝸后病變;噪聲性、耳毒性藥物、特發(fā)性聾以及顱腦外傷后遺癥等了解前庭功能狀態(tài)確定有無(wú)內(nèi)聽動(dòng)脈缺血耳鳴檢查項(xiàng)目病損部位與性質(zhì)，病因診斷或誘因診斷了解前庭功能狀104眩暈聽力學(xué)檢查：許多累積前庭的內(nèi)耳病有特異性聽力學(xué)表現(xiàn)半規(guī)管骨裂——內(nèi)耳性傳導(dǎo)性聾（聲導(dǎo)抗鐙骨肌反射有助鑒別）前庭導(dǎo)水管擴(kuò)大——ABR檢查可在3ms處出現(xiàn)1個(gè)負(fù)波，（CT檢查70%有前庭導(dǎo)水管擴(kuò)大）膜迷路積水——耳蝸電圖-sp/Ap＞0.4前庭檢查：半規(guī)管功能檢查耳石功能檢查

球囊、橢圓囊功能檢查

空間感知檢查眩暈105半規(guī)管前庭頻率特異性1969年P(guān)eters首次提出半規(guī)管系統(tǒng)具有前庭系統(tǒng)頻率特性目前前庭頻率特性未能與耳蝸頻率特性一樣在微觀上進(jìn)行定位冷熱試驗(yàn):低頻轉(zhuǎn)椅試驗(yàn):中頻搖頭眼震試驗(yàn):高頻前庭自旋轉(zhuǎn)試驗(yàn):高頻半規(guī)管前庭頻率特異性1969年P(guān)eters首次提出半規(guī)管系統(tǒng)106常見半規(guī)管功能檢查（1）冷熱雙溫試驗(yàn)：了解哪側(cè)前庭功能異常及是否出現(xiàn)前庭代償，前庭刺激頻率相當(dāng)于0.003Hz極低頻旋轉(zhuǎn)刺激根據(jù)單側(cè)前庭功能減弱確定病變側(cè)別根據(jù)病變是否累及橢圓囊，可出現(xiàn)伴或不伴對(duì)側(cè)優(yōu)勢(shì)偏向常見半規(guī)管功能檢查（1）冷熱雙溫試驗(yàn)：了解哪側(cè)前庭功能異常及107轉(zhuǎn)椅檢查：根據(jù)需要可有不同的刺激頻率，可同時(shí)刺激雙側(cè)迷路，是評(píng)價(jià)雙側(cè)前庭病變的金標(biāo)準(zhǔn)。前庭刺激頻率相當(dāng)于0.01~1Hz低頻~中頻旋轉(zhuǎn)刺激搖頭試驗(yàn)（HST）：前庭刺激頻率相當(dāng)于1Hz中頻旋轉(zhuǎn)刺激，與冷熱雙溫試驗(yàn)結(jié)合，可用于判斷前庭代償情況及病程轉(zhuǎn)椅檢查：根據(jù)需要可有不同的刺激頻率，可同時(shí)刺激雙側(cè)迷路，是108常見規(guī)管功能檢查（2）脈沖試驗(yàn)（HIT）：可用于判斷各個(gè)半規(guī)管的功能，前庭刺激頻率相當(dāng)于2~5Hz中高頻旋轉(zhuǎn)刺激前庭自旋轉(zhuǎn)試驗(yàn)（VAT）：了解2~6Hz中高頻前庭功能情況振動(dòng)試驗(yàn)：作為判斷哪側(cè)前庭功能異常的初篩試驗(yàn)，也用于了解超高頻100Hz以上前庭功能常見規(guī)管功能檢查（2）脈沖試驗(yàn)（HIT）：可用于判斷各個(gè)半規(guī)109耳石檢查Dix-Hallpike：診斷后或前半規(guī)管BPPV滾轉(zhuǎn)試驗(yàn)：診斷水平半規(guī)管BPPV耳石檢查Dix-Hallpike：診斷后或前半規(guī)管BPPV110球囊、橢圓囊功能檢查前庭誘發(fā)肌源性電位（VEMP）：了解球囊功能，可提供球囊-前庭下神經(jīng)功能的診斷信息。異常表現(xiàn)為引出P13N23振幅降低、消失或潛伏期延長(zhǎng)。