臨床補(bǔ)液課件

臨床補(bǔ)液1臨床補(bǔ)液1水平衡水來(lái)源飲水1000-1300ml食物水含量：700-900ml代謝水：300ml（糖、脂肪、蛋白質(zhì)氧化生成）排出消化道（糞便）：150ml腎（尿）:35g/60-70g/l=500ml（至少）非顯性蒸發(fā)非顯性汗：500ml皮膚(可看作純水)呼吸蒸發(fā)：350ml顯性汗：夏季較多（低滲）蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物電解質(zhì)尿液濃度液體日需要量1500-2000ml2水平衡水來(lái)源飲水1000-1300ml排出消化道（糞便）：鉀離子血清鉀與體內(nèi)總鉀含量不一致，不反應(yīng)體內(nèi)鉀平衡不需要大量外源鉀離子維持多吃多排→過(guò)剩的鉀自尿排出不吃也排→完全不攝入鉀，每日排出30-40mmol/l（易缺鉀）電解質(zhì)平衡3鉀離子電解質(zhì)平衡3鈉離子每日需要量：NaCl4.5g多吃多排，少吃少排→多余的鈉自尿排出（不可等量補(bǔ)回）不吃不排→禁食3-5日尿中幾乎無(wú)鈉排出4鈉離子4等滲性脫水Na+、水等比丟失,外科常見(jiàn)類(lèi)型臨床表現(xiàn)：惡心、厭食、乏力、少尿（不口渴）體征：舌干燥、眼窩凹陷、皮膚干燥、松弛等丟失體重5%可出現(xiàn)脈搏細(xì)速、肢端濕冷、血壓不穩(wěn)下降等血容量不足的表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查：①血液濃縮：紅細(xì)胞、血紅蛋白、紅細(xì)胞比容上升

②血清Na+、Cl-降低不明顯5等滲性脫水5等滲性脫水補(bǔ)液（主要針對(duì)細(xì)胞外液丟失）1.出現(xiàn)血容量不足表現(xiàn)：快速輸注平衡鹽溶液或等滲鹽水3000ml（60kg），補(bǔ)足血容量+監(jiān)測(cè)生命體征所需等滲鹽水量（L）=(紅細(xì)胞比容測(cè)定值-正常值)/紅細(xì)胞比容正常值×體重（Kg）×0.22.血容量不足表現(xiàn)不明顯：上述用量1/2-2/3（1500-2000ml）補(bǔ)充缺水缺鈉3.還需補(bǔ)充液體生理需要量2000ml+氯化鈉4.5g4.等滲鹽水中Cl-含量為155mmol/L，比血清中103mmol/L多50%,平衡鹽溶液治療比較理想，以免發(fā)生高氯酸中毒。3.糾正缺水后排鉀增加，應(yīng)在尿量達(dá)40ml/h時(shí)開(kāi)始補(bǔ)鉀。6等滲性脫水補(bǔ)液（主要針對(duì)細(xì)胞外液丟失）6低滲性脫水根據(jù)鈉濃度分度：輕度＜135mmol/l中度＜130mmol/l重度＜120mmol/l輸注：含鹽溶液or高滲鹽水原則：先快后慢，總輸入量分次完成，8-12小時(shí)檢測(cè)，隨時(shí)調(diào)整7低滲性脫水7低滲性脫水補(bǔ)液公式（僅作為補(bǔ)鈉量安全劑量估計(jì)）：需補(bǔ)鈉量(mmol)=(血鈉正常值-血鈉測(cè)得值)mmol/l×體重(kg)×0.6(女性0.5）（17mmol鈉~1g鈉鹽）當(dāng)天補(bǔ)液量（解除急癥，糾正血容）：

