南華大眼科學(xué)講義16眼的屈光

第十六章眼的屈光第一節(jié)眼的屈光與調(diào)節(jié)一、眼的屈光眼是人體觀察客觀事物的感醫(yī)學(xué)全.在線覺器官。外界遠、近物體發(fā)出或反射出來的光線，不論是平行的還是分散的，均需經(jīng)過眼的屈光系統(tǒng)屈折后，集合結(jié)象于視網(wǎng)膜上。再由此發(fā)出沖動，經(jīng)過視路傳達到大腦視中樞而產(chǎn)生視覺。眼球構(gòu)造象照相機，屈光系統(tǒng)可以比作鏡頭，瞳孔好比自動光圈，晶體的調(diào)節(jié)作用猶如調(diào)整照相距離，而視網(wǎng)膜則是最理想的彩色底片。眼的屈光系統(tǒng)包括角膜、房水、晶體和玻璃體。角膜（屈光指數(shù)1.376)與房水(1.336)的屈光指數(shù)相近,二者可以看成為一個單球面折射的屈光體(角膜屈光系統(tǒng))。晶體位于屈光指數(shù)相同的房水與玻璃體（1.336)之間，為另一具有厚凸透鏡折射作用的屈光體（晶體屈光系統(tǒng))。因此可把眼的屈光系統(tǒng)看成包含兩個屈光體，兩者屈光力的組合就是整個眼的屈光力。按照Gullsttand測定，眼球的光學(xué)常數(shù)如下：醫(yī)學(xué).全在線角膜前面曲率半徑7.8mm角膜后面曲率半徑6.8mm角膜屈光指數(shù)1.376角膜系統(tǒng)屈光力43.05晶體前面曲率半徑10mm晶體后面曲率半徑6.0mm晶體皮質(zhì)屈光指數(shù)1.386晶體核屈光指數(shù)1.406晶體系統(tǒng)屈光力19.11D房水、玻璃體的屈光指數(shù)1.336眼球總屈光力58.64D根據(jù)以上眼的光學(xué)常數(shù)，可以設(shè)計出和眼睛屈光力相似的模型眼（schematiceye)，但是在臨床上仍不適用。因此進一步將其簡化為一簡單的屈光系統(tǒng)，稱為簡化眼（reducedeye)Donder簡化眼的光學(xué)常數(shù)屈光指數(shù)1.33角膜彎曲度5.0mm前焦點在角膜前15.0mm后焦點在角膜后20.0屈光力66.67D節(jié)點在視網(wǎng)膜前15.0mm圖16-1簡化眼上：FF′:前后主焦點,EE′兩主點,NN′兩節(jié)點下:簡化眼的基點,包括兩個主焦點FF′,一個節(jié)點N及代表EE′的平均數(shù)的角膜的屈光面圖16-2視網(wǎng)膜像的形成AB:目標ab:視網(wǎng)膜上的像N：節(jié)點cd:簡化眼的屈光正常眼的屈光力和眼球前后軸的長度是互相匹配的。眼在靜止（不調(diào)節(jié))狀態(tài)下，遠距離（5米以外)物體發(fā)來的平行光線，經(jīng)過眼的屈光系統(tǒng)屈折后，焦點準確地落在視網(wǎng)膜上，形成一個清晰的物象，這種眼稱為正視眼（emmetropia)亦即屈光正常。否則，焦點落在視網(wǎng)膜之前或視網(wǎng)膜之后，統(tǒng)稱為非正視眼（ametropia)或\t"/kecheng/2013/_blank"屈光不正（refractiveerror)。二、眼的調(diào)節(jié)一個正視眼，看遠距離物體清楚。但如果屈光力不改變，自近距離（5米以內(nèi))物體發(fā)出的散開光線經(jīng)眼屈折后，其焦點勢必落在視網(wǎng)膜之后，此時視網(wǎng)膜上的影像即變模糊。因此一個正視眼如欲看清近距離物體，就必須增加眼的屈光力，縮短焦距，使落在視網(wǎng)膜之后的焦點前移到視網(wǎng)膜上。