上消化道出血課件-2

上消化道出血1上消化道出血1定義屈氏韌帶以上的食管、胃、十二指腸和胰膽等病變引起的出血；包括胃空腸吻合術(shù)后的空腸上段病變所致出血。2定義屈氏韌帶以上的食管、胃、十二指腸和胰膽等病變引起的出血；病因和分類常見(jiàn)的出血原因是消化性潰瘍、食管胃底靜脈曲張破裂、急性糜爛出血性胃炎和胃癌，以上約占上消化道出血的80%-90%。1.食管疾病

食管炎、食管癌、食管潰瘍、食管損傷（賁門(mén)撕裂、機(jī)械檢查、異物、化學(xué)性）等。2.胃、十二指腸疾病

消化性潰瘍、急慢性胃炎、胃黏膜脫垂、胃癌、急性胃擴(kuò)張、十二指腸炎、卓-艾綜合征、胃手術(shù)后病變等。3病因和分類常見(jiàn)的出血原因是消化性潰瘍、食管胃底靜脈曲張破裂、3.空腸疾病空腸克隆病，胃腸吻合術(shù)后空腸潰瘍和吻合口潰瘍。4.門(mén)靜脈高壓、食管胃底靜脈曲張破裂出血、門(mén)脈高壓性胃病、門(mén)靜脈炎或血栓形成的門(mén)靜脈阻塞、肝靜脈阻塞。5.上消化道鄰近器官或組織疾?。?）膽道出血膽管或膽囊結(jié)石、膽囊或膽管癌、術(shù)后膽總管引流管造成的膽道受壓壞死、肝癌或肝動(dòng)脈瘤破入膽道。43.空腸疾病空腸克隆病，胃腸吻合術(shù)后空腸潰瘍和吻合口潰瘍。（2）胰腺疾病累及十二指腸胰腺癌，急性胰腺炎并發(fā)膿腫潰破。（3）動(dòng)脈瘤破入食管、胃或十二指腸，主動(dòng)脈瘤，肝或脾動(dòng)脈瘤破裂。

（4）縱隔腫瘤或膿腫破入食管

。6.全身性疾?。?）血液病白血病、血小板減少性紫癜、血友病、彌散性血管內(nèi)凝血及其他凝血機(jī)制障礙。

5（2）胰腺疾病累及十二指腸胰腺癌，急性胰腺炎并發(fā)膿腫潰破。（2）尿毒癥。（3）結(jié)締組織疾病血管炎

（4）應(yīng)激性潰瘍創(chuàng)傷、燒傷或大手術(shù)后，休克，腎上腺糖皮質(zhì)激素治療后，腦血管意外或其他顱腦病變，肺氣腫與肺源性心臟病等引起的應(yīng)激狀態(tài)。（5）急性感染性疾?。毫餍行猿鲅獰?、鉤端螺旋體病。6（2）尿毒癥。6臨床表現(xiàn)1.嘔血、黑便

和便血是上消化道出血的特征性表現(xiàn)。出血后血液在胃內(nèi)潴留，經(jīng)胃酸作用變成酸性血紅蛋白呈咖啡色，如出血速度快而出血量大，嘔血的顏色呈鮮紅色，出血量少而速度慢的幽門(mén)以上病變可僅見(jiàn)黑便，黑便或柏油樣便是血紅蛋白的鐵經(jīng)腸內(nèi)硫化物作用形成硫化鐵所致，但如十二指腸病變的出血速度過(guò)快時(shí)，在腸道內(nèi)停留時(shí)間短，可表現(xiàn)為紫紅色。7臨床表現(xiàn)1.嘔血、黑便和便血是上消化道出血的特征性表現(xiàn)。2.失血性周圍循環(huán)衰竭出血量400ml以內(nèi)可無(wú)癥狀，出血量中等可引起貧血或進(jìn)行性貧血、頭暈、軟弱無(wú)力，突然起立可產(chǎn)生暈厥、口渴、肢體冷感及血壓偏低等。大量出血達(dá)全身血量30%～50%即可產(chǎn)生休克，表現(xiàn)為煩躁不安或神志不清、面色蒼白、四肢濕冷、口唇發(fā)紺、呼吸困難、血壓下降至測(cè)不到、脈壓差縮小及脈搏快而弱等，若處理不當(dāng)，可導(dǎo)致死亡。82.失血性周圍循環(huán)衰竭出血量400ml以內(nèi)可無(wú)癥狀，出血量3.氮質(zhì)血癥。4.貧血

