乳腺癌診療規(guī)范共45張課件

乳腺癌診療規(guī)范16、云無心以出岫，鳥倦飛而知還。17、童孺縱行歌，斑白歡游詣。18、福不虛至，禍不易來。19、久在樊籠里，復(fù)得返自然。20、羈鳥戀舊林，池魚思故淵。乳腺癌診療規(guī)范乳腺癌診療規(guī)范16、云無心以出岫，鳥倦飛而知還。17、童孺縱行歌，斑白歡游詣。18、福不虛至，禍不易來。19、久在樊籠里，復(fù)得返自然。20、羈鳥戀舊林，池魚思故淵?！度橄侔┰\療規(guī)范(2011年版)》衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)(2011)78號(hào)二O一一年五月三十一日目錄概述鑒別診斷四、治療泊療原則向外越治療五、診療流程小學(xué)信息技術(shù)學(xué)科，是讓學(xué)生了解信息技術(shù)對(duì)人們生產(chǎn)、生活、學(xué)習(xí)帶來的變革，遵守信息技術(shù)基本的文化倫理道德，掌握對(duì)終身發(fā)展所需的獲取信息、處理信息的基本知識(shí)和技能的學(xué)科。開展小學(xué)信息技術(shù)有效課堂的探索，既是引導(dǎo)學(xué)生對(duì)人類信息技術(shù)文化的正確認(rèn)識(shí)，培養(yǎng)學(xué)生對(duì)終身發(fā)展所需的信息技術(shù)素養(yǎng)，也是學(xué)科教師提高課堂教學(xué)效率的有效實(shí)踐。1精心地備好每堂課，謀劃有效課堂小學(xué)信息技術(shù)有著自身的學(xué)科特點(diǎn)，按照教育部《中小學(xué)信息技術(shù)課程標(biāo)準(zhǔn)（2011版）》完成每學(xué)段基本的教學(xué)目標(biāo)，就要求任課教師明確每節(jié)課的教學(xué)目標(biāo)，并努力實(shí)現(xiàn)之。例如，華中師大版的《小學(xué)信息技術(shù)》第六冊(cè)第1課《做事要有條理》，經(jīng)過分析教材，我所確定本課的教學(xué)目標(biāo)是：1.1知識(shí)與技能目標(biāo)①學(xué)會(huì)流程圖中起止框、處理框、判斷框、流程線、連接點(diǎn)的畫法；②嘗試對(duì)經(jīng)歷過的事件進(jìn)行條理（順序）化分析及思維整理。1.2過程與方法目標(biāo)通過課程的學(xué)習(xí)，體驗(yàn)學(xué)習(xí)過程，了解畫“無分支”和“有分支”事件的流程圖的方法。1.3情感態(tài)度與價(jià)值觀目標(biāo)了解事物間的基本聯(lián)系，培養(yǎng)對(duì)事物基本邏輯分析能力，培養(yǎng)做事有條理的習(xí)慣。而其中的教學(xué)重點(diǎn)是嘗試對(duì)經(jīng)歷過的事件進(jìn)行條理（順序）化分析及思維整理。教學(xué)難點(diǎn)是學(xué)生學(xué)會(huì)流程圖中各基本框的畫法后，能畫“有判斷分支”事件的流程圖。能否達(dá)成本課的教學(xué)目標(biāo)，我準(zhǔn)備先給學(xué)生播放一段某學(xué)生有條不紊默寫古詩的視頻，然后讓學(xué)生對(duì)觀看的視頻進(jìn)行條理化分析，并說出默寫古詩的幾個(gè)步驟。描述一件事的方法有許多，你能想出幾種方法，并相互比較哪一種方法既能把事件描述得清楚又簡潔。學(xué)生進(jìn)入相互討論，有的學(xué)生說可以用文字描述法，有的學(xué)生通過閱讀教材說可以用框圖法，有的學(xué)生說可以用提綱法……最后，學(xué)生一致認(rèn)為框圖法既簡潔又能將事件表達(dá)清楚。于是，我提出了流程圖的概念，比較框圖與流程圖的異同，“流程圖”順利進(jìn)入了學(xué)生的視線。為什么流程圖應(yīng)用到了很多領(lǐng)域？原來是為了在任何事件、任何場合達(dá)到統(tǒng)一并能夠在國際上通用，人們肯定了流程圖，而不再大面積使用隨意性的框圖。突破“能畫有分支事件的流程圖”這個(gè)難點(diǎn)，關(guān)鍵在于學(xué)習(xí)判斷框畫法――棱形的進(jìn)口流程線和出口流程線、N和Y放置的位置，放手讓學(xué)生大膽嘗試，將嘗試中出現(xiàn)的共性錯(cuò)誤，與學(xué)生一起分析錯(cuò)誤畫法，會(huì)不會(huì)出現(xiàn)費(fèi)解的地方，會(huì)給人們帶來怎樣的麻煩，這樣做的目的是讓學(xué)生認(rèn)清錯(cuò)誤畫法造成的錯(cuò)誤理解，從而掃清學(xué)習(xí)中的障礙。教師應(yīng)課前認(rèn)真鉆研教材，吃透教材，制定切實(shí)可行的教學(xué)目標(biāo)，突破教材的重點(diǎn)、難點(diǎn)，預(yù)設(shè)課堂中可能的情境，發(fā)揮教師的課堂調(diào)控作用，設(shè)計(jì)有價(jià)值的問題，放手讓學(xué)生進(jìn)行自主探究，共同分析學(xué)生學(xué)習(xí)中遇到的困惑，及時(shí)指點(diǎn)，使課堂教學(xué)煥發(fā)自主、探索的活力。2創(chuàng)建和諧課堂氛圍，踐行有效課堂心理學(xué)研究表明：人在輕松的氛圍中思維處于最好的狀態(tài)。在課堂上，學(xué)生也只有在民主、平等、輕松、和諧的氛圍中，才會(huì)表現(xiàn)出最佳的學(xué)習(xí)狀態(tài)。我在教授利用電子演示文稿制作《我的電子名片》更換名片背景時(shí)，用了中國傳統(tǒng)川劇《變臉》的一段錄相，有的學(xué)生一眼就看出是川劇《變臉》，然后我就趁機(jī)提出能不能讓我們?cè)谘菔疚母逯兄谱鞯拿儌€(gè)臉呢？一下子將學(xué)生的思維拉到了本節(jié)課的教學(xué)上來。在學(xué)生制作電子名片時(shí)，我不時(shí)地鼓勵(lì)學(xué)生，有的學(xué)生色彩搭配得好，有的學(xué)生內(nèi)容比較豐富，有的學(xué)生界面錯(cuò)落有致，有的學(xué)生剪貼畫選取得很形象，同時(shí)小組間還開展了比賽活動(dòng)，舉手發(fā)言的、回答正確的、作品優(yōu)秀的、課堂違紀(jì)的都有小組長記錄。但作為任課教師的我，不去過多地指責(zé)學(xué)生，而有用一雙善于發(fā)現(xiàn)的眼睛，發(fā)現(xiàn)學(xué)生在完成作品任務(wù)中做得好的地方，盡力構(gòu)建師生民主、平等、和諧的課堂氛圍。