這種為了適應(yīng)看近距離，而增加眼的屈光力的現(xiàn)象，叫做調(diào)節(jié)作用（accommodation)。調(diào)節(jié)作用是由睫狀肌收縮，晶體懸韌帶放松，晶體憑借其本身的彈性變得凸度增加（晶體前面凸較多，后面很少，前后囊曲率半徑縮短)而完成的。使用調(diào)節(jié)力的大小，須視目標的遠近而定，目標距眼愈近則所需調(diào)節(jié)力愈大。圖16－3正視眼、\t"/kecheng/2013/_blank"遠視眼、近視眼的屈光狀態(tài)調(diào)節(jié)的單位用屈光度D表示，（調(diào)節(jié)力D=100/目標距離（厘米))。使用最大（極度)調(diào)節(jié)力所能看清楚的最近的一點稱近點（圖16－4，5)圖16－4調(diào)節(jié)作用圖16－5晶體調(diào)節(jié)情況眼在不用調(diào)節(jié)時，能看清楚最遠的一點，稱為遠點。調(diào)節(jié)遠點與調(diào)節(jié)近點間的距離，稱為調(diào)節(jié)范圍。眼看遠點與看近點時屈光力的差別稱為調(diào)節(jié)廣度。近點距眼的遠近，亦即調(diào)節(jié)能力的大小，隨年齡而改變。青年人調(diào)節(jié)力強，近點很近；老年人調(diào)節(jié)力減退，近點變遠。正視眼在各種年齡時的（最大)調(diào)節(jié)力和近點距離如下表：表16－1年齡近點及調(diào)節(jié)力關(guān)系年齡1015202530354045505560657075近點（厘米)7.08.510.012.014.018.022.028.040.055.0100200400無限遠調(diào)節(jié)力（D)14.012.010.08.57.02.51.751.00.50.250調(diào)節(jié)力與眼的屈光狀態(tài)無關(guān)系，無論正視、近視、遠視，年齡相同其絕對調(diào)節(jié)力（即調(diào)節(jié)廣度)基本相同，但近點距離與屈光不正有密切關(guān)系，近視眼的近點較同年齡的正視眼近，遠視眼的近點較同年齡的正視眼遠，所以臨床上在檢查近視力的同時，測量近點距離，有助于對\t"/kecheng/2013/_blank"老視眼與屈光不正的判斷。三、老視（presbyopia)隨著年齡的增長，調(diào)節(jié)力逐漸衰弱，近視力減退，造成閱讀與近距離工作困難，稱為老視眼。這是由于隨著年齡增大而加重。臨床表現(xiàn)：老視眼初發(fā)生時常需將書報等目標移遠或在強光下方能看清。以后，目標物雖放遠亦不能看清，如果勉強閱讀或做近距離工作就會出現(xiàn)眼困、眼痛、字跡模糊甚至\t"/kecheng/2013/_blank"頭痛等視力疲勞癥狀。治療：配戴合適的老花鏡（凸透鏡)以補償調(diào)節(jié)力的不足。正視眼一般初次（40歲)配戴1D的凸球鏡即可（但應(yīng)再根據(jù)個人實際工作需要適當?shù)卣{(diào)整度數(shù))，以后每增加一歲多加0.1D，60歲以后增加減慢，最高不超過3.5D。對有屈光不正的病人，應(yīng)在矯正屈光不正所用鏡片度數(shù)的基礎(chǔ)上，再按年齡與每個人實際需要給予應(yīng)戴的老視鏡片。所以，配鏡之前一定要了解每個病人的近工作距離、兩眼的屈光狀態(tài)及調(diào)節(jié)力（調(diào)節(jié)廣度)。