1/2需補(bǔ)鈉量+生理需要鈉量4.5g+日需要液體量2000ml后續(xù)補(bǔ)液量：分次糾正+檢測(cè)臨床表現(xiàn)及血鈉濃度決定8低滲性脫水補(bǔ)液8高滲性脫水分度：輕度：僅口渴，缺水2-4%；中度：極度口渴，煩躁、乏力、尿少、尿比重增加，缺水4-6%；重度：上述癥狀+狂躁、幻覺(jué)、昏迷等，缺水＞6%輸注：5%葡萄糖注射液or低滲（0.45%）氯化鈉溶液補(bǔ)液量：根據(jù)臨床表現(xiàn)估計(jì)失水量+日需要量2000ml，失水量按照1%~400-500ml按照，一般分兩天補(bǔ)給9高滲性脫水9低鉀血癥血鉀＜3.5mmol/l補(bǔ)鉀原則：尿量＞40ml/h開(kāi)始補(bǔ)鉀；分次補(bǔ)鉀，邊治療邊觀察（3-5天40ml/h）補(bǔ)鉀量：每天補(bǔ)鉀3~6g（40~80mmol/l），嚴(yán)重時(shí)可達(dá)7.5-15g（100-200mmol/l）(KCl13.4mmol/g)。靜脈補(bǔ)鉀：氯化鉀濃度不超過(guò)3g/l，緩慢滴注，小于1.5g/h10低鉀血癥10高鉀血癥血鉀＞5.5mmol/l,治療：停含鉀藥物或液

胞外鉀轉(zhuǎn)入胞內(nèi)：①碳酸氫鈉：先靜注5%碳酸氫鈉60-100ml+再靜滴100-200ml②葡萄糖+胰島素：25%Glu100-200ml(5gGlu.~1UIns.)

30min起效陽(yáng)離子交換樹(shù)脂、透析11高鉀血癥11常用液體晶體液種類(lèi)：生理鹽水、乳酸林格液(平衡鹽溶液)、高張氯化鈉溶液等膠體液人工膠體液：羥乙基淀粉（HES）、明膠、右旋糖酐天然膠體液：人體白蛋白、血漿等12常用液體晶體液種類(lèi)：生理鹽水、乳酸林格液(平衡鹽溶液)、高張晶體液特點(diǎn)平衡鹽溶液組成：含Na+130mmol/l，K+4mmol/l,Ca2+3mmol/l,Cl-109mmol/l，乳酸根28mmol/l。大劑量輸注一般不會(huì)對(duì)體液組成及pH產(chǎn)生較大影響13晶體液特點(diǎn)13生理鹽水NaCl154mmol/l，Cl-濃度顯著高于血漿（103mmol/l），大量輸注可導(dǎo)致高氯性酸中毒→低鈉、低氯、代堿患者5%葡萄糖鹽水等滲，提供少量熱量（837KJ/L）0.9%葡萄糖氯化鈉0.45%NaCl，水、電解質(zhì)、少量能量→輕癥患者短期靜脈輸液14生理鹽水14膠體液特點(diǎn)羥乙基淀粉：補(bǔ)充血容、擴(kuò)容。尚存爭(zhēng)議，腎損傷風(fēng)險(xiǎn)患者慎用白蛋白：顯著擴(kuò)容、減輕組織水腫?？捎糜趶?fù)蘇、白蛋白＜30g/L15膠體液特點(diǎn)15注意當(dāng)病人存在血容量不足而需大量補(bǔ)液時(shí)，建議補(bǔ)充晶體液的同時(shí)，適量輸注膠體，以控制輸液量，減少組織水腫如病人無(wú)低血容量，僅需補(bǔ)充細(xì)胞外液或功能性細(xì)胞外液時(shí)，建議以晶體液補(bǔ)充生理需要量

16注意當(dāng)病人存在血容量不足而需大量補(bǔ)液時(shí)，建議補(bǔ)充晶體液的同時(shí)1717DM

DKA血糖16.7-33.3mmol/l降糖①

首先Ins.0.1U/Kg靜脈負(fù)荷量②普通胰島素生理鹽水溶液0.1U/（kg·h）（5-7U/h，不超過(guò)10U/h，血糖每小時(shí)下降4.2-5.6mmol/l③血糖降至13.9mmol/l，改用5%葡萄糖或糖鹽