即使某學(xué)生出現(xiàn)一些不盡人意，或是響影了正常的教學(xué)秩序，也盡可能在適當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)用說服教育、舉例教育、課后個(gè)別談話等方式，照顧大多數(shù)學(xué)生，關(guān)注輕松平和的課堂氣氛，用教師的課堂調(diào)控藝術(shù)，不去打亂原有的課堂和諧。3拓展學(xué)生認(rèn)知空間，升華有效課堂信息技術(shù)學(xué)科本身具有很強(qiáng)的實(shí)踐性，即使教師把信息技術(shù)的文化理論講得天花亂墜，學(xué)生不一定會(huì)理解所講的知識(shí)，如果把所要學(xué)習(xí)的知識(shí)與學(xué)生的生活聯(lián)系起來，用最通俗的語言表達(dá)，學(xué)生會(huì)更容易理解、更容易接受。在講到一個(gè)電子演示文稿文件中會(huì)包含若干張幻燈片時(shí)，我問學(xué)生，一張紙能稱得上一本書嗎？這是個(gè)再簡單不過的問題，一張紙是不能構(gòu)成一本書的，一本書通常是由圍繞一個(gè)主題裝訂成冊(cè)的若干張紙組成的。但是一個(gè)演示文稿中既可以只有一張幻燈片，也可能有若干張幻燈片組成，為了表達(dá)一定的主題，一張幻燈片不能全面地說明該主題，而需要有若干張幻燈片。過了一段時(shí)間，溫習(xí)該知識(shí)點(diǎn)時(shí)，學(xué)生同時(shí)想起了教師的類比。雖然是個(gè)小小的教學(xué)環(huán)節(jié)，教師要讓課堂有效，學(xué)生學(xué)習(xí)有效，既要抓住學(xué)生的認(rèn)知特點(diǎn)，又要巧妙地聯(lián)系學(xué)生的生活，讓每一個(gè)知識(shí)點(diǎn)，學(xué)生能聽得懂、學(xué)得會(huì)，學(xué)習(xí)興趣隨著新知識(shí)的教學(xué)而增強(qiáng)，這才是教學(xué)的魅力所在，讓學(xué)生達(dá)到所謂“愛屋及烏”的效果。課堂是教學(xué)的主陣地，課堂教學(xué)是否有效，直接關(guān)系到學(xué)生能否在課堂中掌握相關(guān)知識(shí)和技能，關(guān)系到教師能否順利完成本課堂的教學(xué)目標(biāo)，關(guān)系到學(xué)科教學(xué)質(zhì)量的提高。通過精心備課、創(chuàng)建和諧課堂教學(xué)氛圍、知識(shí)與學(xué)生生活聯(lián)系，有效地提高了小學(xué)生的信息技術(shù)基礎(chǔ)知識(shí)與基本技能，提高了學(xué)生的信息素養(yǎng)。當(dāng)然，開展有效課堂的探索與實(shí)踐，努力提高教學(xué)質(zhì)量和效率，是教師在教育教學(xué)活動(dòng)中始終不渝追求的目標(biāo)。（湖北省十堰市人民小學(xué)，湖北十堰442000）初中化學(xué)實(shí)驗(yàn)教學(xué)是一種重要的教學(xué)形式，能夠有效提高初中生的化學(xué)素養(yǎng)，幫助初中生建立并鞏固所學(xué)的化學(xué)概念和基本理論，對(duì)培養(yǎng)初中生的動(dòng)手能力起到重要作用。教師要對(duì)初中化學(xué)教材中的實(shí)驗(yàn)內(nèi)容給予足夠的重視，鼓勵(lì)學(xué)生自主進(jìn)行化學(xué)實(shí)驗(yàn)，總結(jié)實(shí)驗(yàn)結(jié)論。為了提高初中化學(xué)實(shí)驗(yàn)教學(xué)的效率，使其達(dá)到課程標(biāo)準(zhǔn)的要求，教師應(yīng)該積極思考如何對(duì)實(shí)驗(yàn)教學(xué)進(jìn)行改革與創(chuàng)新。一、初中化學(xué)實(shí)驗(yàn)教學(xué)中常見的問題（一）實(shí)驗(yàn)教學(xué)側(cè)重于口頭講述，學(xué)生缺少參與機(jī)會(huì)很多教師沒有意識(shí)到實(shí)驗(yàn)教學(xué)的重要性，沒能引起足夠的重視，在進(jìn)行實(shí)驗(yàn)教學(xué)時(shí)多以演示或者口頭描述為主，學(xué)生沒有機(jī)會(huì)真正參與到實(shí)驗(yàn)當(dāng)中，因此無法提高自身的動(dòng)手實(shí)踐能力。教師往往因?yàn)榛瘜W(xué)課時(shí)量有限，只讓學(xué)生對(duì)實(shí)驗(yàn)理論和步驟進(jìn)行記憶，導(dǎo)致學(xué)生對(duì)實(shí)驗(yàn)沒有深入的了解，實(shí)驗(yàn)?zāi)芰Φ貌坏教岣?。在學(xué)生實(shí)驗(yàn)時(shí)，教師也會(huì)過分限制學(xué)生的自主發(fā)揮，打擊了學(xué)生進(jìn)行實(shí)驗(yàn)的主動(dòng)性和積極性。（二）實(shí)驗(yàn)教學(xué)的目標(biāo)不明確，學(xué)生缺乏動(dòng)手意識(shí)不少教師在進(jìn)行實(shí)驗(yàn)教學(xué)之前沒有制訂明確的教學(xué)目標(biāo)，教的多少全看想到多少，這樣不利于學(xué)生形成系統(tǒng)的學(xué)習(xí)模式，在一定程度上限制了學(xué)生的思維。不少教師為了節(jié)省教學(xué)時(shí)間，在進(jìn)行實(shí)驗(yàn)教學(xué)時(shí)把學(xué)生分成小組，由優(yōu)等生進(jìn)行實(shí)驗(yàn)操作。這樣固然可以使小組中的優(yōu)等生得到充分的鍛煉，但同時(shí)也限制了基礎(chǔ)較差的學(xué)生動(dòng)手的機(jī)會(huì)，一些性格內(nèi)向、本身就不善于表現(xiàn)的學(xué)生，在實(shí)驗(yàn)課上常常站在一旁看別人實(shí)驗(yàn)，久而久之，他們就會(huì)缺乏動(dòng)手意識(shí)。