第二節(jié)屈光不正屈光不正是指眼在不使用調(diào)節(jié)時，平行光線通過眼的屈光作用后，不能在視網(wǎng)膜上結(jié)成清晰的物像，而在視網(wǎng)膜前或后方成像。它包括\t"/kecheng/2013/_blank"遠視、近視及\t"/kecheng/2013/_blank"散光。一、近視（myopia)近視眼是指眼在不使用調(diào)節(jié)時，平行光線通過眼的屈光系統(tǒng)屈折后，焦點落在視網(wǎng)膜之前的一種屈光狀態(tài)。所以近視眼不能看清遠方的目標。若將目標逐漸向眼移近、發(fā)出的光線對眼呈一定程度的散開，形成焦點就向后移，當目標物移近至眼前的某一點。此點離眼的位置愈近，近視眼的程度愈深。原因：近視發(fā)生的原因大多為眼球前后軸過長（稱為軸性近視)，其次為眼的屈光力較強（稱為屈率性近視)。近視多發(fā)生在青少年時期，遺傳因素有一定影響，但其發(fā)生和發(fā)展，與燈光照明不足，閱讀姿勢不當，近距離工作較久等有密切關(guān)系。類別：大部分近視眼發(fā)生在青少年，在發(fā)育生長階段度數(shù)逐年加深，到發(fā)育成熟以后即不發(fā)展或發(fā)展緩慢。其近視度數(shù)很少超過6D，眼底不發(fā)生退行性變化，視力可以配鏡矯正，稱為單純性近視。另一種近視發(fā)生較早（在5～10歲之間即可發(fā)生)，且進展很快，25歲以后繼續(xù)發(fā)展，近視度數(shù)可達15D以上，常伴有眼底改變，視力不易矯正，稱為變性近視。此外，習(xí)慣上常將3D以下近視稱為輕度近視，3～6D者稱為中度近視，6D以上者稱為高度近視。A近視眼B近視眼的遠點C近視眼用凹鏡片矯正圖16－6近視眼的屈光狀態(tài)及矯正原理臨床表現(xiàn)：輕度或中度近視，除視遠物模糊外，并無其它癥狀，在近距離工作時，不需調(diào)節(jié)或少用調(diào)節(jié)即可看清細小目標，反而感到方便。但在高度近視眼，工作時目標距離很近，兩眼過于向內(nèi)集合，這就會造成內(nèi)直肌使用過多而出現(xiàn)視力疲勞癥狀。高度近視的前房較深，瞳孔較大，眼球因前后軸長而顯得稍有突出。眼底檢查常因視網(wǎng)膜色素上皮層色素減少，脈絡(luò)膜萎縮，其小血管網(wǎng)消失，大血管可以透見，使眼底顯現(xiàn)出紅褐色相間的粗大條紋狀，稱\t"/kecheng/2013/_blank"豹紋狀眼底。在視盤顳側(cè)可見一白色或灰白色新月形斑，稱為近視半月斑，這是由于鞏膜向后伸長，視網(wǎng)膜色素上皮及脈絡(luò)膜與視盤顳側(cè)邊緣脫開，露出鞏膜或部分脈絡(luò)膜與鞏膜之故。后極部鞏膜不斷向后擴張在黃斑部可出現(xiàn)膝裂樣條紋和視網(wǎng)膜下新生血管，附近視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜出現(xiàn)斑塊狀萎縮變性，導(dǎo)致后鞏膜\t"/kecheng/2013/_blank"葡萄腫。黃斑部常有色素增生，甚至出血，形成萎縮斑（Forster-Fuchsspot)從而嚴重損害視力，高度近視的黃斑病變已成為主要導(dǎo)致\t"/kecheng/2013/_blank"盲眼病之一。此種患者還常伴有玻璃體液化、混濁、少數(shù)還可發(fā)生\t"/kecheng/2013/_blank"視網(wǎng)膜脫離及\t"/kecheng/2013/_blank"并發(fā)性白內(nèi)障。輕度及中度近視，眼部無特殊改變，但偶亦有近視半月斑及豹紋狀眼底改變。近視眼日久可以導(dǎo)致集合功能不全，發(fā)生外\t"/kecheng/2013/_blank"斜視。