此項(xiàng)檢查結(jié)合冷熱試驗(yàn)有助于定側(cè)診斷及病變范圍的確定梅尼埃病表現(xiàn)為P13N23振幅降低、消失或潛伏期延長(zhǎng)上半規(guī)管骨裂表現(xiàn)為閾值明顯下降(＜80dB)VEMP：雙側(cè)P13N23存在VEMP：左側(cè)P13N23消失球囊、橢圓囊功能檢查VEMP：雙側(cè)P13N23存在111主觀重力垂直線試驗(yàn)（SVV）：了解橢圓囊功能,在評(píng)價(jià)雙側(cè)耳石器病變及與耳石器相關(guān)的中樞神經(jīng)病變方面具有重要意義,有成為評(píng)價(jià)耳石器功能主要方法的趨勢(shì)。正常情況下偏離實(shí)際重力垂直線的角度很小,在前庭功能喪失,兩側(cè)耳石器傳入中樞的信息不對(duì)稱時(shí)可表現(xiàn)明顯偏差.主觀重力垂直線試驗(yàn)（SVV）：了解橢圓囊功能,在評(píng)價(jià)雙側(cè)耳石112空間感知功能平衡儀：靜態(tài)、動(dòng)態(tài)姿勢(shì)圖空間感知功能平衡儀：靜態(tài)、動(dòng)態(tài)姿勢(shì)圖113臨床應(yīng)用病例1：男性，17歲雙耳聽力下降2年,無(wú)流膿、耳鳴及眩暈等，?？茩z查鼓膜完整，無(wú)積液征。純音測(cè)聽:雙側(cè)中重度傳導(dǎo)性聾2000Hz存在卡哈切跡雙側(cè)蓋來試驗(yàn):陰性臨床應(yīng)用病例1：男性，17歲114聲導(dǎo)抗檢查：右側(cè)A型,左側(cè)Ad型聲導(dǎo)抗檢查：右側(cè)A型,左側(cè)Ad型115耳內(nèi)鏡及顳骨CT檢查未見異常耳內(nèi)鏡及顳骨CT檢查116初步診斷：耳硬化癥擬行左側(cè)鐙骨底板小孔開窗人工鐙骨手術(shù)術(shù)中鼓室探查發(fā)現(xiàn)左側(cè)砧骨長(zhǎng)腳缺如,砧鐙關(guān)節(jié)未連接初步診斷：耳硬化癥117最后診斷：聽骨鏈畸形：砧骨長(zhǎng)腳缺如總結(jié)：耳硬化癥以30~40歲女性多見，患者多有明顯進(jìn)行性聽力下降；純音聽力傳導(dǎo)性耳聾、可存在卡哈切跡、蓋來試驗(yàn)陰性,聲導(dǎo)抗鼓室壓圖多為As型本例患者為年輕男性,無(wú)進(jìn)行性加重,聲導(dǎo)抗鼓室壓圖為A型及Ad型,提示聽骨鏈中斷或假連接影像學(xué)對(duì)聽骨鏈畸形診斷價(jià)值有限（即使是聽骨鏈三維重建也可能存在假陰性）,聽骨鏈畸形必須術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)最后診斷：聽骨鏈畸形：砧骨長(zhǎng)腳缺如118病例2女性,17歲,左耳悶塞感伴聽力下降2年純音測(cè)聽示左側(cè)中重度傳導(dǎo)性耳聾PTA56dB,氣骨導(dǎo)差為45dB聲導(dǎo)抗左側(cè)為B型鼓室壓圖病例2119耳內(nèi)鏡檢查鼓膜完整,呈藍(lán)鼓膜初步診斷為分泌性中耳炎行中耳置管術(shù)后癥狀及聽力無(wú)改善耳內(nèi)鏡檢查鼓膜完整,呈藍(lán)鼓膜120考慮合并有其它中耳病變行顳骨CT檢查發(fā)現(xiàn)左側(cè)中耳乳突膽脂瘤誤診原因:未充分考慮純音結(jié)果,不能將聲導(dǎo)抗B型圖與分泌性中耳炎等同起來,而且分泌性中耳炎氣骨導(dǎo)差很少＞30dB,超過時(shí)多需考慮合并其他可能引起聽骨鏈異常的疾病:如膽脂瘤、鼓室硬化、粘連性中耳炎等考慮合并有其它中耳病變行顳骨CT檢查發(fā)現(xiàn)左側(cè)中耳乳突膽脂瘤121病例3男性,18歲,因左側(cè)聽力下降在外院純音測(cè)聽提示左側(cè)傳導(dǎo)性耳聾,考慮傳導(dǎo)性聽力下降建議手術(shù)治療右耳左耳病例3122我院就診詢問病史患者左耳自幼聽力下降,接聽電話常用右耳音叉檢查：RT左側(cè)（+）；WT右側(cè)聲