（三）實(shí)驗(yàn)教學(xué)方法單一枯燥有很多初中化學(xué)教師沒有做到與時(shí)俱進(jìn)，在進(jìn)行實(shí)驗(yàn)教學(xué)時(shí)依舊采用傳統(tǒng)的教學(xué)方式，教學(xué)方法單一枯燥，有時(shí)不考慮學(xué)生的具體情況就選定實(shí)驗(yàn)的內(nèi)容和形式，導(dǎo)致學(xué)生對(duì)化學(xué)實(shí)驗(yàn)提不起興趣。教師在課堂上多依照自己預(yù)先設(shè)計(jì)好的教學(xué)內(nèi)容進(jìn)行教學(xué)，忽視學(xué)生的意外生成，這在某種程度上抹殺了學(xué)生獨(dú)特的想法和新穎的思維。此外，為了保護(hù)實(shí)驗(yàn)設(shè)備不受到損壞，在實(shí)驗(yàn)室對(duì)學(xué)生的行為限制過于嚴(yán)苛，導(dǎo)致課堂缺乏生機(jī)。二、初中化學(xué)實(shí)驗(yàn)教學(xué)改革與創(chuàng)新策略（一）教師積極轉(zhuǎn)變實(shí)驗(yàn)教學(xué)觀念初中化學(xué)教師在提高實(shí)驗(yàn)教學(xué)重視度的同時(shí)，還要改變傳統(tǒng)的教學(xué)觀念，對(duì)實(shí)驗(yàn)教學(xué)的方式進(jìn)行創(chuàng)新?；瘜W(xué)實(shí)驗(yàn)中給學(xué)生足夠的發(fā)展空間，可以提高學(xué)生對(duì)化學(xué)實(shí)驗(yàn)的興趣，有效提高初中化學(xué)實(shí)驗(yàn)教學(xué)的教學(xué)效果。在實(shí)驗(yàn)課上，要及時(shí)發(fā)現(xiàn)學(xué)生的錯(cuò)誤，并引導(dǎo)學(xué)生對(duì)錯(cuò)誤進(jìn)行糾正，幫助學(xué)生掌握正確的實(shí)驗(yàn)技巧，養(yǎng)成良好的實(shí)驗(yàn)習(xí)慣。例如，在進(jìn)行“溶液酸堿性的檢驗(yàn)”實(shí)驗(yàn)時(shí)，要讓學(xué)生通過親手實(shí)驗(yàn)明白“酸溶液一定是酸性溶液，而酸性溶液不一定是酸溶液；同樣，堿溶液一定是堿性溶液，而堿性溶液不一定是堿溶液”。然后結(jié)合生活實(shí)際，選擇一些物品讓學(xué)生對(duì)其酸堿性進(jìn)行檢測，讓學(xué)生在明白化學(xué)知識(shí)的同時(shí)也收獲了生活的經(jīng)驗(yàn)。（二）制訂明確的實(shí)驗(yàn)?zāi)繕?biāo)，培養(yǎng)學(xué)生的動(dòng)手能力教師在制定實(shí)驗(yàn)?zāi)繕?biāo)時(shí)要考慮充分，在實(shí)驗(yàn)教學(xué)中盡量減少學(xué)生的負(fù)擔(dān)，讓學(xué)生可以在輕松有趣的環(huán)境下進(jìn)行實(shí)驗(yàn)，讓學(xué)生的思維想法能得到充分表達(dá)，這樣才能獲得更好的教學(xué)效果。素質(zhì)教育要求均衡發(fā)展學(xué)生的每一項(xiàng)能力，其中就包括學(xué)生的實(shí)踐能力、自主學(xué)習(xí)能力和探究能力。在化?W實(shí)驗(yàn)教學(xué)中，教師先演示實(shí)驗(yàn)同時(shí)告知該實(shí)驗(yàn)的注意事項(xiàng)，然后讓學(xué)生自己進(jìn)行實(shí)驗(yàn)，確保每個(gè)學(xué)生都能夠親手進(jìn)行實(shí)驗(yàn)操作，以提高學(xué)生的動(dòng)手實(shí)踐能力。（三）開創(chuàng)新型教學(xué)方法，使實(shí)驗(yàn)教學(xué)多樣化教師在進(jìn)行實(shí)驗(yàn)教學(xué)時(shí)，盡量“少講多練”，講課也要有針對(duì)性，這樣才不會(huì)對(duì)水平不同的學(xué)生造成困擾。每種實(shí)驗(yàn)的情況各不相同，因此實(shí)驗(yàn)的形式和實(shí)驗(yàn)教學(xué)的方法應(yīng)多種多樣。除了在實(shí)驗(yàn)室里進(jìn)行實(shí)驗(yàn)教學(xué)，還可以帶學(xué)生到戶外進(jìn)行實(shí)驗(yàn)，或讓學(xué)生課后回到家里自己進(jìn)行。靈活多樣的實(shí)驗(yàn)教學(xué)，能有效提高學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性。（四）優(yōu)化家庭實(shí)驗(yàn)和趣味實(shí)驗(yàn)，培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)造力隨著時(shí)代的發(fā)展，實(shí)現(xiàn)教育生活化已經(jīng)成為教育教學(xué)發(fā)展的主要趨勢之一。初中化學(xué)教材在編寫中通常會(huì)選取一些貼近學(xué)生生活、體現(xiàn)生活化學(xué)知識(shí)的家庭實(shí)驗(yàn)和趣味實(shí)驗(yàn)，而在傳統(tǒng)教學(xué)模式中許多初中化學(xué)教師忽視這一部分內(nèi)容的重要性，只是從形式上要求學(xué)生自主實(shí)驗(yàn)，并未做過多要求，而這顯然不利于學(xué)生自主探究能力的培養(yǎng)。在新課程改革的背景下，初中化學(xué)教師應(yīng)該予以家庭實(shí)驗(yàn)和趣味實(shí)驗(yàn)以足夠的重視，優(yōu)化實(shí)驗(yàn)內(nèi)容，如利用“制作家用冰袋”、“制作簡易家庭凈水器”、“雞蛋殼成分的探究”、“汽水中氣體成分的探究”等實(shí)驗(yàn)鼓勵(lì)學(xué)生從生活中發(fā)現(xiàn)化學(xué)問題，激發(fā)了生學(xué)習(xí)的興趣和探究的熱情，進(jìn)而培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)造能力?？傊?，實(shí)驗(yàn)教學(xué)在初中化學(xué)教學(xué)中占據(jù)著重要的地位，初中化學(xué)教師積極對(duì)實(shí)驗(yàn)教學(xué)方法進(jìn)行改革與創(chuàng)新，探究高效的教學(xué)策略，能極大地促進(jìn)學(xué)生全面發(fā)展。