治療：輕度和中度近視，可配以適度凹透鏡片矯正視力。高度近視戴鏡后常感覺物象過小、頭昏及看近物困難應(yīng)酌情減低其度數(shù)，或戴角膜接觸鏡（contactlens),但后者如處理不當可引起一系列角膜并發(fā)癥。放射狀角膜切開術(shù)（radialkeratotomy)；在角膜周邊部（瞳孔區(qū)以外)作8～16條放射狀切口，可使角膜中央變平坦，以降低眼的屈光度，達到矯治近視的目的。一般對2～8D近視眼的矯正效果好，其矯正效果與切口深度，放射狀角膜切開的條數(shù)以及保留中央透明區(qū)的大小有關(guān)。但此種手術(shù)對角膜造成一定損傷，處理不當可出現(xiàn)角膜穿孔、內(nèi)皮失代償及感染等嚴重并發(fā)癥，而且遠期效果尚未完全確定，故目前對此手術(shù)應(yīng)采取慎重態(tài)度。預(yù)防1.要做到二要二不要：二要是：（1)讀書寫字姿勢要端正，眼睛與書本距離保持一市尺左右。（2)連續(xù)看書或看電視1小時左右要休息片刻，向遠處眺望。二不要是：（1)不要在光線暗弱及陽光直射下看書寫字，桌面上的照明，最好不低于75呎燭光。（2)不要躺在床上及走路或乘車時閱讀。2．眼保健操能解除眼的疲勞，對預(yù)防近視眼有一定的作用，應(yīng)提倡常做，具體操作方法如下：(1)分別在睛明、四白、太陽、風池等穴位按揉數(shù)分鐘。(2)用食指自內(nèi)向外輪刮雙眼上、下眶緣數(shù)分鐘。(3)遠眺數(shù)分鐘。3．注意平時身體鍛煉，多作些戶外活動，以增強體質(zhì)。4．定期進行視力及眼部檢查。二、遠視（hyperopia)遠視是指眼在不使用調(diào)節(jié)時，平行光線通過眼的屈光系統(tǒng)屈折后，焦點落在視網(wǎng)膜之后的一種屈光狀態(tài)。因而要看清遠距離目標時，遠視眼需使用調(diào)節(jié)以增加屈光力，而要看清近目標則需使用更多的調(diào)節(jié)。當調(diào)節(jié)力不能滿足這種需要時，即可出現(xiàn)近視力甚至遠視力障礙。原因：常見的原因是眼球前后軸較短（稱為軸性遠視)，其次是眼的屈光力較弱（稱為屈率性遠視)。遠視也可以認為是眼球發(fā)育不全，在兒童時一般常為遠視，以后隨年齡增長而程度減低。臨床表現(xiàn)：遠視眼的視力，由其遠視屈光度的高低與調(diào)節(jié)力的強弱而決定。輕度遠視，用少部分調(diào)節(jié)力即可克服，遠、近視力都可以正常，一般無癥狀。這樣的遠視稱為隱性遠視。稍重的遠視或調(diào)節(jié)力稍不足的，因而遠、近視力均不好。這些不能完全被調(diào)節(jié)作用所代償?shù)氖Ｓ嗖糠址Q為顯性遠視，隱性遠視與視之總合稱為總合性遠視。遠視眼由于長期處于調(diào)節(jié)緊張狀態(tài)，很容易發(fā)生視力疲勞癥狀。（圖16-7)A遠視眼B遠視眼用調(diào)節(jié)正C遠視眼用凸鏡片矯正圖16-7遠視眼的屈光狀態(tài)及矯正原理視力疲勞癥狀是指閱讀、寫字或作近距離工作稍久后，可以出現(xiàn)字跡或目標模糊，眼部干澀，眼瞼沉重，有疲勞感，以及眼部疼痛與\t"/kecheng/2013/_blank"頭痛，休息片刻后，癥狀明顯減輕或消失。此種癥狀一般以下午和晚上為最常見。嚴重時甚至惡心、\t"/kecheng/2013/_blank"嘔吐。有時尚可并發(fā)慢性\t"/kecheng/2013/_blank"結(jié)膜炎、\t"/kecheng/2013/_blank"瞼緣炎或麥粒腫反復(fù)發(fā)作。