[葡萄糖：ins=（2~4）g：1U]，滴速0.05U/（kg·h）④血糖降至11.1mmol/l，皮下注射ins，注射短效ins后靜脈ins維持1-2小時(shí)18DMDKA血糖16.7-33.3mmol/l18補(bǔ)液：①快速滴注生理鹽水，15~20ml/(kg·h），擴(kuò)容。②根據(jù)情況補(bǔ)液，可短暫使用0.45%~0.6%氯化鈉………………補(bǔ)鉀：①血鉀正常（＜5.5mmol/l），即開(kāi)始補(bǔ)鉀，20-40mmol/l②血鉀低于3.3mmol/l，應(yīng)先補(bǔ)鉀再降糖③高血鉀，血鉀降至正常后開(kāi)始補(bǔ)鉀19補(bǔ)液：192020References[1]病理生理學(xué)（第九版）[2]實(shí)用外科學(xué)（第四版）[3]實(shí)用內(nèi)科學(xué)（第14版）[4]中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì).外科病人圍手術(shù)期液體治療專(zhuān)家共識(shí)(2015)[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2015,35(9):960-966.DOI:10.7504/CJPS.ISSN1005-2208.2015.09.14.21References[1]病理生理學(xué)（第九版）21THANKs22THANKs22臨床補(bǔ)液23臨床補(bǔ)液1水平衡水來(lái)源飲水1000-1300ml食物水含量：700-900ml代謝水：300ml（糖、脂肪、蛋白質(zhì)氧化生成）排出消化道（糞便）：150ml腎（尿）:35g/60-70g/l=500ml（至少）非顯性蒸發(fā)非顯性汗：500ml皮膚(可看作純水)呼吸蒸發(fā)：350ml顯性汗：夏季較多（低滲）蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物電解質(zhì)尿液濃度液體日需要量1500-2000ml24水平衡水來(lái)源飲水1000-1300ml排出消化道（糞便）：鉀離子血清鉀與體內(nèi)總鉀含量不一致，不反應(yīng)體內(nèi)鉀平衡不需要大量外源鉀離子維持多吃多排→過(guò)剩的鉀自尿排出不吃也排→完全不攝入鉀，每日排出30-40mmol/l（易缺鉀）電解質(zhì)平衡25鉀離子電解質(zhì)平衡3鈉離子每日需要量：NaCl4.5g多吃多排，少吃少排→多余的鈉自尿排出（不可等量補(bǔ)回）不吃不排→禁食3-5日尿中幾乎無(wú)鈉排出26鈉離子4等滲性脫水Na+、水等比丟失,外科常見(jiàn)類(lèi)型臨床表現(xiàn)：惡心、厭食、乏力、少尿（不口渴）體征：舌干燥、眼窩凹陷、皮膚干燥、松弛等丟失體重5%可出現(xiàn)脈搏細(xì)速、肢端濕冷、血壓不穩(wěn)下降等血容量不足的表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查：①血液濃縮：紅細(xì)胞、血紅蛋白、紅細(xì)胞比容上升

②血清Na+、Cl-降低不明顯27等滲性脫水5等滲性脫水補(bǔ)液（主要針對(duì)細(xì)胞外液丟失）1.出現(xiàn)血容量不足表現(xiàn)：快速輸注平衡鹽溶液或等滲鹽水3000ml（60kg），補(bǔ)足血容量+監(jiān)測(cè)生命體征所需等滲鹽水量（L）=(紅細(xì)胞比容測(cè)定值-正常值)/紅細(xì)胞比容正常值×體重（Kg）×0.22.血容量不足表現(xiàn)不明顯：上述用量1/2-2/3（1500-2000ml）補(bǔ)充缺水缺鈉3.還需補(bǔ)充液體生理需要量2000ml+氯化鈉4.5g4.等滲鹽水中Cl-含量為155mmol/L，比血清中103mmol/L多50%,平衡鹽溶液治療比較理想，以免發(fā)生高氯酸中毒。3.糾正缺水后排鉀增加，應(yīng)在尿量達(dá)40ml/h時(shí)開(kāi)始補(bǔ)鉀。28等滲性脫水補(bǔ)液（主要針對(duì)細(xì)胞外液丟失）6低滲性脫水根據(jù)鈉濃度分度：輕度＜135mmol/l中度＜130mmol/l重度＜120mmol/l輸注：含鹽溶液or高滲鹽水原則：先快后慢，總輸入量分次完成，8-12小時(shí)檢測(cè)，隨時(shí)調(diào)整29低滲性脫水7低滲性脫水補(bǔ)液公式（僅作為補(bǔ)鈉量安全劑量估計(jì)）：需補(bǔ)鈉量(mmol)=(血鈉正常值-血鈉測(cè)得值)mmol/l×體重(kg)×0.6(女性0.5）（17mmol鈉~1g鈉鹽）當(dāng)天補(bǔ)液量（解除急癥，糾正血容）：