初中化學(xué)實(shí)驗(yàn)教學(xué)還有很大的提升空間，有待廣大化學(xué)教師不斷地探索。乳腺癌診療規(guī)范16、云無心以出岫，鳥倦飛而知還。乳腺癌診療規(guī)1《乳腺癌診療規(guī)范(2011年版)》衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)(2011)78號(hào)二O一一年五月三十一日《乳腺癌診療規(guī)范(2011年版)》2目錄概述鑒別診斷四、治療泊療原則向外越治療五、診療流程目錄3)治療原則1.非浸潤性乳腺癌的治療1)小葉原位癌:絕經(jīng)前他莫昔芬(三苯氧胺)治療5年;絕經(jīng)后口服他莫昔芬或雷洛昔芬降低風(fēng)險(xiǎn);若不能排除多形性小葉原位癌可行全乳切除術(shù),視情況進(jìn)行乳房重建。(2)導(dǎo)管原位癌1)局部擴(kuò)大切除并全乳放射治療。2)全乳切除,視情況進(jìn)行前哨淋巴結(jié)活檢和乳房重建對(duì)于單純?cè)话┗颊?在未獲得浸潤性乳腺癌證據(jù)或者未證實(shí)存在腫瘤轉(zhuǎn)移時(shí),不建議行全腋窩淋巴結(jié)清掃。然而,仍有一小部分臨床診斷為單純?cè)话┑幕颊咴谶M(jìn)行手術(shù)時(shí)被發(fā)現(xiàn)為浸潤性癌,應(yīng)按浸潤癌處理。單純小葉原位癌的確診必須依據(jù)手術(shù)活檢結(jié)果)治療原則4)治療原則2浸潤性乳腺癌的治療(1)保乳手術(shù)加放射治療(2)乳腺癌改良根治術(shù),視情況進(jìn)行乳房重建3)全乳切除并前哨淋巴結(jié)活檢,視情況進(jìn)行乳房重建(4)老年人乳腺癌:局部擴(kuò)大切除或全乳切除,受體陽性患者需進(jìn)行內(nèi)分泌治療,視情況做前哨淋巴結(jié)活檢。)治療原則5(二)手術(shù)治療1.手術(shù)治療原則。乳腺癌手術(shù)范圍包括乳腺和腋窩淋巴結(jié)兩部分。乳腺手術(shù)有腫瘤擴(kuò)大切除和全乳切除。腋窩淋巴結(jié)可行前哨淋巴結(jié)活檢和腋窩淋巴結(jié)清掃,除原位癌外均需了解腋窩淋巴結(jié)狀況。選擇手術(shù)術(shù)式應(yīng)綜合考慮腫瘤的臨床分期和患者的身體狀況(二)手術(shù)治療6(二)手術(shù)治療2乳腺手術(shù)。(1)乳房切除手術(shù)。適應(yīng)證為TNM分期中0期及部分Ⅲ期且無手術(shù)禁忌的患者。主要采用的是乳腺癌改良根治術(shù)(2)保留乳房手術(shù)。嚴(yán)格掌握保乳手術(shù)適應(yīng)證。實(shí)施保乳手術(shù)的醫(yī)療單位應(yīng)具備保乳手術(shù)切緣的組織學(xué)檢查設(shè)備與技術(shù),保證切緣陰性保乳術(shù)后放射治療的設(shè)備與技術(shù)。(二)手術(shù)治療7(二)手術(shù)治療保乳手術(shù)適用于患者有保乳意愿,乳腺腫瘤可以完整切除,達(dá)到陰性切緣,并可獲得良好的美容效果。年輕不作為保乳手術(shù)的禁忌,小于等于35歲的患者有相對(duì)高的復(fù)發(fā)和再發(fā)乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn),在選擇保乳時(shí),應(yīng)向患者充分交待可能存在的風(fēng)險(xiǎn)。保乳手術(shù)的絕對(duì)禁忌證包括既往接受過乳腺或胸壁放射治療。妊娠期需放射治療。病變廣泛,無法完整切除。最終切緣陽性。相對(duì)禁忌證包括腫瘤直徑大于5cm和累及皮膚的活動(dòng)性結(jié)締組織病,尤其是硬皮病和紅斑狼瘡。(二)手術(shù)治療8(二)手術(shù)治療3腋窩淋巴結(jié)的外科手術(shù)處理腋窩淋巴結(jié)是浸潤性乳腺癌標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)中的一部分。其主要目的是為了了解腋窩淋巴結(jié)的狀況,以確定分期,選擇最佳治療方案(1)乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢。通過切除前哨淋巴結(jié)(最先接受腫瘤淋巴引流,最早發(fā)生腫瘤轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)),經(jīng)病理組織學(xué)診斷,來解腋窩淋巴結(jié)的狀況,減少因腋窩淋巴結(jié)清掃而導(dǎo)致的上肢淋巴水腫前哨淋巴結(jié)的示蹤劑有放射性膠體和藍(lán)色染料。對(duì)于臨床檢査腋窩淋結(jié)無明確轉(zhuǎn)移的患者,可以做前哨淋巴結(jié)活檢替代腋窩淋巴結(jié)清掃若前哨淋巴結(jié)活檢陽性,可進(jìn)行腋窩淋巴結(jié)清掃;若前哨淋巴結(jié)陰性,則腋窩不需再手術(shù)(二)手術(shù)治療9(二)手術(shù)治療(2)腋窩淋巴結(jié)清掃。應(yīng)切除背闊肌前緣至胸小肌外側(cè)緣(Leve|I)、胸小肌外側(cè)緣至胸小肌內(nèi)側(cè)緣(LevelⅡ)的所有淋巴結(jié)。清掃腋窩淋巴結(jié)要求在10個(gè)以上,以保證能真實(shí)地反映腋窩淋巴結(jié)的狀況。在切除的標(biāo)本中盡量尋找淋巴結(jié),逐個(gè)進(jìn)行組織學(xué)檢查。保乳手術(shù)清掃腋窩淋巴結(jié)因切口小,解剖范圍廣,手術(shù)操作應(yīng)精細(xì)。(二)手術(shù)治療10手術(shù)后復(fù)發(fā)高危因素Gallen2007風(fēng)險(xiǎn)系統(tǒng)分級(jí)低危:淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(-),腫瘤≤2cm,分化一級(jí),ER(+)和或PR(+),her2(-),年齡大于35歲脈管無侵潤。術(shù)后輔助給予TC*4周期或AC*4周期或FEC*4周期中危:不屬于低危和高危的所有病例。