急性大出血后均有失血性貧血，出血早期，因有周圍血管收縮與紅細(xì)胞重新分布等生理調(diào)節(jié)，血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)及紅細(xì)胞壓積可無(wú)明顯變化，一般需要經(jīng)3～4小時(shí)以上才出現(xiàn)貧血。5.發(fā)熱大量出血病例，于24小時(shí)內(nèi)發(fā)熱，多在38.5度以下，持續(xù)數(shù)日至一周不等。93.氮質(zhì)血癥。9診斷與鑒別診斷1.上消化道出血的識(shí)別嘔血、黑便。需與鼻出血、以及其他原因所致口咽出血后咽下血液區(qū)別?？┭?、口服禽獸血液、骨炭、鉍劑、中藥等所致黑便相鑒別。2.出血嚴(yán)重程度的估計(jì)和周圍循環(huán)狀態(tài)的判斷出血程度的估計(jì)消化道出血5—10ml，OB+，出血達(dá)50—100ml黑便，胃內(nèi)積血在250—300ml可出現(xiàn)嘔血。一次出血量400ml，可無(wú)全身癥狀，一次出血量400—500ml，可出現(xiàn)全身癥狀：如頭昏心慌、乏力等，短時(shí)間內(nèi)出血量>1000ml可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)，急性大出血嚴(yán)重程度的估計(jì)最有價(jià)值的指標(biāo)是血容量減少所導(dǎo)致周圍循環(huán)衰竭的明確表現(xiàn)。血壓和心率是關(guān)鍵指標(biāo)。10診斷與鑒別診斷1.上消化道出血的識(shí)別嘔血、黑便。需與鼻出血3.出血是否停止的判斷繼續(xù)出血的判斷。反復(fù)嘔血，或黑糞次數(shù)增多，糞質(zhì)稀薄，伴腸鳴音亢進(jìn)。周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)經(jīng)充分補(bǔ)液輸血而未見(jiàn)明顯改善，或暫時(shí)好轉(zhuǎn)而又惡化。Hb、RBC與Hct繼續(xù)下降，Ret持續(xù)升高。補(bǔ)液當(dāng)尿量足夠的情況下，血BUN持續(xù)或再次升高。113.出血是否停止的判斷繼續(xù)出血的判斷。反復(fù)嘔血，或黑糞次4.出血的病因診斷臨床為實(shí)驗(yàn)室檢查提供的線索。慢性、周期性、節(jié)律性上腹痛，出血前疼痛加劇，出血后減輕/緩解——消化性潰病。有服用NSAID等損傷胃粘膜的藥物或應(yīng)激狀態(tài)者——急性糜爛性出血性胃病。有病毒性肝炎、血吸蟲(chóng)病或酗酒史，并有肝病與門(mén)脈高壓的臨床表現(xiàn)者——食道胃底靜脈曲張破裂出血。中年以上患者出現(xiàn)上腹痛，伴有厭食，消瘦者——胃Ca。胃液、嘔吐物、糞隱血試驗(yàn)，外周RBC、HB、Hct等檢測(cè)。凝血功能、血Cr、BUN、肝功能等檢測(cè)。胃鏡檢查：首選檢查方法。多在出血后24—48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行，稱急診胃鏡。在胃鏡檢查前需先糾正休克，補(bǔ)充血容量，改善貧血。