1/2需補(bǔ)鈉量+生理需要鈉量4.5g+日需要液體量2000ml后續(xù)補(bǔ)液量：分次糾正+檢測(cè)臨床表現(xiàn)及血鈉濃度決定30低滲性脫水補(bǔ)液8高滲性脫水分度：輕度：僅口渴，缺水2-4%；中度：極度口渴，煩躁、乏力、尿少、尿比重增加，缺水4-6%；重度：上述癥狀+狂躁、幻覺(jué)、昏迷等，缺水＞6%輸注：5%葡萄糖注射液or低滲（0.45%）氯化鈉溶液補(bǔ)液量：根據(jù)臨床表現(xiàn)估計(jì)失水量+日需要量2000ml，失水量按照1%~400-500ml按照，一般分兩天補(bǔ)給31高滲性脫水9低鉀血癥血鉀＜3.5mmol/l補(bǔ)鉀原則：尿量＞40ml/h開(kāi)始補(bǔ)鉀；分次補(bǔ)鉀，邊治療邊觀察（3-5天40ml/h）補(bǔ)鉀量：每天補(bǔ)鉀3~6g（40~80mmol/l），嚴(yán)重時(shí)可達(dá)7.5-15g（100-200mmol/l）(KCl13.4mmol/g)。靜脈補(bǔ)鉀：氯化鉀濃度不超過(guò)3g/l，緩慢滴注，小于1.5g/h32低鉀血癥10高鉀血癥血鉀＞5.5mmol/l,治療：停含鉀藥物或液

胞外鉀轉(zhuǎn)入胞內(nèi)：①碳酸氫鈉：先靜注5%碳酸氫鈉60-100ml+再靜滴100-200ml②葡萄糖+胰島素：25%Glu100-200ml(5gGlu.~1UIns.)

30min起效陽(yáng)離子交換樹(shù)脂、透析33高鉀血癥11常用液體晶體液種類(lèi)：生理鹽水、乳酸林格液(平衡鹽溶液)、高張氯化鈉溶液等膠體液人工膠體液：羥乙基淀粉（HES）、明膠、右旋糖酐天然膠體液：人體白蛋白、血漿等34常用液體晶體液種類(lèi)：生理鹽水、乳酸林格液(平衡鹽溶液)、高張晶體液特點(diǎn)平衡鹽溶液組成：含Na+130mmol/l，K+4mmol/l,Ca2+3mmol/l,Cl-109mmol/l，乳酸根28mmol/l。大劑量輸注一般不會(huì)對(duì)體液組成及pH產(chǎn)生較大影響35晶體液特點(diǎn)13生理鹽水NaCl154mmol/l，Cl-濃度顯著高于血漿（103mmol/l），大量輸注可導(dǎo)致高氯性酸中毒→低鈉、低氯、代堿患者5%葡萄糖鹽水等滲，提供少量熱量（837KJ/L）0.9%葡萄糖氯化鈉0.45%NaCl，水、電解質(zhì)、少量能量→輕癥患者短期靜脈輸液36生理鹽水14膠體液特點(diǎn)羥乙基淀粉：補(bǔ)充血容、擴(kuò)容。尚存爭(zhēng)議，腎損傷風(fēng)險(xiǎn)患者慎用白蛋白：顯著擴(kuò)容、減輕組織水腫?？捎糜趶?fù)蘇、白蛋白＜30g/L37膠體液特點(diǎn)15注意當(dāng)病人存在血容量不足而需大量補(bǔ)液時(shí)，建議補(bǔ)充晶體液的同時(shí)，適量輸注膠體，以控制輸液量，減少組織水腫如病人無(wú)低血容量，僅需補(bǔ)充細(xì)胞外液或功能性細(xì)胞外液時(shí)，建議以晶體液補(bǔ)充生理需要量

38注意當(dāng)病人存在血容量不足而需大量補(bǔ)液時(shí)，建議補(bǔ)充晶體液的同時(shí)3917DM

DKA血糖16.7-33.3mmol/l降糖①

首先Ins.