術(shù)后輔助給予FEC或者TC*6周期高危:淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1-3個(gè)和ERPR均(-),her2(+)或FSH(+)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移≥4個(gè)術(shù)后輔助給予TAC*6周期或者AC-T、AC-P手術(shù)后復(fù)發(fā)高危因素11乳腺癌診療規(guī)范共45張課件12乳腺癌診療規(guī)范共45張課件13乳腺癌診療規(guī)范共45張課件14乳腺癌診療規(guī)范共45張課件15乳腺癌診療規(guī)范共45張課件16乳腺癌診療規(guī)范共45張課件17乳腺癌診療規(guī)范共45張課件18乳腺癌診療規(guī)范共45張課件19乳腺癌診療規(guī)范共45張課件20乳腺癌診療規(guī)范共45張課件21乳腺癌診療規(guī)范共45張課件22乳腺癌診療規(guī)范共45張課件23乳腺癌診療規(guī)范共45張課件24乳腺癌診療規(guī)范共45張課件25乳腺癌診療規(guī)范共45張課件26乳腺癌診療規(guī)范共45張課件27乳腺癌診療規(guī)范共45張課件28乳腺癌診療規(guī)范共45張課件29乳腺癌診療規(guī)范共45張課件30乳腺癌診療規(guī)范共45張課件31乳腺癌診療規(guī)范共45張課件32乳腺癌診療規(guī)范共45張課件33乳腺癌診療規(guī)范共45張課件34乳腺癌診療規(guī)范共45張課件35乳腺癌診療規(guī)范共45張課件36乳腺癌診療規(guī)范共45張課件37乳腺癌診療規(guī)范共45張課件38乳腺癌診療規(guī)范共45張課件39乳腺癌診療規(guī)范共45張課件40乳腺癌診療規(guī)范共45張課件41乳腺癌診療規(guī)范共45張課件42乳腺癌診療規(guī)范共45張課件43乳腺癌診療規(guī)范共45張課件44謝謝你的閱讀知識(shí)就是財(cái)富豐富你的人生71、既然我已經(jīng)踏上這條道路，那么，任何東西都不應(yīng)妨礙我沿著這條路走下去。——康德

72、家庭成為快樂的種子在外也不致成為障礙物但在旅行之際卻是夜間的伴侶?！魅_

73、堅(jiān)持意志偉大的事業(yè)需要始終不渝的精神?！鼱柼?/p>

74、路漫漫其修道遠(yuǎn)，吾將上下而求索。——屈原

75、內(nèi)外相應(yīng)，言行相稱?！n非謝謝你的閱讀知識(shí)就是財(cái)富71、既然我已經(jīng)踏上這條道路，那么，45乳腺癌診療規(guī)范16、云無心以出岫，鳥倦飛而知還。17、童孺縱行歌，斑白歡游詣。18、福不虛至，禍不易來。19、久在樊籠里，復(fù)得返自然。20、羈鳥戀舊林，池魚思故淵。乳腺癌診療規(guī)范乳腺癌診療規(guī)范16、云無心以出岫，鳥倦飛而知還。17、童孺縱行歌，斑白歡游詣。18、福不虛至，禍不易來。19、久在樊籠里，復(fù)得返自然。20、羈鳥戀舊林，池魚思故淵?！度橄侔┰\療規(guī)范(2011年版)》衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)(2011)78號(hào)二O一一年五月三十一日目錄概述鑒別診斷四、治療泊療原則向外越治療五、診療流程小學(xué)信息技術(shù)學(xué)科，是讓學(xué)生了解信息技術(shù)對(duì)人們生產(chǎn)、生活、學(xué)習(xí)帶來的變革，遵守信息技術(shù)基本的文化倫理道德，掌握對(duì)終身發(fā)展所需的獲取信息、處理信息的基本知識(shí)和技能的學(xué)科。開展小學(xué)信息技術(shù)有效課堂的探索，既是引導(dǎo)學(xué)生對(duì)人類信息技術(shù)文化的正確認(rèn)識(shí)，培養(yǎng)學(xué)生對(duì)終身發(fā)展所需的信息技術(shù)素養(yǎng)，也是學(xué)科教師提高課堂教學(xué)效率的有效實(shí)踐。1精心地備好每堂課，謀劃有效課堂小學(xué)信息技術(shù)有著自身的學(xué)科特點(diǎn)，按照教育部《中小學(xué)信息技術(shù)課程標(biāo)準(zhǔn)（2011版）》完成每學(xué)段基本的教學(xué)目標(biāo)，就要求任課教師明確每節(jié)課的教學(xué)目標(biāo)，并努力實(shí)現(xiàn)之。例如，華中師大版的《小學(xué)信息技術(shù)》第六冊(cè)第1課《做事要有條理》，經(jīng)過分析教材，我所確定本課的教學(xué)目標(biāo)是：1.1知識(shí)與技能目標(biāo)①學(xué)會(huì)流程圖中起止框、處理框、判斷框、流程線、連接點(diǎn)的畫法；②嘗試對(duì)經(jīng)歷過的事件進(jìn)行條理（順序）化分析及思維整理。1.2過程與方法目標(biāo)通過課程的學(xué)習(xí)，體驗(yàn)學(xué)習(xí)過程，了解畫“無分支”和“有分支”事件的流程圖的方法。1.3情感態(tài)度與價(jià)值觀目標(biāo)了解事物間的基本聯(lián)系，培養(yǎng)對(duì)事物基本邏輯分析能力，培養(yǎng)做事有條理的習(xí)慣。而其中的教學(xué)重點(diǎn)是嘗試對(duì)經(jīng)歷過的事件進(jìn)行條理（順序）化分析及思維整理。教學(xué)難點(diǎn)是學(xué)生學(xué)會(huì)流程圖中各基本框的畫法后，能畫“有判斷分支”事件的流程圖。能否達(dá)成本課的教學(xué)目標(biāo)，我準(zhǔn)備先給學(xué)生播放一段某學(xué)生有條不紊默寫古詩的視頻，然后讓學(xué)生對(duì)觀看的視頻進(jìn)行條理化分析，并說出默寫古詩的幾個(gè)步驟。描述一件事的方法有許多，你能想出幾種方法，并相互比較哪一種方法既能把事件描述得清楚又簡潔。學(xué)生進(jìn)入相互討論，有的學(xué)生說可以用文字描述法，有的學(xué)生通過閱讀教材說可以用框圖法，有的學(xué)生說可以用提綱法……最后，學(xué)生一致認(rèn)為框圖法既簡潔又能將事件表達(dá)清楚。于是，我提出了流程圖的概念，比較框圖與流程圖的異同，“流程圖”順利進(jìn)入了學(xué)生的視線。為什么流程圖應(yīng)用到了很多領(lǐng)域？原來是為了在任何事件、任何場合達(dá)到統(tǒng)一并能夠在國際上通用，人們肯定了流程圖，而不再大面積使用隨意性的框圖。