124.出血的病因診斷臨床為實(shí)驗(yàn)室檢查提供的線索。慢性、周期性、X線鋇餐檢查：適用于有胃鏡檢查禁忌癥，不愿行胃鏡檢查患者經(jīng)胃鏡檢查出血原因未明，疑病變?cè)谑改c降段以下小腸段者。檢查一般在出血停止數(shù)天后進(jìn)行。

其他檢查：選擇性動(dòng)脈造影，吞棉線試驗(yàn)，小腸鏡檢查適用于不明原因的小腸出血。13X線鋇餐檢查：適用于有胃鏡檢查禁忌癥，不愿行胃鏡檢查患者經(jīng)胃治療一般治療臥床監(jiān)測(cè)生命征（心率、血壓、呼吸、尿量、神志），保持呼吸道通暢，避免嘔血時(shí)所致窒息。監(jiān)測(cè)血常規(guī)，大量出血禁食，少量出血可適當(dāng)流質(zhì)飲食。補(bǔ)充血容量抗休克防治代謝性酸中毒。止血處理：1.胃內(nèi)降溫通過(guò)胃管以10-14℃水反復(fù)灌洗胃腔，可使胃降溫，胃血管收縮、血流減少并可使胃分泌和消化受到抑制，胃纖維蛋白溶解酶活力減少達(dá)到止血目的。14治療一般治療臥床監(jiān)測(cè)生命征（心率、血壓、呼吸、尿量、神志治療內(nèi)鏡直視下止血①.藥物噴灑法：8%去甲腎上腺素，5%孟氏液凝血酶及復(fù)合物。②.局部注射法：激光照射法、微波高頻電灼、止血夾等。內(nèi)鏡下硬化劑注射和套扎。三腔二囊管壓迫止血適用于明確是門(mén)脈高壓食管胃底曲張靜脈破裂而由暫時(shí)無(wú)條件行內(nèi)鏡治療者。其止血效果確切，但應(yīng)注意長(zhǎng)時(shí)間壓迫可引起食管，胃底黏膜糜爛，拔管后容易再出血。目前已較少使用?？诜ゼ啄I上腺素液：胃內(nèi)高濃度的去甲腎上腺素溶液（冰凍）可使胃黏膜小動(dòng)脈強(qiáng)烈收縮，老年人不主張。凝血酶：500-2000U，每4-6h一次。抑制胃酸分泌和保護(hù)胃黏膜H2受體拮抗劑、質(zhì)子泵抑制劑。15治療內(nèi)鏡直視下止血①.藥物噴灑法：8%去甲腎上腺素，5%孟治療生長(zhǎng)抑素及其類似物：收縮內(nèi)臟血管，降低門(mén)脈壓，抑制胃酸、胃蛋白酶及制激粘液分泌促進(jìn)血小板凝聚和血塊收縮作用。血管加壓素及其衍生物垂體后葉素，衍生物以八肽加壓素和甘氨酸賴氨酸加壓素為主。介入治療經(jīng)股靜脈胃冠狀靜脈栓塞術(shù)。手術(shù)治療16治療生長(zhǎng)抑素及其類似物：收縮內(nèi)臟血管，降低門(mén)脈壓，抑制胃酸、上消化道出血17上消化道出血1定義屈氏韌帶以上的食管、胃、十二指腸和胰膽等病變引起的出血；包括胃空腸吻合術(shù)后的空腸上段病變所致出血。18定義屈氏韌帶以上的食管、胃、十二指腸和胰膽等病變引起的出血；病因和分類常見(jiàn)的出血原因是消化性潰瘍、食管胃底靜脈曲張破裂、急性糜爛出血性胃炎和胃癌，以上約占上消化道出血的80%-90%。1.食管疾病