遠視程度較重者，其眼球較小，前房較淺，視網(wǎng)膜反光較強，視網(wǎng)膜血管比較彎曲，有時盤色較紅，邊緣模糊，稱假性視盤頭炎。在兒童有時會發(fā)生內(nèi)斜視。治療：遠視眼，如果視力正常，又無自覺癥狀，不需處理。如果有視力疲勞癥狀或視力已受影響，應(yīng)配戴合適的凸透鏡片矯正。遠視程度較高的，尤其是伴有內(nèi)斜視的兒童應(yīng)及早配鏡。隨著眼球的發(fā)育，兒童的遠視程度有逐漸減退的趨勢，因此每年還須檢查一次，以便隨時調(diào)整所戴眼鏡的度數(shù)。除配戴凸鏡矯正外，還可以用角膜接觸鏡矯正。三、散光（astigmatism)散光眼是指眼球的不同經(jīng)線，甚至在同一經(jīng)線上，具有不同屈光力的一種屈光狀態(tài)。因此，散光眼不能將外界射入眼內(nèi)的光線焦合在一個焦點上。散光眼分規(guī)則與不規(guī)則兩類，一般屈光學(xué)上所說的散光眼都是指前者。（圖16-8)圖16－8史氏光錐VV′代表垂直子午線，其彎曲度大，焦距短，先成焦點。HH′代表水平子午線，其彎曲度小，焦距長，后成焦點。視網(wǎng)膜位于史氏光錐的A．B．C．D．E．F處時，可形成如下幾種規(guī)則散光：A:復(fù)性遠視散光B:單純遠視散光C、D:混合性散光E:單純近視散光F：復(fù)性近視散光（一)規(guī)則散光規(guī)則散光是由于角膜或晶體的兩個主要經(jīng)線的彎曲度（即屈光力)不同所造成。這兩個主要經(jīng)線互相垂直，其中一個彎曲度最大，屈光力最強；另一個彎曲度最小、屈光力最弱，其他經(jīng)線的屈光力則自最大屈光力經(jīng)線向最小屈光力經(jīng)線順序遞減。因此，平行光線通過規(guī)則散光的屈光系統(tǒng)屈折后，不能形成焦點而是在兩個互相垂直的經(jīng)線上形成前后兩條焦線。規(guī)則散光又可分為：1.單純性散光：一條主經(jīng)線為正視，另一條主經(jīng)線為遠視（單純遠視散光)或近視（單純近視散光)。圖16－9單純近視散光圖16-10單純遠視散光圖16-11復(fù)性近視散光2．復(fù)性散光：兩條主經(jīng)線的屈光力不同，且都是遠視性的（復(fù)性遠視散光)或近視性的（復(fù)性近視散光)。圖16-12復(fù)性遠視散光3．混合性散光：一條主經(jīng)線為遠視，另一條主經(jīng)線為近視。圖16-13混合性散光臨床表現(xiàn)：屈光度數(shù)低者可無癥狀，稍高的散光可有視力減退，看遠、近都不清楚，似有重影，且常有視力疲勞癥狀。治療一般輕度而無癥狀者可不處理，否則應(yīng)配柱面透鏡片矯正，近視性散光用凹柱鏡片，遠視性散光用凸柱鏡片。（二)不規(guī)則散光不規(guī)則散光是由于角膜表面病變，其彎曲度高度不規(guī)則或凸凹不平所造成，不規(guī)則散光在同一經(jīng)線上也不再是完整的弧，亦即同一經(jīng)線上各部分的屈光力也不一致，因此光線通過更無法形成焦點，嚴重影響視力，可試配角膜接觸鏡矯正。四、屈光參數(shù)（aniaometropia)兩眼屈光狀態(tài)不同稱\t"/kecheng/2013/_blank"屈光參差。通常輕度屈光參差的患者能保持雙眼視力，如相差較大，雙眼視力即不能維持，或者兩眼交替使用，或者將屈光度數(shù)較高的一眼放棄不用，逐漸發(fā)展成為\t"/kecheng/2013/_blank"弱視或斜視。這是因為一般認為兩眼間每0.25D的差異就會產(chǎn)生0.5％物象大小的差別，