突破“能畫有分支事件的流程圖”這個(gè)難點(diǎn)，關(guān)鍵在于學(xué)習(xí)判斷框畫法――棱形的進(jìn)口流程線和出口流程線、N和Y放置的位置，放手讓學(xué)生大膽嘗試，將嘗試中出現(xiàn)的共性錯(cuò)誤，與學(xué)生一起分析錯(cuò)誤畫法，會(huì)不會(huì)出現(xiàn)費(fèi)解的地方，會(huì)給人們帶來怎樣的麻煩，這樣做的目的是讓學(xué)生認(rèn)清錯(cuò)誤畫法造成的錯(cuò)誤理解，從而掃清學(xué)習(xí)中的障礙。教師應(yīng)課前認(rèn)真鉆研教材，吃透教材，制定切實(shí)可行的教學(xué)目標(biāo)，突破教材的重點(diǎn)、難點(diǎn)，預(yù)設(shè)課堂中可能的情境，發(fā)揮教師的課堂調(diào)控作用，設(shè)計(jì)有價(jià)值的問題，放手讓學(xué)生進(jìn)行自主探究，共同分析學(xué)生學(xué)習(xí)中遇到的困惑，及時(shí)指點(diǎn)，使課堂教學(xué)煥發(fā)自主、探索的活力。2創(chuàng)建和諧課堂氛圍，踐行有效課堂心理學(xué)研究表明：人在輕松的氛圍中思維處于最好的狀態(tài)。在課堂上，學(xué)生也只有在民主、平等、輕松、和諧的氛圍中，才會(huì)表現(xiàn)出最佳的學(xué)習(xí)狀態(tài)。我在教授利用電子演示文稿制作《我的電子名片》更換名片背景時(shí)，用了中國傳統(tǒng)川劇《變臉》的一段錄相，有的學(xué)生一眼就看出是川劇《變臉》，然后我就趁機(jī)提出能不能讓我們?cè)谘菔疚母逯兄谱鞯拿儌€(gè)臉呢？一下子將學(xué)生的思維拉到了本節(jié)課的教學(xué)上來。在學(xué)生制作電子名片時(shí)，我不時(shí)地鼓勵(lì)學(xué)生，有的學(xué)生色彩搭配得好，有的學(xué)生內(nèi)容比較豐富，有的學(xué)生界面錯(cuò)落有致，有的學(xué)生剪貼畫選取得很形象，同時(shí)小組間還開展了比賽活動(dòng)，舉手發(fā)言的、回答正確的、作品優(yōu)秀的、課堂違紀(jì)的都有小組長記錄。但作為任課教師的我，不去過多地指責(zé)學(xué)生，而有用一雙善于發(fā)現(xiàn)的眼睛，發(fā)現(xiàn)學(xué)生在完成作品任務(wù)中做得好的地方，盡力構(gòu)建師生民主、平等、和諧的課堂氛圍。即使某學(xué)生出現(xiàn)一些不盡人意，或是響影了正常的教學(xué)秩序，也盡可能在適當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)用說服教育、舉例教育、課后個(gè)別談話等方式，照顧大多數(shù)學(xué)生，關(guān)注輕松平和的課堂氣氛，用教師的課堂調(diào)控藝術(shù)，不去打亂原有的課堂和諧。3拓展學(xué)生認(rèn)知空間，升華有效課堂信息技術(shù)學(xué)科本身具有很強(qiáng)的實(shí)踐性，即使教師把信息技術(shù)的文化理論講得天花亂墜，學(xué)生不一定會(huì)理解所講的知識(shí)，如果把所要學(xué)習(xí)的知識(shí)與學(xué)生的生活聯(lián)系起來，用最通俗的語言表達(dá)，學(xué)生會(huì)更容易理解、更容易接受。在講到一個(gè)電子演示文稿文件中會(huì)包含若干張幻燈片時(shí)，我問學(xué)生，一張紙能稱得上一本書嗎？這是個(gè)再簡單不過的問題，一張紙是不能構(gòu)成一本書的，一本書通常是由圍繞一個(gè)主題裝訂成冊(cè)的若干張紙組成的。但是一個(gè)演示文稿中既可以只有一張幻燈片，也可能有若干張幻燈片組成，為了表達(dá)一定的主題，一張幻燈片不能全面地說明該主題，而需要有若干張幻燈片。過了一段時(shí)間，溫習(xí)該知識(shí)點(diǎn)時(shí)，學(xué)生同時(shí)想起了教師的類比。雖然是個(gè)小小的教學(xué)環(huán)節(jié)，教師要讓課堂有效，學(xué)生學(xué)習(xí)有效，既要抓住學(xué)生的認(rèn)知特點(diǎn)，又要巧妙地聯(lián)系學(xué)生的生活，讓每一個(gè)知識(shí)點(diǎn)，學(xué)生能聽得懂、學(xué)得會(huì)，學(xué)習(xí)興趣隨著新知識(shí)的教學(xué)而增強(qiáng)，這才是教學(xué)的魅力所在，讓學(xué)生達(dá)到所謂“愛屋及烏”的效果。課堂是教學(xué)的主陣地，課堂教學(xué)是否有效，直接關(guān)系到學(xué)生能否在課堂中掌握相關(guān)知識(shí)和技能，關(guān)系到教師能否順利完成本課堂的教學(xué)目標(biāo)，關(guān)系到學(xué)科教學(xué)質(zhì)量的提高。通過精心備課、創(chuàng)建和諧課堂教學(xué)氛圍、知識(shí)與學(xué)生生活聯(lián)系，有效地提高了小學(xué)生的信息技術(shù)基礎(chǔ)知識(shí)與基本技能，提高了學(xué)生的信息素養(yǎng)。當(dāng)然，開展有效課堂的探索與實(shí)踐，努力提高教學(xué)質(zhì)量和效率，是教師在教育教學(xué)活動(dòng)中始終不渝追求的目標(biāo)。（湖北省十堰市人民小學(xué)，湖北十堰442000）初中化學(xué)實(shí)驗(yàn)教學(xué)是一種重要的教學(xué)形式，能夠有效提高初中生的化學(xué)素養(yǎng)，幫助初中生建立并鞏固所學(xué)的化學(xué)概念和基本理論，對(duì)培養(yǎng)初中生的動(dòng)手能力起到重要作用。教師要對(duì)初中化學(xué)教材中的實(shí)驗(yàn)內(nèi)容給予足夠的重視，鼓勵(lì)學(xué)生自主進(jìn)行化學(xué)實(shí)驗(yàn)，總結(jié)實(shí)驗(yàn)結(jié)論。為了提高初中化學(xué)實(shí)驗(yàn)教學(xué)的效率，使其達(dá)到課程標(biāo)準(zhǔn)的要求，教師應(yīng)該積極思考如何對(duì)實(shí)驗(yàn)教學(xué)進(jìn)行改革與創(chuàng)新。