食管炎、食管癌、食管潰瘍、食管損傷（賁門(mén)撕裂、機(jī)械檢查、異物、化學(xué)性）等。2.胃、十二指腸疾病

消化性潰瘍、急慢性胃炎、胃黏膜脫垂、胃癌、急性胃擴(kuò)張、十二指腸炎、卓-艾綜合征、胃手術(shù)后病變等。19病因和分類常見(jiàn)的出血原因是消化性潰瘍、食管胃底靜脈曲張破裂、3.空腸疾病空腸克隆病，胃腸吻合術(shù)后空腸潰瘍和吻合口潰瘍。4.門(mén)靜脈高壓、食管胃底靜脈曲張破裂出血、門(mén)脈高壓性胃病、門(mén)靜脈炎或血栓形成的門(mén)靜脈阻塞、肝靜脈阻塞。5.上消化道鄰近器官或組織疾?。?）膽道出血膽管或膽囊結(jié)石、膽囊或膽管癌、術(shù)后膽總管引流管造成的膽道受壓壞死、肝癌或肝動(dòng)脈瘤破入膽道。203.空腸疾病空腸克隆病，胃腸吻合術(shù)后空腸潰瘍和吻合口潰瘍。（2）胰腺疾病累及十二指腸胰腺癌，急性胰腺炎并發(fā)膿腫潰破。（3）動(dòng)脈瘤破入食管、胃或十二指腸，主動(dòng)脈瘤，肝或脾動(dòng)脈瘤破裂。

（4）縱隔腫瘤或膿腫破入食管

。6.全身性疾病（1）血液病白血病、血小板減少性紫癜、血友病、彌散性血管內(nèi)凝血及其他凝血機(jī)制障礙。

21（2）胰腺疾病累及十二指腸胰腺癌，急性胰腺炎并發(fā)膿腫潰破。（2）尿毒癥。（3）結(jié)締組織疾病血管炎

（4）應(yīng)激性潰瘍創(chuàng)傷、燒傷或大手術(shù)后，休克，腎上腺糖皮質(zhì)激素治療后，腦血管意外或其他顱腦病變，肺氣腫與肺源性心臟病等引起的應(yīng)激狀態(tài)。（5）急性感染性疾?。毫餍行猿鲅獰?、鉤端螺旋體病。22（2）尿毒癥。6臨床表現(xiàn)1.嘔血、黑便

和便血是上消化道出血的特征性表現(xiàn)。出血后血液在胃內(nèi)潴留，經(jīng)胃酸作用變成酸性血紅蛋白呈咖啡色，如出血速度快而出血量大，嘔血的顏色呈鮮紅色，出血量少而速度慢的幽門(mén)以上病變可僅見(jiàn)黑便，黑便或柏油樣便是血紅蛋白的鐵經(jīng)腸內(nèi)硫化物作用形成硫化鐵所致，但如十二指腸病變的出血速度過(guò)快時(shí)，在腸道內(nèi)停留時(shí)間短，可表現(xiàn)為紫紅色。23臨床表現(xiàn)1.嘔血、黑便和便血是上消化道出血的特征性表現(xiàn)。2.失血性周圍循環(huán)衰竭出血量400ml以內(nèi)可無(wú)癥狀，出血量中等可引起貧血或進(jìn)行性貧血、頭暈、軟弱無(wú)力，突然起立可產(chǎn)生暈厥、口渴、肢體冷感及血壓偏低等。大量出血達(dá)全身血量30%～50%即可產(chǎn)生休克，表現(xiàn)為煩躁不安或神志不清、面色蒼白、四肢濕冷、口唇發(fā)紺、呼吸困難、血壓下降至測(cè)不到、脈壓差縮小及脈搏快而弱等，若處理不當(dāng)，可導(dǎo)致死亡。242.失血性周圍循環(huán)衰竭出血量400ml以內(nèi)可無(wú)癥狀，出血量3.氮質(zhì)血癥。4.貧血