一、初中化學(xué)實(shí)驗(yàn)教學(xué)中常見的問題（一）實(shí)驗(yàn)教學(xué)側(cè)重于口頭講述，學(xué)生缺少參與機(jī)會(huì)很多教師沒有意識(shí)到實(shí)驗(yàn)教學(xué)的重要性，沒能引起足夠的重視，在進(jìn)行實(shí)驗(yàn)教學(xué)時(shí)多以演示或者口頭描述為主，學(xué)生沒有機(jī)會(huì)真正參與到實(shí)驗(yàn)當(dāng)中，因此無法提高自身的動(dòng)手實(shí)踐能力。教師往往因?yàn)榛瘜W(xué)課時(shí)量有限，只讓學(xué)生對(duì)實(shí)驗(yàn)理論和步驟進(jìn)行記憶，導(dǎo)致學(xué)生對(duì)實(shí)驗(yàn)沒有深入的了解，實(shí)驗(yàn)?zāi)芰Φ貌坏教岣?。在學(xué)生實(shí)驗(yàn)時(shí)，教師也會(huì)過分限制學(xué)生的自主發(fā)揮，打擊了學(xué)生進(jìn)行實(shí)驗(yàn)的主動(dòng)性和積極性。（二）實(shí)驗(yàn)教學(xué)的目標(biāo)不明確，學(xué)生缺乏動(dòng)手意識(shí)不少教師在進(jìn)行實(shí)驗(yàn)教學(xué)之前沒有制訂明確的教學(xué)目標(biāo)，教的多少全看想到多少，這樣不利于學(xué)生形成系統(tǒng)的學(xué)習(xí)模式，在一定程度上限制了學(xué)生的思維。不少教師為了節(jié)省教學(xué)時(shí)間，在進(jìn)行實(shí)驗(yàn)教學(xué)時(shí)把學(xué)生分成小組，由優(yōu)等生進(jìn)行實(shí)驗(yàn)操作。這樣固然可以使小組中的優(yōu)等生得到充分的鍛煉，但同時(shí)也限制了基礎(chǔ)較差的學(xué)生動(dòng)手的機(jī)會(huì)，一些性格內(nèi)向、本身就不善于表現(xiàn)的學(xué)生，在實(shí)驗(yàn)課上常常站在一旁看別人實(shí)驗(yàn)，久而久之，他們就會(huì)缺乏動(dòng)手意識(shí)。（三）實(shí)驗(yàn)教學(xué)方法單一枯燥有很多初中化學(xué)教師沒有做到與時(shí)俱進(jìn)，在進(jìn)行實(shí)驗(yàn)教學(xué)時(shí)依舊采用傳統(tǒng)的教學(xué)方式，教學(xué)方法單一枯燥，有時(shí)不考慮學(xué)生的具體情況就選定實(shí)驗(yàn)的內(nèi)容和形式，導(dǎo)致學(xué)生對(duì)化學(xué)實(shí)驗(yàn)提不起興趣。教師在課堂上多依照自己預(yù)先設(shè)計(jì)好的教學(xué)內(nèi)容進(jìn)行教學(xué)，忽視學(xué)生的意外生成，這在某種程度上抹殺了學(xué)生獨(dú)特的想法和新穎的思維。此外，為了保護(hù)實(shí)驗(yàn)設(shè)備不受到損壞，在實(shí)驗(yàn)室對(duì)學(xué)生的行為限制過于嚴(yán)苛，導(dǎo)致課堂缺乏生機(jī)。二、初中化學(xué)實(shí)驗(yàn)教學(xué)改革與創(chuàng)新策略（一）教師積極轉(zhuǎn)變實(shí)驗(yàn)教學(xué)觀念初中化學(xué)教師在提高實(shí)驗(yàn)教學(xué)重視度的同時(shí)，還要改變傳統(tǒng)的教學(xué)觀念，對(duì)實(shí)驗(yàn)教學(xué)的方式進(jìn)行創(chuàng)新?；瘜W(xué)實(shí)驗(yàn)中給學(xué)生足夠的發(fā)展空間，可以提高學(xué)生對(duì)化學(xué)實(shí)驗(yàn)的興趣，有效提高初中化學(xué)實(shí)驗(yàn)教學(xué)的教學(xué)效果。在實(shí)驗(yàn)課上，要及時(shí)發(fā)現(xiàn)學(xué)生的錯(cuò)誤，并引導(dǎo)學(xué)生對(duì)錯(cuò)誤進(jìn)行糾正，幫助學(xué)生掌握正確的實(shí)驗(yàn)技巧，養(yǎng)成良好的實(shí)驗(yàn)習(xí)慣。例如，在進(jìn)行“溶液酸堿性的檢驗(yàn)”實(shí)驗(yàn)時(shí)，要讓學(xué)生通過親手實(shí)驗(yàn)明白“酸溶液一定是酸性溶液，而酸性溶液不一定是酸溶液；同樣，堿溶液一定是堿性溶液，而堿性溶液不一定是堿溶液”。然后結(jié)合生活實(shí)際，選擇一些物品讓學(xué)生對(duì)其酸堿性進(jìn)行檢測，讓學(xué)生在明白化學(xué)知識(shí)的同時(shí)也收獲了生活的經(jīng)驗(yàn)。（二）制訂明確的實(shí)驗(yàn)?zāi)繕?biāo)，培養(yǎng)學(xué)生的動(dòng)手能力教師在制定實(shí)驗(yàn)?zāi)繕?biāo)時(shí)要考慮充分，在實(shí)驗(yàn)教學(xué)中盡量減少學(xué)生的負(fù)擔(dān)，讓學(xué)生可以在輕松有趣的環(huán)境下進(jìn)行實(shí)驗(yàn)，讓學(xué)生的思維想法能得到充分表達(dá)，這樣才能獲得更好的教學(xué)效果。素質(zhì)教育要求均衡發(fā)展學(xué)生的每一項(xiàng)能力，其中就包括學(xué)生的實(shí)踐能力、自主學(xué)習(xí)能力和探究能力。在化?W實(shí)驗(yàn)教學(xué)中，教師先演示實(shí)驗(yàn)同時(shí)告知該實(shí)驗(yàn)的注意事項(xiàng)，然后讓學(xué)生自己進(jìn)行實(shí)驗(yàn)，確保每個(gè)學(xué)生都能夠親手進(jìn)行實(shí)驗(yàn)操作，以提高學(xué)生的動(dòng)手實(shí)踐能力。（三）開創(chuàng)新型教學(xué)方法，使實(shí)驗(yàn)教學(xué)多樣化教師在進(jìn)行實(shí)驗(yàn)教學(xué)時(shí)，盡量“少講多練”，講課也要有針對(duì)性，這樣才不會(huì)對(duì)水平不同的學(xué)生造成困擾。每種實(shí)驗(yàn)的情況各不相同，因此實(shí)驗(yàn)的形式和實(shí)驗(yàn)教學(xué)的方法應(yīng)多種多樣。除了在實(shí)驗(yàn)室里進(jìn)行實(shí)驗(yàn)教學(xué)，還可以帶學(xué)生到戶外進(jìn)行實(shí)驗(yàn)，或讓學(xué)生課后回到家里自己進(jìn)行。靈活多樣的實(shí)驗(yàn)教學(xué)，能有效提高學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性。（四）優(yōu)化家庭實(shí)驗(yàn)和趣味實(shí)驗(yàn)，培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)造力隨著時(shí)代的發(fā)展，實(shí)現(xiàn)教育生活化已經(jīng)成為教育教學(xué)發(fā)展的主要趨勢之一。初中化學(xué)教材在編寫中通常會(huì)選取一些貼近學(xué)生生活、體現(xiàn)生活化學(xué)知識(shí)的家庭實(shí)驗(yàn)和趣味實(shí)驗(yàn)，而在傳統(tǒng)教學(xué)模式中許多初中化學(xué)教師忽視這一部分內(nèi)容的重要性，只是從形式上要求學(xué)生自主實(shí)驗(yàn)，并未做過多要求，而這顯然不利于學(xué)生自主探究能力的培養(yǎng)。在新課程改革的背景下，初中化學(xué)教師應(yīng)該予以家庭實(shí)驗(yàn)和趣味實(shí)驗(yàn)以足夠的重視，優(yōu)化實(shí)驗(yàn)內(nèi)容，如利用“制作家用冰袋”、“制作簡易家庭凈水器”、“雞蛋殼成分的探究”、“汽水中氣體成分的探究”等實(shí)驗(yàn)鼓勵(lì)學(xué)生從生活中發(fā)現(xiàn)化學(xué)問題，激發(fā)了生學(xué)習(xí)的興趣和探究的熱情，進(jìn)而培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)造能力。總之，實(shí)驗(yàn)教學(xué)在初中化學(xué)教學(xué)中占據(jù)著重要的地位，初中化學(xué)教師積極對(duì)實(shí)驗(yàn)教學(xué)方法進(jìn)行改革與創(chuàng)新，探究高效的教學(xué)策略，能極大地促進(jìn)學(xué)生全面發(fā)展。初中化學(xué)實(shí)驗(yàn)教學(xué)還有很大的提升空間，有待廣大化學(xué)教師不斷地探索。乳腺癌診療規(guī)范16、云無心以出岫，鳥倦飛而知還。乳腺癌診療規(guī)46《乳腺癌診療規(guī)范(2011年版)》衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)(2011)78號(hào)二O一一年五月三十一日《乳腺癌診療規(guī)范(2011年版)》47目錄概述鑒別診斷四、治療泊療原則向外越治療五、診療流程目錄48)治療原則1.非浸潤性乳腺癌的治療1)小葉原位癌:絕經(jīng)前他莫昔芬(三苯氧胺)治療5年;絕經(jīng)后口服他莫昔芬或雷洛昔芬降低風(fēng)險(xiǎn);若不能排除多形性小葉原位癌可行全乳切除術(shù),視情況進(jìn)行乳房重建。(2)導(dǎo)管原位癌1)局部擴(kuò)大切除并全乳放射治療。2)全乳切除,視情況進(jìn)行前哨淋巴結(jié)活檢和乳房重建對(duì)于單純?cè)话┗颊?在未獲得浸潤性乳腺癌證據(jù)或者未證實(shí)存在腫瘤轉(zhuǎn)移時(shí),不建議行全腋窩淋巴結(jié)清掃。然而,仍有一小部分臨床診斷為單純?cè)话┑幕颊咴谶M(jìn)行手術(shù)時(shí)被發(fā)現(xiàn)為浸潤性癌,應(yīng)按浸潤癌處理。單純小葉原位癌的確診必須依據(jù)手術(shù)活檢結(jié)果)治療原則49)治療原則2浸潤性乳腺癌的治療(1)保乳手術(shù)加放射治療(2)乳腺癌改良根治術(shù),視情況進(jìn)行乳房重建3)全乳切除并前哨淋巴結(jié)活檢,視情況進(jìn)行乳房重建(4)老年人乳腺癌:局部擴(kuò)大切除或全乳切除,受體陽性患者需進(jìn)行內(nèi)分泌治療,視情況做前哨淋巴結(jié)活檢。)治療原則50(二)手術(shù)治療1.手術(shù)治療原則。乳腺癌手術(shù)范圍包括乳腺和腋窩淋巴結(jié)兩部分。乳腺手術(shù)有腫瘤擴(kuò)大切除和全乳切除。腋窩淋巴結(jié)可行前哨淋巴結(jié)活檢和腋窩淋巴結(jié)清掃,除原位癌外均需了解腋窩淋巴結(jié)狀況。選擇手術(shù)術(shù)式應(yīng)綜合考慮腫瘤的臨床分期和患者的身體狀況(二)手術(shù)治療51(二)手術(shù)治療2乳腺手術(shù)。(1)乳房切除手術(shù)。適應(yīng)證為TNM分期中0期及部分Ⅲ期且無手術(shù)禁忌的患者。主要采用的是乳腺癌改良根治術(shù)(2)保留乳房手術(shù)。嚴(yán)格掌握保乳手術(shù)適應(yīng)證。實(shí)施保乳手術(shù)的醫(yī)療單位應(yīng)具備保乳手術(shù)切緣的組織學(xué)檢查設(shè)備與技術(shù),保證切緣陰性保乳術(shù)后放射治療的設(shè)備與技術(shù)。(二)手術(shù)治療52(二)手術(shù)治療保乳手術(shù)適用于患者有保乳意愿,乳腺腫瘤可以完整切除,達(dá)到陰性切緣,并可獲得良好的美容效果。年輕不作為保乳手術(shù)的禁忌,小于等于35歲的患者有相對(duì)高的復(fù)發(fā)和再發(fā)乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn),在選擇保乳時(shí),應(yīng)向患者充分交待可能存在的風(fēng)險(xiǎn)。保乳手術(shù)的絕對(duì)禁忌證包括既往接受過乳腺或胸壁放射治療。妊娠期需放射治療。病變廣泛,無法完整切除。最終切緣陽性。相對(duì)禁忌證包括腫瘤直徑大于5cm和累及皮膚的活動(dòng)性結(jié)締組織病,尤其是硬皮病和紅斑狼瘡。(二)手術(shù)治療53(二)手術(shù)治療3腋窩淋巴結(jié)的外科手術(shù)處理腋窩淋巴結(jié)是浸潤性乳腺癌標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)中的一部分。其主要目的是為了了解腋窩淋巴結(jié)的狀況,以確