急性大出血后均有失血性貧血，出血早期，因有周圍血管收縮與紅細(xì)胞重新分布等生理調(diào)節(jié)，血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)及紅細(xì)胞壓積可無(wú)明顯變化，一般需要經(jīng)3～4小時(shí)以上才出現(xiàn)貧血。5.發(fā)熱大量出血病例，于24小時(shí)內(nèi)發(fā)熱，多在38.5度以下，持續(xù)數(shù)日至一周不等。253.氮質(zhì)血癥。9診斷與鑒別診斷1.上消化道出血的識(shí)別嘔血、黑便。需與鼻出血、以及其他原因所致口咽出血后咽下血液區(qū)別?？┭⒖诜莴F血液、骨炭、鉍劑、中藥等所致黑便相鑒別。2.出血嚴(yán)重程度的估計(jì)和周圍循環(huán)狀態(tài)的判斷出血程度的估計(jì)消化道出血5—10ml，OB+，出血達(dá)50—100ml黑便，胃內(nèi)積血在250—300ml可出現(xiàn)嘔血。一次出血量400ml，可無(wú)全身癥狀，一次出血量400—500ml，可出現(xiàn)全身癥狀：如頭昏心慌、乏力等，短時(shí)間內(nèi)出血量>1000ml可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)，急性大出血嚴(yán)重程度的估計(jì)最有價(jià)值的指標(biāo)是血容量減少所導(dǎo)致周圍循環(huán)衰竭的明確表現(xiàn)。血壓和心率是關(guān)鍵指標(biāo)。26診斷與鑒別診斷1.上消化道出血的識(shí)別嘔血、黑便。需與鼻出血3.出血是否停止的判斷繼續(xù)出血的判斷。反復(fù)嘔血，或黑糞次數(shù)增多，糞質(zhì)稀薄，伴腸鳴音亢進(jìn)。周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)經(jīng)充分補(bǔ)液輸血而未見(jiàn)明顯改善，或暫時(shí)好轉(zhuǎn)而又惡化。Hb、RBC與Hct繼續(xù)下降，Ret持續(xù)升高。補(bǔ)液當(dāng)尿量足夠的情況下，血BUN持續(xù)或再次升高。273.出血是否停止的判斷繼續(xù)出血的判斷。反復(fù)嘔血，或黑糞次4.出血的病因診斷臨床為實(shí)驗(yàn)室檢查提供的線索。慢性、周期性、節(jié)律性上腹痛，出血前疼痛加劇，出血后減輕/緩解——消化性潰病。有服用NSAID等損傷胃粘膜的藥物或應(yīng)激狀態(tài)者——急性糜爛性出血性胃病。有病毒性肝炎、血吸蟲(chóng)病或酗酒史，并有肝病與門(mén)脈高壓的臨床表現(xiàn)者——食道胃底靜脈曲張破裂出血。中年以上患者出現(xiàn)上腹痛，伴有厭食，消瘦者——胃Ca。胃液、嘔吐物、糞隱血試驗(yàn)，外周RBC、HB、Hct等檢測(cè)。凝血功能、血Cr、BUN、肝功能等檢測(cè)。胃鏡檢查：首選檢查方法。多在出血后24—48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行，稱急診胃鏡。在胃鏡檢查前需先糾正休克，補(bǔ)充血容量，改善貧血。

284.出血的病因診斷臨床為實(shí)驗(yàn)室檢查提供的線索。慢性、周期性、X線鋇餐檢查：適用于有胃鏡檢查禁忌癥，不愿行胃鏡檢查患者經(jīng)胃鏡檢查出血原因未明，疑病變?cè)谑改c降段以下小腸段者。檢查一般在出血停止數(shù)天后進(jìn)行。

其他檢查：選擇性動(dòng)脈造影，吞棉線試驗(yàn)，小腸鏡檢查適用于不明原因的小腸出血。29X線鋇餐檢查：適用于有胃鏡檢查禁忌癥，不愿行胃鏡檢查患者經(jīng)胃治療一般治療臥床監(jiān)測(cè)生命征（心率、血壓、呼吸、尿量、神志），保持呼吸道通暢，避免嘔血時(shí)所致窒息。監(jiān)測(cè)血常規(guī)，大量出血禁